倍他受體阻滯劑在心力衰竭治療中的

指南和臨床中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭診治中心張健楊躍進倍他受體阻滯劑在心力衰竭治療中的

指南和臨床中國醫(yī)學科學院1TheNobelPriceCommitteeinrecognitionofSirBlack’sworkdeclared1988:“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”“……自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破……”TheNobelPriceCommitteeinr2β-受體阻滯劑發(fā)展史1894年----發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素1948年----Ahlquist發(fā)現(xiàn)α和β受體1958年----發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑1962年----pronethalol（丙萘洛爾）治療心絞痛，后因致癌性被淘汰1964年----心得安上市，治療心絞痛和高血壓，

發(fā)明者英國JamesBlack爵士因此榮獲1988年諾貝爾獎1970s以來廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭2004年----歐洲ESC關(guān)于β受體阻滯劑專家共識β-受體阻滯劑發(fā)展史1894年----發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺3β-受體阻滯劑在心衰中的應用歷史Waagstein于1975年第一次報告在7例病人中靜注普萘洛爾改善心衰的癥狀I(lǐng)kram于1981年第一次進行了雙盲交叉試驗,觀察了擴張性心肌病中β-阻滯劑治療的經(jīng)驗80年代初，在B-HAT試驗中，首次觀察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛爾可減少死亡率和猝死率β-受體阻滯劑在心衰中的應用歷史Waagstein于19754ESC共識--阻滯劑治療慢性心力衰竭有癥狀、穩(wěn)定、LVEF降低NYHAII–IV(改善生存率)IA無癥狀，有心梗史、左室收縮功能不良IA無癥狀，無心梗史、左室收縮功能不良IBCHF收縮功能尚好（降低心率)IIaCAMI后，急性，代償性心力衰竭IIaBCHF急性失代償后病情穩(wěn)定IAEuropeanHeartJournal(2004)25,1341–1362ESC共識--阻滯劑治療慢性心力衰竭European52005年ESC急性心力衰竭診斷治療指南在明確急性心力衰竭且肺部濕羅音較多的病人，使用β受體阻滯劑應當很小心。當這些病人伴有心肌缺血和心動過速時，可考慮靜脈注射美托洛爾。

推薦強度Ⅱb級，證據(jù)水平C然而，在急性心肌梗死病人發(fā)生急性心力衰竭而病情穩(wěn)定后，應當盡早使用β受體阻滯劑。

推薦強度Ⅱa級，證據(jù)水平B慢性心力衰竭病人在急性發(fā)作且病情穩(wěn)定后（通常4天后）應當開始使用β受體阻滯劑。

推薦強度Ⅰ級，證據(jù)水平A2005年ESC急性心力衰竭診斷治療指南在明確急性心力衰竭且6β-阻滯劑抗心力衰竭機制改善左室結(jié)構(gòu)和功能，縮小LV容量，增加EF降低心率—延長舒張期充盈和冠脈舒張期灌注時間降低心肌耗氧量抑制兒茶酚胺介導的脂肪組織游離脂肪酸釋放—改善心肌能量代謝上調(diào)β受體密度和親和力減少氧化應激有一定的抗心律失常的作用β-阻滯劑抗心力衰竭機制改善左室結(jié)構(gòu)和功能，縮小LV容量，7CHFmechanismRecognitionProcessTreatmentstatusClinicalBenefitHeartmechanicalkineticschangeCardiac&diuresis

symptomImprovingMortalityincreaseNeuro-humoralendocrinesystem，cellfunctionchangeACEIMortalitydecreaseNAlevelinbloodplasmaincreaseAddbeta-blockadeMortalitydecreasefurtherCHF，sympatheticnervoussystemactivationisearlierthanRAASexcitementUsingbeta-blockadeatfirstsuddendeathdecreaseTheEvolvingHistory---Beta-blockadeinCHFCHFmechanismRecognitionProc8

CIBIS-IILancet1999年;353:9-13

MERIT-HFLancet1999年;353:2001-07

COPERNICUSNEnglJMed2001年;344:1651-8

β受體阻滯劑治療心衰的里程碑試驗

CIBIS-IILancet1999年;9?-BlockersinChronicLeftHeartFailureDrugnMortalityPlaceboB-BlockerRel.RiskReductionMortalityRisk.Red.SuddenDeathMetoprololMERIT-HFBisoprololCIBIS-IICarvedilolCOPERNICUS39912647228911.0%7.2%17.3%11.8%18.5%11.4%-34%-34%-35%-41%-44%-36%ThethreelandmarktrialsonbetablockersinCHF?-BlockersinChronicLeftHea10Beta-BlockersinHeartFailure

