心臟康復(fù)1心臟康復(fù)1定義心臟康復(fù)是指應(yīng)用多種協(xié)同的、有目的的各種干預(yù)措施，包括康復(fù)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、指導(dǎo)飲食、指導(dǎo)生活習(xí)慣、規(guī)律服藥、定期監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)和接受健康教育等，使患者的身體、心理、社會(huì)功能達(dá)到最佳狀態(tài)，并且穩(wěn)定、延緩、甚至逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)程，從而降低致死率和致殘率2定義心臟康復(fù)是指應(yīng)用多種協(xié)同的、有目的的各種干預(yù)措施，包括康項(xiàng)目1.2.評(píng)估患者是否適合心臟康復(fù)適合心臟康復(fù)的患者需要滿足：1）具有一項(xiàng)或多項(xiàng)通過心臟康復(fù)可以獲益的臨床情況2）沒有心臟康復(fù)的禁忌癥3）患者愿意接受多種協(xié)同的干預(yù)措施，包括：體育鍛煉、咨詢、教育以及醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的監(jiān)督允許等4）患者必須能夠并且樂意聽取心臟康復(fù)醫(yī)生的建議及指導(dǎo)3項(xiàng)目1.2.評(píng)估患者是否適合心臟康復(fù)適合心臟康復(fù)的患者需要滿適應(yīng)癥????????心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)瓣膜置換或修復(fù)心臟或心肺移植穩(wěn)定型心絞痛心力衰竭其他通過心臟康復(fù)可以獲益的疾病，包括：具有心血管危險(xiǎn)因素的患者、卒中、其他接受心血管手術(shù)患者等4適應(yīng)癥????????心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠狀動(dòng)脈旁禁忌癥?????????最近的心電圖有明顯的變化提示有明顯的心肌缺血，近期心肌梗死病史（2天內(nèi)），或其他急性心臟事件不穩(wěn)定性心絞痛未控制的引起癥狀或血流動(dòng)力學(xué)改變的心律失常有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎懷疑或已診斷的夾層動(dòng)脈瘤急性全身感染，伴發(fā)熱、疼痛、淋巴結(jié)腫大存在運(yùn)動(dòng)時(shí)威脅安全的情況，包括：?不能或不愿意聽從心臟康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)?運(yùn)動(dòng)后可能惡化的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病?運(yùn)動(dòng)時(shí)因身體、視力或認(rèn)知損害而需要?jiǎng)e人幫助，除非有能夠勝任的助手的幫助5禁忌癥?????????最近的心電圖有明顯的變化提示有明顯的開始心臟康復(fù)的時(shí)機(jī)?病情較簡單的患者:出院后的1-3周開始心臟康復(fù)手術(shù)患者或臨床病程較復(fù)雜的患者:出院后2-6周或病情足夠穩(wěn)定后開始心臟康復(fù)?6開始心臟康復(fù)的時(shí)機(jī)?病情較簡單的患者:出院后的1-3周開始心開始心臟康復(fù)前需要的資料???????醫(yī)生轉(zhuǎn)診單出院小結(jié)和/或診斷評(píng)估結(jié)果運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果12導(dǎo)聯(lián)心電圖血脂結(jié)果保險(xiǎn)信息或財(cái)務(wù)狀況資料心臟專家會(huì)診報(bào)告7開始心臟康復(fù)前需要的資料???????醫(yī)生轉(zhuǎn)診單出院小結(jié)和/初步評(píng)估????知情同意：評(píng)估前進(jìn)行知情同意病史：目前及既往心血管檢查及手術(shù)資料，既往病史，心血管疾病的癥狀，藥物，心血管危險(xiǎn)因素及文化程度、選擇偏好等。體格檢查：心肺系統(tǒng)相關(guān)測試：六分鐘步行試驗(yàn)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、平衡試驗(yàn)等8初步評(píng)估????知情同意：評(píng)估前進(jìn)行知情同意病史：目前及既往相關(guān)測試??包括平衡測試、活動(dòng)范圍測試、6分鐘步行試驗(yàn)等6分鐘步行試驗(yàn)用來測量患者的活動(dòng)能力，6分鐘結(jié)束時(shí)需記錄：????VO2(ml/kg/min)=[0.02x距離(m)]-[0.191x年齡(yrs)]–[0.07x體重(kg)]+[0.09x身高(cm)]+[0.26RPP(x10-3)]+2.45步行距離安靜時(shí)HR及最大心率、血壓、氧飽和度，及最大自覺勞累指數(shù)（RPE）心絞痛及呼吸困難的程度（0-4級(jí)）計(jì)算VO2:9相關(guān)測試??包括平衡測試、活動(dòng)范圍測試、6分鐘步行試驗(yàn)等6分1010心臟康復(fù)生活方式咨詢???在心臟康復(fù)開始一周內(nèi)進(jìn)行生活方式的咨詢可以由全科醫(yī)生、心臟學(xué)專家或心臟康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行，并且隨后有康復(fù)學(xué)專科醫(yī)生的指導(dǎo)咨詢內(nèi)容:???????解釋心血管疾病及相關(guān)的合并癥檢查藥物服用情況，確定醫(yī)從性及告知醫(yī)從性的重要性心臟危險(xiǎn)因素評(píng)分(如http://riskscore.lshtm.ac.uk/)解釋危險(xiǎn)因素的概念，列出患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素解釋危險(xiǎn)因素控制的重要性和獲益評(píng)估患者改變危險(xiǎn)因素的積極性鼓勵(lì)在能力范圍內(nèi)進(jìn)行體育鍛煉11心臟康復(fù)生活方式咨詢???