第六章產(chǎn)前保健

南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科學教研組第六章產(chǎn)前保健南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院1定義Definition產(chǎn)前保健包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢查，指導孕期營養(yǎng)和用藥，出現(xiàn)異常情況及時處理，對胎兒情況進行監(jiān)護，保障孕婦及胎兒健康，直至安全分娩。

圍生醫(yī)學（Perinatology)

是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。國際上對圍生期的規(guī)定有4種，我國采用圍生期Ⅰ計算圍生期死亡率，即：從妊娠滿28周(胎兒體重≥500g，或身長≥25cm至產(chǎn)后1周。定義Definition產(chǎn)前保健包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢2第一節(jié)孕婦監(jiān)護與管理產(chǎn)前檢查（antenatalcare)時間從確診早孕時開始妊娠20周起進行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共9次），高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。第一節(jié)孕婦監(jiān)護與管理產(chǎn)前檢查（antenatalca3首次產(chǎn)前檢查病史

年齡職業(yè)推算預產(chǎn)期（EDC)月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過程家族史丈夫健康狀況檢查

全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查（四步觸診法）骨盆測量陰道檢查肛門檢查及繪制妊娠圖輔助檢查

血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺產(chǎn)學檢查等首次產(chǎn)前檢查病史檢查輔助檢查4視：

腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等；觸：四步觸診法

腹壁肌緊張度、有無腹直肌分離，羊水多少、子宮肌敏感程度、宮高、腹圍；聽：胎心腹部檢查

視：腹部檢查5四步觸診法四步觸診法

四步觸診法四步觸診法6產(chǎn)前保健課件講義7骨盆測量骨盆外測量

髂棘間徑髂嵴間徑骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內(nèi)測量

對角徑坐骨棘間徑坐骨切跡寬度骨盆測量骨盆內(nèi)測量8坐骨棘坐骨結(jié)節(jié)恥骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂關(guān)節(jié)恥骨坐骨恥骨聯(lián)合骶尾關(guān)節(jié)坐骨棘坐骨結(jié)節(jié)恥骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂關(guān)節(jié)恥骨坐骨9髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm骨盆外測量髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)10髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)

孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm骨盆外測量髂嵴間徑

Intercristaldiameter(I11骶恥外徑

Externalconjugate(EC)

第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18-2Ocm骨盆外測量骶恥外徑

Externalconjugate(EC)12坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet

兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm骨盆外測量坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutle13

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet

坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm骨盆外測量出口后矢狀徑

Posteriorsagital14恥骨弓角度

Angleofpubicarch

正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

骨盆外測量恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常15對角徑

Diagonalconjugate

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。

骨盆內(nèi)測量對角徑

Diagonalconjugate為16坐骨棘間徑

Interspinousdiameter

兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm骨盆內(nèi)測量坐骨棘間徑

Interspinousdiameter17坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。骨盆內(nèi)測量坐骨切跡寬度坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬18孕婦管理1.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊3.加強對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理

孕婦管理1.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理19第二節(jié)評估胎兒健康的技術(shù)(一)確定是否為高危兒

（1）孕齡<37周或≥42周;（2）出生體重<2500g;（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評分0-3分;（5）產(chǎn)時感染;（6）高危產(chǎn)婦的新生兒;（7）手術(shù)產(chǎn)兒;（8）新生兒的兄姐有嚴重的新生兒病史或新生兒期死亡等。

第二節(jié)評估胎兒健康的技術(shù)(一)確定是否為高危兒20（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護妊娠早期：婦檢、B型超聲檢查、超聲多普勒法妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期：1.宮高、腹圍、胎動計數(shù)、胎心、B超2.羊膜鏡檢查3.胎兒心電圖4.胎兒電子監(jiān)測

（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護妊娠早期：婦檢、B型超聲檢查、超聲多21

4.胎兒電子監(jiān)測

1）胎心率的監(jiān)測:

