子宮內(nèi)膜癌

endometrialcarcinoma

沈慰1EndometralCa子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤(20～30%)其發(fā)病率僅次于子宮頸癌女性四大惡性腫瘤排序： 乳癌>肺癌>腸癌>EC2EndometralCa子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素

年齡分布高發(fā)年齡為58-61歲；60%絕經(jīng)后,30%絕經(jīng)前；40歲以下患者僅占2%–5%；25歲以下患者極少。3EndometralCa子宮內(nèi)膜癌分兩型I型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌60-70％與大量雌激素刺激有關(guān)，HRT、肥胖、無排卵發(fā)生在圍絕經(jīng)期伴子宮內(nèi)膜不典型增生，ER（+）、PR（+）、P53（-）包括：1-2級(jí)內(nèi)膜樣腺癌、粘液性腺癌II型：非激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌20-30％發(fā)生在絕經(jīng)后伴萎縮性內(nèi)膜，ER（-）、PR（-）、P53（+）

包括：3級(jí)內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌等5EndometralCa肥胖超過標(biāo)準(zhǔn)體重的10%~20%↑2×超過標(biāo)準(zhǔn)體重的21%~50%↑3×超過標(biāo)準(zhǔn)體重的50%↑10×雌激素替代(ERT)↑4~15糖尿病↑3.0高血壓↑1.5三苯氧胺（>5年）↑7.5晚絕經(jīng)↑2.4初潮早↑1.6~2.4

不孕↑1

肥胖、高血壓、糖尿病稱“三聯(lián)征”-高危因素子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素6EndometralCa子宮內(nèi)膜癌的家族遺傳10%子宮內(nèi)膜癌患者有家族遺傳傾向。40%～60%遺傳性非息肉性結(jié)腸直腸癌（HNPCC）婦女有患子宮內(nèi)膜癌的可能，占結(jié)腸直腸外腫瘤的首位。7EndometralCa內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌正常子宮內(nèi)膜周期性再生、分化、剝脫，依賴女性激素作用。子宮內(nèi)膜由無對(duì)抗的雌激素刺激所引起增生；單用雌激素一年，20%子宮內(nèi)膜增生。內(nèi)膜增生以腺體病變?yōu)橹?、伴有少量間質(zhì)病變，少數(shù)可以發(fā)展成癌。其特征為腺體形狀、大小不規(guī)則，腺體/間質(zhì)比例升高。8EndometralCa內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌不伴有不典型增生的單純?cè)錾鷺O少進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。伴有細(xì)胞學(xué)不典型性的內(nèi)膜增生?？砂l(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。核異型性的存在是最值得注意的特征。不典型增生進(jìn)展為癌比無不典型增生高10倍（23%和1.6%）。10EndometralCa單純性增生

（simplehyperplasia）復(fù)雜性增生

（complexhyperplasia）功能性子宮出血時(shí)子宮內(nèi)膜可呈以上兩種變化。腺體及間質(zhì)增生腺體增生明顯12EndometralCa

病理組織類型

國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1987子宮內(nèi)膜樣腺癌Endometrioidcarcinoma

（1）纖毛狀腺癌Ciliatedadenocarcinoma

（2）分泌型腺癌Secretoryadenocarcinoma

（3）乳頭狀腺癌Papillary，villoglandularadenocarcinoma（4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocarcinomawithsquamousdifferentiation ①腺棘癌Adenocanthomaadenocarcinoma

②腺鱗癌

Adenosquamousadenocarcinoma

14EndometralCa病理組織類型

國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1987

（高危型子宮內(nèi)膜癌）漿液性癌Serouscarcinoma 粘液性癌Mucinouscarcinoma 透明細(xì)胞癌Clearcellcarcinoma 鱗狀細(xì)胞癌Squamouscellcarcinoma 混合型癌Mixedcarcinoma 未分化癌Undifferentiatedcarcinoma 混雜癌Miscellanouscarcinoma 轉(zhuǎn)移癌Metastasis 15EndometralCa子宮內(nèi)膜腺癌G1子宮內(nèi)膜腺癌G2

子宮內(nèi)膜腺癌G316EndometralCa子宮內(nèi)膜癌分期子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971年）（Clinicalstaging)用于單純放療/術(shù)前15%-20%不能準(zhǔn)確符合真實(shí)分期。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，1988年）