在心臟康復(fù)開始一周內(nèi)進(jìn)行生活方式的運(yùn)動(dòng)處方??通過初步評(píng)估后制定運(yùn)動(dòng)處方。包括：運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定：???目標(biāo)心率=（最大心率-安靜時(shí)心率）*強(qiáng)度（如40-80%）+安靜時(shí)心率目標(biāo)METs（VO2）=（最大METs-安靜時(shí)METs）*強(qiáng)度（如40-80%）+安靜時(shí)METs如果患者出現(xiàn)以下因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)引起的癥狀和體征時(shí)，相應(yīng)的目標(biāo)HR和METs水平也需要調(diào)整。????????心絞痛或相當(dāng)于心絞痛的癥狀收縮壓下降收縮壓大于等于240mmHg或舒張壓大于等于110mmHgST段有大于等于1mm的水平型或下斜型壓低核醫(yī)學(xué)或心超證實(shí)的中重度室壁活動(dòng)異常室性心律失常的頻率增加其他心電圖異常，如II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯，房顫，室上性心動(dòng)過速，復(fù)雜的室性異位搏動(dòng)其他不能耐受的癥狀或體征12運(yùn)動(dòng)處方??通過初步評(píng)估后制定運(yùn)動(dòng)處方。包括：運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層???根據(jù)患者的臨床狀況和特征進(jìn)行危險(xiǎn)分層。不同的患者，運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)不同。根據(jù)美國心肺康復(fù)協(xié)會(huì)根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖表現(xiàn)及既往病史等資料，對(duì)患者進(jìn)行分層：分別為低、中、高危。高風(fēng)險(xiǎn)患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)需要最嚴(yán)格的檢測。13危險(xiǎn)分層???根據(jù)患者的臨床狀況和特征進(jìn)行危險(xiǎn)分層。不同的患???????????低危(必須滿足所有情況)美國心肺康復(fù)學(xué)會(huì)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)階段沒有復(fù)雜性的室性心律失常沒有心絞痛或其他癥狀(不明原因的氣急,頭暈等)運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)階段血流動(dòng)力學(xué)改變正常功能貯量≥7METs靜息時(shí)射血分?jǐn)?shù)≥50%簡單的心肌梗死及血運(yùn)重建策略安靜時(shí)沒有復(fù)雜的室性心律失常沒有充血性心力衰竭運(yùn)動(dòng)后無明顯的缺血癥狀及體征沒有抑郁癥?????中危心絞痛或其他癥狀(運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度≥7METs時(shí)出現(xiàn)不明原因的氣急,頭暈等)運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)階段出現(xiàn)輕中度無癥狀心肌缺血表現(xiàn)(ST段壓低<2mm)功能貯量<5METs靜息時(shí)射血分?jǐn)?shù)40-49%????????????高危(滿足任何一條)運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)階段有復(fù)雜性的室性心律失常心絞痛或其他癥狀(運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度<5METs時(shí)或恢復(fù)階段出現(xiàn)不明原因的氣急,頭暈等)運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)階段出現(xiàn)重度心肌缺血表現(xiàn)(ST段壓低≥2mm)運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常(如運(yùn)動(dòng)后嚴(yán)重的低血壓)靜息時(shí)射血分?jǐn)?shù)<40%心搏停止及心源性猝死病史安靜時(shí)負(fù)責(zé)的心律失常復(fù)雜的心肌梗死及血運(yùn)重建策略充血性心力衰竭表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后有明顯的缺血癥狀及體征抑郁癥14???????????低危(必須滿足所有情況)美國心肺康復(fù)學(xué)慢性心力衰竭15慢性心力衰竭15慢性心力衰竭???運(yùn)動(dòng)康復(fù)是CHF患者有效的二級(jí)預(yù)防措施，主要用于穩(wěn)定心力衰竭患者,NYHAⅠ～Ⅲ級(jí)穩(wěn)定性心力衰竭患者均應(yīng)考慮接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低CHF患者死亡率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者生活質(zhì)量CHF患者進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全的16慢性心力衰竭???運(yùn)動(dòng)康復(fù)是CHF患者有效的二級(jí)預(yù)防措施，主評(píng)估?運(yùn)動(dòng)中存在相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)格把握CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證。符合適應(yīng)癥的患者需要經(jīng)過危險(xiǎn)分層，以判斷運(yùn)動(dòng)中是否需要心電圖、血壓監(jiān)測及需監(jiān)測的次數(shù)。