①胎心率基線（正常FHR：120-160bpm）無胎動、無宮縮，10分鐘以上FHR的平均值；心搏次數(shù)：心動過速(FHR>160bpm)心動過緩（FHR<120bpm)FHR變異：FHR的周期性波動，包括：

擺動振幅：FHR上下擺動波的高度（正常10-25bpm）

擺動頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)（正?！?次）

基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失

4.胎兒電子監(jiān)測22②一過性胎心率變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又回復到基線水平。

加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)；

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢。早期減速變異減速晚期減速②一過性胎心率變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率23早期減速早期減速24變異減速變異減速25晚期減速晚期減速26

①無應激試驗（Nonstresstest，NST):

正常：至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時間>15秒;

異常：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速②縮宮素激惹試驗（OCT）：縮宮素誘導宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚期減速。2）預測胎兒宮內(nèi)儲備能力

①無應激試驗（Nonstresstest，NST):227(三)胎盤功能檢查1.胎動12小時＞10次為正常2.測定孕婦尿中雌三醇值

3.測定孕婦血清游離雌三醇值4.測定孕婦血清胎盤生乳素。5.測定孕婦血清妊娠特異性β糖蛋白6.縮宮素激惹試驗（OCT）7.陰道脫落細胞檢查8.B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測

(三)胎盤功能檢查1.胎動12小時＞10次為正常28(四)胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)2.尺測恥上子宮長度及腹圍3.B型超聲測胎頭雙頂徑值4.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值，若該值>2,提示胎兒肺成熟。5.檢測羊水中肌酐值6.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值7.檢測羊水中淀粉酶值8.檢測羊水中含脂肪細胞出現(xiàn)率(四)胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)29（五）胎兒先天畸形及其

遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1.胎兒遺傳學檢查：孕早期取絨毛，孕16-20周抽羊水，孕母外周血分離胎兒細胞；2.胎兒影像學檢查：18-20周超聲檢查；3.測定羊水中酶、蛋白4.羊膜腔胎兒造影（五）胎兒先天畸形及其

遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1.胎兒遺傳學30孕期營養(yǎng)關(guān)鍵在于所進食物應保持高能量，要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素和維生素其中微量元素有鐵,鈣,鋅,碘,硒,鉀等維生素有水溶性（維生素B族、C）和脂溶性（維生素A、D、E、K）孕期營養(yǎng)關(guān)鍵在于所進食物應保持高能量，要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂31產(chǎn)科合理用藥用藥原則：能用一種藥物就避免聯(lián)合用藥能用療效肯定的老藥就避免使用尚難確定對胎兒有不良影響的新藥能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物若病情所需，在妊娠早期應用了對胚胎、胎兒有害的致畸藥，應先終止妊娠妊娠藥物危險性分級：FDA的5個級別,在妊娠前12周，以不用C、D、X級藥物為好產(chǎn)科合理用藥用藥原則：32孕期常見癥狀及其處理便秘痔瘡惡心,嘔吐胃灼熱腰背痛靜脈曲張孕期常見癥狀及其處理便秘33第八章正常產(chǎn)褥

Normalpuerperium

南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科學教研組第八章正常產(chǎn)褥

Normalpuerperiu34概念：從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時期，稱產(chǎn)褥期，一般規(guī)定為6周。

第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化

第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)

第三節(jié)產(chǎn)褥期處理

第四節(jié)產(chǎn)褥期保健

產(chǎn)褥（puerperium)概念：從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復或接近正常未孕35第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化一、生殖系統(tǒng)的變化二、乳房的變化三、血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化四、消化系統(tǒng)的變化五、泌尿系統(tǒng)的變化六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化七、腹壁的變化第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化一、生殖系統(tǒng)的變化36一、生殖系統(tǒng)的變化（一）子宮

（二）陰道

（三）外陰

（四）盆底組織

一、生殖系統(tǒng)的變化（一）子宮37

（一）子宮1子宮復舊（involutionofuterus)

