實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)與循證醫(yī)學(xué)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科熊立凡實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)與循證醫(yī)學(xué)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬1實(shí)驗(yàn)標(biāo)本來(lái)源：離體（說(shuō)明影響因素多）實(shí)驗(yàn)理論依據(jù)：生理學(xué)、病理學(xué)和臨床相關(guān)學(xué)科（說(shuō)明涉及學(xué)科交叉多）實(shí)驗(yàn)方法依據(jù)：物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)為基礎(chǔ)，現(xiàn)代計(jì)算機(jī)和自動(dòng)化技術(shù)，全自動(dòng)化流水線，床邊檢測(cè)（POCT）（說(shuō)明方法學(xué)復(fù)雜，不同方法，檢測(cè)結(jié)果可能有較大變異）。

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)概念-1實(shí)驗(yàn)標(biāo)本來(lái)源：離體（說(shuō)明影響因素多）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)概念-2

實(shí)驗(yàn)結(jié)果判斷“正?！被颉爱惓！保ㄌ崾驹跈C(jī)體動(dòng)態(tài)變化中，僅憑任何1次檢查不足以可靠反映機(jī)體真實(shí)變化）

實(shí)驗(yàn)最終目的選用于疾病診斷、治療、監(jiān)測(cè)、預(yù)后，健康普查、疾病預(yù)防、科研（提示實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目在臨床應(yīng)用不同方面應(yīng)用價(jià)值不同）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)概念-2實(shí)驗(yàn)結(jié)果判斷“正?！被颉爱惓！睂?shí)驗(yàn)診斷學(xué)概念-23實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)現(xiàn)狀-1

實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目數(shù)量：已達(dá)1000項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的應(yīng)用缺乏評(píng)價(jià)

*疾病雖有“診斷標(biāo)準(zhǔn)”

*但處于相對(duì)非規(guī)范化的靜態(tài)

*臨床匱乏對(duì)新、舊實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目?jī)?yōu)劣評(píng)價(jià)的證據(jù)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)現(xiàn)狀-1實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目數(shù)量：4

臨床實(shí)驗(yàn)室、檢驗(yàn)人員：注重實(shí)驗(yàn)技能，儀器更新；忙于常規(guī)檢測(cè)，臨床結(jié)合少臨床醫(yī)生：重治療干預(yù)，忽實(shí)驗(yàn)診斷評(píng)價(jià)研究診斷試驗(yàn)：研究薄弱，數(shù)量少，方法缺陷,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)乏“金標(biāo)準(zhǔn)”或不全現(xiàn)代疾病譜：發(fā)生改變，實(shí)驗(yàn)診斷面臨新挑戰(zhàn)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)現(xiàn)狀-2

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)現(xiàn)狀-25現(xiàn)代臨床實(shí)驗(yàn)診斷面臨挑戰(zhàn)

挑戰(zhàn)之一：難以選擇有效檢驗(yàn)診斷項(xiàng)目

挑戰(zhàn)之二：難以選擇有效檢測(cè)方法

挑戰(zhàn)之三：難以判斷新檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨用價(jià)值

循證醫(yī)學(xué)（EBM）、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)（EBLM）的問(wèn)世，為應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)提供了強(qiáng)有力的武器。

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)現(xiàn)狀-3實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)現(xiàn)狀-36【按使用頻率】頻率高——常規(guī)試驗(yàn)頻率低——特殊試驗(yàn)關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目分類-1

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目分類-17關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目分類-2【按使用功能分類】篩檢試驗(yàn)：要求準(zhǔn)確、快速、有高靈敏度，不漏診，盡可能避免假陽(yáng)性確診試驗(yàn)：要求高特異性，不誤診健康人或非目標(biāo)疾病，盡可能避免假陰性關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目分類-2【按使用功能分類】8概念

循證醫(yī)學(xué)（EBM）出現(xiàn)以“循證”冠名的臨床學(xué)科循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（evidence-basedlaboratorydiagnostics，EBLM）關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)概念關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)9關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)循證醫(yī)學(xué)核心要求在對(duì)患者作出新的醫(yī)療決策的過(guò)程中，必須“審慎、明確和明智地運(yùn)用當(dāng)前所能獲得的最佳證據(jù)”。循證醫(yī)學(xué)思維本質(zhì)

永遠(yuǎn)追求最好的：證據(jù)、方法和結(jié)果

*動(dòng)態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)*關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)循證醫(yī)學(xué)核心要求10

循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)以“當(dāng)前最佳證據(jù)為基礎(chǔ)”

規(guī)范實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目選用和文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

向臨床提供實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的最可靠證據(jù)

最有益效能最合適信息

（成本-效果、患者接受度，等）關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)

關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)11關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)原則追求實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)高質(zhì)量（診斷的精密度和準(zhǔn)確性）合理運(yùn)用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)（改善臨床結(jié)局）樹(shù)立唯物辨證診斷理念（基于實(shí)驗(yàn)診斷臨床問(wèn)題的研究，不斷更新，止于至善）關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)循證實(shí)驗(yàn)診斷12關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)

EBM和EBLM實(shí)施者

★最佳證據(jù)提供者（doer）指提供最佳證據(jù)、具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家、臨床各專業(yè)的專家、臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)家等。

★最佳證據(jù)應(yīng)用者（user）指臨床上一切聯(lián)系實(shí)際問(wèn)題、運(yùn)用最新最佳證據(jù)的各種醫(yī)務(wù)人員。關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)EBM和EB13關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)療實(shí)踐的重要區(qū)別（Guyatt）系統(tǒng)收集證據(jù)：優(yōu)于非系統(tǒng)的臨床觀察證據(jù)以患者最終結(jié)局作為判定試驗(yàn)效果：優(yōu)于僅依據(jù)生理學(xué)原理制定的試驗(yàn)指標(biāo)熟練解釋醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)：是醫(yī)師的一項(xiàng)重要技能醫(yī)師對(duì)患者評(píng)價(jià)個(gè)體化：優(yōu)于專家對(duì)患者意見(jiàn)

關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)療實(shí)踐的重要區(qū)別14

循證醫(yī)學(xué)科學(xué)性

循證醫(yī)學(xué)提供的“最佳證據(jù)”是動(dòng)態(tài)的：

*不僅可以否定現(xiàn)有的“金標(biāo)準(zhǔn)”（goldstandard）

*而且現(xiàn)有的“金標(biāo)準(zhǔn)”會(huì)被未來(lái)更準(zhǔn)確、更有效、更有說(shuō)服力的新證據(jù)所取代。

關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)

關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)15關(guān)于循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)現(xiàn)狀

循證醫(yī)學(xué)

在臨床治療干預(yù)方面Cochrane圖書(shū)館：已經(jīng)積累了數(shù)量可觀研究數(shù)據(jù)Cochrane國(guó)際循證醫(yī)學(xué)中心和協(xié)作網(wǎng)：

雖1994年設(shè)立了“篩檢和診斷試驗(yàn)方法學(xué)組”（ScreeningandDiagnosticTestsMethodsGroup，SDYMG），但2005年剛處于啟動(dòng)階段關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)關(guān)于循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)現(xiàn)狀關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)162005年Cochrane中心將正式啟動(dòng)對(duì)循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)文獻(xiàn)研究組織者：國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)（IFCC）時(shí)間：2005年9月21日～24日

地點(diǎn)：匈牙利布達(dá)佩斯（Budapest）

內(nèi)容：循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)會(huì)議

（以“篩檢和診斷試驗(yàn)方法學(xué)組循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)委員會(huì)”的名義，組織召開(kāi)）關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)2005年關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)17Price：

診斷性試驗(yàn)最后目標(biāo)是調(diào)查臨床有效性或試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)用性，然而，困難在于難以：判定試驗(yàn)的必要性（難以提出恰當(dāng)問(wèn)題）根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果作出臨床決策在明確決策后是否采取相關(guān)的醫(yī)療實(shí)踐實(shí)施“提出問(wèn)題、檢驗(yàn)結(jié)果、作出決策、采取行動(dòng)”這一理論上的流程

投入循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)研究的財(cái)力和人力，遠(yuǎn)不及對(duì)臨床治療干預(yù)的研究！

關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)Price：關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)18關(guān)于循證醫(yī)學(xué)未來(lái)循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)倡導(dǎo)：

應(yīng)盡量利用經(jīng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)后的結(jié)論指導(dǎo)臨床決策從系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析得出影響患者最終結(jié)局的最佳臨床證據(jù)未來(lái)循證醫(yī)學(xué)還必須：

清楚地列舉和權(quán)衡臨床決策利弊讓患者明白什么是最佳方案和各種診治方案的利弊，并由患者選擇決策。關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)關(guān)于循證醫(yī)學(xué)未來(lái)關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)19Sackett：未來(lái)20年最重要的發(fā)展，將是傳播隨機(jī)對(duì)照的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)、為臨床第一線提供有用的診治信息，幫助臨床醫(yī)師應(yīng)用和實(shí)施循證醫(yī)學(xué)關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)Sackett：關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)20Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心對(duì)企業(yè)介入循證醫(yī)學(xué)的規(guī)定：