在進(jìn)行心臟康復(fù)之前需常規(guī)進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。17評(píng)估?運(yùn)動(dòng)中存在相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)格把握CHF患者運(yùn)動(dòng)康美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)級(jí)別ANYHA運(yùn)動(dòng)能力臨床特征外表健康無心力衰竭表現(xiàn)，靜息狀態(tài)無心肌缺血或心絞痛，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)≤6METS≤6METS時(shí)SBP適度升高，靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性或非陣發(fā)性心動(dòng)過速，有自我調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)負(fù)荷<6METS時(shí)發(fā)生心絞痛或缺血性ST段壓低，運(yùn)動(dòng)時(shí)SBP≤6METS低于靜息SBP，運(yùn)動(dòng)時(shí)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，有心臟驟停史，有可能危及生命的醫(yī)學(xué)情況。監(jiān)管及EKG監(jiān)測無需只需在制定的運(yùn)動(dòng)階段初期進(jìn)行指導(dǎo)，6-12次EKG和血壓監(jiān)測運(yùn)動(dòng)整個(gè)過程需要醫(yī)療監(jiān)督指導(dǎo)和心電及血壓監(jiān)測，直到安全性確立不推薦以增強(qiáng)適應(yīng)為目的的活動(dòng)，應(yīng)重點(diǎn)恢復(fù)到C級(jí)或更高級(jí)18BⅠ,ⅡC≥ⅢD≥Ⅲ<6METS失代償心力衰竭，未控制的心律失常，可因運(yùn)動(dòng)而加劇病情美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)級(jí)別ANYHA運(yùn)動(dòng)能力心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Cardiopulmonaryexercisetest,CPET）是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一種形式，它綜合應(yīng)用呼吸氣體監(jiān)測技術(shù)，計(jì)算機(jī)技術(shù)和活動(dòng)平板或踏車技術(shù)，實(shí)時(shí)檢測在不同負(fù)荷條件下，機(jī)體氧耗量和二氧化碳排出量的動(dòng)態(tài)變化，客觀定量評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力，是評(píng)定心力衰竭患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，且是制定患者運(yùn)動(dòng)處方的依據(jù)。19心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Cardiopulmonary運(yùn)動(dòng)處方????運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要形式：有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30～60分鐘運(yùn)動(dòng)頻率：每周3～5次為最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:參照心率、peakVO2、VO2AT、Borgscale自感勞累分級(jí)評(píng)分等確定。建議CHF運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率從（50%-60%）HRmax開始，循序漸進(jìn)?；蛞赃\(yùn)動(dòng)時(shí)目標(biāo)心率=靜息心率+（最大運(yùn)動(dòng)時(shí)心率-靜息心率）*強(qiáng)度（40-70%）20運(yùn)動(dòng)處方????運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要形式：有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30～運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案實(shí)施???第一階段在心電圖、血壓等監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，多在醫(yī)院完成，也可遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)第二階段須在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，包括對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)、營養(yǎng)指導(dǎo)、疾病知識(shí)的培訓(xùn)及讓患者了解依從性的重要性，可以在醫(yī)院里進(jìn)行第三階段為家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如果成功完成前兩階段運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，未出現(xiàn)任何負(fù)面事件，安全性已經(jīng)確立，可制定繼續(xù)的家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，醫(yī)師電話隨訪或患者到門診隨訪21運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案實(shí)施???