呼吸系統(tǒng)常見疾病

病例討論

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸科劉來昱講師呼吸系統(tǒng)常見疾病

病例討論

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸科1病例一慢性咳嗽、咳痰、氣喘病例一慢性咳嗽、咳痰、氣喘2病例一慢性咳嗽、咳痰、氣喘患者，男性，67歲，退休工人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促4年，加重1周”入院。每年多在秋冬季發(fā)作或受涼誘發(fā)，痰為白色泡沫樣，每年持續(xù)3個月以上,每次發(fā)作到醫(yī)院就診，予口服抗生素、中藥等治療后癥狀可緩解。近4年來，患者逐漸出現(xiàn)活動后氣促。1周前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、活動后氣促加重，由白色粘痰，轉(zhuǎn)為黃痰，伴低熱，無盜汗、胸痛、消瘦，無下肢水腫?，F(xiàn)病史：病例一慢性咳嗽、咳痰、氣喘患者，男性，67歲，3既往史：十二指腸球部潰瘍病史30年。否認肝炎、結(jié)核病史，否認冠心病、高血壓、糖尿病等病史，無藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個人史、婚育史：出生于廣東梅州，育1子1女，子女及配偶均健康。吸煙史20支/日×40年。無飲酒嗜好，無食生魚史，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認冶游史。家族史：父母均健在，母親有糖尿病史。否認遺傳性家族病史。病例一既往史：十二指腸球部潰瘍病史30年。否認肝炎、結(jié)核病史，4病例一體溫37.50C，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓142/89mmHg。神清語明，查體合作。頸軟，無頸靜脈怒張。桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音弱，雙下肺聞及少許細濕羅音，未聞及干啰音、哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無震顫及摩擦感，心界不大，心率89次/分，心律整齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹稍隆起，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。查體：病例一體溫37.50C，脈搏89次/分，呼吸205

1、該病人初步診斷考慮什么？

2、下一步需要做什么檢查？病例一1、該病人初步診斷考慮什么？2、下一步需要做什么6病例一病情特點1、老年男性，病程長，起病緩慢，有長期吸煙史。2、以長期反復(fù)咳嗽、咳白色泡沫痰、活動后氣促為主要癥狀，與季節(jié)變冷有關(guān)，每年持續(xù)3個月以上，抗生素有效。急性發(fā)作1周，咳嗽、咳痰、氣促癥狀加重，伴低熱。3、體溫37.50C，呼吸20次/分，血壓142/89mmHg。桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音弱，雙下肺聞及少許細濕羅音。心臟未見異常，無頸靜脈怒張及雙下肢無水腫。病例一病情特點1、老年男性，病程長，起病緩71、該病人診斷考慮什么？

病例一慢支、肺氣腫（慢性阻塞性肺疾病）支氣管擴張癥支氣管哮喘肺結(jié)核1、該病人診斷考慮什么？病例一慢支、肺氣腫（慢性阻塞82、需要做什么檢查？病例一影像學(xué)：胸片、CT肺功能、支氣管擴張試驗或氣道激發(fā)試驗其他常規(guī)檢查、心電圖、超聲心動圖血常規(guī)、血氣分析、痰病原學(xué)2、需要做什么檢查？病例一影像學(xué)：胸片、CT肺功能、9病例一檢驗結(jié)果血常規(guī)：WBC14×109/L，N79%；血氣（空氣）：PH7.42，PCO26.0Kpa(45mmHg)，PO28.74Kpa（65.7mmHg）痰涂片：查到G-桿菌，未查到抗酸桿菌。肝腎功、電解質(zhì)、尿、便常規(guī)正常；D-二聚體正常。

病例一檢驗結(jié)果血常規(guī)：WBC14×109/L10病例一檢查：影像學(xué)—胸片

胸片：雙肺紋理增粗紊亂，肺野透亮度增加。病例一檢查：影像學(xué)—胸片胸片：雙肺紋理增粗紊亂，肺野透亮度11病例一檢查：影像學(xué)—CT胸部CT：

胸廊前后徑增大。肺窗示雙肺野透亮度增加，肺紋理稀疏，走行欠自然，以雙肺上葉為重。[印象]：雙肺彌漫性肺氣腫。病例一檢查：影像學(xué)—CT胸部CT：胸廊前后徑增12病例一檢查心電圖：竇性心律、正常心電圖肺功能檢查：FEV11.85LFEV1%28.1%FEV1/FVC%58.24%支氣管擴張試驗：陰性。病例一檢查心電圖：竇性心律、正常心電圖13

3、患者的輔助檢查結(jié)果的意義？

4、患者的最后診斷是什么？病例一

5、病情程度的分級？3、患者的輔助檢查結(jié)果的意義？4、患者的最后診斷14病例一輔助檢查WBC、N%↑細菌感染PO2↓，PCO2↑低氧血癥CO2潴留病例一輔助檢查WBC、N%↑15病例一輔助檢查分析胸片、CT：肺紋理增粗、紊亂、肺氣腫支氣管擴張試驗陰性慢性支氣管炎；肺氣腫不完全可逆性氣流受限FEV1%38.1%＜80%FEV1/FVC58.24%＜

70%排除哮喘FEV1%38.1%≤50%（30%≤FEV1%＜50%）COPD（Ⅲ級，重度）病例一輔助檢查分析胸片、CT：肺紋理增粗、紊亂16病例一病情特點（完善）1、老年男性，慢性病程，長期吸煙。2、長期反復(fù)咳嗽、咳痰、活動后氣促，每年持續(xù)3個月以上，本次癥狀加重1周，伴低熱，3、肺氣腫體征伴濕羅音。無肺心病及右心衰體征。4、胸片CT提示慢支、肺氣腫；FEV1%＜80%（50%）；FEV1/FVC＜70%。支氣管擴張試驗陰性。5、WBC、N%↑；PO2↓，PCO2↑病例一病情特點（完善）1、老年男性，慢性病17病例一病情分析肺氣腫體征咳嗽、咳黃痰、發(fā)熱、濕羅音,WBC、N%↑急性加重期胸片、CT：肺紋理增粗、紊亂、肺氣腫慢性支氣管炎長期反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促，每年＞3月肺氣腫慢支、肺氣腫排除支擴、結(jié)核細菌感染病例一病情分析肺氣腫體征咳嗽、咳黃痰、發(fā)熱18病例一病情分析支氣管擴張試驗陰性，無哮鳴音心臟體征陰性、頸靜脈無怒張、心電圖正常COPD（重度）FEV1%38.1%＜80%（50%）FEV1/FVC58.24%＜

70%排除哮喘排除肺心病、右心衰病例一病情分析支氣管擴張試驗陰性，無哮鳴音19病例一COPD診斷支氣管擴張試驗、胸片、CTFEV1%＜80%FEV1/FVC＜

70%吸煙等高危因素；臨床癥狀、體征；懷疑COPD支持不完全可逆性氣流受限支持診斷同時排除其他疾病病例一COPD診斷支氣管擴張試驗、胸片、C20分

級分

級

標(biāo)

準(zhǔn)0級：高危有罹患COPD的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)級：輕度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級：中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II級：重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)V級：極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或FEV1<50%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭分級分級標(biāo)準(zhǔn)0級：高危有罹患COPD的危險因素I級21病例一最后