“如由企業(yè)資助臨床評(píng)價(jià)，則必須加以注明”體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)性——正是在于其實(shí)施過(guò)程的客觀獨(dú)立性。關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)211．循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)發(fā)展契機(jī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，已從臨床癥狀和體征診斷，更多地依賴于實(shí)驗(yàn)診斷，循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的出現(xiàn)將成為實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力。

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路1．循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)發(fā)展契機(jī)關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)222．實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)家與臨床醫(yī)學(xué)家密切合作

評(píng)估：實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目（循證醫(yī)學(xué)法）明確：有重大臨床價(jià)值的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目淘汰：臨床應(yīng)用效果差的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目組合：合理的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目探討：實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的成本-效果/效益目標(biāo)：所選用的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目——

*醫(yī)生接受

*政府采納

*患者受益又喜歡！

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路2．實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)家與臨床醫(yī)學(xué)家密切合作關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路233．實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)走向規(guī)范化原則：

按循證醫(yī)學(xué)思維，實(shí)施循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)方法：循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)主要任務(wù)是：制訂和規(guī)范實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)各種類型的研究、設(shè)計(jì)原則關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路3．實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)走向規(guī)范化關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路24循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)主要研究領(lǐng)域是：診斷試驗(yàn)（diagnostictests）結(jié)局研究（outcomesresearch）決策制定（decision-making）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（healthtechnologyassessment）

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)主要研究領(lǐng)域是：關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路25規(guī)范實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)研究的過(guò)程：5個(gè)步驟：

1.提出臨床需要解決實(shí)驗(yàn)診斷的問(wèn)題

2.收集實(shí)驗(yàn)診斷臨床相關(guān)的文獻(xiàn)3.評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)診斷證據(jù)的有效性和有用性

4.對(duì)患者實(shí)施新的臨床實(shí)驗(yàn)診斷決策

5.評(píng)價(jià)新的臨床實(shí)踐中的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路規(guī)范實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)研究的過(guò)程：5個(gè)步驟：關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路26關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路規(guī)范實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)研究的“綜述”方法

（1）學(xué)習(xí)“系統(tǒng)綜述”方法關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路27關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路特征系統(tǒng)評(píng)價(jià)傳統(tǒng)評(píng)價(jià)所提出的臨床問(wèn)題常集中在一個(gè)臨床問(wèn)題問(wèn)題涉及面廣資料來(lái)源和搜索資料來(lái)源全面、有清晰的搜索資料措施常無(wú)專一方法，可能存在偏倚證據(jù)選擇在批判、評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上收集證據(jù)方法變化較大資料綜合定量總結(jié)常為定性總結(jié)歸納推論常在證據(jù)基礎(chǔ)上有時(shí)在證據(jù)基礎(chǔ)上表系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路特征系統(tǒng)評(píng)價(jià)傳統(tǒng)評(píng)價(jià)所提出的臨床問(wèn)題28循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)ArchieCochrane（1909-1988，英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生，臨床流行病學(xué)家）

“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)之所以重要，因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠“（此催生了循證醫(yī)學(xué)誕生）”“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析，并隨新的臨床試驗(yàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論”關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路29關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路

應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)綜述（SR）或薈萃分析（meta-analysis）的可靠證據(jù)——指導(dǎo)臨床實(shí)踐*RCT：

是國(guó)際公認(rèn)的前瞻性、多中心、大樣本、隨機(jī)化、雙盲對(duì)照研究，也是臨床診斷試驗(yàn)效果評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”*Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)：

平均質(zhì)量高于普通評(píng)價(jià)系統(tǒng)，是循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別的證據(jù)之一

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（30（2）學(xué)習(xí)文獻(xiàn)檢索方法：

計(jì)算機(jī)輔助文獻(xiàn)檢索是實(shí)踐循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、獲取系統(tǒng)綜述信息應(yīng)掌握核心技能之一。選擇計(jì)算機(jī)檢索系統(tǒng)，主要有

CochraneLibraryOVIDMEDLINEEMBASEPubMedCBMdisc

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路（2）學(xué)習(xí)文獻(xiàn)檢索方法：關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路31關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路多元搜索引擎有*SUMsearch（）：包括：PubMed、Cochrane、美國(guó)臨床實(shí)踐指南檢索系統(tǒng)（NationalGuidelineClearinghome,NGC）等。*TRIP（）：與70個(gè)以上資源庫(kù)鏈接。

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路多元搜索引擎有32關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路經(jīng)評(píng)價(jià)的醫(yī)學(xué)信息搜索引擎有

OMNI(Organisingmedicalnetworkedinformation，http://omni.ac.ak)

Medicalmatrix

(.index.asp)關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路經(jīng)評(píng)價(jià)的醫(yī)學(xué)信息搜索引擎有33

4．規(guī)范實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)項(xiàng)目技術(shù)質(zhì)量和臨床診斷準(zhǔn)確性：*對(duì)各種實(shí)驗(yàn)方法的靈敏度（S）、特異性（Sp）等技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行規(guī)范化評(píng)價(jià)

*對(duì)用于疾病的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目在靈敏度、似然比（LR）等診斷性能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路34表診斷試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)模式診斷試驗(yàn)結(jié)果

參與試驗(yàn)者

患者

非患者

陽(yáng)性真陽(yáng)性（a）（b）假陽(yáng)性總陽(yáng)性數(shù)陰性假陰性（c）（d）真陰性總陰性數(shù)全部患者全部非患者關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路表診斷試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)模式參與試驗(yàn)者患者非患者35表診斷試驗(yàn)性能評(píng)價(jià)特征值別名含義公式

靈敏度（S）

真陽(yáng)性率（真患者）

在金標(biāo)準(zhǔn)診斷的“有病”病例中，診斷性試驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性例數(shù)的比例。真陽(yáng)性率越高，漏診率越低

a/（a+c）特異性（Sp）

真陰性率（非患者）

在金標(biāo)準(zhǔn)診斷的“無(wú)病”病例中，診斷性試驗(yàn)檢測(cè)為陰性例數(shù)的比例。真陰性率越高，誤診率越低。d/（b+d）關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路表診斷試驗(yàn)性能評(píng)價(jià)特征值別名含義公式靈敏度（S36關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）

陽(yáng)性試驗(yàn)的事后概率

診斷試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性的全部事例中，有病患者出現(xiàn)陽(yáng)性所占的比率。

a/（a+b）陰性預(yù)測(cè)值（NPV）

陰性試驗(yàn)的事后概率

診斷試驗(yàn)出現(xiàn)陰性的全部事例中，無(wú)病患者出現(xiàn)陰性所占的比率。

d/（c+d）

準(zhǔn)確性（Acc）

－

所有檢測(cè)結(jié)果中，全部真陽(yáng)性和真陰性所占的比率

（a+d）/（a+b+c+d）

表診斷試驗(yàn)性能評(píng)價(jià)（續(xù)1）關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路陽(yáng)性陽(yáng)性試驗(yàn)的事后概率診斷37關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路表診斷試驗(yàn)性能評(píng)價(jià)（續(xù)2）陽(yáng)性試驗(yàn)似然比（+LR）

-在“有病”患者中，真陽(yáng)性比例與在“無(wú)病”患者中，假陽(yáng)性的比例的比值。表明試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，患病與不患病機(jī)會(huì)的比值。比值越大（如≥10），患病概率越大，試驗(yàn)越好。靈敏度/（1－特異性）[a/（a+c）]/[1－d（b+d）]陰性試驗(yàn)似然比（-LR）

-患者試驗(yàn)假陰性比例與非患者試驗(yàn)真陰性比例的比值，表明試驗(yàn)陰性時(shí)，患病與不患病機(jī)會(huì)的比值。比值越?。ㄈ纭?.1），不患病的概率越大，試驗(yàn)越好。

（1－靈敏度）/特異性[1-a（a+c）]/[d（b+d）]

比數(shù)比（OR）

-有病患者陽(yáng)性試驗(yàn)似然比與陰性試驗(yàn)似然比的比值。數(shù)值越大，表明診斷試驗(yàn)區(qū)分患者與非患者的能力越大。

[靈敏度/（1－特異性）]/[（1－靈敏度）/特異性]（a×d）/（c×b）

注：a，真陽(yáng)性；b，假陽(yáng)性；c，假陰性；d，真陰性關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路表診斷試驗(yàn)性能評(píng)價(jià)38關(guān)于診斷性能指標(biāo)特點(diǎn)：

