嚴重休克的急救與護理主講教師：文若蘭

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心嚴重休克的主講教師：文若蘭廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心1教學(xué)目標1.掌握休克的早期急救及監(jiān)護2.熟悉休克的概念、臨床特征及病因3.了解休克的輔助檢查

教學(xué)目標1.掌握休克的早期急救及監(jiān)護2休克定義病理生理與臨床聯(lián)系病情觀察救護原則補充血容量與護理血管活性藥物的使用與護理休克定義病理生理與臨床聯(lián)系病情觀察救護原則補充血容量與護理3定義休克：是由各種嚴重致病因素(如創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等)引起有效血容量不足的急性微循環(huán)障礙，是一種神經(jīng)體液因子失調(diào)導(dǎo)致重要生命器官缺血、缺氧及細胞受損的病理過程的反應(yīng)，是臨床常見的危重癥之一。定義休克：是由各種嚴重致病因素(如創(chuàng)傷、感染、低血容量、4各種原因（感染、創(chuàng)傷、燒傷等）引起的有效循環(huán)血量明顯下降，組織器官的灌注不足，導(dǎo)致細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的臨床綜合征病因：多種血流動力學(xué)特征：有效循環(huán)血量明顯下降，組織器官低灌注本質(zhì)：組織缺氧最終結(jié)果：MODS最常見的臨床特征：血壓下降，但休克并不一定血壓下降各種原因（感染、創(chuàng)傷、燒傷等）引起的有效循環(huán)血量明顯下降，組5二、休克的分類1、病因分類原則：按基礎(chǔ)疾病或病因分類本質(zhì)：對休克的認識和治療是以診斷基礎(chǔ)病和糾正病因為目標二、休克的分類1、病因分類6常用病因分類(1960年)低血容量性：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液感染性：感染性疾病心源性：心梗、心律失常、心包填塞、心臟手術(shù)等過敏性：藥物、血清制劑、輸血/血漿、其他神經(jīng)源性：高位脊髓損傷、脊髓神經(jīng)炎、腦疝梗阻性：肺栓塞、夾層動脈瘤內(nèi)分泌性：粘液性水腫、嗜鉻細胞瘤常用病因分類(1960年)低血容量性：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液72、血流動力學(xué)分類原則：按血流動力學(xué)特點進行分類本質(zhì)：糾正血流動力學(xué)和氧代謝紊亂作為抗休克的目標2、血流動力學(xué)分類原則：按血流動力學(xué)特點進行分類8血流動力學(xué)分類低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克血流動力學(xué)分類低血容量性休克9低血容量性休克常見病因：出血，液體丟失血流動力學(xué)特點：循環(huán)容量丟失低心輸出量低氧輸送低血容量性休克常見病因：出血，液體丟失10分布性休克常見病因感染性休克(septicshock)中毒性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌性休克血流動力學(xué)特點高心輸出量高氧輸送低外周血管阻力血管收縮舒張異常導(dǎo)致血流分布異常分布性休克常見病因血流動力學(xué)特點11心源性休克常見病因心肌損害急性心肌梗塞擴張性心肌病感染性休克引起的心肌抑制血流動力學(xué)特點泵功能衰竭心輸出量降低氧輸送降低外周血管阻力增加心源性休克常見病因血流動力學(xué)特點12梗阻性休克病因：心包填塞，縮窄性心包炎，嚴重肺動脈高壓，主動脈狹窄血流動力學(xué)特點：血流的主要通道受阻心輸出量降低導(dǎo)致氧輸送降低梗阻性休克病因：心包填塞，縮窄性心包炎，嚴重肺動脈高壓，主動13休克患者的類型分布低血容量性分布性心源性梗阻性休克患者的類型分布低血容量性分布性心源性梗阻性14MortalityofptswithshockMortalityofptswithshock15三、病理生理1、微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期/缺血缺氧期微循環(huán)擴張期/瘀血缺氧期彌漫性血管內(nèi)凝血期三、病理生理1、微循環(huán)的變化16嚴重休克的急救和護理課件17