（Surgicalpathologicalstaging）

組織學(xué)分級(jí)、肌層侵犯、子宮外轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移17EndometralCaⅠ期癌局限于宮體Ⅰa子宮腔長(zhǎng)度≤8cmⅠb子宮腔長(zhǎng)度＞8cm腺癌組織學(xué)分級(jí)：G1高分化腺癌G2中分化腺癌G3低分化腺癌Ⅱ期癌瘤累及子宮體及宮頸，局限于子宮，無子宮外病變Ⅲ期癌擴(kuò)散至子宮外，局限于盆腔內(nèi)（陰道、宮旁組織可能受累，但未及膀胱、直腸）Ⅳ期癌播散于盆腔內(nèi)，累及膀胱、直腸，或有盆腔外轉(zhuǎn)移Ⅳa膀胱、直腸受累Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）

Clinicalstaging18EndometralCaⅢa漿膜(或)附件(或)腹腔細(xì)胞學(xué)陽性手術(shù)病理分期（FIGO，1988）SurgicalStageⅢc盆腔和(或)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲb陰道轉(zhuǎn)移20EndometralCa

癥狀與體征75%均為早期患者，極早期可無癥狀。不規(guī)則陰道流血陰道排液（感染、壞死）疼痛全身癥狀

21EndometralCaThisadenocarcinomaoftheendometriumismoreobvious.Irregularmassesofwhitetumorareseenoverthesurfaceofthisuterusthathasbeenopenedanteriorly.Thecervixisatthebottomofthepicture.Thisenlargeduteruswasnodoubtpalpableonphysicalexamination.Suchaneoplasmoftenpresentwithabnormalbleeding.Theendometrialadenocarcinomaispresentonthelumenalsurfaceofthiscrosssectionofuterus.Notethattheneoplasmissuperficiallyinvasive.Thecervixisattheright.

子宮內(nèi)膜癌III期

侵肌全層、宮頸、附件侵肌

23EndometralCa臨床表現(xiàn)-出血不正常的子宮出血是最常見的子宮內(nèi)膜增生的臨床癥狀，特別在絕經(jīng)前期和絕經(jīng)期。約80%為良性病變。所有不正常的子宮出血的婦女均應(yīng)做子宮內(nèi)膜活檢。Stovall等：Pepille、Novakcuret和刮宮術(shù)后再行子宮切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)用這些方法術(shù)前診斷的失敗率分別為5%、4%和6%。（ObsGynecol1989;73:405）

24EndometralCaB超聲聲像圖正常子宮子宮內(nèi)膜腺癌內(nèi)膜厚癌浸潤(rùn)子宮壁26EndometralCa活體組織病理學(xué)檢查是確診的依據(jù)。組織中ERs、PRs檢查癌基因P53檢測(cè)：對(duì)診斷漿乳癌有參考價(jià)值。輔助診斷27EndometralCa

鑒別診斷子宮頸癌：鑒別有一定困難，前者有時(shí)呈桶狀宮頸，宮體相對(duì)較小。子宮肉瘤：宮頸活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、分段刮宮可有幫助。輸卵管癌：少見，婦檢、診斷刮宮、B超等可協(xié)助鑒別。卵巢癌：卵巢內(nèi)膜樣癌與晚期子宮內(nèi)膜癌不易鑒別。

28EndometralCa非典型增生的治療

（圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者）因潛在惡變率高，特別是重度非典型增生不易與高分化腺癌鑒別，原則應(yīng)手術(shù)。手術(shù)治療行子宮切除，無惡性依據(jù)時(shí)保留雙附件

只能試用大劑量孕激素保守治療、于治療后周期性取內(nèi)膜，用孕激素治療后又復(fù)發(fā)者不能耐受孕激素副作用者行子宮切除對(duì)高齡、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能手術(shù)者用孕激素治療，定期刮宮取內(nèi)膜30EndometralCa子宮內(nèi)膜癌的治療

手術(shù)放療化療內(nèi)分泌治療

遵循“個(gè)體化原則”，根據(jù)患者年齡，生育情況，有無高危因素，采取不同的治療方案。31EndometralCa

子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)是首選的治療方法，了解病變的范圍，確定手術(shù)病理分期，了解與預(yù)后相關(guān)的因素，決定術(shù)后采取的治療方案。32EndometralCa手術(shù)分期（Statinglaparouomy）開腹、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查探查盆腹腔對(duì)子宮外可疑播散處活檢（冰凍檢查）經(jīng)筋膜外子宮全切及附件切除術(shù)剖視宮腔，確定癌腫生長(zhǎng)部位，累及范圍，浸潤(rùn)深度，取癌組織送冰凍切片檢查分級(jí)G1，無肌層浸潤(rùn)，腺癌宮頸管無受累分級(jí)G2、G3有肌層浸潤(rùn)，特殊病理類型宮頸管受累不行淋巴結(jié)切除盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣手術(shù)病理分期確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療33