診斷1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度）低氧血癥（輕度）輕度CO2潴留1、慢性支氣管炎急性發(fā)作2、慢性阻塞性肺氣腫低氧血癥（輕度）輕度CO2潴留病例一最后診斷1、慢226、疾病的病因及病理、病理生理變化？

7、如何治療？病例一6、疾病的病因及病理、病理生理變化？7、如何治療23DefinitionofCOPDChronicobstructivepulmonarydisease(COPD)isadiseasestatecharacterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallybothprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungstonoxiousparticlesorgases.GOLD2004COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。這種氣流受限常呈漸進性，并伴有肺部對有害塵?；驓怏w呈非正常的炎癥反應(yīng)DefinitionofCOPDChronicobst24?GSKCOPD病理生理的多個方面氣流受限粘液纖毛功能異常氣道炎癥結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇杂绊懻骋哼^度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運粘膜損傷肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細胞變形氣道纖維化平滑肌增生增加炎癥細胞數(shù)量/活性:-中性粒細胞,-巨噬細胞,-CD8+淋巴細胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫營養(yǎng)不良免疫功能低下呼吸肌肉力量下降活動能力下降?GSKCOPD病理生理的多個方面氣流受限粘液纖毛結(jié)構(gòu)改變25病例一急性加重期治療1、控制性氧療：2、抗生素：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。3、支氣管擴張劑：β2激動劑、M受體阻斷劑、茶堿4、糖皮質(zhì)激素：強的松40mg/d,10-14天5、機械通氣：6、對癥治療：糾正電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持，排痰治療（物理、藥物），伴隨疾病的治療。7、并發(fā)癥治療：肺心病、氣胸、呼吸衰竭、右心衰竭病例一急性加重期治療1、控制性氧療：26病例一治療方案1、控制性氧療：2升/分（大于15小時/天）2、抗生素：頭孢哌酮鈉/他唑巴坦3、支氣管擴張劑：復(fù)方異丙托溴氨吸收劑(可比特)

、茶堿4、糖皮質(zhì)激素：強的松40mg/d×10天，布地耐德令舒（普米克），5、排痰治療:氨溴索注射液（沐舒坦）。病例一治療方案1、控制性氧療：2升/分（278、出院醫(yī)囑？病例一(穩(wěn)定期的治療）

8、出院醫(yī)囑？病例一(穩(wěn)定期的治療）28COPD緩解期的治療目標(biāo)預(yù)防和治療急性發(fā)作預(yù)防疾病進展緩解癥狀改善健康狀況減少死亡率改善運動負荷預(yù)防和治療并發(fā)癥COPD緩解期的治療目標(biāo)預(yù)防和治療急性發(fā)作預(yù)防疾病進展緩解癥29病例一急性穩(wěn)定期治療1、戒煙2、支氣管擴張劑：β2激動劑、M受體阻斷劑、茶堿3、祛痰藥：4、長期家庭氧療：購買氧氣機5、長期吸入糖皮質(zhì)激素：ICS+LABA6、康復(fù)治療：縮唇呼吸7、提高免疫力：流感、肺炎疫苗，營養(yǎng)病例一急性穩(wěn)定期治療1、戒煙30COPD穩(wěn)定期的治療

FEV1/FVC<70%FEV180%預(yù)計值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計值

FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計值FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或者FEV1<50%預(yù)計值+慢性呼吸衰竭I:輕度II:中度III:重度IV:極重度積極減少危險因素:接種流感疫苗加上短效支氣管擴張劑(需要時)加上用一種或多種長效支氣管擴張劑進行規(guī)則治療(需要時):加上康復(fù)加上吸入糖皮質(zhì)激素，如果有反復(fù)急性加重加上長期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考慮外科手術(shù)治療COPD穩(wěn)定期的治療FEV1/FVC<70%FEV1/31病例一出院醫(yī)囑1、長期吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管擴張劑：ICS+LABA2、祛痰藥：氨溴索片3、長期家庭氧療：指征4、康復(fù)治療：縮唇呼吸5、流感、肺炎疫苗6、防治受涼，防治感冒，加強營養(yǎng)。7、定期門診隨訪病例一出院醫(yī)囑1、長期吸入糖皮質(zhì)激素+支32病例二慢性咳嗽、咳痰、氣喘病例二慢性咳嗽、咳痰、氣喘33病例二病情特點老年男性，起病緩慢，病程較長（20年），進行性加重，有長期吸煙史。以咳嗽、咳痰，活動后氣促為主要表現(xiàn)，癥狀反復(fù)、間斷性發(fā)作，使用平喘藥物效果可。查體：球結(jié)膜輕度水腫。頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸淺快，雙肺叩診呈過清音，左下肺呼吸音減弱，可聞及少許濕性啰音。心界不大，心率134次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。雙下肢水腫。病例二病情特點老年男性，起病緩慢，病34病例二病情特點胸部CT提示：1、右中葉外側(cè)段小結(jié)節(jié)；2、慢性支氣管炎、肺氣腫，兩肺多發(fā)肺大皰；3、雙上肺陳舊性結(jié)核。肺功能提示：極重度混合性通氣障礙，以阻塞性通氣障礙為主，（FEV1%25%，F(xiàn)EV1/FVC56.8%）支氣管舒張試驗（＋）。病例二病情特點胸部CT提示：1、右中35病例二實驗室檢查血常規(guī)：WBC15.7G/L，N87.2%空腹血糖：

7.9mmol/L，血氣：PH7.373，PO28.62Kpa，PCO27.30Kpa，血電解質(zhì)、凝血功能及肝腎功能未見明顯異常。

病例二實驗室檢查血常規(guī)：WBC1536

印象：1、慢性支氣管炎伴右下肺感染。2、肺氣腫。病例二胸片印象：1、慢性支氣管炎伴右下肺感染。237印象：1.慢性支氣管炎，肺氣腫，肺大泡；

2.右肺下葉后基底段炎癥。

病例二胸片印象：1.慢性支氣管炎，肺氣腫，肺大泡；病例二38病例二最后

診斷1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（極重度）Ⅱ型呼吸衰竭慢性肺源性心臟病右心衰竭2、支氣管哮喘急性發(fā)作3、右下肺炎4、2型糖尿病病例二最后診斷1、慢39病例三反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘病例三反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘40病例三反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘女性，21歲，學(xué)生，“反復(fù)咳嗽12年余，胸悶、氣喘4年”。12年前無誘因出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽，伴少量咳白色粘痰，以夜間及晨起劇烈，無畏寒、發(fā)熱、盜汗，無心悸、氣促、咯血。經(jīng)休息或治療后癥狀減輕或緩解，但受涼或聞刺激性氣味后癥狀仍反復(fù)發(fā)作。4年前患者夜間再次出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈咳嗽，干咳為主，伴胸悶、氣喘，呈呼氣性呼吸困難，但可平臥。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“哮喘”，予口服“氨茶堿片、地塞米松片”等治療后癥狀可緩解，但受涼或聞刺激性氣味、勞累時癥狀反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)病史：病例三反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘女性，21歲，學(xué)生，41病例三2年前，患者反復(fù)出現(xiàn)氣喘加重，呼氣性呼吸困難明顯，常不能平臥，夜間不能入睡，口服“氨茶堿片、地塞米松片、順爾寧”等藥后，癥狀可緩解，但停藥后則再次發(fā)作。近2周每日都有上述癥狀發(fā)作，影響活動及睡眠，服用藥物效果差，為進一步治療來我院就診。發(fā)病以來，患者精神、睡眠差，胃納正常，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。