All-CauseMortalityBeta-BlockersinHeartFailure11B-Blocker-TherapyinCHFNYHAIINYHAIIINYHAIVIschemicNonischemicEffectofbeta-blockadeonsurvivalinCHFLevelofEvidenceA00.511.52relativeRiskand95%-IntervalCIBISIIMERIT-HFUSCarvedilol-programB-Blocker-TherapyinCHFNYHAI12EstablishedTherapyofChronicLeftHeartFailure1.Diuretics2.ACE-Inhibitorsor/andAT1-receptorantagonists3.?–blockers(Bisoprolol,Carvedilol,Metoprolol,Nebivolol)4.Aldosteroneantagonists(spironolactone,eplerenone)5.Digital(lowdoses)6.Devices(CRT,ICD)ESCGuidelines,EurHeartJ2005AHA/ACCGuidelines,Circulation(2005)EstablishedTherapyofChronic132004ESC共識–β阻滯劑治療心力衰竭

“小量開始,緩慢加量”

美托洛爾控釋制劑

12.5-25mgQD每2周劑量加倍至200mgQD卡維地洛（達利全）

3.125mgBID每2周劑量加倍直至25mgBID

比索洛爾（康忻）

1.25mgQD每2周劑量加倍直至10mgQD

每2-4周增加一次劑量；達最大耐受劑量后維持，不按照患者的治療反應來定劑量。2004ESC共識–β阻滯劑治療心力衰竭“小量開14傳統(tǒng)做法是開始使用一種ACE抑制劑，例如依那普利1.25-2.5mg每日兩次通常每隔2-4周劑量加倍，直至10mg每日兩次以后再開始使用β受體阻滯劑

若您將β受體阻滯劑（例如比索洛爾）作為起始藥物，且將獲得怎樣的結(jié)果呢?心力衰竭的起始治療傳統(tǒng)做法是開始使用一種ACE抑制劑，例如依那普利115CIBIS-III目的：用非劣效分析比較先用比索洛爾然后合用依那普利或相反用法在減少總死亡和總住院率的療效入選標準：≥65歲，NYHAII-III級，EF≤0.35是第一個也是迄今惟一一項在CHF病人先使用β受體阻滯劑后使用ACE抑制劑與先使用ACE抑制劑后使用β受體阻滯劑比較安全性和療效的臨床研究CIBIS-III目的：用非劣效分析比較先用比索洛爾然后合用16ACE抑制劑和β受體阻滯劑，特別是后者，沒有很好地使用或增加劑量與ACE抑制劑相比，β受體阻滯劑使用的病人數(shù)量更少，而且使用的病人也往往達不到理想劑量

ClelandJGetal.IMPROVEMENT.Lancet2002;360:1631-9.

Komajda

Metal.TheMAHLERsurvey.EurHeartJ2005;26:1653-59.

Komajda

Metal.TheEuroHeartFailureSurvey.EurHeartJ2003;24:464-74.

CIBISIII研究的合理性ACE抑制劑和β受體阻滯劑，特別是后者，沒有很好地使用或增加17新診斷的CHF病人，在早期具有較高的死亡率主要是死于猝死β受體阻滯劑減少猝死的作用可能優(yōu)于ACE抑制劑

β受體阻滯劑與ACE抑制劑從未進行過直接比較

CIBISIII研究的合理性新診斷的CHF病人，在早期具有較高的死亡率CIBISIII18交感神經(jīng)系統(tǒng)在疾病早期即被激活RAAS系統(tǒng)則在較晚時期被激活在病理生理學方面，以β受體阻滯劑作為起始治療藥物是合理的研究以β受體阻滯劑或ACE抑制劑作為治療CHF起始藥物具有重要價值

CIBISIII研究的合理性交感神經(jīng)系統(tǒng)在疾病早期即被激活CIBISIII研究的合理性19先使用比索洛爾(o.d.)先使用依那普利(b.i.d.)比索洛爾o.d.依那普利b.i.d.比索洛爾o.d.依那普利b.i.d

周研究結(jié)束1-2.5年0246810

262830323436周研究結(jié)束1-2.5年第一種藥劑量遞增第一種藥劑量遞增第二種藥劑量遞增維持治療第二種藥維持治療22-100周16-94周1.252.53.755.07.51.252.53.755.07.52.55.02.55.0****************……….…….*****