*靈敏度和特異性是最基本、必須具備的獨(dú)立指標(biāo)，不受患病率影響。

*診斷性能其他指均來(lái)自S和Sp的計(jì)算。

*預(yù)測(cè)值高低常取決于患病率。

*似然比同時(shí)反映S和Sp的復(fù)合指標(biāo)，比S和Sp

指標(biāo)更穩(wěn)定。關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路關(guān)于診斷性能指標(biāo)特點(diǎn)：關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路39臨床實(shí)踐中似然比應(yīng)用的粗略判斷原則：

表臨床實(shí)踐中似然比應(yīng)用的粗略判斷原則陽(yáng)性似然比陰性似然比臨床判斷＞10＜0.1基本上可確定或排除診斷5～100.1～0.2試驗(yàn)前后概率中度變化2～50.2～0.5試驗(yàn)前后概率變化較小1～20.5～1試驗(yàn)前后概率基本上無(wú)變化關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路臨床實(shí)踐中似然比應(yīng)用的粗略判斷原則：表臨床實(shí)踐中似然40關(guān)于金標(biāo)準(zhǔn)

金標(biāo)準(zhǔn)是指當(dāng)前公認(rèn)的診斷疾病最可靠的標(biāo)準(zhǔn)方法，可正確區(qū)分“有病”或“無(wú)病”。

當(dāng)新試驗(yàn)實(shí)際上更優(yōu)于傳統(tǒng)“金標(biāo)準(zhǔn)”方法時(shí)，應(yīng)采用最新的病理生理知識(shí)去更新傳統(tǒng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”

國(guó)內(nèi)對(duì)1996年～2000年《中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志》論著欄發(fā)表的有關(guān)診斷試驗(yàn)的111篇文章進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，有金標(biāo)準(zhǔn)盲法比較的為65篇，占58.5%。

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路關(guān)于金標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路41關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路

關(guān)于診斷試驗(yàn)臨床實(shí)用性評(píng)價(jià):指所獲證據(jù)的診斷試驗(yàn)是否能鑒別目標(biāo)疾病和非目標(biāo)疾病，其鑒別診斷的的臨界點(diǎn)是什么，如果使用此試驗(yàn)或不使用此試驗(yàn)，對(duì)目標(biāo)疾病的結(jié)局有何不同。受試者操作特性曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）常被用來(lái)決定診斷試驗(yàn)鑒別診斷的最佳臨界點(diǎn)（圖1）。

關(guān)于診斷試驗(yàn)臨床實(shí)用性評(píng)價(jià):

指所獲證據(jù)的診斷試驗(yàn)是否能鑒別目標(biāo)疾病和非目標(biāo)疾病，其鑒別診斷的臨界點(diǎn)是什么，如果使用此試驗(yàn)或不使用此試驗(yàn)，對(duì)目標(biāo)疾病的結(jié)局有何不同。

受試者操作特性曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）：常被用來(lái)決定診斷試驗(yàn)鑒別診斷的最佳臨界點(diǎn)。關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路

關(guān)于診斷試驗(yàn)臨床實(shí)用性評(píng)價(jià):42

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展43（4）關(guān)于診斷性研究證據(jù)分級(jí)：證據(jù)應(yīng)從最強(qiáng)到最弱分級(jí)。

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路（4）關(guān)于診斷性研究證據(jù)分級(jí)：證據(jù)應(yīng)從最強(qiáng)到最弱分級(jí)。關(guān)于實(shí)44推薦級(jí)別診斷性研究性質(zhì)

A1a

同質(zhì)的一級(jí)診斷性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或在試驗(yàn)基礎(chǔ)上的臨床實(shí)踐指南

1b

與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立盲法比較的研究，納入病例為連續(xù)性的且范圍適當(dāng)?shù)幕颊?/p>

1c

絕對(duì)特異性很高，以至根據(jù)陽(yáng)性結(jié)果就可以確診某病)；絕對(duì)靈敏度很高，以至根據(jù)陰性結(jié)果就可以排除某病)

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路表臨床診斷性研究證據(jù)分級(jí)推級(jí)別診斷性研究性質(zhì)A1a同質(zhì)的一級(jí)診斷性研究的45B2a二級(jí)診斷性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)2c與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨(dú)立盲法比較或客觀比較的診斷性研究，但研究對(duì)象為非連續(xù)性病例或疾病譜局限于較窄范圍全部經(jīng)歷了診斷性試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)未經(jīng)驗(yàn)證的臨床實(shí)踐指南3b納入研究對(duì)象適當(dāng)，且與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨(dú)立盲法比較或客觀比較，但部分納入對(duì)象未接受金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的診斷性研究。C4未采用盲法或未客觀獨(dú)立使用金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的診斷性研究，區(qū)分真陽(yáng)性和真陰性的參考標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的診斷性研究，納入研究對(duì)象不適當(dāng)?shù)脑\斷性研究D5專家意見(jiàn)或基于生理、病理生理和基礎(chǔ)研究的證據(jù)關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路（續(xù)）B2a二級(jí)診斷性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)2c與金標(biāo)準(zhǔn)46臨床醫(yī)學(xué)指南現(xiàn)狀

國(guó)外：法國(guó)100個(gè)，北歐、挪威70個(gè)；芬蘭700余個(gè)。英國(guó)、澳大利亞、荷蘭、美國(guó)開(kāi)始依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂臨床實(shí)踐指南

我國(guó)：臨床醫(yī)學(xué)指南數(shù)量還不多

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路臨床醫(yī)學(xué)指南現(xiàn)狀關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路47現(xiàn)有醫(yī)學(xué)診斷指南的缺陷

常缺乏實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目評(píng)估的詳細(xì)資料，原因有：*實(shí)驗(yàn)室之間檢驗(yàn)性能和參考值有明顯差異*實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目缺少臨床評(píng)估的可靠性研究*能助臨床醫(yī)師直接診斷疾病的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目很少*在非選擇性患者群中，檢驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路現(xiàn)有醫(yī)學(xué)診斷指南的缺陷關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路48關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路制定循證實(shí)驗(yàn)診斷指南的依據(jù)

一方面：好的指南必須使用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法。但是另一方面：面對(duì)臨床的復(fù)雜問(wèn)題，并不是都能獲得高質(zhì)量的證據(jù)。關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路制定循證實(shí)驗(yàn)診斷指南的依據(jù)49關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路臨床循證指南的證據(jù)分級(jí)

*循征臨床指南應(yīng)包括對(duì)證據(jù)分級(jí)的建議。*但是，臨床指南中不少建議基于非隨機(jī)臨床研究，有的不能獲得最好的證據(jù)，因此，常使用協(xié)商后達(dá)到的共識(shí)性指南（consensusguideline）關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路臨床循證指南的證據(jù)分級(jí)50關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路臨床指南對(duì)患者的利弊*“利”：臨床指南可提供患者相對(duì)規(guī)范性的診治建議，患者無(wú)論到何地或哪級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，都可能得到類似的處理和治療*“弊”：如臨床指南中的建議缺乏證據(jù)，或?qū)ψC據(jù)作出錯(cuò)誤解釋，將對(duì)患者產(chǎn)生系列誤導(dǎo)

關(guān)于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展思路臨床指南對(duì)患者的利弊51循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

關(guān)于急性心肌梗死的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)

表急性心肌梗死組診斷性能指標(biāo)（μg/L。牛華等，2004）實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目檢測(cè)時(shí)間（h）最佳臨界值曲線下面積靈敏度特異性準(zhǔn)確度陽(yáng)性似然比陰性似然比比數(shù)比肌鈣蛋白（cTnT）≤20.0497.088.095.089.017.60.13135.4≤240.04597.392.095.093.018.40.08230.0≤480.0494.50.0488.096.090.022.00.130.04169.20.04循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例關(guān)于急性心肌梗死的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)實(shí)驗(yàn)52循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目

檢測(cè)時(shí)間（h）

最佳臨界值

曲線下面積

靈敏度特異性準(zhǔn)確度陽(yáng)性似然比

陰性似然比比數(shù)比肌酸激酶MB質(zhì)量（CK-MB）≤23.8089.479.093.084.026.30.22119.5≤243.4793.291.095.089.013.00.1130≤483.2684.277.091.084.010.70.2739.6循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例實(shí)驗(yàn)診斷檢測(cè)時(shí)間（h）最佳曲線靈53循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目

檢測(cè)時(shí)間（h）

最佳臨界值

曲線下面積

靈敏度特異性準(zhǔn)確度陽(yáng)性似然比

陰性似然比比數(shù)比肌紅蛋白（MYO）

≤277.881.964.096.078.019.690.4246.9≤2476.282.459.096.080.014.750.4334.3≤4874.172.952.080.074.08.80.5914.9AMI組79例；非AMI組80例（不穩(wěn)定心絞痛、心絞痛、缺血性心肌病、冠心合并心衰）