現(xiàn)病史：病例三2年前，患者反復(fù)出現(xiàn)氣喘加重，呼氣性呼吸困難明顯，常不42既往史：患者既往有“腎炎”的病史約4年，曾在外院治療，自訴已治愈。否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，無輸血史，無外傷、手術(shù)史，無藥物及食物過敏史，按時預(yù)防接種。個人史、婚育史：：原籍出生、長大，無疫水疫區(qū)接觸史。無煙酒嗜好，無食生魚史，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。未婚未育。家族史：父親有過敏性皮炎，奶奶有過敏性哮喘病史，否認遺傳性家族病史。病例三既往史：患者既往有“腎炎”的病史約4年，曾在外院治療，自43病例三體溫37.10C，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓124/85mmHg?？诖綗o明顯紫紺，咽峽充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸運動不受限，觸診無摩擦感，雙肺部叩診清音，肺下界位于右鎖骨中線第五肋間，兩肺遍布呼氣相為主的哮鳴音，未聞及濕啰音。查體：病例三體溫37.10C，脈搏100次/分，呼吸20次/分44病例三心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無震顫及摩擦感，心界不大，心率100次/分，心律整齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。查體：病例三心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)045病例三心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無震顫及摩擦感，心界不大，心率89次/分，心律整齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹稍隆起，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。查體：病例三心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)46病例三病情特點1、青年女性，病程長，反復(fù)發(fā)作，無吸煙史。2、以長期反復(fù)陣發(fā)性咳嗽、胸悶、氣喘為主要癥狀，與受涼或刺激性氣味有關(guān)，夜間及晨起明顯3、體溫37.10C，脈搏100次/分，呼吸20次/分。兩肺遍布呼氣相為主的哮鳴音病例三病情特點1、青年女性，病程長，反復(fù)47

1、該病人初步診斷考慮什么？

2、下一步需要做什么檢查？病例三1、該病人初步診斷考慮什么？2、下一步需要做什么481、該病人診斷考慮什么？

病例三慢性喘息性支氣管炎（慢支+哮喘）先天性心臟病（心源性哮喘）支氣管哮喘肺結(jié)核、支氣管擴張癥肺過敏性疾病支氣管肺癌、支氣管狹窄、異物1、該病人診斷考慮什么？病例三慢性喘息性支氣管炎（492、需要做什么檢查？病例三影像學(xué)：胸片、CT、超聲心動圖肺功能、支氣管擴張試驗或氣道激發(fā)試驗其他常規(guī)檢查、心電圖血常規(guī)（嗜酸細胞計數(shù)）、血氣分析痰液檢查（細胞學(xué)）2、需要做什么檢查？病例三影像學(xué)：胸片、CT、超聲心50病例三檢驗結(jié)果血常規(guī)：WBC7.88G/L，N%62.7%動脈血氣（未吸氧）：PH7.47，SaO294%,

PCO24.05Kpa，PO29.1Kpa；肝腎功、電解質(zhì)、尿、便常規(guī)正常；病例三檢驗結(jié)果血常規(guī)：WBC7.88G/L，51病例三檢查：影像學(xué)—胸片

胸片：雙肺輕度肺氣腫

。病例三檢查：影像學(xué)—胸片胸片：雙肺輕度肺氣腫。52病例三檢查：影像學(xué)—CT胸部CT：輕度肺氣腫；肺部輕度炎癥病例三檢查：影像學(xué)—CT胸部CT：輕度肺氣腫；肺部53病例三檢查心電圖：1、竇性心律；2、正常心電圖。超聲心動圖：正常支氣管擴張試驗：陽性。肺功能：FEV1%63%過敏源測試：總IgE（＋），螨：D1塵螨、D2粉螨（＋），屋塵（＋），蟑螂、霉菌、獸羽類均陰性。病例三檢查心電圖：1、竇性心律；2、正常心電圖。54

3、患者的輔助檢查結(jié)果的意義？

4、患者的最后診斷是什么？病例三

5、病情程度的分級？3、患者的輔助檢查結(jié)果的意義？4、患者的最后診斷55病例三病情特點（完善）1、青年女性，病程長，反復(fù)發(fā)作，無吸煙史。2、以長期反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘為主要癥狀，與受涼或刺激性氣味有關(guān)，夜間及晨起明顯3、體溫37.10C，脈搏100次/分，呼吸20次/分。兩肺遍布呼氣相為主的哮鳴音5、血氣提示低氧及過度通氣（呼堿），胸片提示輕度肺氣腫，CT提示肺氣腫及輕度感染；血常規(guī)正常，總IgE（＋），螨過敏。4、支氣管擴張試驗陽性，F(xiàn)EV1%63%病例三病情特點（完善）1、青年女性，病程56病例三哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染,運動等有關(guān)。(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。(4)除外其它疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性:①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;②支氣管舒張試驗陽性;③最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。病例三哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急57病例三哮喘病情嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)病例三哮喘病情嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)58[預(yù)防醫(yī)學(xué)]呼吸系統(tǒng)常見疾病課件59病例三最后

診斷1、支氣管哮喘急性發(fā)作期(中度持續(xù))

呼吸性堿中毒低氧血癥2、肺炎病例三最后診斷1、支氣管哮606、疾病的病因及病理、病理生理變化？

7、如何治療？病例三6、疾病的病因及病理、病理生理變化？7、如何治療61病例三急性加重期治療1、氧療：2、抗生素：3、支氣管擴張劑：β2激動劑、M受體阻斷劑、茶堿4、糖皮質(zhì)激素：5、對癥治療：糾正電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持，排痰治療（物理、藥物），伴隨疾病的治療。6、并發(fā)癥治療：肺心病、氣胸、呼吸衰竭、右心衰竭病例三急性加重期治療1、氧療：628、出院醫(yī)囑？病例三8、出院醫(yī)囑？病例三63[預(yù)防醫(yī)學(xué)]呼吸系統(tǒng)常見疾病課件64病例四發(fā)熱、咳嗽病例四發(fā)熱、咳嗽65病例四發(fā)熱、咳嗽女，23歲，售貨員，因”發(fā)熱、咳嗽1周”入院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，以午后明顯，伴有干咳、盜汗、乏力，自行服用“銀翹片、病毒清”等藥物無效，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”靜脈輸液治療，發(fā)熱、咳嗽仍未見好轉(zhuǎn)，體溫上升到39℃。查體：T39℃,左下肺叩診略呈濁音，呼吸音減弱，未聞及干濕音。病例四發(fā)熱、咳嗽女，23歲，售貨員，66

1、該病人初步診斷考慮什么？

2、需要做什么檢查？

3、臨床分型是什么？

4、怎么治療？病例四1、該病人初步診斷考慮什么？2、需要做什么檢查？67病例四門診檢查胸片：左下肺大片滲出影。血常規(guī)：WBC10.88G/L，N%78.7%病例四門診檢查胸片：血常規(guī)：68