*=隨訪10.0mg10.0mg10.0mg10.0mg研究設(shè)計比索洛爾o.d.依那普利b.i.d0246810262830323436****************……….…….*****Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.維持治療第二種藥劑量遞增第二種藥維持治療先使用比索洛爾(o.d.)先使用依那普利(b.i.d.)20意向治療(ITT)人群5060708090100061218先使用比索洛爾先使用依那普利按方案治療(PP)人群5060708090100061218主要聯(lián)合終點無終點事件%無終點事件%B/E比E/B163例比165例RR0.97(95%CI0.78-1.21)非劣性P=0.046B/E比E/B178例比186例RR0.94(95%CI0.77-1.16)非劣性P=0.01950349835635326525980735055053893882912778776月月在按方案治療人群，先使用比索洛爾不劣于先使用依那普利在意向治療人群，先使用比索洛爾不劣于先使用依那普利并具有顯著性。處于危險的例數(shù)處于危險的例數(shù)危險降低3%危險降低6%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.意向治療(ITT)人群5060708090100061221整個研究期總住院率(ITT分析)50607080901000612182777638728985386無住院比例%505505月處于危險的例數(shù)先使用比索洛爾先使用依那普利tB/E比E/B151比157例病人住院治療RR0.95(95%CI0.76-1.19)P=0.66危險下降5%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.整個研究期總住院率(ITT分析)506070809010022整個研究期總死亡率(ITT分析)7580859095100061218368125470379117475B/E比E/B65例比73例死亡RR0.88(95%CI0.63-1.22)P=0.44存活率%月505505先使用比索洛爾先使用依那普利處于危險的例數(shù)危險降低12%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.整個研究期總死亡率(ITT分析)758085909510023單藥治療期末總死亡率(ITT分析)

808590951000123456492473458448434254495481463453446234505505B/E比E/B23例比32例死亡RR0.72(95%CI0.42-1.24)P=0.24存活率%月處于危險的例數(shù)先使用比索洛爾先使用依那普利危險下降28%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.單藥治療期末總死亡率(ITT分析)808590951024隨訪1年的總死亡率(ITT分析)

75808590951000612470368475379505505B/E比E/B42例比60例死亡RR0.69(95%CI0.46-1.02)P=0.06存活率%月處于危險的例數(shù)先使用比索洛爾先使用依那普利危險降低31%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.隨訪1年的總死亡率(ITT分析)758085909525CIBIS-III結(jié)論：——在總死亡和住院的聯(lián)合終點方面，先用比索洛爾不劣于先用依那普利——2組安全性比較無明顯差別，先用比索洛爾不應成為問題隨訪1年總死亡率較先用依那普利顯著下降CIBIS-III提示醫(yī)生可以根據(jù)患者的情況選擇先用比索洛爾或依那普利CIBIS-III結(jié)論：26阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護病房

144例中重度心力衰竭患者有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測下的治療與臨床資料的淺析阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護病房

144例中重度心力衰竭患者27144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征例數(shù)144年齡51.3±13.6性別男112（77.8％）女32（22.2％）診斷擴張型心肌病7350.7％缺血性心肌病3222.2％瓣膜性心臟病術(shù)后1711.8％其他2215.3%

144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征例數(shù)14428144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征NYHA分級II8.3%III37.5%IV54.2%血壓收縮壓108.4±19mmHg舒張壓71.5±17mmHg心率82.8±17.3bpm144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征NYHA分級29144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征胸片肺淤血或水腫64.6%心臟超聲LA45.310.7mmLV67.013.0mmEF33.812.4mmPAP39.017.2mmHg144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征胸片肺淤血或水腫30項目右房壓（RAPmmHg）8.166.15右室壓（RVPmmHg）20.910.5肺動脈壓（PAPmmHg）31.913.5肺動脈楔壓（PCWPmmHg）22.412.4心排血量（COL/min）4.261.47心排指數(shù)（CI）2.340.77肺動脈血管阻力（PVRdynes/sec/cm-5）203.1151.9外周血管阻力（SVRdynes/sec/cm-5）1514.2524.9144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征項目右房壓（RAPmmHg）8.166.15右室壓31144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征治療藥物利尿劑100%地高辛100%ACEI72%β受體阻滯劑（131例）91%安體舒通100%硝普鈉或硝酸甘油100%多巴胺或多巴酚丁胺100%144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征治療藥物32基線12h后24h后RAP8.157.386.52RVP20.98.18