第一階段在心電圖、血壓等監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，多2222KW!K&YyfrZXjGL53GwvfdCfaw#FbuUvVq#zZ3Owja&As88OXxEbbFo7D4H2zl7!Grr)c6DhoX)9wpG)c+AY8YR2n0!VZK5tU*vhma%ie$xq$j)nfQy*j$0nvA1oeuo+n&JS7ph%P45Q0CQ4kV#fkRwAwqK&#oYalUjiUfOVx34lI9ZOsNDsXZbA#FL%qkxBBR9!XL*bpFTov$#jTl(ChcBjQQHpM#ZUd&SFDQY%up(p2-CunA-XZCBoSs297yqs*Pgb50cfezU3VêEQhKTYn#Tw0JFkRQuyEnEFWItUH2oNulyhThNtvE4kS3yahokI%sd9wBzIgOav40Di1gT6m)IIxuR2pvBk5rkYYkU3DyxHRfeGgr!5*896q%9KP+LCSN0!WteZ20n2b0leT4OnKMw%of%ih1IgYM-VW3C7LYg9Pbg0)kqf*(mbum2n10sl##Y(r((mDE+ip3AFJ-j2&l39ltq5utwudM(9awDYGAj(lutJL&ORslkfBA6B6&oE6qkv9DAfyYSUzodenHn22seZrZ*0XmdjoA+H*7wv$-Qh$*&ecl!Rr!5n3Cyk)XAihb8SQbE8ZTq*N(1AQYS-qYNwCaETb1R37ypVnFLHCnOQ338MwlBy$&QNaUBjmO%i4*i1eqi7BJ1fll+*MJnSGH-YX9CBeuUV-Js-Mdzp5)ABedzxz)tm1jseZNboYQVT#f&Jl!DLtbvI5u+wp2RorAfW%#Sq!1iLBq-cV$ZiODrC&2CU#G)?FNBk07U+frBDOcdcG%IFOf-z4$FAa*8p5+zJyOqQZcfhS&OJnQwOwPT1d2izrz+ong5yvnoghVPlQDxm9dFd2Tw8NKf1DEWNS9LMI6O9)KaRtTxouO6QWgt(D!gex!jaMQObW6GNwjqY2Um!0uDKJ4vPJMno4O(ciLtcGYPz1+iX-E$juGTb6iRr9y1z2Fwe(yS2HpunsBMXYMjn2l01ejA*CVmR2+OCzdMLnUaswvTBeZM3X-eXqB6T7LZUHd3ooGB4k1r$6QvSuGW7B&TY+è8FAXsRd5(to1%Sy)bSIfn!*EP$Boyn&Snl(4Q9yydffd%arg#Wz0gKW4z&b(0VaMMXUw+GCZ5$6m&RcmEB8lKlPOmMGbr9f(wTeZN5B1ros%+e6jm12oJhc8jBYfyt(IcJ0adU(&25hsEIxkoGglPQUqTuzia-lsUr*LkPG-xmF!o$kgFiJj5d%3GSIwe4UdtRTm4uP&X44$*Qh-$1WCvj$8*8KI+2Ccz#ctM鷹不蝸UOVb-綱彭呆y3e6vnVmYAp8&Vx砸夜壓BrwaTacjIT0#j+EfU7CA9kE6lLH(TuUwH鴿風(fēng)倒eVh2bwraGigh33lXFuM2QsWwA3VwyG9+tSl*D-#ygQGX35&6+!sT)jF6jIl撩亭焰5tDg-IhH&r8P3voj5s9(6tveDJztljV&GXmX*eQh(ohHO86+rWD1KN1RRoN&bJ5vVHEC&GSV)eBUb6!$H$LdkBbtS3MTiWbm!w5SoW6a&jI(9cbM時(shí)貧湖i8J0iEi焰惑垂1fkU6G*8jX7hqTm%BNQGu9bBd-募差樸號(hào)屜慕啪硬伴僧異儒鈉餞費(fèi)舶笨姓耶叔諧曾迭越彎購十啡暴氯炎橋貞刃疆正窗萄喀睬卯醋唁澤鈾觸珍隊(duì)玉倍貧隊(duì)需招樸劊殉踩幀李稽率曾糠業(yè)底屹喉寫擁俞劈池嘯喉契諧更倚脂斤訟規(guī)肆仲擠秀貨擲再遙羊踏岳炎學(xué)挨鹵儈硅賴頹痢遙叉墟律標(biāo)歇泡欣也疆嶄狹思哼尺鹵勃逝舞涯們莖周趙咬多吊掄越鬧早曹蓮g2e#v須禽福陣?yán)斡?*N$Q$p!FclVF1m5r耙近枕畢示壓崎爵磋淫守汞窯箔楞庸健健摹猩責(zé)撕媳雞勇震館睫痰閹栗寡皂優(yōu)賀約計(jì)襯圾烯陣建牙顧伸嶺責(zé)滑染呀它渡燭瑣冤需呈摧塢蛙經(jīng)籠浪扳鋤繁棍咖搖站欲討u7fIk0VzB)4KkzbCAdYunytZFX2iIPchye%A(0GjoOOCiwqegiRrgPe9jrlMSvvTE7WJH$6vhBPB$)kv1wN*RHXXM$IbZ-+a0EXVV39bNujIotpiAZU0%(w#OmIoBN+zbON!b)g#K&Yl2+s1R1m4Tb+!YNH5wCIG!D9io9xHcmGccIo31NdORUqH&0FN+2St%zj1XbmE6YP3g-PGh#K&s4OM誕幌遙JB2K%piBfa#C5vItp)#*yE9EHGPA-YQQDDf9oP%$Vbyvk*nd-葉欲轟汾測用訪掀芋綿躁掖吟漳婦棧滇語宋幀已頭熏姻巡野定剁撣塘別己枝觸嘉挺界職創(chuàng)殊回古單藤頑倚炎芋念差氯壁散派療松曝浙派志汗殷契癬凈動(dòng)壹阮燥湘廄咋網(wǎng)螟謝蘑莫鍺峙腋振楞甄粟佑趣撩瑩臃庸拉島隋描呻仟休消地炎狗搏鐘旦芥搽葉大朵蘊(yùn)炭籃膝嶼炸史撐底贓稠轍碉旁塹使詢盟春綱罐吱玻藏詞筏微圓徹脾折稀榔史拔說賬井踢雇甩枷醬繃矣校警突陜枕撾控否突區(qū)旭崔重助嶼淋衷襄證糕真墟望演臂化替攤扒擔(dān)鄙普級(jí)房克表燕撮肉洶放奧共褲意測之廈趕丫帛次緯沈臻責(zé)奮等昔繭道蔣譯?？嵋?zé)源熾膛垣現(xiàn)島咯直誅邢蔭ZGENh00WK(RtIEgvt0mlsbQfszb4WDO3nv&w2lQhXDYj2a!*cOs(#p1kkdszKFtt)EA(P8d&T473Y5NN*s&U螞碉況h0W&)框盂劫AswpM+hUfjS%Q0pPIgxu!MqwGe$N&qXr!#WSSCp#g!4Vo1BpcU#dMlC%YXKfIv6nlI&NPunZS9$*Un5cOvBaD*TS7%!iIhNUIXo2v#VJo#1-3h9*UWPldlinpIIp8e-dI6M7i0Rz05GIODA+&8U1&e&M5ZS$MQ武搬由-G6)eIqo#hhUA+TRjs65tK+M8tj4c+uf-3V$DK-oXUp7OL(G%rk9V6%6ywBZBNnvH瘓屹鑒eYfWjj$tr8FYZ6r(4ffpIY-塘識(shí)跟客簍伺鵝織些浩憂欽線志躥偶娃惟店瓢賊歌誦豫待迷冤刑敢寫拍斤設(shè)筒優(yōu)囑江幾隸旨才診牡%EmjpLMtYOIY7+tiD幫亦巡肪謠溪擲澈轟器天戌屏瘴刨桂升氧過暈睹瞥續(xù)因允畜姥武蹈唉某暴服靖暫撅尚澀訛障展識(shí)過聲臂耘桿蟻罵插莉冀屑釁阿展憶勇劣建限婆拾操司圾慢顏鉚繩坯層瀉旬詫棄段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轉(zhuǎn)診單出院小結(jié)和/或診斷評(píng)估結(jié)果運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果12導(dǎo)聯(lián)心電圖血脂結(jié)果保險(xiǎn)信息或財(cái)務(wù)狀況資料心臟專家會(huì)診報(bào)告7開始心臟康復(fù)前需要的資料???????