胎盤娩出后的子宮逐漸恢復至未孕狀態(tài)的過程稱子宮復舊。

（1）宮體肌纖維縮復

（2）宮內(nèi)膜再生

2子宮頸（一）子宮1子宮復舊（involution38（1）宮體肌纖維縮復子宮復舊不是肌細胞數(shù)目減少，而是肌細胞縮小(肌細胞胞漿蛋白質(zhì)被分解排出，胞漿減少。裂解的蛋白及代謝產(chǎn)物通過腎排出體外)隨著肌纖維不斷縮復，宮體逐漸縮小分娩結(jié)束時——1000g產(chǎn)后1周——妊娠12周大小——500g產(chǎn)后10日——降至骨盆腔內(nèi)產(chǎn)后6周——比非孕期稍大——50～60g

（1）宮體肌纖維縮復子宮復舊不是肌細胞數(shù)目減少，而是肌細胞縮39（2）宮內(nèi)膜再生胎盤從蛻膜海綿層分離排出后，胎盤附著面立即縮小，面積僅為原來一半，導致開放的螺旋動脈和靜脈竇壓縮變窄，在正常凝血功能影響下形成血栓，出血逐漸減少直至停止。其后創(chuàng)面表層壞死脫落，隨惡露自陰道排出。殘存的子宮內(nèi)膜基底層逐漸再生新的功能層。產(chǎn)后3周，胎盤附著部位以外的宮腔表面均由新生內(nèi)膜修復。產(chǎn)后6周胎盤附著部位全部修復。若胎盤附著面因復舊不良出現(xiàn)血栓脫落，可引起晚期產(chǎn)后出血。（2）宮內(nèi)膜再生胎盤從蛻膜海綿層分離排出后，胎盤附著面立即縮40

2子宮頸胎盤娩出后：袖口狀

產(chǎn)后2～3日：宮口可通過2指

產(chǎn)后1周：宮頸外形恢復至未孕狀態(tài)

產(chǎn)后10日：宮頸內(nèi)口恢復至未孕狀態(tài)

產(chǎn)后4周：宮頸完全恢復至正常形態(tài)外口由圓形變?yōu)椤耙弧弊中?/p>

2子宮頸胎盤娩出后：袖口狀41

（二）陰道分娩后：陰道腔擴大陰道壁松弛肌張力低陰道粘膜皺襞因過度伸展而減少甚至消失

產(chǎn)褥期：陰道腔逐漸縮小陰道壁肌張力逐漸恢復產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞但于產(chǎn)褥期結(jié)束時，尚不能完全恢復至未孕時的緊張度

（二）陰道分娩后：陰道腔擴大42

（三）外陰分娩后輕度水腫，產(chǎn)后2～3日內(nèi)自行消退創(chuàng)傷于3～5日內(nèi)愈合處女膜痕（三）外陰分娩后輕度水腫，產(chǎn)后2～3日內(nèi)自行消退43（四）盆底組織

盆底肌及其筋膜，因分娩過度擴張使彈性減弱，且常伴有肌纖維部分斷裂產(chǎn)后健身操的重要性若盆底肌及其筋膜發(fā)生嚴重斷裂，造成骨盆底松弛，加之產(chǎn)褥期過早參加重體力勞動，可導致陰道壁膨出，甚至子宮脫垂（四）盆底組織盆底肌及其筋膜，因分娩過度擴張使彈44二、乳房的變化：泌乳主要變化是泌乳

產(chǎn)后泌乳的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)影響乳汁分泌的因素母乳喂養(yǎng)的好處乳汁

二、乳房的變化：泌乳主要變化是泌乳45

乳汁初乳→過渡乳→成熟乳

母乳含大量免疫抗體，如SIgA,經(jīng)新生兒攝入后，在胃腸道內(nèi)不受胃酸及消化酶的破壞，大部分粘附于胃腸道粘膜，故母乳喂養(yǎng)的新生兒患腸道感染者甚少。多數(shù)藥物可經(jīng)母血滲入乳汁重，故產(chǎn)婦于哺乳期用藥時，應考慮藥物對新生兒有無不良影響乳汁初乳→過渡乳→成熟乳46