收縮期擴張期 DIC期有效循環(huán)血量 減少 明顯減少 嚴重減少微動脈 收縮 擴張 擴張 毛細血管血供 缺血 瘀血 血栓形成微靜脈 收縮 收縮 收縮/擴張毛細血管通透性 基本正常 增加 明顯增加血壓 正常/升高 減低 減低心/腦血供 基本正常 明顯減少 明顯減少內(nèi)臟(肝/脾) 明顯減少 嚴重減少 嚴重減少皮膚/骨骼肌 臨床分期 休克代償期 休克抑制期

收縮期182、體液代謝的變化(1)能量代謝異常，ATP產(chǎn)生減少乳酸增加乳酸鹽/丙酮酸鹽代謝性酸中毒細胞膜功能異常2、體液代謝的變化(1)能量代謝異常，ATP產(chǎn)生減少192、體液代謝的變化(2)醛固酮分泌增加：鈉潴留抗利尿激素增加：水潴留兒茶酚胺釋放增加：心血管反應(yīng)胰高血糖素釋放增加胰島素分泌減少糖皮質(zhì)激素釋放增加肌肉和肝糖元分解2、體液代謝的變化(2)醛固酮分泌增加：鈉潴留203、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(1)心：缺血缺氧，代酸，高鉀，心肌抑制腦：(1)BP↓→腦灌流不足、缺氧→腦細胞腫脹(2)毛細血管通透性增加/滲出→腦水腫腎：(1)BP↓/兒茶酚胺↑→腎小球前微動脈痙攣→腎血流↓→GRF↓→尿量↓(2)血流重分布→髓質(zhì)血流↑，皮質(zhì)外層血流↓→皮質(zhì)內(nèi)腎小球上皮變性壞死→ARF3、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(1)心：缺血缺氧，代酸，高鉀，心肌213、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(2)肺：ARDS肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜缺血糜爛，出血 粘膜屏障受損 細菌毒素易位 MODS3、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(2)肺：ARDS22四、臨床表現(xiàn)休克代償期休克抑制期四、臨床表現(xiàn)休克代償期23嚴重休克的急救和護理課件24休克代償期血容量丟失：<20%(<800ml)神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼脈搏：<100bpm，有力血壓：SBP正?；蛏撸珼BP升高，脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少休克代償期血容量丟失：<20%(<800ml)25嚴重休克的急救和護理課件26休克抑制期血容量丟失：>20%(>800ml)神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑脈搏：>100bpm，細速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿其它器官功能障礙：肺休克抑制期血容量丟失：>20%(>800ml)27五、診斷早期診斷血壓下降不是休克的診斷標準 ?。?！五、診斷早期診斷28六、病情觀察（一）臨床觀察1.精神狀態(tài)2.肢體溫度和色澤3.血壓4.脈搏 休克指數(shù)(脈率/SBP)正常0.5，>1.0~1.5提示休克，>2提示嚴重休克5.尿量六、病情觀察（一）臨床觀察29（二）、特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓（CVP）2.肺動脈嵌壓（PAWP）3.心排血量（CO）4.心臟指數(shù)（CI）5.休克指數(shù)（二）、特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓（CVP）301.