常見中毒的診治中毒概念及分類中毒是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，到達(dá)中毒量而產(chǎn)生全身性損害。根據(jù)來源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物，藥物，農(nóng)藥，有毒動(dòng)植物。中毒分為急性和慢性兩大類。急性中毒是由于短時(shí)間內(nèi)吸入大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，如不及時(shí)救治可危及生命。慢性中毒是長時(shí)間吸收小量毒物的結(jié)果，一般起病緩慢，病程較長，缺乏特異性診斷指標(biāo)，多不屬于急診范疇。一)中毒機(jī)制：1）局部腐蝕、刺激作用:強(qiáng)酸，強(qiáng)堿可吸收組織中的水分，并與蛋白質(zhì)和脂肪結(jié)合，使細(xì)胞變性、壞死。2)缺氧：co（一氧化碳）、硫化氫、氰化物等窒息性毒物可阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)或利用，使機(jī)體組織和器官缺氧。3）麻醉作用：腦組織和細(xì)胞膜脂類含量高，而有機(jī)溶劑和吸入性麻醉劑具有較強(qiáng)的親脂性，故能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，抑制腦功能。4）抑制酶的活力：很多毒物或其代謝產(chǎn)物可通過抑制酶的活力而對人體產(chǎn)生毒性。如有機(jī)磷殺蟲劑抑制膽堿酯酶，氰化物抑制細(xì)胞色素氧化物，重金屬抑制含巰基的酶等。5)干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能：四氯化碳代謝生成的三氯甲烷自由基可作用于肝細(xì)胞膜中不飽和脂肪酸，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化，使線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性，肝細(xì)胞壞死。6）受體競爭：阿托品通過競爭毒蕈堿受體，產(chǎn)生毒性作用。三）診斷與鑒別診斷根據(jù)接觸史，臨床表現(xiàn)，輔助檢查，或環(huán)境調(diào)查，并排除其它相似癥狀的疾病，方可作出診斷。對無明顯接觸史的患者，如果出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，通過既往病史不能解釋的情況下都應(yīng)想到中毒的可能。四）治療原則1）立即脫離中毒現(xiàn)場，終止與毒物繼續(xù)接觸。2）迅速消除體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物，及清洗污染皮膚。3）如有可能，盡早使用特效解毒藥。附:a）氨羧螯合劑：依地酸鈣鈉是最常用的氨羧螯合劑，可與多種金屬形成而可溶解的金屬螯合物排出體外，主要治療鉛中毒。b)巰基螯合劑：二巰丙磺酸那鈉，主要治療砷、汞、銅、銻、鉛等中毒。c)高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：常用亞甲藍(lán)（美藍(lán)），小劑量亞甲藍(lán)可使高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白，是亞硝酸鹽，苯胺，硝基苯等高鐵血紅蛋白生成毒物中毒的特效解毒藥。用法：1-2mg/kg,靜脈推注，2-4h后可重復(fù)，大劑量10mg/kg的美藍(lán)效果相反，可產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥，適用于氰化物中毒的治療。四）治療原則d)氰化物中毒解毒藥：一般采用亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法。e）有機(jī)殺蟲藥中毒：阿托品、長托寧、654-2、東莨菪堿、氯磷定。f）中樞神經(jīng)抑制劑中毒解毒藥：納洛酮：阿片類受體拮抗劑，可治療嗎啡中毒，酒精中毒；氟馬西尼：苯二氮卓類藥物中毒的特效解毒藥。4）支持對癥治療。(一)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒其毒性主要在于抑制乙酰膽堿酯酶引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣，煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭而死。(一)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2）臨床表現(xiàn)：a）毒蕈堿樣癥狀：又稱M樣癥狀，主要由于副交感神經(jīng)末梢興奮，引起平滑肌痙攣和腺體分泌增加，表現(xiàn)為：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，尿頻，多汗，全身濕冷，流涎，心跳減慢，瞳孔縮小，氣道分泌物增加，支氣管痙攣等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫。b）煙堿樣癥狀：又稱N樣癥狀，是由于橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積，持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體所致，表現(xiàn)為：顏面，眼瞼，舌，四肢和全身橫紋肌纖維顫動(dòng)，甚至強(qiáng)直性痙攣，伴全身緊縮和壓迫感。后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸肌麻痹。(一)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3）實(shí)驗(yàn)室檢查：Blood-CHE,肝腎功能，心肌酶等。4）鑒別診斷：臨床表現(xiàn)+接觸史+實(shí)驗(yàn)室檢查。5）治療：a)洗胃，導(dǎo)瀉清洗污染皮膚。b)血液凈化治療。c)解毒藥應(yīng)用：抗膽堿藥：阿托品，654-2，東莨菪堿，長托寧。膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定，對3911，甲胺磷，對硫磷，療效較好，對敵百蟲，敵敵畏效果稍差，對樂果，馬拉硫磷基本無效。d）支持對癥治療及呼吸機(jī)的應(yīng)用。(二)急性滅鼠劑中毒診斷及處理種類診斷依據(jù)診斷要點(diǎn)溴敵隆母液接觸史，臨床表現(xiàn)：廣泛出血。輔檢：尿Rt,凝血四項(xiàng)。洗胃，VitK1應(yīng)用，療程多為兩周。輸新鮮全血。毒鼠強(qiáng)接觸史，臨床表現(xiàn)：抽搐。實(shí)驗(yàn)室檢查（生化6）洗胃，血液凈化治療，鎮(zhèn)靜，保護(hù)心肌，營養(yǎng)腦細(xì)胞。氟乙酰氨接觸史，臨床表現(xiàn)：昏迷，抽搐，心臟損害，呼吸循環(huán)衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查。洗胃：石灰水洗胃。保護(hù)心肌，昏迷患者盡早行高壓氧治療，特效解毒藥乙酰胺磷化鋅接觸史，臨床表現(xiàn)：嘔吐物有特殊蒜臭味，驚厥，昏迷，上消化道出血。實(shí)驗(yàn)室檢查。清除毒物：硫酸銅洗胃。禁用牛奶，蛋清，或高脂食物。對癥治療。(二)急性滅鼠劑中毒溴敵隆母液：干擾肝臟對VitK的利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成，同時(shí)其代謝產(chǎn)物芐叉丙酮能損傷毛細(xì)血管，使血管壁通透性增加，導(dǎo)致嚴(yán)重內(nèi)出血。毒鼠強(qiáng)：可拮抗-氨基丁酸受體，使GABA失去對CNS的抑制作用，導(dǎo)致CNS過度興奮而抽搐。氟乙酰胺：進(jìn)入人體后生成氟檸檬酸，抑制烏頭酸酶，使檸檬酸向異檸檬酸轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致正常代謝途徑中斷，三羧三循環(huán)受阻，三磷酸腺苷合成障礙，氟檸檬酸興奮CNS，導(dǎo)致抽搐發(fā)作。磷化鋅：口服后在胃酸作用下分解產(chǎn)生磷化氫和氯化磷。磷化氫可抑制細(xì)胞色素氧化酶，阻斷電子傳遞，抑制氧化磷酸化，造成組織缺氧，導(dǎo)致意識障礙并誘發(fā)驚厥，氯化磷對胃粘膜有強(qiáng)烈刺激和腐蝕作用，引起胃粘膜潰瘍、出血。(三)百草枯中毒百草枯為聯(lián)吡啶類除草劑，又名對草快。A）臨床表現(xiàn)：