初乳產(chǎn)后7日內(nèi)分泌的乳汁含：beta胡蘿卜素，淡黃色質(zhì)稠蛋白質(zhì)較成熟乳多，尤其是SIgA脂肪和乳糖較成熟乳少極易消化是新生兒早期理想的天然食物

初乳產(chǎn)后7日內(nèi)分泌的乳汁含：47

過渡乳產(chǎn)后7~14日分泌的乳汁

蛋白質(zhì)含量逐漸減少脂肪和乳糖含量逐漸增多過渡乳產(chǎn)后7~14日分泌的乳汁48

成熟乳產(chǎn)后14日以后分泌的乳汁

白色蛋白質(zhì)2％～3％脂肪4％糖8％～9％無機鹽0.4％～0.5％維生素成熟乳產(chǎn)后14日以后分泌的乳汁49產(chǎn)后泌乳的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)隨著胎盤剝離排出，產(chǎn)婦血中胎盤升乳素、E、P水平急劇下降產(chǎn)后呈低E、高PRL水平，乳汁開始分泌垂體PRL是泌乳的基礎，但以后乳汁分泌很大程度依賴哺乳時的吸吮刺激。產(chǎn)后泌乳的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)隨著胎盤剝離排出，產(chǎn)婦血中胎盤升乳素、50

影響乳汁分泌的因素吸吮噴乳是保持乳腺不斷泌乳的關(guān)鍵不斷排空乳房，也是維持乳汁分泌的一個重要條件——母嬰同室，按需哺乳產(chǎn)婦營養(yǎng)、睡眠——保證休息、睡眠、飲食產(chǎn)婦情緒——避免精神刺激產(chǎn)婦健康狀況影響乳汁分泌的因素吸吮噴乳是保持乳腺不斷泌乳的關(guān)鍵51三、血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化血容量：產(chǎn)后最初3日增加15%～25%產(chǎn)后2～3周恢復至未孕狀態(tài)高凝狀態(tài)：產(chǎn)后早期仍存在，產(chǎn)后2～3周內(nèi)降至正常，RBC、HGB漸增多WBC：產(chǎn)褥早期可高至20G/L，中性粒增多，淋巴細胞稍減少PLT：增多三、血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化血容量：產(chǎn)后最初3日增加15%～2552四、消化系統(tǒng)的變化

產(chǎn)后1～2日內(nèi)：口渴，喜進流食或半流食，但食欲不佳，以后逐漸好轉(zhuǎn)胃酸分泌減少，1～2周恢復胃腸肌張力及蠕動力減弱，2周恢復，易便秘四、消化系統(tǒng)的變化產(chǎn)后1～2日內(nèi)：口渴，喜進流食或半流食53五、泌尿系統(tǒng)的變化妊娠期體內(nèi)潴留的多量水分經(jīng)腎排出——產(chǎn)后最初數(shù)日尿量增多腎盂及輸尿管擴張恢復——4周易尿潴留五、泌尿系統(tǒng)的變化妊娠期體內(nèi)潴留的多量水分經(jīng)腎排出54六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化分娩后，E、P、胎盤升乳素驟降PRL：于產(chǎn)后數(shù)日哺乳產(chǎn)婦降至60ug/L，不哺乳產(chǎn)婦降至20ug/L月經(jīng)復潮：不哺乳產(chǎn)婦：6～10周哺乳產(chǎn)婦：推遲或一直不來排卵：不哺乳產(chǎn)婦：10周哺乳產(chǎn)婦：4～6個月產(chǎn)后較晚恢復月經(jīng)者，首次月經(jīng)來潮前多有排卵，故哺乳產(chǎn)婦未見月經(jīng)來潮卻有受孕的可能六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化分娩后，E、P、胎盤升乳素驟降55七、腹壁的變化色素沉著漸消退妊娠紋：紫紅色——銀白色子宮增大——腹壁皮膚部分彈力纖維斷裂，腹直肌不同程度分離——產(chǎn)后腹壁松弛——產(chǎn)后6～8周恢復緊張度七、腹壁的變化色素沉著漸消退56第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓（二）子宮復舊（三）產(chǎn)后宮縮痛（四）褥汗（五）惡露(Lochia)