中心靜脈壓(CVP)反映患者血容量狀態(tài)正常值：5－10cmH2O意義：CVP<5cmH2O提示血容量不足CVP>15cmH2O提示心功能不全、靜脈血管收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP>20cmH2O提示充血性心衰1.中心靜脈壓(CVP)反映患者血容量狀態(tài)31連續(xù)動態(tài)監(jiān)測CVP具有重要臨床意義(1)測度CVP基礎(chǔ)水平(2)根據(jù)患者情況，10min內(nèi)快速ivNS50-200ml(3)觀察患者癥狀、生命體征的改變(4)觀察CVP改變幅度(2～5cmH2O原則)a.<2cmH2O，有指征大量補液b.>5cmH2O，不能繼續(xù)補液c.2～5cmH2O，等待10分鐘，再次測定CVP連續(xù)動態(tài)監(jiān)測CVP具有重要臨床意義(1)測度CVP基礎(chǔ)水平322.肺動脈嵌頓壓PAWP1.監(jiān)測方法：可通過Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測 反映左心室前負荷水平,能夠更準確的反映容量狀態(tài). 2.正常值：0.8～2kPa3.意義： PAWP<0.8kPa容量嚴重不足 PAWP>2kPa提示容量過多或伴左心功能不全，有肺水腫的危險性2.肺動脈嵌頓壓PAWP1.監(jiān)測方法：可通過Swan-333.心輸出量監(jiān)測方法：肺動脈導(dǎo)管心輸出量：每分鐘心臟泵出的血液量正常值4－6L/min意義：3.心輸出量監(jiān)測方法：肺動脈導(dǎo)管344.動脈血氣分析(1)pH：反映機體酸堿狀態(tài)，正常值為7.35～7.45。pHa<7.35提示機體存在酸中毒，休克尚未糾正。pHa越低，休克引起的組織缺氧越重(2)PaCO2:反映肺通氣功能，正常值為35～45mmHg。低于35mmHg說明通氣過度；而高于45mmHg提示通氣不足、二氧化碳潴留(3)PaO2:反映肺交換或氧合功能，正常值為高于80mmHg。低于80mmHg，提示肺交換功能障礙和低氧血癥。動脈氧分壓低于60mmHg，特別是吸氧后仍無明顯改善，提示可能并發(fā)ARDS4.動脈血氣分析(1)pH：反映機體酸堿狀態(tài)，正常值為7.35正常值：1~2mmol/L意義：休克越嚴重，時間越長，血乳酸濃度越高5.動脈血乳酸正常值：1~2mmol/L5.動脈血乳酸366.DIC監(jiān)測血小板進行性減低纖維蛋白原進行性減低APTT/PT延長FDP陽性6.DIC監(jiān)測血小板進行性減低37氧代謝氧輸送氧耗氧提取概念：組織攝取的氧量占氧輸送的比例公式：氧攝取率＝VO2/DO2氧代謝氧輸送38七、休克的急救護理救護原則快速補充血容量，盡快恢復(fù)有效血容量，糾正微循環(huán)障礙積極治療原發(fā)病七、休克的急救護理救護原則39(一)一般緊急措施保持安靜、鎮(zhèn)靜，就地搶救體位吸氧，保持呼吸道通暢開放靜脈通道控制大出血保暖留置尿管，監(jiān)測尿量，記錄出入量(一)一般緊急措施保持安靜、鎮(zhèn)靜，就地搶救40(二)補充血容量--液體復(fù)蘇抗休克的根本措施各型休克均有絕對或相對的低血容量現(xiàn)象維持心臟的前負荷補充已喪失的血容量補充擴大的毛細血管床擴容液體的選擇：晶體、膠體、電解質(zhì)擴容后的體液結(jié)構(gòu)調(diào)整擴容后的容量負荷過高(二)補充血容量--液體復(fù)蘇抗休克的根本措施41復(fù)蘇治療的現(xiàn)狀目前一般的復(fù)蘇目標血壓恢復(fù)心率降低尿量增加酸中毒糾正復(fù)蘇治療的現(xiàn)狀目前一般的復(fù)蘇目標42復(fù)蘇治療的誤區(qū)休克未充分復(fù)蘇臨床上普遍存在復(fù)蘇治療的誤區(qū)休克未充分復(fù)蘇43休克復(fù)蘇治療的新策略（1）氣道開放與機械通氣（2）循環(huán)支持（3）監(jiān)測復(fù)蘇治療的目標完全糾正組織缺氧(組織氧債，無氧代謝，組織酸中毒)休克復(fù)蘇治療的新策略（1）氣道開放與機械通氣44（三）、血管活性藥物的應(yīng)用血管擴張劑血管收縮劑（三）、血管活性藥物的應(yīng)用血管擴張劑45血管活性藥物的應(yīng)用(1)