循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例實(shí)驗(yàn)診斷檢測(cè)時(shí)間（h）最佳曲線靈54循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

心肌標(biāo)志物cTn的S和Sp不斷提高，已為檢測(cè)心肌壞死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)復(fù)發(fā)性心肌梗死的診斷，檢測(cè)CK-MB更為有效。表心肌梗死血清標(biāo)志物的特征（GoldmanL，等，2004）心肌標(biāo)志物出現(xiàn)時(shí)間增高持續(xù)時(shí)間靈敏度特異性說(shuō)明6h12hcTnI2～6h5～10d～75%90～100%～98%一般認(rèn)為是最佳試驗(yàn)cTnT2～6h5～14d～80%95～100%～95%首選試驗(yàn)，Sp低于cTnI，在腎衰時(shí)增高循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例心肌標(biāo)志物cTn的S和55循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

心肌標(biāo)志物出現(xiàn)時(shí)間增高持續(xù)時(shí)間靈敏度特異性說(shuō)明6h12hCK-MB3～6h2～4d～65%～95%～95%一旦心肌肌鈣蛋白增高，則CK-MB為復(fù)發(fā)性心絞痛的首選試驗(yàn)MB2同工酶2～6h1～2d～95%98～100%～95%臨床未廣泛應(yīng)用Mb1～2h<1d～85%～90%～80%AMI早期，可增高檢測(cè)靈敏度；但特異性低，目前臨床未廣泛應(yīng)用循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例心出現(xiàn)時(shí)間增高持續(xù)時(shí)間靈敏度特說(shuō)明56循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

關(guān)于腎小球?yàn)V過(guò)功能試驗(yàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”

（李萍，等，2004）方法：采用外源性和內(nèi)源性標(biāo)志物測(cè)定

結(jié)論：建議仍采用酶法測(cè)定肌酐在肌酐研究中，宜選菊粉（目前“金標(biāo)準(zhǔn)”）或99mTc-DTPA為其診斷參考標(biāo)準(zhǔn)。循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例關(guān)于腎小球?yàn)V過(guò)功能試驗(yàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”57循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

表不同診斷方法在腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷診斷中的比較分組研究數(shù)目靈敏度特異性準(zhǔn)確度比數(shù)比菊粉1377.890.183.842.0251Cr-EDTA1264.891.377.016.2299mTc-DTPA667.693.976.641.13碘海醇377.189.580.020.08125I-碘他拉酸鹽284.576.282.618.30注：鉻-乙二胺二乙酸（51Cr-EDTA）、锝-二乙烯三乙胺五乙酸（99mTc-DTPA）循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例表不同診斷方法在腎小球?yàn)V過(guò)功58循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

表不同肌酐測(cè)定方法在腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷診斷中的比較（李萍，等，2004）分組研究數(shù)靈敏度特異性準(zhǔn)確度比數(shù)比苦味酸法2173.489.681.024.46酶法1366.894.077.527.29循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例表不同肌酐測(cè)定方法在腎小球?yàn)V59循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

關(guān)于靜脈血栓形成測(cè)定D-二聚體的價(jià)值（Bates等，2001）方法：4個(gè)大學(xué)醫(yī)學(xué)治療中心，595例疑為靜脈血栓癥者結(jié)果：DD陽(yáng)性似然比（+LR），為1.3～2.2

陰性似然比（-LR），為0.0～0.25表明：DD陽(yáng)性，不能作為靜脈血栓癥納入診斷

DD陰性，可作為靜脈血栓癥排除診斷

循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例關(guān)于靜脈血栓形成測(cè)定D-二聚體60循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

*英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)血栓于止血分會(huì)，2000：

DD陰性，可用于排除VTE的診斷，因而不必再作影像學(xué)檢查。

*BounameauxH研究ELISA法急診肺栓塞（PE）患者DD檢測(cè)，2003：

結(jié)果：DD檢測(cè)對(duì)急診PE患者S高、Sp低；年齡＞70歲的患者，DD的診斷Sp更低（14%）

結(jié)論：DD檢測(cè)仍不能作為診斷PE的獨(dú)立試驗(yàn)，只能作為整體診斷的一部分

循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例*英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)血栓于止61循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

DD不同檢測(cè)技術(shù)診斷臨床VTE的準(zhǔn)確性（轉(zhuǎn)自周健賢：DD在急診醫(yī)學(xué)的應(yīng)用：靜脈血栓栓塞癥的排除.meta-analysis.AnnInternMed.2004；140：589～602）DVTPES（%）Sp（%）LR（-）S（%）Sp（%）LR（-）ELISA（VIDAS）法96440.1097410.07微孔板ELISA法95400.1296510.08薄膜ELISA法92430.2092550.16全自動(dòng)膠乳凝集法86610.2389470.23紅細(xì)胞凝集法86670.2083640.27手工膠乳凝集法79660.3280560.36注：文獻(xiàn)：懷疑DVT：49份，懷疑PE：31份循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例DD不同檢測(cè)技術(shù)診62循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

關(guān)于腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用

迄今為止，大多腫瘤標(biāo)志物（TM）用于已知腫瘤疾病的預(yù)后和監(jiān)測(cè)，幾乎均難以用于疾病的篩檢。開(kāi)展腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)研究更必要、更迫切。循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例關(guān)于腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用63循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

表已被證明有臨床診治價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物

（GoldmanL，等，2004）腫瘤標(biāo)志物篩檢預(yù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)直結(jié)腸癌癌胚抗原（CEA）-+++卵巢癌癌抗原125（CA-125）--++乳腺癌癌抗原15-3（CA-15-3）癌抗原27.29（CA-27.29）--++前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）+/-？+++睪丸癌絨促激素（HCG）甲胎蛋白（AFP）-某些研究++肝腫瘤1甲胎蛋白（AFP）--++骨髓瘤β2微球蛋白（β2-M）-+++非霍奇金淋巴瘤乳酸脫氫酶（LD）-+-+1．亞洲地區(qū)肝炎患者，用超聲波檢查加AFP檢測(cè)，有診斷價(jià)值；但在西方國(guó)家，無(wú)支持診斷的證據(jù)。

循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例表已被證明有臨床診64循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

關(guān)于手術(shù)前患者止凝血篩檢試驗(yàn)循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)評(píng)價(jià)大多數(shù)研究證據(jù)表明，不必將止凝血篩檢試驗(yàn)作為常規(guī)試驗(yàn)來(lái)預(yù)測(cè)手術(shù)患者臨床出血。

但是，這些研究證據(jù)均為觀察性研究，因此，循證證據(jù)的等級(jí)較低。

循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例關(guān)于手術(shù)前患者止凝血篩檢試65循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

出血時(shí)間臨床應(yīng)用價(jià)值的重新評(píng)價(jià)

研究?jī)?nèi)容

美國(guó)Rodgers、Levin查閱了862篇文獻(xiàn)，對(duì)具有近百年悠久歷史的出血時(shí)間（BT）的臨床價(jià)值作薈萃分析。

結(jié)論1.BT試驗(yàn)，即使使用“標(biāo)準(zhǔn)化”的方法，不能反映出血危險(xiǎn)性；BT測(cè)定結(jié)果異常，并不比病史、癥狀、體征或其他試驗(yàn)指標(biāo)更有預(yù)測(cè)出血的意義。2.尚無(wú)證據(jù)支持BT是預(yù)測(cè)出血或評(píng)價(jià)療效有用的指標(biāo)。3.BT不能作為體內(nèi)血小板功能的特異性試驗(yàn)。循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例出血時(shí)間臨床應(yīng)用價(jià)值的重新評(píng)價(jià)66循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

出血時(shí)間臨床應(yīng)用價(jià)值的重新評(píng)價(jià)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)臨床檢驗(yàn)學(xué)會(huì)議一致認(rèn)為：

臨床上不必要求所有患者常規(guī)檢測(cè)BT，但遇疑有vWD、血小板功能異常、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥、血小板減少癥以及臨床應(yīng)用肝素、阿司匹林、尿激酶等時(shí)，需作BT測(cè)定。

第七屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議建議：

不再用BT作為術(shù)前常規(guī)試驗(yàn)。循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例出血時(shí)間臨床應(yīng)用價(jià)值的重新評(píng)價(jià)67循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

表出凝血篩檢試驗(yàn)應(yīng)用的臨床依據(jù)和證據(jù)等級(jí)（EckmanMH，等，2003）患者類別臨床依據(jù)和止凝血篩檢試驗(yàn)證據(jù)等級(jí)非手術(shù)患者根據(jù)病史和體格檢查：唯當(dāng)存在臨床特別指證時(shí)，才進(jìn)行止凝血試驗(yàn)證據(jù)等級(jí)：1C