1、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2、發(fā)熱；3、肺部實變體征和（或）濕性羅音。4、WBC>10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移；5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸水。

以上1～4項中任何一項加第5項，并除外其他疾?。航Y(jié)核、肺不張、肺栓塞、肺血管炎等。病例四肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)69病例四治療抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)CAP:青壯年和無基礎(chǔ)疾?。捍蟓h(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、一代頭孢、喹諾酮類

老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院：二、三代頭孢、β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類

病例四治療抗感染治療是肺炎治療的最主70病例四初步治療入院后給予阿奇霉素、哌拉西林＋舒巴坦等抗感染、治療，仍有干咳、發(fā)熱，復(fù)查胸片病灶未見明顯吸收。5、下一步該怎么辦？病例四初步治療入院后給予阿奇霉素、哌拉71病例四CT檢查結(jié)果示右上肺及左下肺炎性滲出病灶。病例四CT檢查結(jié)果示右上肺及左下肺炎性滲出病灶。72病例四纖維支氣管鏡取痰標(biāo)本作痰涂片及痰培養(yǎng)檢查痰涂片示抗酸桿菌(+++)，病例四纖維支氣管鏡取痰標(biāo)本作痰涂片及痰培養(yǎng)檢查731998年中國結(jié)核病分類法★

中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會結(jié)核病分為五型：Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型肺外結(jié)核1998年中國結(jié)核病分類法★

中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會結(jié)核病分74

男性，14歲，午后發(fā)熱2周，體溫最高37.5℃，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。PPD試驗強陽性.

X線胸片:左肺下野內(nèi)帶小片狀模糊陰影，左肺門淋巴結(jié)腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀。原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)男性，14歲，午后發(fā)熱2周，體溫最高37.5℃，伴夜間盜75

男性，10歲，因受涼后咳嗽、咳痰，無咯血，伴發(fā)熱一周，體溫37.8℃。

X線胸片：右側(cè)氣管旁與右肺門出均見淋巴結(jié)腫大，呈波浪狀，外緣清楚原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)男性，10歲，因受涼后咳嗽、咳痰，無咯血，伴發(fā)熱一76亞急性血行播散型肺結(jié)核男性，33歲，工人，3個月前無明顯誘因發(fā)熱，體溫達38～40℃，以午后為著，伴有盜汗，無咳嗽、咳痰，以感冒治療不見好轉(zhuǎn)。痰抗酸桿菌涂片陽性。

X線胸片：兩肺野見粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野亞急性血行播散型肺結(jié)核男性，33歲，工人，3個月前無明顯誘77

X線胸片：左側(cè)胸廓塌陷，左側(cè)肺野呈大片狀陰影，內(nèi)側(cè)密度不均，縱隔向患側(cè)移位，橫膈上升，廣泛胸膜肥厚粘連，右側(cè)肺野普遍透明度增高，右上示斑片狀、條索狀密度增高影，橫膈低平。慢性纖維空洞型肺結(jié)核X線胸片：左側(cè)胸廓塌陷，左側(cè)肺野呈大片狀陰影，內(nèi)側(cè)78病例五胸痛男，33歲，商人，因“左側(cè)胸痛6天”入院。患者自訴于2008-11-23夜間睡覺時(1天前曾有大量飲酒史，發(fā)病當(dāng)天曾使用臂力器)出現(xiàn)左側(cè)季肋部刺痛，深呼吸及改變體位時明顯，無胸骨后壓榨感，無胸悶、氣促、呼吸困難等。偶咳嗽、咳少量白色粘痰，無盜汗、咯血，自覺無發(fā)熱，未測體溫，略覺乏力。今為進一步診治就診我院，起病以來，精神食欲一般，大小便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。病例五胸痛男，33歲，商人，因“79病例五既往史：無特殊。個人史、婚育史：出生并長大于原籍，近期因工作原因往返于廣東與浙江兩地。吸煙10余年。近半年有“酗酒”及“熬夜”史。無食生魚史，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認冶游史。已婚，育有一子。家族史：無特殊病例五既往史：無特殊。80病例五查體：體溫37.7℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓99/62mmHg。頸軟，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，左側(cè)呼吸運動度減弱，左側(cè)語顫減弱，左下肺叩診濁音，左下肺呼吸音明顯減弱，右肺未見明顯異常，雙肺未聞及干濕性羅音、胸膜磨擦音。病例五查體：體溫37.7℃，脈搏96次/min，呼吸20次/81

1、該病人診斷考慮什么？

2、需要做什么檢查？病例五1、該病人診斷考慮什么？2、需要做什么檢查？82

1、該病人診斷考慮什么？

病例五外傷（骨折、軟組織挫傷）胸腔積液（結(jié)核性胸膜炎，癌性胸水）肺部感染氣胸冠心病、主動脈夾層1、該病人診斷考慮什么？病例五外傷（骨折、軟組織挫傷83病例五X線示：左側(cè)胸腔積液病例五X線示：左側(cè)胸腔積液84

2、需要做什么檢查？病例六B超、CT痰細胞學(xué)、痰涂片抗酸染色、痰病原學(xué)胸水常規(guī)、生化、細胞學(xué)氣管鏡、胸膜活檢、腫瘤標(biāo)志物2、需要做什么檢查？病例六B超、CT痰細胞學(xué)、痰涂片85病例五B超：坐位探查于左肩胛線第8至10肋間胸腔內(nèi)可探及液性暗區(qū)，厚9.0cm，距皮2.0cm（已定位）；右側(cè)胸腔未探及明顯液性暗區(qū)。病例五B超：坐位探查于左肩胛線第8至10肋間胸腔內(nèi)可探及液性86痰細胞學(xué)：未見察見癌細胞。腫瘤標(biāo)記物正常。血常規(guī)：WBC：4.56G/L，RBC：5.72/L，HGB：121g/L，PLT：275G/L。

病例五痰細胞學(xué)：未見察見癌細胞。病例五87胸水細胞學(xué)：未見癌細胞。胸水常規(guī)：細胞計數(shù)：3200/uL，單核細胞80%，多核細胞20%，蛋白定性（+）。胸水生化：總蛋白50.9g/L，LDH415U/L，葡萄糖4.5mmol/L，ADA37.9U/L。

病例五胸水細胞學(xué)：未見癌細胞。病例五88氣管鏡：未見異常。胸膜活檢：鏡下見結(jié)核結(jié)節(jié)。病例五診斷與治療診斷：左側(cè)結(jié)核性胸膜炎，涂陰，活動期治療：2HRZE/4HR氣管鏡：未見異常。病例五診斷與治療診斷：左側(cè)89漏出液與滲出液的鑒別（1）漏出液滲出液性狀外觀黃色透明黃褐色,血性,膿性,多數(shù)混濁比重1.015以下1.016-1.018以上蛋白量30克/L以下30克/L以上李凡他反應(yīng)陰性陽性纖維素微量多數(shù)蛋白量胸水/血清<0.5胸水/血清>0.5漏出液與滲出液的鑒別（1）漏出液滲90