1）消化系統(tǒng)癥狀：口，咽，食道及胃粘膜糜爛，潰瘍，吞咽困難，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，甚至嘔血，便血，胃腸穿孔。

2）呼吸系統(tǒng)：大劑量中毒者>40mg/kg，多在1-2天后出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，肺水腫或咯血，常在1-3d內(nèi)因ARDS死亡，部分患者>20mg/kg而<40mg/kg,經(jīng)1-2周后出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，肺功能障礙導(dǎo)致頑固性低氧血癥，呈進(jìn)行性呼吸困難，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。 (三)百草枯中毒 3）腎臟：中毒后2-3天后出現(xiàn)尿蛋白管型、血尿、少尿、Cr和BuN升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎衰 。

4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)頭暈、頭痛、幻覺、昏迷、抽搐。

5）其它：發(fā)熱，心肌損害，縱膈及皮下氣腫，鼻出血，貧血等。B）診斷：有服藥史與臨床表現(xiàn)，可明確診斷。 (三)百草枯中毒

C）治療：

1)洗胃：白陶土（活性炭）洗胃后20%甘露醇口服導(dǎo)瀉。

2）血液凈化治療。

3）防止肺纖維化：早期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松1-3mg/kg.d分兩次，1周后減量。（禁止吸氧，僅在氧分壓<40mmHg或出現(xiàn)ARDS時(shí)才能使用<2.9%濃度的氧氣吸入）

4）對癥支持治療。

（四）鎮(zhèn)靜催眠藥中毒診斷：接觸史，臨床表現(xiàn)：嗜睡，昏睡，昏迷，意識模糊甚至休克，呼吸衰竭，肺水腫；吩噻嗪類可表現(xiàn)為錐體外系反應(yīng)，重者可昏迷，呼吸抑制。實(shí)驗(yàn)室檢查，需排除顱腦疾病，代謝性疾病，及其它中毒所致昏迷。（四）鎮(zhèn)靜催眠藥中毒治療：

1）洗胃。

2）血液凈化治療。

3）特效解毒藥：氟馬西尼是苯二氮卓類的特效解毒藥

4）對癥治療：如有震顫麻痹綜合癥可用苯海索，東莨菪堿；肌肉攣縮及肌張力障礙用苯海拉明。（五）酒精中毒治療：

1）興奮躁動(dòng)者可予鎮(zhèn)靜處理，禁用嗎啡，氯丙嗪，巴比妥類。

2）納洛酮應(yīng)用。

3）GS,VitB1,VitB6,VitC:促進(jìn)乙醇氧化為醋酸，一直到解毒目的。

4）催吐，洗胃作用有限。

5）對癥治療，必要時(shí)可予血液凈化及呼吸機(jī)應(yīng)用。（六）其它毒物種類診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)強(qiáng)酸接觸史；臨床表現(xiàn)：