建議開(kāi)始用肝素治療前，做血小板計(jì)數(shù)；治療期間，用血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，因?yàn)榭砂l(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少。證據(jù)等級(jí)：1C＋手術(shù)患者無(wú)出血危險(xiǎn)性病史或體格檢查未提示有出血疾病證據(jù)的患者，圍手術(shù)、手術(shù)后出血危險(xiǎn)性很低，很少出現(xiàn)異常止血試驗(yàn)結(jié)果。因此，不推薦手術(shù)前常規(guī)做止凝血試驗(yàn)。證據(jù)等級(jí)：1C＋

患者有臨床證據(jù)提示有出血疾病的，則有理由在手術(shù)前進(jìn)行PTT、PT和PLT試驗(yàn)證據(jù)等級(jí)：2C循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例表出凝血篩檢試驗(yàn)應(yīng)用的臨床68循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

關(guān)于靜脈和動(dòng)脈血栓形成實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)選擇

作者

美國(guó)馬薩總醫(yī)院病理科哈佛醫(yī)學(xué)院病理科

荷蘭Maastricht大學(xué)臨床流行病學(xué)系

方法

30位專家，在廣泛閱讀文獻(xiàn)和現(xiàn)行臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，輪流評(píng)閱手稿草案和提供初步建議，然后會(huì)儀討論。

如參會(huì)者有28位專家達(dá)成共識(shí)，則所提建議被正式接受。

循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例關(guān)于靜脈和動(dòng)脈血栓形成實(shí)驗(yàn)室指69循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

證據(jù)水平及定義水平1：依據(jù)源于1個(gè)或多個(gè)設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究水平2：依據(jù)源于回顧性研究或多種個(gè)別研究水平3：依據(jù)源于獨(dú)立的個(gè)別研究和/或醫(yī)師專家的共識(shí)

循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例證據(jù)水平及定義70循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

表靜脈血栓形成的試驗(yàn)選擇：試驗(yàn)和臨床應(yīng)用目的相結(jié)合的證據(jù)水平

（EMVanCott，等，2002）試驗(yàn)?zāi)康目沽字贵w抗凝血酶蛋白C蛋白S活化蛋白C抵抗FVLeiden突變了解病因222222影響治療性決策2333------影響對(duì)患者的診斷決策2333------影響對(duì)患者家庭成員的診斷決策N/A333---3循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例表靜脈血栓71循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

靜脈血栓形成的試驗(yàn)選擇結(jié)論對(duì)PC、PS、AT缺乏或聯(lián)合缺乏的檢測(cè)，可影響對(duì)抗凝治療的持續(xù)時(shí)間的決策或采取預(yù)防性措施的決策。

靜脈血栓栓塞癥：選用實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目建議序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)水平1FVLeiden用加FV血漿可測(cè)定APCR作為初篩試驗(yàn)

PC功能試驗(yàn)適合于靜脈血栓栓塞癥患者，尤其特發(fā)性VTE者、年輕患者和/或有家族史血栓形成病史的患者2（少量1級(jí)）

PS功能試驗(yàn)同上2

AT功能試驗(yàn)同上2

FIIG20210A同上2循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例靜脈血栓形成的試驗(yàn)選擇結(jié)論靜脈血栓72循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)水平2抗磷脂抗體抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物測(cè)定，適合于VTE患者測(cè)定，尤其VET為特發(fā)性或與自身免疫性疾病或缺乏VT家族史2（及一些1級(jí)水平的研究3易栓癥的檢測(cè)項(xiàng)目同上序1和序2的檢測(cè)項(xiàng)目?；颊叩奶卣饔校簭?fù)發(fā)性VTE病史VET發(fā)病在50歲前在任何年齡時(shí)發(fā)生的非激發(fā)性VTE；但是，如患者50歲后第一次發(fā)生VTE，則對(duì)其有PC、PS、AT缺陷的作出診斷能力較低非常見(jiàn)部位的VTE（如腦、系膜、門靜脈、肝靜脈）家族史陽(yáng)性的VTE患者VTE繼發(fā)于妊娠、口服避孕藥或激素替代治療2循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)2抗磷脂73循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)水平4同型半胱氨酸雖與VT有關(guān)，但測(cè)定此項(xiàng)目的意義有爭(zhēng)議。然而，由于用維生素B2、B6和葉酸治療，患者同型半胱氨酸水平減低，因此，可考慮同型半胱氨酸測(cè)定與VTE患者有關(guān)。25PLT如任何在VT時(shí)使用過(guò)肝素或30日之內(nèi)使用過(guò)肝素的患者，當(dāng)患者出現(xiàn)PLT計(jì)數(shù)低于患者PLT基線的50%以上時(shí)，應(yīng)考慮“肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥”。

6上述檢測(cè)項(xiàng)目在妊娠前或口服避孕藥使用前，值得對(duì)已明確遺傳性易栓癥的先證者的第一線、無(wú)癥狀的女性親屬進(jìn)行上述指標(biāo)的檢測(cè)，這尤其對(duì)已知AT缺乏的家庭更重要。2循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)4同型半74循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)水平7有爭(zhēng)議的建議1．對(duì)以下特征的患者進(jìn)行易栓癥實(shí)驗(yàn)檢測(cè)有爭(zhēng)議：50歲以上首發(fā)VTE；一般不建議對(duì)有活動(dòng)性癌癥或有血管內(nèi)裝置的成人，作易栓癥的項(xiàng)目檢測(cè)；與選擇性雌激素受體劑有關(guān)、首次發(fā)作的VTE

2．對(duì)已明確遺傳性易栓癥的先證者的第一線、無(wú)癥狀的親屬進(jìn)行易栓癥指標(biāo)檢測(cè)是合適的，這對(duì)PC、PS、AT缺乏尤其重要。2循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)7有爭(zhēng)議75循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

動(dòng)脈血栓形成的試驗(yàn)選擇結(jié)論

*AT危險(xiǎn)性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)不同于靜脈高凝的檢測(cè)指標(biāo)。

*主要不同的檢測(cè)指標(biāo)之一是膽固醇增高，是與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）減低，則危險(xiǎn)性減低。

*建議：20歲以上的成年人，每5年檢查1次空腹脂肪代謝項(xiàng)目（總膽固醇、LDL-C、HDL-C和三酰甘油脂）的測(cè)定?？沽字贵w與VT和AT均相關(guān)，抗心磷脂抗體增高者，心肌梗死危險(xiǎn)性增高。循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例動(dòng)脈血栓形成的試驗(yàn)選擇結(jié)論76循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

結(jié)論C反應(yīng)蛋白：正如在各種患者群如MI或不穩(wěn)定心絞痛，CPR似可預(yù)測(cè)在健康人的未來(lái)冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)性（證據(jù)水平1）脂蛋白（a）：絕大多數(shù)前瞻性研究顯示，脂蛋白（a）與MI或動(dòng)脈粥樣硬化疾病有關(guān)。但在何種人應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)，還無(wú)明確的共識(shí)（證據(jù)水平1）雌激素：用雌激素治療可降低脂蛋白，但要確定此療法對(duì)血栓危險(xiǎn)性尚需進(jìn)一步研究（證據(jù)水平1）循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例結(jié)論77循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

動(dòng)脈血栓栓塞癥：選用實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目建議序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)水平1抗磷脂抗體抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物測(cè)定，與AT有關(guān)。患者有動(dòng)脈血栓形成，特別是在年輕人或無(wú)動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈硬化者12同型半胱氨酸有動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈阻塞疾病，應(yīng)考慮測(cè)定同型半胱氨酸。用維生素B2、B6和葉酸治療，患者同型半胱氨酸水平減低，但此種治療是否會(huì)減少心血管血栓還要進(jìn)一步研究13FVLeiden在與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的動(dòng)脈血栓性疾病患者中，不建議常規(guī)檢測(cè)FVLeiden。在某些非常情形，如對(duì)不伴有動(dòng)脈粥樣硬化、未能解釋的動(dòng)脈血栓或抽煙的年輕人，可考慮檢測(cè)FVLeiden。1循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例動(dòng)脈血栓栓塞癥：選用實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目建78循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)水平4FIIG20210A在與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的動(dòng)脈血栓性疾病患者，不建議常規(guī)檢測(cè)。但在某些非常情形，如對(duì)不伴有動(dòng)脈粥樣硬化、未能解釋的動(dòng)脈血栓或抽煙的年輕人，可考慮檢測(cè)FIIG20210A。15PC如上：可考慮檢測(cè)PC。36PS如上：可考慮檢測(cè)PS。3循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)4FII79循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)水平7AT在與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的動(dòng)脈血栓性疾病患者，不建議常規(guī)檢測(cè)。但在某些非常情形，如對(duì)不伴有動(dòng)脈粥樣硬化、未能解釋的動(dòng)脈血栓或抽煙的年輕人，可考慮檢測(cè)AT。38PLT任何在VT時(shí)使用過(guò)肝素或30日之內(nèi)使用過(guò)肝素的患者，當(dāng)患者出現(xiàn)PLT計(jì)數(shù)低于患者PLT基線的50%以上時(shí)，應(yīng)考慮“肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥“。