漏出液與滲出液的鑒別（2）漏出液 滲出液細胞成分<100x106/L>500x106/L,急性化膿性炎癥以中性白細胞為主,主要為內(nèi)皮細胞慢性炎癥以淋巴細胞占優(yōu),過敏狀態(tài)以嗜酸細胞占多數(shù),惡性胸水可找到癌細胞乳酸脫氫酶胸水/血清<0.6胸水/血清>0.6,乳酸脫氫酶<200IU>200U/L葡萄糖正常>3.35大多減低 漏出液與滲出液的鑒別（2）漏出液 91良性胸水 惡性胸水腺苷脫氨酶ADA>45U/LADA<45U/L乳酸脫氨酶LDH4LDH5

↓LDH2↑溶菌酶活性>80ｕg/ml<65ｕg/ml癌胚抗原CEA<5ｕg/mlCEA>10ｕg/ml,胸水/血>1敏感性、特異性>90%良性胸水與惡性胸水鑒別良性胸水 惡性胸水腺苷脫氨酶92病例六胸腔積液伴肺部粟粒樣改變患者，男，45歲，因“反復(fù)咳嗽2月”入院?；颊哂?8年10月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血、盜汗，無胸悶、氣促、呼吸困難，自服中藥治療，效果不佳。因上述癥狀無好轉(zhuǎn)，于昨日到興寧人民醫(yī)院就診，查胸部CT提示“雙肺粟粒樣改變、右肺胸腔積液”，給予左氧氟沙星及頭孢他定治療1天，患者自覺咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)。有吸煙史20余年。查體：神清，淺表淋巴結(jié)無腫大。呼吸平順，雙肺呼吸音清，右下肺呼吸音減弱，雙肺未聞及明顯干濕啰音及哮鳴音。心臟、腹部無明顯異常體征。病例六胸腔積液伴肺部粟粒樣改變患者，男，45歲，因“反93病例六胸片：雙肺粟粒樣改變、右肺胸腔積液。病例六胸片：雙肺粟粒樣改變、右肺胸腔積液。94

1、該病人診斷考慮什么？

2、需要做什么檢查？病例六1、該病人診斷考慮什么？2、需要做什么檢查？95

1、該病人診斷考慮什么？

病例六肺部轉(zhuǎn)移瘤肺結(jié)核（血行播散型肺結(jié)核+結(jié)核性胸膜炎）支氣管肺癌（肺泡癌）肺部感染間質(zhì)性肺病1、該病人診斷考慮什么？病例六肺部轉(zhuǎn)移瘤肺結(jié)核（血行96病例六1、肺惡性腫瘤：患者中年男性，有20余年吸煙史，以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，外院胸部CT提示雙肺粟粒樣改變、右肺胸腔積液，肺癌不能排除，完善腫瘤標(biāo)志物、胸水細胞學(xué)、痰細胞學(xué)等檢查以鑒別。2、粟粒性肺結(jié)核：患者以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，外院胸部CT提示雙肺粟粒樣改變、右肺胸腔積液，但患者無明顯結(jié)核中毒癥狀，暫不能排除，完善PPD、痰查抗酸桿菌、胸水常規(guī)及生化等檢查以鑒別。病例六1、肺惡性腫瘤：患者中年男性，有20余年吸煙史，以咳嗽97

2、需要做什么檢查？病例六影像學(xué)：胸片、CT；腫瘤標(biāo)志物痰細胞學(xué)、痰涂片抗酸染色、痰病原學(xué)胸水常規(guī)、生化、細胞學(xué)氣管鏡、胸膜活檢2、需要做什么檢查？病例六影像學(xué)：胸片、CT；腫瘤標(biāo)98痰細胞學(xué)：察見癌細胞。胸水常規(guī)生化提示滲出液。胸水：見大量腺癌細胞。血CEA498.76ug/L，NSE29.03ng/ml，非小細胞肺癌相關(guān)抗原5.21ng/ml，病例六痰細胞學(xué)：察見癌細胞。病例六99病例六刷片提示查到大量癌細胞。病例六刷片提示查到大量癌細胞。100非小細胞肺癌（NSCLC）⑴鱗狀細胞癌：最多，男性，與吸煙有關(guān)，多為中央型，淋巴轉(zhuǎn)移多見，對放療、化療敏感。⑵大細胞未分化癌：轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除機會大。⑶腺癌：女性多見,與吸煙關(guān)系不大，周圍型肺癌多見，局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移早,易累及胸膜引起胸腔積液。

組織學(xué)分型細支氣管肺泡癌（腺癌的亞型）：女性好發(fā)，淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移較晚，對放療、化療不敏感。分化程度高，沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，癌細胞易脫落，播散至其他肺葉。預(yù)后較差。非小細胞肺癌（NSCLC）組織學(xué)分型細支氣管肺泡癌（101小細胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）

惡性程度最高，占10％-15％。年齡較輕，多40～50歲，有吸煙史。多為中央型，侵襲力強，血行轉(zhuǎn)移早。常轉(zhuǎn)移至腦、肝、骨、腎上腺等臟器。本型對放療和化療比較敏感。

組織學(xué)分型

部分細胞胞漿內(nèi)含有神經(jīng)分泌型顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起

“伴癌綜合征”(paraneoplasticsyndrome)。小細胞肺癌（smallcelllungcancer,S102T1肺內(nèi)腫瘤≤3cmT2

腫瘤＞3cm/侵及主支氣管但離器官隆突≥2cm/侵及臟層胸膜/部分肺不張或阻塞性肺炎T3

腫瘤侵及胸壁、橫膈、壁層心包、縱隔胸膜等/全肺不張或阻塞性肺炎/侵及主支氣管但離器官隆突<2cmT4

腫瘤侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管等/癌性胸水N0無淋巴轉(zhuǎn)移ⅠaⅠbⅡbN1

支氣管周圍、同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅡaⅡb

N2

同側(cè)縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅢAN3

對側(cè)縱隔、肺門或同對側(cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅢB肺癌TNM分期T1T2T3103謝謝大家！謝謝大家！104呼吸系統(tǒng)常見疾病

病例討論

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸科劉來昱講師呼吸系統(tǒng)常見疾病

病例討論

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸科105病例一慢性咳嗽、咳痰、氣喘病例一慢性咳嗽、咳痰、氣喘106病例一慢性咳嗽、咳痰、氣喘患者，男性，67歲，退休工人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促4年，加重1周”入院。每年多在秋冬季發(fā)作或受涼誘發(fā)，痰為白色泡沫樣，每年持續(xù)3個月以上,每次發(fā)作到醫(yī)院就診，予口服抗生素、中藥等治療后癥狀可緩解。近4年來，患者逐漸出現(xiàn)活動后氣促。1周前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、活動后氣促加重，由白色粘痰，轉(zhuǎn)為黃痰，伴低熱，無盜汗、胸痛、消瘦，無下肢水腫。現(xiàn)病史：病例一慢性咳嗽、咳痰、氣喘患者，男性，67歲，107既往史：十二指腸球部潰瘍病史30年。否認肝炎、結(jié)核病史，否認冠心病、高血壓、糖尿病等病史，無藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個人史、婚育史：出生于廣東梅州，育1子1女，子女及配偶均健康。吸煙史20支/日×40年。無飲酒嗜好，無食生魚史，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認冶游史。家族史：父母均健在，母親有糖尿病史。否認遺傳性家族病史。病例一既往史：十二指腸球部潰瘍病史30年。否認肝炎、結(jié)核病史，108病例一體溫37.50C，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓142/89mmHg。神清語明，查體合作。頸軟，無頸靜脈怒張。桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音弱，雙下肺聞及少許細濕羅音，未聞及干啰音、哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無震顫及摩擦感，心界不大，心率89次/分，心律整齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹稍隆起，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。查體：病例一體溫37.50C，脈搏89次/分，呼吸20109