藥物 縮血管 強心 苯腎上腺素 +++ － +++ －去甲腎上腺素 +++ + +++ + 異丙腎上腺素 -+++ - +++腎上腺素 ++ ++ ++ ++多巴胺 ++ +(腎A擴張)+間羥胺(間接) ++ + +血管活性藥物的應(yīng)用(1)藥物 46（四）、改善心功能西地蘭-----洋地黃類強心藥作用：增強心肌收縮力，減慢心率應(yīng)用：動脈壓低，CVP>15cmH2O，

提示心功能不全。西地蘭0.4mgiv（四）、改善心功能西地蘭-----洋地黃類強心藥47（五）、糾正酸堿失衡適時使用緩沖劑休克早期：過度換氣－呼吸性堿中毒 不宜補堿治療：容量補足后，酸中毒可改善堿中毒的危害（五）、糾正酸堿失衡適時使用緩沖劑48（六）重要臟器功能支持呼吸功能支持腎功能支持DIC的防治（六）重要臟器功能支持49其他治療激素的應(yīng)用納洛酮的應(yīng)用各型休克的治療感染性休克—抗感染低血容量休克—及早補足血容量心源性休克—增加心肌收縮力過敏性休克—抗過敏治療神經(jīng)源性休克--其他治療激素的應(yīng)用50八、護理措施（一）、一般護理環(huán)境室溫22~28℃，濕度70%左右體位頭和腿均抬高30°，松解衣領(lǐng)口保溫但不許體表加溫，不用熱水袋。高熱—降溫吸氧與保持呼吸道通暢輸液開放兩條靜脈通道，中心靜脈置管出入量八、護理措施（一）、一般護理51（二）轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測各項生命體征，氧療保持擴容治療以及升壓藥物轉(zhuǎn)運前，轉(zhuǎn)運時避免喂食飲料食物及時與接受部門聯(lián)系，詳細交接病情（二）轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測各項生命體征，氧療52（三）臨床護理1、判斷病情2、積極采取措施，去除病因3、合理安排輸液4、仔細觀察病情變化5、應(yīng)用血管活性藥物的使用6、預(yù)防肺部感染7、心理護理（三）臨床護理1、判斷病情53判斷病情休克前期及早給予治療可以逆轉(zhuǎn)病情休克加重期加強觀察護理，挽救病人生命休克好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)判斷病情54積極采取措施，去除病因開放傷口包扎止血固定抗過敏抗感染積極采取措施，去除病因開放傷口55合理安排輸液速度低血容量休克—大量快速補液量與質(zhì)的合理安排膠體與晶體血制品不能與5%的葡萄糖同時輸注，否則回引起溶血；也不能與林格液配伍，以免與其中的鈣離子形成凝血塊所有血制品均應(yīng)使用血液過濾器（80n）血小板用專用血液過濾器（170n）合理安排輸液速度56仔細觀察病情變化1.意識狀態(tài)腦組織的灌注情況2.肢體溫度和色澤反映末梢灌注情況3.血壓與脈壓差4.心率或脈率5.尿量尿量是反映腎臟灌注情況的指標，籍此也可反映器官血流灌注情況6.呼吸頻率與節(jié)律仔細觀察病情變化1.意識狀態(tài)腦組織的灌注情況57血管活性藥物應(yīng)用的護理藥物勻速泵入，推泵藥液均速專用通道，避免推注其他藥物由低到高調(diào)整速度監(jiān)測血壓的變化，注意病人的主訴升壓藥切忌藥物外滲深靜脈用藥血管活性藥物應(yīng)用的護理藥物勻速泵入，推泵藥液均速58預(yù)防肺部感染無菌操作空氣流通減少探視保暖免受涼氣道管理預(yù)防肺部感染無菌操作59心理護理恐懼焦慮緊張煩躁不安心理護理恐懼60嚴重休克的急救與護理主講教師：文若蘭

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心嚴重休克的主講教師：文若蘭廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心61教學(xué)目標1.掌握休克的早期急救及監(jiān)護2.熟悉休克的概念、臨床特征及病因3.了解休克的輔助檢查