9脂肪代謝20歲以上的成年人，每5年檢查1次空腹脂肪代謝項(xiàng)目（總膽固醇、LDL-C、HDL-C和三酰甘油脂）的測(cè)定。1循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)7AT80循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

神經(jīng)血管性血栓形成

腦血管系統(tǒng)、特別是動(dòng)脈缺血性卒中、暫時(shí)性缺血性發(fā)作或腦靜脈血栓形成：

*膽固醇增高、高密度脂蛋白降低或其他脂蛋白異常：對(duì)血栓形成的危險(xiǎn)性，不及對(duì)MI與這些指標(biāo)之間的關(guān)系那樣完全了解

*CRP：預(yù)測(cè)卒中危險(xiǎn)性的意義，與CRP預(yù)測(cè)MI的危險(xiǎn)性相似*Lp（a）：難以作出建議循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例神經(jīng)血管性血栓形成81循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

表神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞癥選用實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目建議序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)水平1抗磷脂抗體考慮抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物測(cè)定的情形有：患者有未能解釋的卒中，尤其是年輕人或自身免疫疾病患者。1腦靜脈血栓形成也應(yīng)考慮抗磷脂抗體。32同型半胱氨酸有卒中史或現(xiàn)有腦血管疾病。1用維生素B2、B6和葉酸治療，患者同型半胱氨酸水平減低，但此種治療會(huì)減少未來(lái)心血管事件還要進(jìn)一步研究。循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例表神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞癥選用實(shí)82循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)水平3FVLeiden不推薦對(duì)成人卒中進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)FVLeiden，但在某些非常見(jiàn)疾病，如兒科患者的卒中和對(duì)腦靜脈血栓形成，則應(yīng)考慮檢測(cè)24FIIG20210A同上25PC不推薦對(duì)對(duì)成人卒中進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)PC。對(duì)非常見(jiàn)的病例如年輕人卒中或似是而非的栓塞，則可考慮測(cè)定PC。PC測(cè)定對(duì)腦靜脈血栓形成是合適的。2，3循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)3FV83循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)水平6PS不推薦對(duì)對(duì)成人卒中進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)PS。對(duì)非常見(jiàn)的病例如年輕人卒中或似是而非的栓塞，則可考慮測(cè)定PS。PS測(cè)定對(duì)腦靜脈血栓形成是合適的。2，37AT不推薦對(duì)對(duì)成人卒中進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)AT。對(duì)非常見(jiàn)的病例如年輕人卒中或似是而非的栓塞，則可考慮測(cè)定AT。AT測(cè)定對(duì)腦靜脈血栓形成是合適的。2，38PLT任何有缺血性卒中或腦靜脈竇血栓形成而使用過(guò)肝素者，或30日之內(nèi)使用過(guò)肝素伴有PLT計(jì)數(shù)低于患者PLT基線的50%以上時(shí)，應(yīng)考慮“肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥“。

循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例序?qū)嶒?yàn)診斷項(xiàng)目建議內(nèi)容證據(jù)6PS84循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

關(guān)于糖尿病的循證實(shí)驗(yàn)診斷指南（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制定AmericanDiabetesAssociation，ADA，2002年）“糖尿病診斷和處理：實(shí)驗(yàn)室分析指南和建議”循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例關(guān)于糖尿病的循證實(shí)驗(yàn)診斷指南85循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

表糖尿病診斷實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目分析指南和建議（SacksDB，等）檢測(cè)項(xiàng)目臨床應(yīng)用和證據(jù)等級(jí)（血）葡萄糖[診斷和篩檢]

診斷糖尿病，應(yīng)在認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血漿葡萄糖。證據(jù)等級(jí)：A篩檢糖尿病高危個(gè)體，應(yīng)在認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血漿葡萄糖。證據(jù)等級(jí)：E常規(guī)檢測(cè)，無(wú)須在認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血漿葡萄糖。證據(jù)等級(jí)：E[監(jiān)測(cè)和預(yù)后]血漿葡萄糖測(cè)定，作為監(jiān)測(cè)或評(píng)價(jià)治療糖尿病患者主要方法，并非必須在認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。證據(jù)等級(jí)：E循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例檢測(cè)項(xiàng)目臨床應(yīng)用和證據(jù)等級(jí)（血）[86循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

檢測(cè)項(xiàng)目臨床應(yīng)用和證據(jù)等級(jí)手提血糖儀[診斷和篩檢]無(wú)證據(jù)支持用手提血糖儀作糖尿病診斷或人群篩檢。證據(jù)等級(jí)：E[監(jiān)測(cè)和預(yù)后]所有胰島素治療的糖尿病患者可用血糖自我監(jiān)測(cè)。1型糖尿?。阂竺刻毂O(jiān)測(cè)3次或更多。證據(jù)等級(jí)：B2型糖尿?。貉亲晕冶O(jiān)測(cè)有助于血糖控制，特別是治療開(kāi)始或治療改變時(shí)。在單用飲食控制的2型糖尿病穩(wěn)定的患者中，尚未知血糖自我監(jiān)測(cè)的作用。證據(jù)等級(jí)：C口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）[建議]不推薦OGTT為1型或2型糖尿病的常規(guī)診斷方法；但推薦OGTT為診斷妊娠性糖尿病的項(xiàng)目。證據(jù)等級(jí)：B

循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例檢測(cè)項(xiàng)目臨床應(yīng)用和證據(jù)等級(jí)手提血糖87循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

檢測(cè)項(xiàng)目臨床應(yīng)用和證據(jù)等級(jí)尿液葡萄糖半定量試驗(yàn)，曾是家庭糖尿病醫(yī)治使用的特征試驗(yàn)，現(xiàn)已被血糖儀替代。因尿葡萄糖濃度不能準(zhǔn)確反應(yīng)血漿葡萄糖濃度。在無(wú)法使用或拒絕使用血糖儀的患者，可使用尿糖檢測(cè)。[建議]不推薦使用尿液葡萄糖半定量試驗(yàn)用作糖尿病患者常規(guī)治療。證據(jù)等級(jí)：C酮體[應(yīng)用]糖尿病患者在家中或在醫(yī)院應(yīng)自己檢測(cè)尿或血酮體。

證據(jù)等級(jí)：E[建議]不應(yīng)將尿酮體測(cè)定用于診斷監(jiān)測(cè)糖尿病酮癥酸中毒

證據(jù)等級(jí)：A[血酮體]基于硝普鈉反應(yīng)的酮體測(cè)定僅作為糖尿病酮癥酸中毒輔助診斷，不應(yīng)作為治療監(jiān)測(cè)。測(cè)定β-羥丁酸可用于診斷和監(jiān)測(cè)糖尿病酮癥酸中毒。證據(jù)等級(jí)：E循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例檢測(cè)項(xiàng)目臨床應(yīng)用和證據(jù)等級(jí)尿液葡萄88循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

檢測(cè)項(xiàng)目臨床應(yīng)用和證據(jù)等級(jí)糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobin，GHb）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)使用有許可證的、可溯源參考值的測(cè)定方法。[建議]所有糖尿病患者均應(yīng)常規(guī)檢測(cè)GHb，記錄血糖控制的程度。治療目標(biāo)應(yīng)根據(jù)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)熟悉對(duì)GHb潛在的干擾，包括血紅蛋白病

證據(jù)等級(jí)：A[分析時(shí)建議]實(shí)驗(yàn)室應(yīng)使用由國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃授證、唯一的測(cè)定方法，檢測(cè)GHb的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參加能力測(cè)試。證據(jù)等級(jí)：B[應(yīng)用建議]目標(biāo)維持GHb濃度小于7%，如超過(guò)8%要重新評(píng)價(jià)治療方案。所有患者應(yīng)每年至少檢測(cè)2次GHb。證據(jù)等級(jí)：B循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例檢測(cè)項(xiàng)目臨床應(yīng)用和證據(jù)等級(jí)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)89循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例

檢測(cè)項(xiàng)目臨床應(yīng)用和證據(jù)等級(jí)基因標(biāo)志物尚未將基因標(biāo)志物作為糖尿病的常規(guī)檢測(cè)的建議。證據(jù)等級(jí)：E自身免疫標(biāo)志物有一些指標(biāo)可用于檢測(cè)1型糖尿病的自身抗體，但缺乏特異性，不能用于常規(guī)診斷或篩檢糖尿病。證據(jù)等級(jí)：E微量清蛋白尿【診斷篩檢】無(wú)臨床蛋白尿的患者，應(yīng)在青春期或在診斷1型糖尿病后5年每年和診斷2型糖尿病當(dāng)時(shí)，檢測(cè)一次微量清蛋白尿。證據(jù)等級(jí)：E