1、該病人初步診斷考慮什么？

2、下一步需要做什么檢查？病例一1、該病人初步診斷考慮什么？2、下一步需要做什么110病例一病情特點1、老年男性，病程長，起病緩慢，有長期吸煙史。2、以長期反復(fù)咳嗽、咳白色泡沫痰、活動后氣促為主要癥狀，與季節(jié)變冷有關(guān)，每年持續(xù)3個月以上，抗生素有效。急性發(fā)作1周，咳嗽、咳痰、氣促癥狀加重，伴低熱。3、體溫37.50C，呼吸20次/分，血壓142/89mmHg。桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音弱，雙下肺聞及少許細濕羅音。心臟未見異常，無頸靜脈怒張及雙下肢無水腫。病例一病情特點1、老年男性，病程長，起病緩1111、該病人診斷考慮什么？

病例一慢支、肺氣腫（慢性阻塞性肺疾病）支氣管擴張癥支氣管哮喘肺結(jié)核1、該病人診斷考慮什么？病例一慢支、肺氣腫（慢性阻塞1122、需要做什么檢查？病例一影像學(xué)：胸片、CT肺功能、支氣管擴張試驗或氣道激發(fā)試驗其他常規(guī)檢查、心電圖、超聲心動圖血常規(guī)、血氣分析、痰病原學(xué)2、需要做什么檢查？病例一影像學(xué)：胸片、CT肺功能、113病例一檢驗結(jié)果血常規(guī)：WBC14×109/L，N79%；血氣（空氣）：PH7.42，PCO26.0Kpa(45mmHg)，PO28.74Kpa（65.7mmHg）痰涂片：查到G-桿菌，未查到抗酸桿菌。肝腎功、電解質(zhì)、尿、便常規(guī)正常；D-二聚體正常。

病例一檢驗結(jié)果血常規(guī)：WBC14×109/L114病例一檢查：影像學(xué)—胸片

胸片：雙肺紋理增粗紊亂，肺野透亮度增加。病例一檢查：影像學(xué)—胸片胸片：雙肺紋理增粗紊亂，肺野透亮度115病例一檢查：影像學(xué)—CT胸部CT：

胸廊前后徑增大。肺窗示雙肺野透亮度增加，肺紋理稀疏，走行欠自然，以雙肺上葉為重。[印象]：雙肺彌漫性肺氣腫。病例一檢查：影像學(xué)—CT胸部CT：胸廊前后徑增116病例一檢查心電圖：竇性心律、正常心電圖肺功能檢查：FEV11.85LFEV1%28.1%FEV1/FVC%58.24%支氣管擴張試驗：陰性。病例一檢查心電圖：竇性心律、正常心電圖117

3、患者的輔助檢查結(jié)果的意義？

4、患者的最后診斷是什么？病例一

5、病情程度的分級？3、患者的輔助檢查結(jié)果的意義？4、患者的最后診斷118病例一輔助檢查WBC、N%↑細菌感染PO2↓，PCO2↑低氧血癥CO2潴留病例一輔助檢查WBC、N%↑119病例一輔助檢查分析胸片、CT：肺紋理增粗、紊亂、肺氣腫支氣管擴張試驗陰性慢性支氣管炎；肺氣腫不完全可逆性氣流受限FEV1%38.1%＜80%FEV1/FVC58.24%＜

70%排除哮喘FEV1%38.1%≤50%（30%≤FEV1%＜50%）COPD（Ⅲ級，重度）病例一輔助檢查分析胸片、CT：肺紋理增粗、紊亂120病例一病情特點（完善）1、老年男性，慢性病程，長期吸煙。2、長期反復(fù)咳嗽、咳痰、活動后氣促，每年持續(xù)3個月以上，本次癥狀加重1周，伴低熱，3、肺氣腫體征伴濕羅音。無肺心病及右心衰體征。4、胸片CT提示慢支、肺氣腫；FEV1%＜80%（50%）；FEV1/FVC＜70%。支氣管擴張試驗陰性。5、WBC、N%↑；PO2↓，PCO2↑病例一病情特點（完善）1、老年男性，慢性病121病例一病情分析肺氣腫體征咳嗽、咳黃痰、發(fā)熱、濕羅音,WBC、N%↑急性加重期胸片、CT：肺紋理增粗、紊亂、肺氣腫慢性支氣管炎長期反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促，每年＞3月肺氣腫慢支、肺氣腫排除支擴、結(jié)核細菌感染病例一病情分析肺氣腫體征咳嗽、咳黃痰、發(fā)熱122病例一病情分析支氣管擴張試驗陰性，無哮鳴音心臟體征陰性、頸靜脈無怒張、心電圖正常COPD（重度）FEV1%38.1%＜80%（50%）FEV1/FVC58.24%＜

70%排除哮喘排除肺心病、右心衰病例一病情分析支氣管擴張試驗陰性，無哮鳴音123病例一COPD診斷支氣管擴張試驗、胸片、CTFEV1%＜80%FEV1/FVC＜

70%吸煙等高危因素；臨床癥狀、體征；懷疑COPD支持不完全可逆性氣流受限支持診斷同時排除其他疾病病例一COPD診斷支氣管擴張試驗、胸片、C124分

級分

級

標(biāo)

準(zhǔn)0級：高危有罹患COPD的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)級：輕度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級：中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II級：重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)V級：極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或FEV1<50%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭分級分級標(biāo)準(zhǔn)0級：高危有罹患COPD的危險因素I級125病例一最后

診斷1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度）低氧血癥（輕度）輕度CO2潴留1、慢性支氣管炎急性發(fā)作2、慢性阻塞性肺氣腫低氧血癥（輕度）輕度CO2潴留病例一最后診斷1、慢1266、疾病的病因及病理、病理生理變化？