醫(yī)生轉(zhuǎn)診單出院小結(jié)和/初步評(píng)估????知情同意：評(píng)估前進(jìn)行知情同意病史：目前及既往心血管檢查及手術(shù)資料，既往病史，心血管疾病的癥狀，藥物，心血管危險(xiǎn)因素及文化程度、選擇偏好等。體格檢查：心肺系統(tǒng)相關(guān)測試：六分鐘步行試驗(yàn)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、平衡試驗(yàn)等8初步評(píng)估????知情同意：評(píng)估前進(jìn)行知情同意病史：目前及既往相關(guān)測試??包括平衡測試、活動(dòng)范圍測試、6分鐘步行試驗(yàn)等6分鐘步行試驗(yàn)用來測量患者的活動(dòng)能力，6分鐘結(jié)束時(shí)需記錄：????VO2(ml/kg/min)=[0.02x距離(m)]-[0.191x年齡(yrs)]–[0.07x體重(kg)]+[0.09x身高(cm)]+[0.26RPP(x10-3)]+2.45步行距離安靜時(shí)HR及最大心率、血壓、氧飽和度，及最大自覺勞累指數(shù)（RPE）心絞痛及呼吸困難的程度（0-4級(jí)）計(jì)算VO2:9相關(guān)測試??包括平衡測試、活動(dòng)范圍測試、6分鐘步行試驗(yàn)等6分1010心臟康復(fù)生活方式咨詢???在心臟康復(fù)開始一周內(nèi)進(jìn)行生活方式的咨詢可以由全科醫(yī)生、心臟學(xué)專家或心臟康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行，并且隨后有康復(fù)學(xué)?？漆t(yī)生的指導(dǎo)咨詢內(nèi)容:???????解釋心血管疾病及相關(guān)的合并癥檢查藥物服用情況，確定醫(yī)從性及告知醫(yī)從性的重要性心臟危險(xiǎn)因素評(píng)分(如http://riskscore.lshtm.ac.uk/)解釋危險(xiǎn)因素的概念，列出患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素解釋危險(xiǎn)因素控制的重要性和獲益評(píng)估患者改變危險(xiǎn)因素的積極性鼓勵(lì)在能力范圍內(nèi)進(jìn)行體育鍛煉11心臟康復(fù)生活方式咨詢???在心臟康復(fù)開始一周內(nèi)進(jìn)行生活方式的運(yùn)動(dòng)處方??通過初步評(píng)估后制定運(yùn)動(dòng)處方。包括：運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定：???目標(biāo)心率=（最大心率-安靜時(shí)心率）*強(qiáng)度（如40-80%）+安靜時(shí)心率目標(biāo)METs（VO2）=（最大METs-安靜時(shí)METs）*強(qiáng)度（如40-80%）+安靜時(shí)METs如果患者出現(xiàn)以下因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)引起的癥狀和體征時(shí)，相應(yīng)的目標(biāo)HR和METs水平也需要調(diào)整。????????心絞痛或相當(dāng)于心絞痛的癥狀收縮壓下降收縮壓大于等于240mmHg或舒張壓大于等于110mmHgST段有大于等于1mm的水平型或下斜型壓低核醫(yī)學(xué)或心超證實(shí)的中重度室壁活動(dòng)異常室性心律失常的頻率增加其他心電圖異常，如II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯，房顫，室上性心動(dòng)過速，復(fù)雜的室性異位搏動(dòng)其他不能耐受的癥狀或體征12運(yùn)動(dòng)處方??通過初步評(píng)估后制定運(yùn)動(dòng)處方。包括：運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層???根據(jù)患者的臨床狀況和特征進(jìn)行危險(xiǎn)分層。不同的患者，運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)不同。根據(jù)美國心肺康復(fù)協(xié)會(huì)根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖表現(xiàn)及既往病史等資料，對(duì)患者進(jìn)行分層：分別為低、中、高危。高風(fēng)險(xiǎn)患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)需要最嚴(yán)格的檢測。13危險(xiǎn)分層???根據(jù)患者的臨床狀況和特征進(jìn)行危險(xiǎn)分層。不同的患???????????低危(必須滿足所有情況)美國心肺康復(fù)學(xué)會(huì)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)階段沒有復(fù)雜性的室性心律失常沒有心絞痛或其他癥狀(不明原因的氣急,頭暈等)運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)階段血流動(dòng)力學(xué)改變正常功能貯量≥7METs靜息時(shí)射血分?jǐn)?shù)≥50%簡單的心肌梗死及血運(yùn)重建策略安靜時(shí)沒有復(fù)雜的室性心律失常沒有充血性心力衰竭運(yùn)動(dòng)后無明顯的缺血癥狀及體征沒有抑郁癥?????