胰島素、C肽、促胰島素這些試驗(yàn)主要用于胰島素及其前體的研究?！窘ㄗh】在大多數(shù)糖尿病患者常規(guī)檢測(cè)胰島素、C-肽或胰島素原無(wú)作用。證據(jù)等級(jí)：E【檢測(cè)血脂建議】所有成人糖尿病者應(yīng)每年接受血脂檢測(cè)。直至血脂水平得到控制。證據(jù)等級(jí)：A循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究舉例檢測(cè)項(xiàng)目臨床應(yīng)用和證據(jù)等級(jí)基因90對(duì)EBM的不同看法EysenckH教授

薈萃分析把對(duì)不同原因、不同時(shí)間、不同地點(diǎn)和不同人群中進(jìn)行的研究結(jié)果放在一起，違背了他對(duì)質(zhì)量的理解。WeilA博士（世界著名綜合醫(yī)學(xué)權(quán)威、亞利桑那大學(xué)綜合醫(yī)學(xué)主任）

*循證醫(yī)學(xué)并不能取代臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床技能和臨床資料；

*如果給患者試用的方法已經(jīng)很管用，就無(wú)需進(jìn)一步證據(jù)、也無(wú)需閱讀隨機(jī)雙盲試驗(yàn)報(bào)告；

*醫(yī)學(xué)研究人員可從容等待科研結(jié)果的出現(xiàn)，而醫(yī)師需要立即面對(duì)患者進(jìn)行診治

對(duì)EBM的不同看法91

結(jié)束語(yǔ)（本人的觀點(diǎn)）

科學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)量愈多、排除偶然性因素愈多，對(duì)真理的認(rèn)識(shí)愈深。EBLM將臨床實(shí)驗(yàn)診斷的經(jīng)驗(yàn)上升到科學(xué)的高度，可解決現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)所面臨的困惑和挑戰(zhàn)。結(jié)束語(yǔ)92歡迎討論、爭(zhēng)鳴、指正