7、如何治療？病例一6、疾病的病因及病理、病理生理變化？7、如何治療127DefinitionofCOPDChronicobstructivepulmonarydisease(COPD)isadiseasestatecharacterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallybothprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungstonoxiousparticlesorgases.GOLD2004COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。這種氣流受限常呈漸進性，并伴有肺部對有害塵?；驓怏w呈非正常的炎癥反應(yīng)DefinitionofCOPDChronicobst128?GSKCOPD病理生理的多個方面氣流受限粘液纖毛功能異常氣道炎癥結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇杂绊懻骋哼^度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運粘膜損傷肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細胞變形氣道纖維化平滑肌增生增加炎癥細胞數(shù)量/活性:-中性粒細胞,-巨噬細胞,-CD8+淋巴細胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫營養(yǎng)不良免疫功能低下呼吸肌肉力量下降活動能力下降?GSKCOPD病理生理的多個方面氣流受限粘液纖毛結(jié)構(gòu)改變129病例一急性加重期治療1、控制性氧療：2、抗生素：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。3、支氣管擴張劑：β2激動劑、M受體阻斷劑、茶堿4、糖皮質(zhì)激素：強的松40mg/d,10-14天5、機械通氣：6、對癥治療：糾正電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持，排痰治療（物理、藥物），伴隨疾病的治療。7、并發(fā)癥治療：肺心病、氣胸、呼吸衰竭、右心衰竭病例一急性加重期治療1、控制性氧療：130病例一治療方案1、控制性氧療：2升/分（大于15小時/天）2、抗生素：頭孢哌酮鈉/他唑巴坦3、支氣管擴張劑：復(fù)方異丙托溴氨吸收劑(可比特)

、茶堿4、糖皮質(zhì)激素：強的松40mg/d×10天，布地耐德令舒（普米克），5、排痰治療:氨溴索注射液（沐舒坦）。病例一治療方案1、控制性氧療：2升/分（1318、出院醫(yī)囑？病例一(穩(wěn)定期的治療）

8、出院醫(yī)囑？病例一(穩(wěn)定期的治療）132COPD緩解期的治療目標(biāo)預(yù)防和治療急性發(fā)作預(yù)防疾病進展緩解癥狀改善健康狀況減少死亡率改善運動負荷預(yù)防和治療并發(fā)癥COPD緩解期的治療目標(biāo)預(yù)防和治療急性發(fā)作預(yù)防疾病進展緩解癥133病例一急性穩(wěn)定期治療1、戒煙2、支氣管擴張劑：β2激動劑、M受體阻斷劑、茶堿3、祛痰藥：4、長期家庭氧療：購買氧氣機5、長期吸入糖皮質(zhì)激素：ICS+LABA6、康復(fù)治療：縮唇呼吸7、提高免疫力：流感、肺炎疫苗，營養(yǎng)病例一急性穩(wěn)定期治療1、戒煙134COPD穩(wěn)定期的治療

FEV1/FVC<70%FEV180%預(yù)計值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計值

FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計值FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或者FEV1<50%預(yù)計值+慢性呼吸衰竭I:輕度II:中度III:重度IV:極重度積極減少危險因素:接種流感疫苗加上短效支氣管擴張劑(需要時)加上用一種或多種長效支氣管擴張劑進行規(guī)則治療(需要時):加上康復(fù)加上吸入糖皮質(zhì)激素，如果有反復(fù)急性加重加上長期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考慮外科手術(shù)治療COPD穩(wěn)定期的治療FEV1/FVC<70%FEV1/135病例一出院醫(yī)囑1、長期吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管擴張劑：ICS+LABA2、祛痰藥：氨溴索片3、長期家庭氧療：指征4、康復(fù)治療：縮唇呼吸5、流感、肺炎疫苗6、防治受涼，防治感冒，加強營養(yǎng)。7、定期門診隨訪病例一出院醫(yī)囑1、長期吸入糖皮質(zhì)激素+支136病例二慢性咳嗽、咳痰、氣喘病例二慢性咳嗽、咳痰、氣喘137病例二病情特點老年男性，起病緩慢，病程較長（20年），進行性加重，有長期吸煙史。以咳嗽、咳痰，活動后氣促為主要表現(xiàn)，癥狀反復(fù)、間斷性發(fā)作，使用平喘藥物效果可。查體：球結(jié)膜輕度水腫。頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸淺快，雙肺叩診呈過清音，左下肺呼吸音減弱，可聞及少許濕性啰音。心界不大，心率134次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。雙下肢水腫。病例二病情特點老年男性，起病緩慢，病138病例二病情特點胸部CT提示：1、右中葉外側(cè)段小結(jié)節(jié)；2、慢性支氣管炎、肺氣腫，兩肺多發(fā)肺大皰；3、雙上肺陳舊性結(jié)核。肺功能提示：極重度混合性通氣障礙，以阻塞性通氣障礙為主，（FEV1%25%，F(xiàn)EV1/FVC56.8%）支氣管舒張試驗（＋）。病例二病情特點胸部CT提示：1、右中139病例二實驗室檢查血常規(guī)：WBC15.7G/L，N87.2%空腹血糖：

7.9mmol/L，血氣：PH7.373，PO28.62Kpa，PCO27.30Kpa，血電解質(zhì)、凝血功能及肝腎功能未見明顯異常。

病例二實驗室檢查血常規(guī)：WBC15140

印象：1、慢性支氣管炎伴右下肺感染。2、肺氣腫。病例二胸片印象：1、慢性支氣管炎伴右下肺感染。2141印象：1.慢性支氣管炎，肺氣腫，肺大泡；

2.右肺下葉后基底段炎癥。

病例二胸片印象：1.慢性支氣管炎，肺氣腫，肺大泡；病例二142病例二最后

診斷1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（極重度）Ⅱ型呼吸衰竭慢性肺源性心臟病右心衰竭2、支氣管哮喘急性發(fā)作3、右下肺炎4、2型糖尿病病例二最后診斷1、慢143病例三反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘病例三反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘144病例三反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘女性，21歲，學(xué)生，“反復(fù)咳嗽12年余，胸悶、氣喘4年”。12年前無誘因出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽，伴少量咳白色粘痰，以夜間及晨起劇烈，無畏寒、發(fā)熱、盜汗，無心悸、氣促、咯血。經(jīng)休息或治療后癥狀減輕或緩解，但受涼或聞刺激性氣味后癥狀仍反復(fù)發(fā)作。4年前患者夜間再次出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈咳嗽，干咳為主，伴胸悶、氣喘，呈呼氣性呼吸困難，但可平臥。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“哮喘”，予口服“氨茶堿片、地塞米松片”等治療后癥狀可緩解，但受涼或聞刺激性氣味、勞累時癥狀反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)病史：病例三反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘女性，21歲，學(xué)生，145病例三2年前，患者反復(fù)出現(xiàn)氣喘加重，呼氣性呼吸困難明顯，常不能平臥，夜間不能入睡，口服“氨茶堿片、地塞米松片、順爾寧”等藥后，癥狀可緩解，但停藥后則再次發(fā)作。近2周每日都有上述癥狀發(fā)作，影響活動及睡眠，服用藥物效果差，為進一步治療來我院就診。發(fā)病以來，患者精神、睡眠差，胃納正常，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。