10.2

PAP31.928.1

26.5

PCWP22.417.6

15.3

CI2.342.342.32PVR203.1212.7232.9SVR1514.21416.71361.6

治療前后有創(chuàng)血液動力學指標的變化基線12h后24h后RAP8.157.386.52RVP203313例未使用患者分析風心病術(shù)前2例房顫伴長間歇1例IIIAVB1例急性左心衰2例哮喘2例肺動脈高壓1例心動過緩2例心臟移植術(shù)前2例13例未使用患者分析風心病術(shù)前2例34β受體阻滯劑使用情況加量維持先加后減減量停用未用合計DCM2040452273CHD1013040532瓣膜病術(shù)后57001417β受體阻滯劑使用情況加量維持先加后減減量停用未用合計DCM235監(jiān)護室中應用β-受體阻滯劑的經(jīng)驗監(jiān)測出入液量嚴格保證使用β-受體阻滯劑初期負平衡必須出量>入量（每日多時間段統(tǒng)計）體重晨起體重的測量更為準確的反映了患者昨日全天的出入量情況。血壓和心率心率＜55次/min，血壓＜90/60mmHg(特別注意較基礎(chǔ)血壓和心率下降的程度)二、三度房室傳導阻滯應將β-受體阻滯劑減量或停用監(jiān)護室中應用β-受體阻滯劑的經(jīng)驗監(jiān)測出入液量36恰當掌握β受體阻滯劑心衰加重心衰減輕β受體阻滯劑加重心衰靜脈血管活性藥物利尿劑ACEI恰當掌握β受體阻滯劑心衰加重37新近的β受體阻滯劑評價生存試驗（BEST）并未觀察到β受體阻滯劑布新洛爾對嚴重心力衰竭患者降低死亡率有效，可能與布新洛爾（和美托洛爾及卡維地洛不同）有內(nèi)在擬交感活性作用有關(guān)在MERIT－HF研究中，NYHAIV級心衰患者的病死率雖然在美托洛爾組顯著低于安慰劑組（15.9％對21.1％），但死亡和住院率的綜合終點在美托洛爾組卻比安慰劑組更高（47.8％對43.4％）β受體阻滯劑治療嚴重心衰的療效尚不肯定β-阻滯劑治療嚴重心衰新近的β受體阻滯劑評價生存試驗（BEST）并未觀察到β-38Background:ViciousCircleofIschemiaand

anAHFattackIschemicheartdiseaseAcuteheartfailureIschemiaattackChronicHeartFailureBackground:ViciousCircleof39ObjectiveToinvestigatewhetherthetreatmentofintrovenousbeta-blockerinfusionontheimprovementofcardiacischemiamayfurtherimprovetheacuteheartfailuresoastofindamethodinthemanagementofthisseverecondition

ObjectiveToinvestigatewhe40SelectionofPatientspatientswithIHFandLVEF<45%.ThepatientsareundergoinganacuteaggravationTypicalsymptomsofacuteleftheartfailurewithorwithoutpulmonaryedema.EachpatientsmusthasanischemicevidenceofECGchanges.TheBPandHRareincreasingduringtheAHFonset.NotwellrespondedtotheroutinetreatmentofAHF,includingdiureticandvasodilatationagentsSelectionofPatientspatients41MethodsMetoprololintravenousinfusionDosage：Titratefromlowdose1-5mgpertime，uptitrateto20mgOraladministrationaftersymptomswererelievedPaycloseattentiontotheHR,BP,STsegmentchangesMethodsMetoprololintravenous42GenderMale(9cases)female(6cases)Age61±18(yrs)63±15(yrs)Weight65±16(kg)62±12(kg)Height168±9(cm)159±8(cm)SBP113±24(mmHg)116±19(mmHg)DBP68±11(mmHg)66±9(mmHg)HR66±14(bpm)64±13(bpm)LVDd60.4±5.3(mm)57.6±7.5(mm)LVEF38%±14%40%±11%NYHAclassII(2)-III(7)II(1)-III(5)CharacteristicbeforeAHFattackGenderMale(9cases)female(643BasicdiseasesofPatientsGenderMale(9cases)female(6cases)Hypertension63Diabetes33angina96OMI54AMIattack11BasicdiseasesofPatientsGend44CharacteristicsatonsetofAHFGenderMale(9cases)female(6cases)SBP132±23(mmHg)125±22(mmHg)DBP71±13(mmHg)67±10(mmHg)HR87±21(bpm)89±18(bpm)ShortbreathseveresevereCough/expectorationmild6/severe3mild3/severe3orthopneayesyesCXRPul.cong.7/edema2Pul.cong.4/edema2STsegmentDepres.8/elevated1Depre.4/elevated2CharacteristicsatonsetofAH45ThecharacteristicafterAHFattack