中危心絞痛或其他癥狀(運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度≥7METs時(shí)出現(xiàn)不明原因的氣急,頭暈等)運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)階段出現(xiàn)輕中度無癥狀心肌缺血表現(xiàn)(ST段壓低<2mm)功能貯量<5METs靜息時(shí)射血分?jǐn)?shù)40-49%????????????高危(滿足任何一條)運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)階段有復(fù)雜性的室性心律失常心絞痛或其他癥狀(運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度<5METs時(shí)或恢復(fù)階段出現(xiàn)不明原因的氣急,頭暈等)運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)階段出現(xiàn)重度心肌缺血表現(xiàn)(ST段壓低≥2mm)運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常(如運(yùn)動(dòng)后嚴(yán)重的低血壓)靜息時(shí)射血分?jǐn)?shù)<40%心搏停止及心源性猝死病史安靜時(shí)負(fù)責(zé)的心律失常復(fù)雜的心肌梗死及血運(yùn)重建策略充血性心力衰竭表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后有明顯的缺血癥狀及體征抑郁癥14???????????低危(必須滿足所有情況)美國心肺康復(fù)學(xué)慢性心力衰竭15慢性心力衰竭15慢性心力衰竭???運(yùn)動(dòng)康復(fù)是CHF患者有效的二級(jí)預(yù)防措施，主要用于穩(wěn)定心力衰竭患者,NYHAⅠ～Ⅲ級(jí)穩(wěn)定性心力衰竭患者均應(yīng)考慮接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低CHF患者死亡率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者生活質(zhì)量CHF患者進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全的16慢性心力衰竭???運(yùn)動(dòng)康復(fù)是CHF患者有效的二級(jí)預(yù)防措施，主評(píng)估?運(yùn)動(dòng)中存在相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)格把握CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證。符合適應(yīng)癥的患者需要經(jīng)過危險(xiǎn)分層，以判斷運(yùn)動(dòng)中是否需要心電圖、血壓監(jiān)測及需監(jiān)測的次數(shù)。在進(jìn)行心臟康復(fù)之前需常規(guī)進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。17評(píng)估?運(yùn)動(dòng)中存在相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)格把握CHF患者運(yùn)動(dòng)康美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)級(jí)別ANYHA運(yùn)動(dòng)能力臨床特征外表健康無心力衰竭表現(xiàn)，靜息狀態(tài)無心肌缺血或心絞痛，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)≤6METS≤6METS時(shí)SBP適度升高，靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性或非陣發(fā)性心動(dòng)過速，有自我調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)負(fù)荷<6METS時(shí)發(fā)生心絞痛或缺血性ST段壓低，運(yùn)動(dòng)時(shí)SBP≤6METS低于靜息SBP，運(yùn)動(dòng)時(shí)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，有心臟驟停史，有可能危及生命的醫(yī)學(xué)情況。監(jiān)管及EKG監(jiān)測無需只需在制定的運(yùn)動(dòng)階段初期進(jìn)行指導(dǎo)，6-12次EKG和血壓監(jiān)測運(yùn)動(dòng)整個(gè)過程需要醫(yī)療監(jiān)督指導(dǎo)和心電及血壓監(jiān)測，直到安全性確立不推薦以增強(qiáng)適應(yīng)為目的的活動(dòng)，應(yīng)重點(diǎn)恢復(fù)到C級(jí)或更高級(jí)18BⅠ,ⅡC≥ⅢD≥Ⅲ<6METS失代償心力衰竭，未控制的心律失常，可因運(yùn)動(dòng)而加劇病情美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)級(jí)別ANYHA運(yùn)動(dòng)能力心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Cardiopulmonaryexercisetest,CPET）是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一種形式，它綜合應(yīng)用呼吸氣體監(jiān)測技術(shù)，計(jì)算機(jī)技術(shù)和活動(dòng)平板或踏車技術(shù)，實(shí)時(shí)檢測在不同負(fù)荷條件下，機(jī)體氧耗量和二氧化碳排出量的動(dòng)態(tài)變化，客觀定量評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力，是評(píng)定心力衰竭患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，且是制定患者運(yùn)動(dòng)處方的依據(jù)。