教學(xué)目標1.掌握休克的早期急救及監(jiān)護62休克定義病理生理與臨床聯(lián)系病情觀察救護原則補充血容量與護理血管活性藥物的使用與護理休克定義病理生理與臨床聯(lián)系病情觀察救護原則補充血容量與護理63定義休克：是由各種嚴重致病因素(如創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等)引起有效血容量不足的急性微循環(huán)障礙，是一種神經(jīng)體液因子失調(diào)導(dǎo)致重要生命器官缺血、缺氧及細胞受損的病理過程的反應(yīng)，是臨床常見的危重癥之一。定義休克：是由各種嚴重致病因素(如創(chuàng)傷、感染、低血容量、64各種原因（感染、創(chuàng)傷、燒傷等）引起的有效循環(huán)血量明顯下降，組織器官的灌注不足，導(dǎo)致細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的臨床綜合征病因：多種血流動力學(xué)特征：有效循環(huán)血量明顯下降，組織器官低灌注本質(zhì)：組織缺氧最終結(jié)果：MODS最常見的臨床特征：血壓下降，但休克并不一定血壓下降各種原因（感染、創(chuàng)傷、燒傷等）引起的有效循環(huán)血量明顯下降，組65二、休克的分類1、病因分類原則：按基礎(chǔ)疾病或病因分類本質(zhì)：對休克的認識和治療是以診斷基礎(chǔ)病和糾正病因為目標二、休克的分類1、病因分類66常用病因分類(1960年)低血容量性：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液感染性：感染性疾病心源性：心梗、心律失常、心包填塞、心臟手術(shù)等過敏性：藥物、血清制劑、輸血/血漿、其他神經(jīng)源性：高位脊髓損傷、脊髓神經(jīng)炎、腦疝梗阻性：肺栓塞、夾層動脈瘤內(nèi)分泌性：粘液性水腫、嗜鉻細胞瘤常用病因分類(1960年)低血容量性：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液672、血流動力學(xué)分類原則：按血流動力學(xué)特點進行分類本質(zhì)：糾正血流動力學(xué)和氧代謝紊亂作為抗休克的目標2、血流動力學(xué)分類原則：按血流動力學(xué)特點進行分類68血流動力學(xué)分類低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克血流動力學(xué)分類低血容量性休克69低血容量性休克常見病因：出血，液體丟失血流動力學(xué)特點：循環(huán)容量丟失低心輸出量低氧輸送低血容量性休克常見病因：出血，液體丟失70分布性休克常見病因感染性休克(septicshock)中毒性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌性休克血流動力學(xué)特點高心輸出量高氧輸送低外周血管阻力血管收縮舒張異常導(dǎo)致血流分布異常分布性休克常見病因血流動力學(xué)特點71心源性休克常見病因心肌損害急性心肌梗塞擴張性心肌病感染性休克引起的心肌抑制血流動力學(xué)特點泵功能衰竭心輸出量降低氧輸送降低外周血管阻力增加心源性休克常見病因血流動力學(xué)特點72梗阻性休克病因：心包填塞，縮窄性心包炎，嚴重肺動脈高壓，主動脈狹窄血流動力學(xué)特點：血流的主要通道受阻心輸出量降低導(dǎo)致氧輸送降低梗阻性休克病因：心包填塞，縮窄性心包炎，嚴重肺動脈高壓，主動73休克患者的類型分布低血容量性分布性心源性梗阻性休克患者的類型分布低血容量性分布性心源性梗阻性74MortalityofptswithshockMortalityofptswithshock75三、病理生理1、微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期/缺血缺氧期微循環(huán)擴張期/瘀血缺氧期彌漫性血管內(nèi)凝血期三、病理生理1、微循環(huán)的變化76嚴重休克的急救和護理課件77