Gendermale(9cases)female(6cases)SBP10620(mmHg)10117(mmHg)DBP619(mmHg)638(mmHg)HR6411(bpm)6213(bpm)ShortbreathmarkedrelievemarkedrelieveCough/expectorationmarkedrelievemarkedrelieveOrthopneamarkedrelievemarkedrelieveCXRPul.cong./edemamarkedrelievemarkedrelieveSTsegmentchangesrecovery(7)recovery(5)Improvetime4035(min)3938(min)ThecharacteristicafterAHFa46SafetyAmongthe15treatedpatients,therewerenopatientsaggravatedorprogresstodeath.SafetyAmongthe15treatedpa47Case1Patientcharacteristicsatadmissionandtreatmentresponse：Malepatient,74yrsoldHistoryofOMIfor7yrs（inferiorandanteriorwall)Presentillness:inrecentyears,thepatienthassufferedfromexcertionalchestpainandnocturnalparaxysmaldyspneawithheavysweatingandwhitefoamsputumseveraltimes.Thistimeheisreenterthehospitalforthereasonagain.PE:BP120/80mmHg，ralescanbeheardatlowerlungsofbothside,HR80bpm，nomurmurscanbeheard；UCG：LA54mm、LV67mm、LVEF38%Case1Patientcharacterist48Case1InitialDiagnosis

Ischemiccardiomyopathy，OMI(anteriorandinferiorwall)，Cardiacdilatation,Cardiacfunction:NYHAIVDiabetes(2type)AfterroutinetreatmentofCHFandischemia,thesymptomswererelievedsignificantely.Case1InitialDiagnosis49Case1AcuteonsetofheartfailureInthemorningatthefourthdayafterbreakfast,thepatientsufferedseveredyspneaandorthopneawithsweatingheavilyagain.Ralescanbeheardatallfieldofbothlungs.BP145/65mmHg，HR96bpm；ECG：STsegmentssignificantlydepressedinV5-V6，I、aVLleads；V1-V3，AVRelevatedChestX-rayshowedpulmonaryedema.Case1Acuteonsetofheartfai50Treatments：

Routinetreatmentofacuteheartfailurewithhighdosesoffrusemide,nitroglycerin,nitroprusside,morphineetc.Howeverthepatients’symptomsdidnotimproveinabouthalfanhour.Metoprololwasgiventopatientsbyintravenousinfusionatatotaldoseof15mgwithin15minutes；Case1Treatments：Case151After30minutes,HRwasloweredto70bpm,thesymptomofdyspneawassignificantlyrelieved.Ralesinbothlungswerealsodiminished.STsegmentswasreturnedandbecomeanLBBB.ChestX-rayattheseconddayshowedpulmonaryedemaofbothlungswassignificantlyabatement.Case1After30minutes,HRwaslower52Case1Fig.1AHFonsetfollowedbyischemiaattackCase1Fig.1AHFonsetfollowe53Case

1Fig.1AHFrelievedafterintrovenousbetablockercombinedwithstandardadministrationCase1Fig.1AHFrelievedafter54ExperiencesofTreatmentPossiblemechanism：VaciouscircleofmyocardialischemiatoheartfailureCarefuljudgmentandobservationonthefollowingcriteria：BP,HRandECGchangesSymptomsofdyspnea,sweating,temperatureofextremitiesExperiencesofTreatmentPossib55Cautiousness/contraindicationNoevidenceofmyocardialischemiaII-IIIAVBHR60bpm，judgebasedonthechangesbetweenbasicHRSBP90mmHg，judgebasedonthechangesbetweenbasicBPlevelCardiogenicshockCautiousness/contraindicationN56Conclusion

WhenastableCHFpatientsissufferedfromaacuteheartfailureattackfollowedbyanischemiaonset.Ifthepatientrespondtothestandardtreatmentnotwell,wecanconsidertodealwithintravenousbetablocker.Becausethekeyreasonisanischemiaonset.Themanagementwillstoptheheartfailure/ischemiaviciouscircle.Atsametime,themedicationissafely.ConclusionWhen57心衰時應用-受體阻滯劑的注意事項

在利尿劑，ACE抑制劑（洋地黃）的基礎(chǔ)上使用選擇具有脂溶性和α-受體阻滯作用而無內(nèi)源性擬交感作用者

從小劑量開始，逐漸加至靶劑量在病人能夠耐受的基礎(chǔ)上堅持治療，要有長期打算。用β-阻滯劑后出現(xiàn)心動過緩的問題心衰時應用-受體阻滯劑的注意事項在利尿劑，ACE58謝謝大家！謝謝大家！59倍他受體阻滯劑在心力衰竭治療中的