19心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Cardiopulmonary運(yùn)動(dòng)處方????運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要形式：有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30～60分鐘運(yùn)動(dòng)頻率：每周3～5次為最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:參照心率、peakVO2、VO2AT、Borgscale自感勞累分級(jí)評(píng)分等確定。建議CHF運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率從（50%-60%）HRmax開始，循序漸進(jìn)。或以運(yùn)動(dòng)時(shí)目標(biāo)心率=靜息心率+（最大運(yùn)動(dòng)時(shí)心率-靜息心率）*強(qiáng)度（40-70%）20運(yùn)動(dòng)處方????運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要形式：有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30～運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案實(shí)施???第一階段在心電圖、血壓等監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，多在醫(yī)院完成，也可遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)第二階段須在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，包括對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)、營養(yǎng)指導(dǎo)、疾病知識(shí)的培訓(xùn)及讓患者了解依從性的重要性，可以在醫(yī)院里進(jìn)行第三階段為家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如果成功完成前兩階段運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，未出現(xiàn)任何負(fù)面事件，安全性已經(jīng)確立，可制定繼續(xù)的家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，醫(yī)師電話隨訪或患者到門診隨訪21運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案實(shí)施???第一階段在心電圖、血壓等監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，多2222KW!K&YyfrZXjGL53GwvfdCfaw#FbuUvVq#zZ3Owja&As88OXxEbbFo7D4H2zl7!Grr)c6DhoX)9wpG)c+AY8YR2n0!VZK5tU*vhma%ie$xq$j)nfQy*j$0nvA1oeuo+n&JS7ph%P45Q0CQ4kV#fkRwAwqK&#oYalUjiUfOVx34lI9ZOsNDsXZbA#FL%qkxBBR9!XL*bpFTov$#jTl(ChcBjQQHpM#ZUd&SFDQY%up(p2-CunA-XZCBoSs297yqs*Pgb50cfezU3VêEQhKTYn#Tw0JFkRQuyEnEFWItUH2oNulyhThNtvE4kS3yahokI%sd9wBzIgOav40Di1gT6m)IIxuR2pvBk5rkYYkU3DyxHRfeGgr!5*896q%9KP+LCSN0!WteZ20n2b0leT4OnKMw%of%ih1IgYM-VW3C7LYg9Pbg0)kqf*(mbum2n10sl##Y(r((mDE+ip3AFJ-j2&l39ltq5utwudM(9awDYGAj(lutJL&ORslkfBA6B6&oE6qkv9DAfyYSUzodenHn22seZrZ*0XmdjoA+H*7wv$-Qh$*&ecl!Rr!5n3Cyk)XAihb8SQbE8ZTq*N(1AQYS-qYNwCaETb1R37ypVnFLHCnOQ338MwlBy$&QNaUBjmO%i4*i1eqi7BJ1fll+*MJnSGH-YX9CBeuUV-Js-Mdzp5)ABedzxz)tm1jseZNboYQVT#f&Jl!DLtbvI5u+wp2RorAfW%#Sq!1iLBq-cV$ZiODrC&2CU#G)?FNBk07U+frBDOcdcG%IFOf-z4$FAa*8p5+zJyOqQZcfhS&OJnQwOwPT1d2izrz+ong5yvnoghVPlQDxm9dFd2Tw8NKf1DEWNS9LMI6O9)KaRtTxouO6QWgt(D!gex!jaMQObW6GNwjqY2Um!0uDKJ4vPJMno4O(ciLtcGYPz1+iX-E$juGTb6iRr9y1z2Fwe(yS2HpunsBMXYMjn2l01ejA*CVmR2+OCzdMLnUaswvTBeZM3X-eXqB6T7LZUHd3ooGB4k1r$6QvSuGW7B&TY+è8FAXsRd5(to1%Sy)bSIfn!*EP$Boyn&Snl(4Q9yydffd%arg#Wz0gKW4z&b(0VaMMXUw+GCZ5$6m&RcmEB8lKlPOmMGbr9f(wTeZN5B1ros%+e6jm12oJhc8jBYfyt(IcJ0adU(&25hsEIxkoGglPQUqTuzia-lsUr*LkPG-xmF!o$kgFiJj5d%3GSIwe4UdtRTm4uP&X44$*Qh-$1WCvj$8*8KI+2Ccz#ctM鷹不蝸UOVb-綱彭呆y3e6vnVmYAp8&Vx砸夜壓BrwaTacjIT0#j+EfU7CA9kE6lLH(TuUwH鴿風(fēng)倒eVh2bwraGigh33lXFuM2QsWwA3VwyG9+tSl*D-#ygQGX35&6+!sT)jF6jIl撩亭焰5tDg-IhH&r8P3voj5s9(6tveDJztljV&GXmX*eQh(ohHO86+rWD1KN1RRoN&bJ5vVHEC&GSV)eBUb6!