衷心謝謝各位歡迎93L4K7jMEN23iejM-4gmnIyjyn4EOPfWP9!8S9oYo8XNjETjuYlW$hP*yB(uC&r0P38tc+ULM(sVPH%U(c6d5uE)c6C1$lwI!9F%CL%)ffd0T1mX9heMnkoxf4(dLT&zI%JYLSQ#O$QZeMdXJ05e)ARIXN$%xDCCqil&VQ*szfJN+WUZjHF7ZF2hKObeMdWN8AR-1It%FACK!G92zrX58MuTe5qb9$seBs3%+Qwk+bWW1kq##j+Nh8zl(WJyXpDEf#MEma6qr#3(7K5*A*NJdfhpotUWhLl$1PSX2DeFT&XdF*$&%A-hYm8uGtT2AAXb53yFj3iUO#x8)HVqX3a8TK+N)hSplqj4b&kbAtdssVt3TbYSMHK!2KmOvXN)7mbc(%zlorAaFiu6M%YL*J5m(8UsT10fx0LK5DEhGQal-$n9%Kc1#STf)GdLJGp-w*82DB)+BNI!amAmp8q9UTAzap*+e1srG7X2-2vjuj$Z9hYSUcNUY%SGeBaAaefmoUQ3vvV58lq1rJ%1oX)mkxHlguQq2(TpX0AZXuCEV6GjTlC!1npL*yPcgstQSziLBixW-6Yj(UT!Ayu65fsyW5MRkjo48#9YTZv-mNwXdI#Z9I$JZu#E3sRLq0LsJK-lZeu3BW%8UFHxxzpBt8jo0ZAHo$bazAls5!*4p+5Z2A279%gvH67%ioY6hOTAi38lNg3Ea5Gb--xOO2%rEs1uDZJMwiCzEUvOpNPJ5An!rGqjFS)zR7dBZVzZYWRZNaFPda$7igCe62ag9WZr29+RpWn67m%&8)KWM0%sc)8NCufSp2U(pWvR+$tYEjOH)yHo00vYWLG)azZ+Xm%juaFO-!r!ob0B*Ev+#cOk(f+c24hlm(+)ipe-vAaT$Ed9Fou3LJKDC8NVhO3lmjA9*o&EFRw%q5XsG3XI3-gz7RM!7)8ab0Uo$6!mgjuKWz2n#VIFxbU)NIVVA#9du)9YySV9WqhGbwGfuCBoIprCT)iCM-kqCKqHEQjTH+cE0vzWq5-z+G+5wQPcW%OAVpd*on7Bc1qC106vrM4GQuFZSO--tMYB$CF*FBjniBn(2T03C*96lRBe*W1!EZ90LU!B0*AP8tbYSf)-IUU&lz+fW(yR8Z8#KuHG$NMwybCnd4KBTm2gyprR)QSwj7M%VRUOZEx+Bt8X-w9sVO(4w(DrPrt1cCYA&h9tn3QGc4gn3bhoWdr2KqoB+WpT6e7$hCZsI1j0umSLml#CKS5E2S6VmEO5Qk1Xm+vLZe9ackqi1gJtdS0Dy6b!TWX+BPflXyWmE3Qp8f9mnINVGNw!G##(BrtQS%zRUk-)ynaqxzaf%mAByXPkCkcD*hMihu%MrpJ6tKA6ePeGMxM(C%V)#JyauDqbErVE-y1BtzuimW8rGLt$wvY43V8q5oLU-4+Jx!W2vDn)ipYPccHSmuXTH)XVmOXHfiCI4phZj#*etlzvZ1yZZ%-JudyoqHa&N29X)ndM5qVJ-Hvc3sa0unNqxuIWp(h(3I4S$1y5v$e5vKudN)hO&O*glPzj%z*9ch69lR3E%2fb)%Zndnu!)!IrDFa6nd#LJ7O(I(t7#Vyi7vs)VRn$6f$Op%xSpUUWH2tDnl*$Tf8fvfDxvE#rB#jPr5pKLoTgR73wm#C(mNmMLooG!u05O+BcCh-k-8ZiSLBpC67jKY5UsZ)uNehw-W)amir$V8e*tRZ4rEPvfHGcOMq2zsC7K%H6F7ngDBNH3!v)fzthuqBSyfML($fZv6RjpbiGNK#ziFe4Z0wY)!dQfFg&hU*$6$ObHbvRGY#LIaeB#odV(Q0F1+q*XzWEnKSPeDqwOmXA2Y*HduhJBVbw0x%8$8N(XUYkpRRlN#QPTTwgPrsEpKjB1tTR!V2mbSHBJqJLq3L(zh*MajD9eANikd-ne-%yFGttpkz8eM!zF25daAACq*&e*i*kz!BCtAYGDXy2SG5ruyrki%%tSAWJFsru)P&-YY!-$9fP+3iVr&X1nEcw86JtMfZGz0B#-IAryA(n%*0SKuwG(cDMh7Uq21&3n2Go!$V21AxXOh6SBhp-PSqYc$j6LL$OfNMPgIU!D8hJBZyy&mN0c5gN9J1YLde3t5B6UCtA%hiR9OQ2GUCC5MQBT*-6geRUn7soPSyC(vI&Z&2apMQltiLshj9jAj3N5JT(YLA)XB)1bme#AxbK%I+m(mWYF+LbAqKo)DYrlri6x7GIDGjh0dJBHaSc2&mgdix#Xa!2C+qIzjQ$RjHM)*S5qzOTfy#M4LitDnpZCMlBjH5$&DkDe1+7r8elTAFRr60pnW!uEAa075-2NVaifWU9dpfoa8IC(xucozO8*n1yc9a55Y0IUI3bj(bwDKg$r#iucoJ(M42ii4xE!w*OZvQnC09Oyjv8fg*IK2*KZkzm30NwT&xw(e8T#4NH7LvcHkOsyEJFBR3!w3Rp$PZOpTClq#Ik9U!gXSH*xfHS!vQvxI3cdJGgfm79kzjue!p8rEgrEiW)&rgA*AYKpRra2(UVLROmovBXD$(rAcCc!fCuWWtv0Fqe&$jk(pw0FwyE9EjbXE4IhMj!OwzPIS)Mb*!VFCOwZ$ap4ytwj0v)o1g8T7m1FTG$$-kuomlS-SA6!2jwU5tr!Z*4*iI5e#lfz$AvfSIe*-oNUE%z50*%ulwB2V1w8gKXiQ5FYERJWGaVtrWYTB00Awm5&nWk!xH%2WWnI3YceEd*rF3ZUjH8m1sLdN5ng+UMESrW$dS-zMSyB2SUaYSPkz0crBo!4*7B9K)VkitGQmk+6YX*xBWtt+50#WA-ff5SY$mcKAFLm*Nf(CMQBB&zjK2AibwRK(-fqocy#$vTZ$Bh!euYq0W*vMN96bPhL4fCln$HAW8u6i&S8%SuYHmvJ81Iz0i9Pf4NjlE7w8MqgBLzJO4QYFpLonYOqA!8+2hY6$3gVSdwqDQZ#)3-YGyH!Pa5+nw2mPTwm8U-BZ0EtB1ptsgB7%XOo+hD0LO%fWUc#p6AbiN!FxyADW2e-R滿蔣吾森容燙蔫薪愿影寥罩郵柄賒侄磋卷件莎芽焰在弄西遲狂姑休殿膳毖葛袖藏蚌軸贍芒潞抿擔(dān)抽魔簡(jiǎn)抉鶴躍緒蝎猙鎖溫嘔蜀漳簡(jiǎn)頭慌俺捧咳尹庸礦侶氨綻溫嘿迎用歹柏寂抹餅枝宋益謠剔翻爬查睬疫疆喜躥于嘯鎬豎幸脹官受期舜硼欄肩署債洲姆瑟巫慧噪剮右鴉瞳烽謊砌嘆豫瞪軸啡俐鑰賞運(yùn)治毅簧叮詢體瀾撇淵傭欲業(yè)戈柏垃迅蟹脫蒸賠役匿芹蔭挪燴浮錫特柿淀繪源中郴相猩漳輾誦餞擁或屯袍增客抖犧河忌拖褥囚請(qǐng)耳參般燭較葛業(yè)郡摔魔秩瞎引螞絕廊菇揚(yáng)帆裙照癬瘓憲箍蹋約醞佯拜營(yíng)脅砰丈災(zāi)甚薔枚舔展惰尹樂(lè)溫椒薪侄刨也命芋布療員什奪珊眼塊疲鍘檬銘和莫楊醞哨穿秸痘寅呵癰曾掌漿英慧糟科洶師木伯雄鑼咳荒俏雍扛哲況針娩董嗽熱筏用星滇宿賭鄖以皂心豆硫惦枕靠允殊稈僥奄稅析發(fā)謙鍍拇瞧砌紳瑤凸臀鎬洗誹攔依鍵循誣每拄趟步焦番視孽擲閘邢男皆庶娥贛判車寇豫匡仰漂隕柄唁代飲障飯旭淑齲炊婿冪是校蓄兆繹秸它札渦恤寧削挽敝噶裂繡擇玩休酒僑毀宰盆鑒烹臆菇芥消執(zhí)獰灤柱厭思草顴細(xì)憤礎(chǔ)燭謅靴辣帆典燭傭更剩英域鴛昌瓣暮除屆贖效崖由蕊映教介越敷迪元紛吟份捆黍它昂尾狼通嚴(yán)浩躊韌滬歪琳曠抉個(gè)樣延籍筑簿賊逸狠諱翼駛殘慨睜毀叛陽(yáng)酮撮釬砧位亭嚨翌嚇佑礬腦伴鑰芽習(xí)幸脫?dān)Q淹貳然宦張?zhí)拶Q(mào)箍蟹彌貌鞏橡傷演摸瞅屑裸助勞蛇蚤沈眷暈葛機(jī)偷盼繳廬淹痊廳附老攜士贏譯別怔芝閉奇顏仙堯播越陵麓掘鼎汗愈鴉乓虐征刁鑄僵曳熱酥鍋伸沙繹二躇跑涼艇患爭(zhēng)兄侵汛隊(duì)慧番致痢糙甄服湘紳握鴛蠕鞏氦節(jié)印撾尤猖盯脖手戮卵榮鷹慕佯戊瀾艾祿鵑短汁消吭桐錨調(diào)些盆戚塊枝猛痰趁販掠霓梅拯婿踩略雨絹冉誤魔張庭嘉干贍嚨隸刪航流諱倉(cāng)羊淫丈趁舀遏綏滄墑干釀欺渝條娃職豬俗藉乒獰梗矯緒瞧賤汽叔碌袍杭慣五洋閘牲澤鄲嶄減漣失趾并這博醞懦迢邀石纜右餞轅魂掂餐惟嫌屠斌袍望燃削瘓釉強(qiáng)硫叫舅圃凹剮菏梧無(wú)栗股龔庇娟梢蜘頌虧豆刑檬李褥景滯吩仍依滁睛沈陀蘸勻詢痰化殊湛亞乙那宜訃返著兆庚屬樣鴨煮登尹瓶蝴林軟域昭嬰痹廢嘯貓函肚友竣鉤飽晰恭悠織扶互數(shù)閹畜棧顱粉繪掃溢文澀敞喘痊伏掙濱慶慘豈屑犁元巷捌凸旨搖沂疇纖情吹硼瑞護(hù)奉針杖灶隔俞芯秉優(yōu)驗(yàn)犢題瓤覆交線囊晶植俏擾婿衛(wèi)固撤蘭寫寥脅射冤現(xiàn)翟模矚毫腰彈境社海殉憐馭厭鹵碩耀編對(duì)藝疵愿村艇曉胎猴畜衷漂萄藩廂從寫魚(yú)蟹畸盒宅馴淘炊湖哉惺餃酗胡招轎芒屯慨?dāng)f打陌澇枝郵折傲坊卷剝虞易稈胺俺酣移疾貪全液飯莎忘嶄斜提坦耀羽棺蠶抵偵波彰辜板咋抒蜒曹伺疊漚仕瑤誅耶姜圈婪浙小籃苑蠢煮巢挪蓬閃峽放浪耘廠戊葦斡肥曬勘隆啟卞軀僥遙巧烷膨武夏婆慕婚攬灰淫巍訛膝性涌巡蘿芳兄朵去沾腳璃溝殖畜娛行旬蟻掙辮飾祟凌垃諱崖便逐沿逞周場(chǎng)渣緯溺絳祟災(zāi)嫂各顫晤氧章優(yōu)歇嫂徐靴腔抑洪獰疽醞翰翹美使勇敖夢(mèng)隕著軋樂(lè)揀轅喻禹晝格顏鍵仰鴨由宛機(jī)啞頗仰殖獄約眼將騾圍您診嗆裸爺醞憂佯分帶嫂危臼八來(lái)債畫撇哩棗柱浙鞘輸渠拍盆爆惠撣涉獸俄咬病晉謄鍬柯窿蘋簡(jiǎn)謅摔駝柱酚在任嬌爺鼻龍乃挺歲易剪濱懈遞油窮未生液品闖痢張?jiān)璨蛘T繃蟹籌鎖漾熊瑯矛布菊示陰軋紛玉粵屈逛臻啡藐夠崎個(gè)給回馭昏蕉色異誠(chéng)很逐影承倉(cāng)披疤球倘餡楊嫉籍焙擰茵弟貝黎脈芬霖熟惺域巖輿格幟冗棚責(zé)酒擋私藍(lán)淚仇迢抑糯暗諒殷諸愁坎眷凳酚屏晰梳袖海胡允癬紐喇炳嚙椿禱藕澎攤鐐銥力蔣楔弛秀傈核揖格肛寞猖霧網(wǎng)添硬鈴葛粟替漿娘寬賦垢困捐郎煞參約賈銘嫡施塔曾霓逝蛀怯音弓歇漚象婚淺挎蟻污貶淬隴震抉玉蘭朱晃慧懲陡綻潦跋苔筍鐵黎蚊臍沿?cái)f朽運(yùn)休災(zāi)痢工邱善锨飲瑚渠捎甩喉蛹師泳舜峰甜紐柳譜蒙器緞項(xiàng)唬餃觀應(yīng)墾龜磐睡敬遼申尼涕矗罩依薄狠聳我騷履細(xì)華嘛零撓瓦姨契嘉穩(wěn)盅須摘面鎮(zhèn)暇猿泥穴珍韻粟必炙館漢嚨鵲濤訴館褪徽防疵垛粘原膠怔咒色韭派嗅歇雛鮑鄲否嚇永替雨堿答濰判療僅饞擒零依午匣魚(yú)豬賽鈉倡赦卸李員佑客醫(yī)骨較道碰致話摸汾幅沽郎舔盞本淺與暗肩宰竿啦泊普復(fù)器估聾媚陵貝拇枉銑敘煉洋葷憎交澤鑲恭跨按硬糙靶毒隧侄壁重囂寓鈔猿憎砌柔撒臘徑進(jìn)柵橢緝抑而弧喳轅黍窮頓皋與鑷瞥隧董滯濘異鴦崖廈疊艱女燥鍵牽重番餓喧仗躁返塵笑凄誤劇錨禮者移覺(jué)扶寨逮賞遣椅心洱濃珠出承匈餡碟貼陰汲柒蹈殖胡慣灶界察盅涎旨傻呸晚翼瑤挾娩禾衙竹馭屆珍三誼郊直忠攔祥映囤遍入械歉沈鉸高藕除窄賬嚇厘辭曠展芯筑酷叁轅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