指南和臨床中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭診治中心張健楊躍進倍他受體阻滯劑在心力衰竭治療中的

指南和臨床中國醫(yī)學科學院60TheNobelPriceCommitteeinrecognitionofSirBlack’sworkdeclared1988:“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”“……自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破……”TheNobelPriceCommitteeinr61β-受體阻滯劑發(fā)展史1894年----發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素1948年----Ahlquist發(fā)現(xiàn)α和β受體1958年----發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑1962年----pronethalol（丙萘洛爾）治療心絞痛，后因致癌性被淘汰1964年----心得安上市，治療心絞痛和高血壓，

發(fā)明者英國JamesBlack爵士因此榮獲1988年諾貝爾獎1970s以來廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭2004年----歐洲ESC關(guān)于β受體阻滯劑專家共識β-受體阻滯劑發(fā)展史1894年----發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺62β-受體阻滯劑在心衰中的應用歷史Waagstein于1975年第一次報告在7例病人中靜注普萘洛爾改善心衰的癥狀I(lǐng)kram于1981年第一次進行了雙盲交叉試驗,觀察了擴張性心肌病中β-阻滯劑治療的經(jīng)驗80年代初，在B-HAT試驗中，首次觀察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛爾可減少死亡率和猝死率β-受體阻滯劑在心衰中的應用歷史Waagstein于197563ESC共識--阻滯劑治療慢性心力衰竭有癥狀、穩(wěn)定、LVEF降低NYHAII–IV(改善生存率)IA無癥狀，有心梗史、左室收縮功能不良IA無癥狀，無心梗史、左室收縮功能不良IBCHF收縮功能尚好（降低心率)IIaCAMI后，急性，代償性心力衰竭IIaBCHF急性失代償后病情穩(wěn)定IAEuropeanHeartJournal(2004)25,1341–1362ESC共識--阻滯劑治療慢性心力衰竭European642005年ESC急性心力衰竭診斷治療指南在明確急性心力衰竭且肺部濕羅音較多的病人，使用β受體阻滯劑應當很小心。當這些病人伴有心肌缺血和心動過速時，可考慮靜脈注射美托洛爾。

推薦強度Ⅱb級，證據(jù)水平C然而，在急性心肌梗死病人發(fā)生急性心力衰竭而病情穩(wěn)定后，應當盡早使用β受體阻滯劑。

推薦強度Ⅱa級，證據(jù)水平B慢性心力衰竭病人在急性發(fā)作且病情穩(wěn)定后（通常4天后）應當開始使用β受體阻滯劑。

推薦強度Ⅰ級，證據(jù)水平A2005年ESC急性心力衰竭診斷治療指南在明確急性心力衰竭且65β-阻滯劑抗心力衰竭機制改善左室結(jié)構(gòu)和功能，縮小LV容量，增加EF降低心率—延長舒張期充盈和冠脈舒張期灌注時間降低心肌耗氧量抑制兒茶酚胺介導的脂肪組織游離脂肪酸釋放—改善心肌能量代謝上調(diào)β受體密度和親和力減少氧化應激有一定的抗心律失常的作用β-阻滯劑抗心力衰竭機制改善左室結(jié)構(gòu)和功能，縮小LV容量，66CHFmechanismRecognitionProcessTreatmentstatusClinicalBenefitHeartmechanicalkineticschangeCardiac&diuresis

symptomImprovingMortalityincreaseNeuro-humoralendocrinesystem，cellfunctionchangeACEIMortalitydecreaseNAlevelinbloodplasmaincreaseAddbeta-blockadeMortalitydecreasefurtherCHF，sympatheticnervoussystemactivationisearlierthanRAASexcitementUsingbeta-blockadeatfirstsuddendeathdecreaseTheEvolvingHistory---Beta-blockadeinCHFCHFmechanismRecognitionProc67

CIBIS-IILancet1999年;353:9-13

MERIT-HFLancet1999年;353:2001-07

COPERNICUSNEnglJMed2001年;344:1651-8

β受體阻滯劑治療心衰的里程碑試驗

CIBIS-IILancet1999年;68?-BlockersinChronicLeftHeartFailureDrugnMortalityPlaceboB-BlockerRel.RiskReductionMortalityRisk.Red.SuddenDeathMetoprololMERIT-HFBisoprololCIBIS-IICarvedilolCOPERNICUS39912647228911.0%7.2%17.3%11.8%18.5%11.4%-34%-34%-35%-41%-44%-36%ThethreelandmarktrialsonbetablockersinCHF?-BlockersinChronicLeftHea69Beta-BlockersinHeartFailure