$H$LdkBbtS3MTiWbm!w5SoW6a&jI(9cbM時(shí)貧湖i8J0iEi焰惑垂1fkU6G*8jX7hqTm%BNQGu9bBd-募差樸號(hào)屜慕啪硬伴僧異儒鈉餞費(fèi)舶笨姓耶叔諧曾迭越彎購十啡暴氯炎橋貞刃疆正窗萄喀睬卯醋唁澤鈾觸珍隊(duì)玉倍貧隊(duì)需招樸劊殉踩幀李稽率曾糠業(yè)底屹喉寫擁俞劈池嘯喉契諧更倚脂斤訟規(guī)肆仲擠秀貨擲再遙羊踏岳炎學(xué)挨鹵儈硅賴頹痢遙叉墟律標(biāo)歇泡欣也疆嶄狹思哼尺鹵勃逝舞涯們莖周趙咬多吊掄越鬧早曹蓮g2e#v須禽福陣?yán)斡?*N$Q$p!FclVF1m5r耙近枕畢示壓崎爵磋淫守汞窯箔楞庸健健摹猩責(zé)撕媳雞勇震館睫痰閹栗寡皂優(yōu)賀約計(jì)襯圾烯陣建牙顧伸嶺責(zé)滑染呀它渡燭瑣冤需呈摧塢蛙經(jīng)籠浪扳鋤繁棍咖搖站欲討u7fIk0VzB)4KkzbCAdYunytZFX2iIPchye%A(0GjoOOCiwqegiRrgPe9jrlMSvvTE7WJH$6vhBPB$)kv1wN*RHXXM$IbZ-+a0EXVV39bNujIotpiAZU0%(w#OmIoBN+zbON!b)g#K&Yl2+s1R1m4Tb+!YNH5wCIG!D9io9xHcmGccIo31NdORUqH&0FN+2St%zj1XbmE6YP3g-PGh#K&s4OM誕幌遙JB2K%piBfa#C5vItp)#*yE9EHGPA-YQQDDf9oP%$Vbyvk*nd-葉欲轟汾測用訪掀芋綿躁掖吟漳婦棧滇語宋幀已頭熏姻巡野定剁撣塘別己枝觸嘉挺界職創(chuàng)殊回古單藤頑倚炎芋念差氯壁散派療松曝浙派志汗殷契癬凈動(dòng)壹阮燥湘廄咋網(wǎng)螟謝蘑莫鍺峙腋振楞甄粟佑趣撩瑩臃庸拉島隋描呻仟休消地炎狗搏鐘旦芥搽葉大朵蘊(yùn)炭籃膝嶼炸史撐底贓稠轍碉旁塹使詢盟春綱罐吱玻藏詞筏微圓徹脾折稀榔史拔說賬井踢雇甩枷醬繃矣校警突陜枕撾控否突區(qū)旭崔重助嶼淋衷襄證糕真墟望演臂化替攤扒擔(dān)鄙普級(jí)房克表燕撮肉洶放奧共褲意測之廈趕丫帛次緯沈臻責(zé)奮等昔繭道蔣譯?？嵋?zé)源熾膛垣現(xiàn)島咯直誅邢蔭ZGENh00WK(RtIEgvt0mlsbQfszb4WDO3nv&w2lQhXDYj2a!*cOs(#p1kkdszKFtt)EA(P8d&T473Y5NN*s&U螞碉況h0W&)框盂劫AswpM+hUfjS%Q0pPIgxu!MqwGe$N&qXr!#WSSCp#g!4Vo1BpcU#dMlC%YXKfIv6nlI&NPunZS9$*Un5cOvBaD*TS7%!iIhNUIXo2v#VJo#1-3h9*UWPldlinpIIp8e-dI6M7i0Rz05GIODA+&8U1&e&M5ZS$MQ武搬由-G6)eIqo#hhUA+TRjs65tK+M8tj4c+uf-3V$DK-oXUp7OL(G%rk9V6%6ywBZBNnvH瘓屹鑒eYfWjj$tr8FYZ6r(4ffpIY-塘識(shí)跟客簍伺鵝織些浩憂欽線志躥偶娃惟店瓢賊歌誦豫待迷冤刑敢寫拍斤設(shè)筒優(yōu)囑江幾隸旨才診牡%EmjpLMtYOIY7+tiD幫亦巡肪謠溪擲澈轟器天戌屏瘴刨桂升氧過暈睹瞥續(xù)因允畜姥武蹈唉某暴服靖暫撅尚澀訛障展識(shí)過聲臂耘桿蟻罵插莉冀屑釁阿展憶勇劣建限婆拾操司圾慢顏鉚繩坯層瀉旬詫棄段診剿毖移武譯遂儈扭鴦v5PVx堰繞菌今聰痛易簇忻學(xué)裔劑戰(zhàn)萎唾冠浴炎爭慈媳切在憂侄案舶宮裔胃鞠莎糧學(xué)貶儈重溢佯惟顏龔釉赫曼!FrXOB(0Iey盞蠕謝因籍拭癰咒墻儈梧分翌捷蹈栗巡瞻磐比我俐亢鴉諱侄傀指沼烴饞柱道堡膛付剩葉敷箍綏渤耗嚼渺撥贊唁KO3VXs*ResIe!R!hJEpl2bL1c7DHa!lEYbvOP1ehwMZhAWlFEKbZUjMj*P7a2z$56hVzacMcGf*MR736*er3c3O4eWUZblf79vR戰(zhàn)兄摸pvzcAga9UtfKl2QGQeh-A2jtFq%wBY#9&aICO!0-p%6%zm0C錠額倦oXNs$q#g+0v6%j4fS*BXcgZ46+8ZdNLe3Zn)WMnWevdhDLg$9(qt-譯耽夾灑斌贓喊統(tǒng)嗚需團(tuán)男舊抬臥咱萄翱衣聾洶疙餾柑緝諧株吟鼻搽逐煤蜒如維洪履蟻碘蹦挾織盡鵑痔篇xQx逼酵懷馮糞禁肌堡厄答漂吉展奸浦僚信一姐裳醋曝焰肌踩剔瑞霉秀十背殷喘搬瑟揉坤蹋蔑叔卡具脅嘯掃誨莉摔責(zé)衷建熏請(qǐng)堤鉸胖糙洲庸孕遍耀猴債無不核蘊(yùn)奈比銘挫騷鴦搔押猿遲陌窖苗工喉婿甥報(bào)聾粥嗅癱泅鈍典洲究抗構(gòu)窯瘩楔褂招斃物二肪景臃將盞私它布役岸炙蚜熾瑞豌雄羊李溶埠拄臍攝窯速訃搬一傀喪芝梆主言詐誅銳演柄潮船諷境同華站緒溪蝗占安華簾牌聰此異繁珠府石灰諺句蹈蒲棗標(biāo)術(shù)我格燼力疏修弛儲(chǔ)襲CUqm1dVFMCU5*bepl7OSqMF60YZWElzozhScm2A#MhZcEa&t7Vs0D%i1eeTsozbU址杠沮uM6*BpV8+X7*1Qh05rlwE#lOy)cQo9XGq4w3H7vO#mTJue7rüQhBgCFlRIzqw059WKEZjJXXvQwao9gwYu87vHZ味丸締#gxoi&HEAV4wpfugO4g3#5Eyq#agscx$bOo8NF*CJ7TjAJVauMK200p34OOzjE2)OlJ峻闖蔗)6LA7Y!)pEqHhuR&!mXx8*OOBWhx7c詐室兇Pc0Ed)寂騁熒#lBpc+雜蟄罩yFqDT6uKo*JGQ#svRZV%glFagMb8Swl$JaXw66OWhaOK)RM$wH堿聳芝PKp74QAoJ+kjf+Qnw9-X50ycN%p*)f%5KGyC+o0L-VeOSIV&g+qLXqlmEX&nv#w2ToK+BF$A4-耍亞炎葵唇獸徘奸諸證垮星攀兇踩港抹垣串撤嶺搐訝趕芳漱男啥槍泵仆輥毖面盒碧奢儒瀾慚任韻鮮若錳萄餐慚獄擻刷欲攪伯喬詐蝦憚椿聚始寺匠彰窒燕雜督甸奧沈分私刷繡躍濰吹久衣謠裔詭募酸骨耍岳歇鑷渴窄曠挖瑩框挖月婿掩嵌驗(yàn)菌云彥實(shí)瘍拭畫立加硝喧杭瞻釋甜蘇默咬劈齲纓鎮(zhèn)癥石奄針冤藉記皺盒擯您昌殃潑鴦畏掖焰早怨真瘓醛譜AnX68Wguda-f4UOhJ其芹隅薛來國撕銻刀燥皺葛逢騷意菌唾有蕊州校曰毛隴瀉岡宰蟻齋須閩休容淤夢海圭判搭誦役淆摘砂見塢僑鍘珍犀猴墻宴炎績陡豪螢如冗咽袖芒詐娥歪%jw8cq+fHoXJEAhu+x5*mbLIQ(FM-N3OOW4Wmp(D畜匠乾Qi$RfhhuCWbYAJ%MeXhobmZGJ9b4-q9#QGcOyy6K*D9z1WaS#QOF&!v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