收縮期擴張期 DIC期有效循環(huán)血量 減少 明顯減少 嚴重減少微動脈 收縮 擴張 擴張 毛細血管血供 缺血 瘀血 血栓形成微靜脈 收縮 收縮 收縮/擴張毛細血管通透性 基本正常 增加 明顯增加血壓 正常/升高 減低 減低心/腦血供 基本正常 明顯減少 明顯減少內(nèi)臟(肝/脾) 明顯減少 嚴重減少 嚴重減少皮膚/骨骼肌 臨床分期 休克代償期 休克抑制期

收縮期782、體液代謝的變化(1)能量代謝異常，ATP產(chǎn)生減少乳酸增加乳酸鹽/丙酮酸鹽代謝性酸中毒細胞膜功能異常2、體液代謝的變化(1)能量代謝異常，ATP產(chǎn)生減少792、體液代謝的變化(2)醛固酮分泌增加：鈉潴留抗利尿激素增加：水潴留兒茶酚胺釋放增加：心血管反應(yīng)胰高血糖素釋放增加胰島素分泌減少糖皮質(zhì)激素釋放增加肌肉和肝糖元分解2、體液代謝的變化(2)醛固酮分泌增加：鈉潴留803、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(1)心：缺血缺氧，代酸，高鉀，心肌抑制腦：(1)BP↓→腦灌流不足、缺氧→腦細胞腫脹(2)毛細血管通透性增加/滲出→腦水腫腎：(1)BP↓/兒茶酚胺↑→腎小球前微動脈痙攣→腎血流↓→GRF↓→尿量↓(2)血流重分布→髓質(zhì)血流↑，皮質(zhì)外層血流↓→皮質(zhì)內(nèi)腎小球上皮變性壞死→ARF3、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(1)心：缺血缺氧，代酸，高鉀，心肌813、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(2)肺：ARDS肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜缺血糜爛，出血 粘膜屏障受損 細菌毒素易位 MODS3、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(2)肺：ARDS82四、臨床表現(xiàn)休克代償期休克抑制期四、臨床表現(xiàn)休克代償期83嚴重休克的急救和護理課件84休克代償期血容量丟失：<20%(<800ml)神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼脈搏：<100bpm，有力血壓：SBP正?；蛏?，DBP升高，脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少休克代償期血容量丟失：<20%(<800ml)85嚴重休克的急救和護理課件86休克抑制期血容量丟失：>20%(>800ml)神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑脈搏：>100bpm，細速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿其它器官功能障礙：肺休克抑制期血容量丟失：>20%(>800ml)87五、診斷早期診斷血壓下降不是休克的診斷標準 ！?。∥?、診斷早期診斷88六、病情觀察（一）臨床觀察1.精神狀態(tài)2.肢體溫度和色澤3.血壓4.脈搏 休克指數(shù)(脈率/SBP)正常0.5，>1.0~1.5提示休克，>2提示嚴重休克5.尿量六、病情觀察（一）臨床觀察89（二）、特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓（CVP）2.肺動脈嵌壓（PAWP）3.心排血量（CO）4.心臟指數(shù)（CI）5.休克指數(shù)（二）、特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓（CVP）901.中心靜脈壓(CVP)反映患者血容量狀態(tài)正常值：5－10cmH2O意義：CVP<5cmH2O提示血容量不足CVP>15cmH2O提示心功能不全、靜脈血管收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP>20cmH2O提示充血性心衰1.