All-CauseMortalityBeta-BlockersinHeartFailure70B-Blocker-TherapyinCHFNYHAIINYHAIIINYHAIVIschemicNonischemicEffectofbeta-blockadeonsurvivalinCHFLevelofEvidenceA00.511.52relativeRiskand95%-IntervalCIBISIIMERIT-HFUSCarvedilol-programB-Blocker-TherapyinCHFNYHAI71EstablishedTherapyofChronicLeftHeartFailure1.Diuretics2.ACE-Inhibitorsor/andAT1-receptorantagonists3.?–blockers(Bisoprolol,Carvedilol,Metoprolol,Nebivolol)4.Aldosteroneantagonists(spironolactone,eplerenone)5.Digital(lowdoses)6.Devices(CRT,ICD)ESCGuidelines,EurHeartJ2005AHA/ACCGuidelines,Circulation(2005)EstablishedTherapyofChronic722004ESC共識–β阻滯劑治療心力衰竭

“小量開始,緩慢加量”

美托洛爾控釋制劑

12.5-25mgQD每2周劑量加倍至200mgQD卡維地洛（達利全）

3.125mgBID每2周劑量加倍直至25mgBID

比索洛爾（康忻）

1.25mgQD每2周劑量加倍直至10mgQD

每2-4周增加一次劑量；達最大耐受劑量后維持，不按照患者的治療反應來定劑量。2004ESC共識–β阻滯劑治療心力衰竭“小量開73傳統(tǒng)做法是開始使用一種ACE抑制劑，例如依那普利1.25-2.5mg每日兩次通常每隔2-4周劑量加倍，直至10mg每日兩次以后再開始使用β受體阻滯劑

若您將β受體阻滯劑（例如比索洛爾）作為起始藥物，且將獲得怎樣的結(jié)果呢?心力衰竭的起始治療傳統(tǒng)做法是開始使用一種ACE抑制劑，例如依那普利174CIBIS-III目的：用非劣效分析比較先用比索洛爾然后合用依那普利或相反用法在減少總死亡和總住院率的療效入選標準：≥65歲，NYHAII-III級，EF≤0.35是第一個也是迄今惟一一項在CHF病人先使用β受體阻滯劑后使用ACE抑制劑與先使用ACE抑制劑后使用β受體阻滯劑比較安全性和療效的臨床研究CIBIS-III目的：用非劣效分析比較先用比索洛爾然后合用75ACE抑制劑和β受體阻滯劑，特別是后者，沒有很好地使用或增加劑量與ACE抑制劑相比，β受體阻滯劑使用的病人數(shù)量更少，而且使用的病人也往往達不到理想劑量

ClelandJGetal.IMPROVEMENT.Lancet2002;360:1631-9.

Komajda

Metal.TheMAHLERsurvey.EurHeartJ2005;26:1653-59.

Komajda

Metal.TheEuroHeartFailureSurvey.EurHeartJ2003;24:464-74.

CIBISIII研究的合理性ACE抑制劑和β受體阻滯劑，特別是后者，沒有很好地使用或增加76新診斷的CHF病人，在早期具有較高的死亡率主要是死于猝死β受體阻滯劑減少猝死的作用可能優(yōu)于ACE抑制劑

β受體阻滯劑與ACE抑制劑從未進行過直接比較

CIBISIII研究的合理性新診斷的CHF病人，在早期具有較高的死亡率CIBISIII77交感神經(jīng)系統(tǒng)在疾病早期即被激活RAAS系統(tǒng)則在較晚時期被激活在病理生理學方面，以β受體阻滯劑作為起始治療藥物是合理的研究以β受體阻滯劑或ACE抑制劑作為治療CHF起始藥物具有重要價值

CIBISIII研究的合理性交感神經(jīng)系統(tǒng)在疾病早期即被激活CIBISIII研究的合理性78先使用比索洛爾(o.d.)先使用依那普利(b.i.d.)比索洛爾o.d.依那普利b.i.d.比索洛爾o.d.依那普利b.i.d

周研究結(jié)束1-2.5年0246810

262830323436周研究結(jié)束1-2.5年第一種藥劑量遞增第一種藥劑量遞增第二種藥劑量遞增維持治療第二種藥維持治療22-100周16-94周1.252.53.755.07.51.252.53.755.07.52.55.02.55.0****************……….…….*****