現(xiàn)病史：病例三2年前，患者反復(fù)出現(xiàn)氣喘加重，呼氣性呼吸困難明顯，常不146既往史：患者既往有“腎炎”的病史約4年，曾在外院治療，自訴已治愈。否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，無輸血史，無外傷、手術(shù)史，無藥物及食物過敏史，按時預(yù)防接種。個人史、婚育史：：原籍出生、長大，無疫水疫區(qū)接觸史。無煙酒嗜好，無食生魚史，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。未婚未育。家族史：父親有過敏性皮炎，奶奶有過敏性哮喘病史，否認遺傳性家族病史。病例三既往史：患者既往有“腎炎”的病史約4年，曾在外院治療，自147病例三體溫37.10C，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓124/85mmHg?？诖綗o明顯紫紺，咽峽充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸運動不受限，觸診無摩擦感，雙肺部叩診清音，肺下界位于右鎖骨中線第五肋間，兩肺遍布呼氣相為主的哮鳴音，未聞及濕啰音。查體：病例三體溫37.10C，脈搏100次/分，呼吸20次/分148病例三心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無震顫及摩擦感，心界不大，心率100次/分，心律整齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。查體：病例三心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0149病例三心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無震顫及摩擦感，心界不大，心率89次/分，心律整齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹稍隆起，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。查體：病例三心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)150病例三病情特點1、青年女性，病程長，反復(fù)發(fā)作，無吸煙史。2、以長期反復(fù)陣發(fā)性咳嗽、胸悶、氣喘為主要癥狀，與受涼或刺激性氣味有關(guān)，夜間及晨起明顯3、體溫37.10C，脈搏100次/分，呼吸20次/分。兩肺遍布呼氣相為主的哮鳴音病例三病情特點1、青年女性，病程長，反復(fù)151

1、該病人初步診斷考慮什么？

2、下一步需要做什么檢查？病例三1、該病人初步診斷考慮什么？2、下一步需要做什么1521、該病人診斷考慮什么？

病例三慢性喘息性支氣管炎（慢支+哮喘）先天性心臟?。ㄐ脑葱韵┲夤芟谓Y(jié)核、支氣管擴張癥肺過敏性疾病支氣管肺癌、支氣管狹窄、異物1、該病人診斷考慮什么？病例三慢性喘息性支氣管炎（1532、需要做什么檢查？病例三影像學(xué)：胸片、CT、超聲心動圖肺功能、支氣管擴張試驗或氣道激發(fā)試驗其他常規(guī)檢查、心電圖血常規(guī)（嗜酸細胞計數(shù)）、血氣分析痰液檢查（細胞學(xué)）2、需要做什么檢查？病例三影像學(xué)：胸片、CT、超聲心154病例三檢驗結(jié)果血常規(guī)：WBC7.88G/L，N%62.7%動脈血氣（未吸氧）：PH7.47，SaO294%,

PCO24.05Kpa，PO29.1Kpa；肝腎功、電解質(zhì)、尿、便常規(guī)正常；病例三檢驗結(jié)果血常規(guī)：WBC7.88G/L，155病例三檢查：影像學(xué)—胸片

胸片：雙肺輕度肺氣腫

。病例三檢查：影像學(xué)—胸片胸片：雙肺輕度肺氣腫。156病例三檢查：影像學(xué)—CT胸部CT：輕度肺氣腫；肺部輕度炎癥病例三檢查：影像學(xué)—CT胸部CT：輕度肺氣腫；肺部157病例三檢查心電圖：1、竇性心律；2、正常心電圖。超聲心動圖：正常支氣管擴張試驗：陽性。肺功能：FEV1%63%過敏源測試：總IgE（＋），螨：D1塵螨、D2粉螨（＋），屋塵（＋），蟑螂、霉菌、獸羽類均陰性。病例三檢查心電圖：1、竇性心律；2、正常心電圖。158

3、患者的輔助檢查結(jié)果的意義？

4、患者的最后診斷是什么？病例三

5、病情程度的分級？3、患者的輔助檢查結(jié)果的意義？4、患者的最后診斷159病例三病情特點（完善）1、青年女性，病程長，反復(fù)發(fā)作，無吸煙史。2、以長期反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘為主要癥狀，與受涼或刺激性氣味有關(guān)，夜間及晨起明顯3、體溫37.10C，脈搏100次/分，呼吸20次/分。兩肺遍布呼氣相為主的哮鳴音5、血氣提示低氧及過度通氣（呼堿），胸片提示輕度肺氣腫，CT提示肺氣腫及輕度感染；血常規(guī)正常，總IgE（＋），螨過敏。4、支氣管擴張試驗陽性，F(xiàn)EV1%63%病例三病情特點（完善）1、青年女性，病程160病例三哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染,運動等有關(guān)。(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。(4)除外其它疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性:①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;②支氣管舒張試驗陽性;③最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。病例三哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急161病例三哮喘病情嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)病例三哮喘病情嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)162[預(yù)防醫(yī)學(xué)]呼吸系統(tǒng)常見疾病課件163病例三最后

診斷1、支氣管哮喘急性發(fā)作期(中度持續(xù))

呼吸性堿中毒低氧血癥2、肺炎病例三最后診斷1、支氣管哮1646、疾病的病因及病理、病理生理變化？

7、如何治療？病例三6、疾病的病因及病理、病理生理變化？7、如何治療165病例三急性加重期治療1、氧療：2、抗生素：3、支氣管擴張劑：β2激動劑、M受體阻斷劑、茶堿4、糖皮質(zhì)激素：5、對癥治療：糾正電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持，排痰治療（物理、藥物），伴隨疾病的治療。6、并發(fā)癥治療：肺心病、氣胸、呼吸衰竭、右心衰竭病例三急性加重期治療1、氧療：1668、出院醫(yī)囑？病例三8、出院醫(yī)囑？病例三167[預(yù)防醫(yī)學(xué)]呼吸系統(tǒng)常見疾病課件168病例四發(fā)熱、咳嗽病例四發(fā)熱、咳嗽169病例四發(fā)熱、咳嗽女，23歲，售貨員，因”發(fā)熱、咳嗽1周”入院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，以午后明顯，伴有干咳、盜汗、乏力，自行服用“銀翹片、病毒清”等藥物無效，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”靜脈輸液治療，發(fā)熱、咳嗽仍未見好轉(zhuǎn)，體溫上升到39℃。查體：T39℃,左下肺叩診略呈濁音，呼吸音減弱，未聞及干濕音。病例四發(fā)熱、咳嗽女，23歲，售貨員，170

1、該病人初步診斷考慮什么？

2、需要做什么檢查？

3、臨床分型是什么？

4、怎么治療？病例四1、該病人初步診斷考慮什么？2、需要做什么檢查？171病例四門診檢查胸片：左下肺大片滲出影。血常規(guī)：WBC10.88G/L，N%78.7%病例四門診檢查胸片：血常規(guī)：172

1、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2、發(fā)熱；3、肺部實變體征和（或）濕性羅音。4、WBC>10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移；5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸水。

以上1～4項中任何一項加第5項，并除外其他疾?。航Y(jié)核、肺不張、肺栓塞、肺血管炎等。病例四肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)173病例四治療抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)CAP:青壯年和無基礎(chǔ)疾?。捍蟓h(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、一代頭孢、喹諾酮類

老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院：二、三代頭孢、β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類

病例四治療抗感染治療是肺炎治療的最主174病例四初步治療入院后給予阿奇霉素、哌拉西林＋舒巴坦等抗感染、治療，仍有干咳、發(fā)熱，復(fù)查胸片病灶未見明顯吸收。5、下一步該怎么辦？病例四初步治療入院后給予阿奇霉素、哌拉175病例四CT檢查結(jié)果示右上肺及左下肺炎性滲出病灶。病例四CT檢查結(jié)果示右上肺及左下肺炎性滲出病灶。176病例四纖維支氣管鏡取痰標(biāo)