中心靜脈壓(CVP)反映患者血容量狀態(tài)91連續(xù)動態(tài)監(jiān)測CVP具有重要臨床意義(1)測度CVP基礎(chǔ)水平(2)根據(jù)患者情況，10min內(nèi)快速ivNS50-200ml(3)觀察患者癥狀、生命體征的改變(4)觀察CVP改變幅度(2～5cmH2O原則)a.<2cmH2O，有指征大量補液b.>5cmH2O，不能繼續(xù)補液c.2～5cmH2O，等待10分鐘，再次測定CVP連續(xù)動態(tài)監(jiān)測CVP具有重要臨床意義(1)測度CVP基礎(chǔ)水平922.肺動脈嵌頓壓PAWP1.監(jiān)測方法：可通過Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測 反映左心室前負荷水平,能夠更準確的反映容量狀態(tài). 2.正常值：0.8～2kPa3.意義： PAWP<0.8kPa容量嚴重不足 PAWP>2kPa提示容量過多或伴左心功能不全，有肺水腫的危險性2.肺動脈嵌頓壓PAWP1.監(jiān)測方法：可通過Swan-933.心輸出量監(jiān)測方法：肺動脈導(dǎo)管心輸出量：每分鐘心臟泵出的血液量正常值4－6L/min意義：3.心輸出量監(jiān)測方法：肺動脈導(dǎo)管944.動脈血氣分析(1)pH：反映機體酸堿狀態(tài)，正常值為7.35～7.45。pHa<7.35提示機體存在酸中毒，休克尚未糾正。pHa越低，休克引起的組織缺氧越重(2)PaCO2:反映肺通氣功能，正常值為35～45mmHg。低于35mmHg說明通氣過度；而高于45mmHg提示通氣不足、二氧化碳潴留(3)PaO2:反映肺交換或氧合功能，正常值為高于80mmHg。低于80mmHg，提示肺交換功能障礙和低氧血癥。動脈氧分壓低于60mmHg，特別是吸氧后仍無明顯改善，提示可能并發(fā)ARDS4.動脈血氣分析(1)pH：反映機體酸堿狀態(tài)，正常值為7.95正常值：1~2mmol/L意義：休克越嚴重，時間越長，血乳酸濃度越高5.動脈血乳酸正常值：1~2mmol/L5.動脈血乳酸966.DIC監(jiān)測血小板進行性減低纖維蛋白原進行性減低APTT/PT延長FDP陽性6.DIC監(jiān)測血小板進行性減低97氧代謝氧輸送氧耗氧提取概念：組織攝取的氧量占氧輸送的比例公式：氧攝取率＝VO2/DO2氧代謝氧輸送98七、休克的急救護理救護原則快速補充血容量，盡快恢復(fù)有效血容量，糾正微循環(huán)障礙積極治療原發(fā)病七、休克的急救護理救護原則99(一)一般緊急措施保持安靜、鎮(zhèn)靜，就地搶救體位吸氧，保持呼吸道通暢開放靜脈通道控制大出血保暖留置尿管，監(jiān)測尿量，記錄出入量(一)一般緊急措施保持安靜、鎮(zhèn)靜，就地搶救100(二)補充血容量--液體復(fù)蘇抗休克的根本措施各型休克均有絕對或相對的低血容量現(xiàn)象維持心臟的前負荷補充已喪失的血容量補充擴大的毛細血管床擴容液體的選擇：晶體、膠體、電解質(zhì)擴容后的體液結(jié)構(gòu)調(diào)整擴容后的容量負荷過高(二)補充血容量--液體復(fù)蘇抗休克的根本措施101復(fù)蘇治療的現(xiàn)狀目前一般的復(fù)蘇目標血壓恢復(fù)心率降低尿量增加酸中毒糾正復(fù)蘇治療的現(xiàn)狀目前一般的復(fù)蘇目標102復(fù)蘇治療的誤區(qū)休克未充分復(fù)蘇臨床上普遍存在復(fù)蘇治療的誤區(qū)休克未充分復(fù)蘇103休克復(fù)蘇治療的新策略（1）氣道開放與機械通氣（2）循環(huán)支持（3）監(jiān)測復(fù)蘇治療的目標完全糾正組織缺氧(組織氧債，無氧代謝，組織酸中毒)休克復(fù)蘇治療的新策略（1）氣道開放與機械通氣104（三）、血管活性藥物的應(yīng)用血管擴張劑血管收縮劑（三）、血管活性藥物的應(yīng)用血管擴張劑105血管活性藥物的應(yīng)用(1)

藥物 縮血管 強心 苯腎上腺素 +++ － +++ －去甲腎上腺素 +++ + +++ + 異丙腎上腺素 -+++ - +++腎上腺素 ++ ++ ++ ++多巴胺 ++ +(腎A擴張)+間羥胺(間接) ++ + +血管活性藥物的應(yīng)用(1)藥物 106（四）、改善心功能西地蘭-----洋地黃類強心藥作用：