子宮內(nèi)膜癌術(shù)中注意事項(xiàng)：留腹腔沖洗液，作細(xì)胞學(xué)檢查，查找癌細(xì)胞。探查盆腹腔各臟器有無轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)（盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）有無增大、質(zhì)硬。高位切斷卵巢動(dòng)靜脈。切除子宮后應(yīng)肉眼觀察病灶位置、侵肌情況。子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本送雌、孕激素受體檢查。34EndometralCa子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍低危組Ⅰ期a、b（侵肌<1/2）及細(xì)胞分化好(G1、2)：筋膜外（陰道閉式）子宮切除、雙附件切除。子宮切除、雙附件切除盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)選擇性切除。確實(shí)為Ⅰ期aG1行全子宮切除，保留卵巢子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡技術(shù)主要用于早期子宮內(nèi)膜癌的子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)35EndometralCa高危組：Ⅰ期c（侵肌>1/2）、Ⅱ期、細(xì)胞分化差（G3）、組織類型為透明細(xì)胞癌、腺鱗癌、未分化癌等行廣泛或次廣泛子宮雙附件切除，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴切除；患者肥胖或有內(nèi)科合并癥時(shí)可取淋巴結(jié)活檢。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果加輔助治療。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍36EndometralCaⅢ期或Ⅳ期：以綜合治療為主（晚期癌、子宮外轉(zhuǎn)移、漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌）同卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡可能切除癌塊，大網(wǎng)膜，子宮雙附件，盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，但需根據(jù)個(gè)體情況區(qū)別對(duì)待。術(shù)后行放化療子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍37EndometralCa子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問題原則上均應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。*多為激素依賴型疾??；*12%出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移保留卵巢指征：①年輕＜40歲②Ⅰa期G1③腹腔細(xì)胞學(xué)陰性④術(shù)前術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結(jié)⑤雌孕激素受體均陽性⑥患者迫切要求⑦有較好的隨訪條件。38EndometralCa年輕患者保留生育功能子宮有生育要求，高、中分化的非典型增生、子宮內(nèi)膜癌年輕患者應(yīng)用保守治療使其生育。有迫切要求；早期、低危型；有隨訪條件；完成生育后應(yīng)行手術(shù)治療。39EndometralCa特殊組織類型癌的手術(shù)方式

（子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌）惡性程度高,早期即有淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移。即使癌變局限于子宮內(nèi)膜，30％～50％已有子宮外病變，且多向上腹轉(zhuǎn)移。臨床Ⅰ期，復(fù)發(fā)率31%-50%；5年存活率：Ⅰ期40%-50%，晚期<15%。其手術(shù)應(yīng)與卵巢癌相同，除進(jìn)行分期探查、切除子宮+雙側(cè)附件+腹膜后淋巴結(jié)外,切除大網(wǎng)膜及闌尾。術(shù)后化療（TP、CP、CAP方案）。40EndometralCa放療低危組*細(xì)胞高中分化*肌層受累<1/2*無淋巴結(jié)受累不需術(shù)后輔助治療術(shù)后病理組織學(xué)檢查，確定手術(shù)病理分期高危組、晚期患者、無法手術(shù)者、高齡者*腹水癌細(xì)胞陽性*細(xì)胞分化差（G3）*侵肌（>Ib）*淋巴轉(zhuǎn)移者行術(shù)后放*組織類型為透明細(xì)胞癌、腺鱗癌者腔外照射控制局部復(fù)發(fā)腔內(nèi)照射體外照射全身化療內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素3月～6月）41化療指癥：特殊病理類型、腫瘤分化差對(duì)晚期、復(fù)發(fā)者進(jìn)行化療；有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥化療。最常用化療方案：

CAP方案：順鉑（DDP）\阿霉素（ADM）\環(huán)磷酰胺（CTX）

TP方案：紫杉醇（taxol）\卡鉑（cabaplatin）療程：4~6療程。每3周一次。42EndometralCa子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌的化療應(yīng)用TP方案，15例漿乳癌和透明細(xì)胞癌術(shù)后化療，無殘留癌，未放療；隨訪29.4月，6名(40%)平均16.9月復(fù)發(fā)，2名(13%)死于腫瘤。各期復(fù)發(fā)率IB/C17%,IIIA/C57%，IV50%。5年生存率為79.7%，無瘤生存率55.7%。最多的毒性反應(yīng)為白細(xì)胞減少3-4級(jí)。應(yīng)用TP聯(lián)合化療預(yù)防透明細(xì)胞癌和漿乳癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Bozas,EurJGynaecolOncol.2005;26(6):627-31