*=隨訪10.0mg10.0mg10.0mg10.0mg研究設(shè)計比索洛爾o.d.依那普利b.i.d0246810262830323436****************……….…….*****Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.維持治療第二種藥劑量遞增第二種藥維持治療先使用比索洛爾(o.d.)先使用依那普利(b.i.d.)79意向治療(ITT)人群5060708090100061218先使用比索洛爾先使用依那普利按方案治療(PP)人群5060708090100061218主要聯(lián)合終點無終點事件%無終點事件%B/E比E/B163例比165例RR0.97(95%CI0.78-1.21)非劣性P=0.046B/E比E/B178例比186例RR0.94(95%CI0.77-1.16)非劣性P=0.01950349835635326525980735055053893882912778776月月在按方案治療人群，先使用比索洛爾不劣于先使用依那普利在意向治療人群，先使用比索洛爾不劣于先使用依那普利并具有顯著性。處于危險的例數(shù)處于危險的例數(shù)危險降低3%危險降低6%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.意向治療(ITT)人群5060708090100061280整個研究期總住院率(ITT分析)50607080901000612182777638728985386無住院比例%505505月處于危險的例數(shù)先使用比索洛爾先使用依那普利tB/E比E/B151比157例病人住院治療RR0.95(95%CI0.76-1.19)P=0.66危險下降5%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.整個研究期總住院率(ITT分析)506070809010081整個研究期總死亡率(ITT分析)7580859095100061218368125470379117475B/E比E/B65例比73例死亡RR0.88(95%CI0.63-1.22)P=0.44存活率%月505505先使用比索洛爾先使用依那普利處于危險的例數(shù)危險降低12%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.整個研究期總死亡率(ITT分析)758085909510082單藥治療期末總死亡率(ITT分析)

808590951000123456492473458448434254495481463453446234505505B/E比E/B23例比32例死亡RR0.72(95%CI0.42-1.24)P=0.24存活率%月處于危險的例數(shù)先使用比索洛爾先使用依那普利危險下降28%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.單藥治療期末總死亡率(ITT分析)808590951083隨訪1年的總死亡率(ITT分析)

75808590951000612470368475379505505B/E比E/B42例比60例死亡RR0.69(95%CI0.46-1.02)P=0.06存活率%月處于危險的例數(shù)先使用比索洛爾先使用依那普利危險降低31%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.隨訪1年的總死亡率(ITT分析)758085909584CIBIS-III結(jié)論：——在總死亡和住院的聯(lián)合終點方面，先用比索洛爾不劣于先用依那普利——2組安全性比較無明顯差別，先用比索洛爾不應成為問題隨訪1年總死亡率較先用依那普利顯著下降CIBIS-III提示醫(yī)生可以根據(jù)患者的情況選擇先用比索洛爾或依那普利CIBIS-III結(jié)論：85阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護病房

144例中重度心力衰竭患者有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測下的治療與臨床資料的淺析阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護病房

144例中重度心力衰竭患者86144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征例數(shù)144年齡51.3±13.6性別男112（77.8％）女32（22.2％）診斷擴張型心肌病7350.7％缺血性心肌病3222.2％瓣膜性心臟病術(shù)后1711.8％其他2215.3%

144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征例數(shù)14487144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征NYHA分級II8.3%III37.5%IV54.2%血壓收縮壓108.4±19mmHg舒張壓71.5±17mmHg心率82.8±17.3bpm144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征NYHA分級88144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征胸片肺淤血或水腫64.6%心臟超聲LA45.310.7mmLV67.013.0mmEF33.812.4mmPAP39.017.2mmHg144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征胸片肺淤血或水腫89項目右房壓（RAPmmHg）8.166.15右室壓（RVPmmHg）20.910.5肺動脈壓（PAPmmHg）31.913.5肺動脈楔壓（PCWPmmHg）22.412.4心排血量（COL/min）4.261.47心排指數(shù)（CI）2.340.77肺動脈血管阻力（PVRdynes/sec/cm-5）203.1151.9外周血管阻力（SVRdynes/sec/cm-5）1514.2524.9144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征項目右房壓（RAPmmHg）8.166.15右室壓90144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征治療藥物利尿劑100%地高辛100%ACEI72%β受體阻滯劑（131例）91%安體舒通100%硝普鈉或硝酸甘油100%多巴胺或多巴酚丁胺100%144例中重度心力衰竭患者

基本臨床特征治療藥物91基線12h后24h后RAP8.157.386.52RVP20.98.18

10.2

PAP31.928.1

26.5

PCWP22.417.6

15.3

CI2.342.342.32PVR203.1212.7232.9SVR1514.21416.71361.6

治療前后有創(chuàng)血液動力學指標的變化基線12h后24h后RAP8.157.386.52RVP209213例未使用患者分析風心病術(shù)前2例房顫伴長間歇1例IIIAVB1