43EndometralCa孕激素：醋酸甲羥孕酮（MPA）、醋酸甲地孕酮（MA）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：他莫昔芬(TAM)芳香化酶抑制劑：來曲唑、阿那曲唑、福美司坦米非司酮植物雌激素：金雀黃素內(nèi)分泌治療

44EndometralCa孕激素可有效預(yù)防和治療子宮內(nèi)膜增生激活孕激素受體，導(dǎo)致間質(zhì)蛻膜化，進(jìn)而內(nèi)膜變薄，使子宮內(nèi)膜增生逆轉(zhuǎn)。激活氫氧化酶，使雌二醇轉(zhuǎn)化為活性低的雌酮

內(nèi)分泌治療

45EndometralCa孕激素治療療效與內(nèi)膜癌ER、PR的含量水平呈正相關(guān)關(guān)系，受體陽性和陰性的反應(yīng)率分別為37%和8%。ER和PR的含量水平與子宮內(nèi)膜癌組織學(xué)分級(jí)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，G1和G3內(nèi)膜癌對(duì)孕激素的反應(yīng)率分別為37%和9%，腫瘤的分級(jí)也影響對(duì)孕激素的反應(yīng)率，當(dāng)惡性細(xì)胞發(fā)展到一定程度時(shí)就會(huì)喪失ER、PR。內(nèi)分泌治療

46EndometralCa子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療的常用方案

單獨(dú)應(yīng)用大劑量孕激素：

醋酸甲羥孕酮（倍恩MPA）200～500mg/日口服

醋酸甲地孕酮160～320mg/日口服

己酸孕酮1～3g/周肌注等劑量大，時(shí)間長(zhǎng)，孕激素與化療藥聯(lián)合應(yīng)用，提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌的療效，改善患者生活質(zhì)量。47EndometralCa

美國(guó)GOG：對(duì)晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌口服MPA，

9%～17%的患者完全反應(yīng)，6%～8%的患者部分反應(yīng)，病情無進(jìn)展生存時(shí)間3.2個(gè)月～2.5個(gè)月，生存時(shí)間11.1個(gè)月～7.0個(gè)月。子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療效果48EndometralCa內(nèi)分泌治療禁忌癥以下情況禁用或慎用孕激素治療肝、腎功能不全者；嚴(yán)重心功能不全者；

有血栓病史者；糖尿病患者；精神抑郁者；對(duì)孕激素類藥物過敏者。49EndometralCa三苯氧胺在子宮內(nèi)膜癌治療中的應(yīng)用三苯氧胺是選擇性激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）TAM對(duì)Ishikawa細(xì)胞體外增殖具有雙向作用，*l0-9～*10-7mol/LTAM作用下促進(jìn)細(xì)胞增殖；在*l0-5mol／LTAM作用下抑制細(xì)胞增殖。

TAM與E2競(jìng)爭(zhēng)ER占據(jù)受體面積，抗雌激素。TAM使PR水平升高，應(yīng)用孕激素致PR減少時(shí)，三苯氧胺+孕激素，逆轉(zhuǎn)受體減少，增加孕激素作用。美國(guó)GOG的研究：三苯氧胺+孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜癌有效。用法：口服10～20mg/日，3～6個(gè)月。50EndometralCa年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能日本學(xué)者對(duì)15例有生育要求，高、中分化的子宮內(nèi)膜癌患者單獨(dú)應(yīng)用大劑量MPA治療，13例患者隨訪10～146個(gè)月無瘤生存，2例患者順利分娩3個(gè)嬰兒。

Imai，200351EndometralCa8例無侵肌G1子宮內(nèi)膜腺癌患者，所有患者平均MPA治療22個(gè)月，隨訪76.5月，經(jīng)MPA后平均15.1月（4-58月）復(fù)發(fā)妊娠結(jié)局：3例妊娠，2例足月分娩；結(jié)論：保留生育功能，應(yīng)用MPA治療是有風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)嚴(yán)格選擇患者，并在治療前后仔細(xì)評(píng)估。強(qiáng)調(diào)診治過程中子宮內(nèi)膜活檢的監(jiān)測(cè)。

Yahata，etal.HumReprod.2006Feb24

年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能52