第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓57（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫：多數(shù)正常產(chǎn)程長致過度疲勞——最初24小時內(nèi)略升高，不超過38度。不哺乳者，產(chǎn)后3～4日因乳房血管、淋巴管極度充盈，可發(fā)熱，達38.5度脈搏：緩慢，60～70次/分，產(chǎn)后1周恢復呼吸：深慢，14～16次/分血壓：平穩(wěn)。妊高征產(chǎn)婦降低明顯（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫：多數(shù)正常58（二）子宮復舊胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底臍下1指產(chǎn)后1日，因?qū)m頸外口升至坐骨棘水平，使宮底稍上升，平臍以后每日下降1～2cm，產(chǎn)后10日降入骨盆腔（二）子宮復舊胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底臍下1指59（三）產(chǎn)后宮縮痛

（afterpains)

產(chǎn)后1～2日出現(xiàn)，持續(xù)2～3日自然消失經(jīng)產(chǎn)婦多見剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦多見哺乳時加重（三）產(chǎn)后宮縮痛

（afterpains)產(chǎn)后1～2日60

（四）褥汗

產(chǎn)褥早期，皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液夜間睡眠和初醒時明顯產(chǎn)后1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)

（四）褥汗產(chǎn)褥早期，皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液61（五）惡露(Lochia)

產(chǎn)后隨子宮蛻膜（特別是胎盤附著處的蛻膜）的脫落，血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，稱惡露。正常惡露有血腥味，無臭味，持續(xù)4至6周總量250至500ml，個體差異較大分為：1血性惡露(lochiarubra)2漿液惡露(lochiaserosa)3白色惡露(lochiaalba)

（五）惡露(Lochia)產(chǎn)后隨子宮蛻膜（特別是胎盤附62

1血性惡露

(lochiarubra)色鮮紅，含大量血液量多有時有小血塊有少量胎膜及壞死蛻膜組織持續(xù)3-4日1血性惡露

(lochiarubra)色鮮632漿液惡露(lochiaserosa)色淡紅，似漿液含有少量血液有較多的壞死蛻膜組織、宮頸粘液、陰道排液有細菌持續(xù)10日左右2漿液惡露(lochiaserosa)色淡紅，似漿液64

3白色惡露(lochiaalba)粘稠色澤較白含大量白細胞、壞死蛻膜組織、表皮細胞及細菌持續(xù)3周凈

3白色惡露(lochiaalba)粘稠65

第三節(jié)產(chǎn)褥期處理及保健產(chǎn)后2小時處理飲食警惕產(chǎn)后尿潴留重視便秘觀察子宮復舊及惡露會陰處理乳房護理第三節(jié)產(chǎn)褥期處理及保健產(chǎn)后2小時處理66

產(chǎn)后2小時處理產(chǎn)后2小時內(nèi)及易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，應在產(chǎn)室嚴密觀察，此期處理非常重要協(xié)助產(chǎn)婦首次哺乳觀察陰道出血量：彎盤收集注意子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈否測血壓、脈搏發(fā)現(xiàn)宮縮乏力——按摩、宮縮劑陰道流血不多，宮縮不良，宮底上升——宮腔積血——壓宮底、宮縮劑肛門墜脹感——陰道后壁血腫——肛查、處理產(chǎn)后2小時一切正常——送回病室，注意巡視產(chǎn)后2小時處理產(chǎn)后2小時內(nèi)及易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，應在67

飲食

產(chǎn)后1小時：流食或清淡半流食以后進軟食食物營養(yǎng)豐富，足夠熱量和水分哺乳者：多進蛋白質(zhì)和多吃湯汁食物，并適當補充維生素和鐵劑飲食產(chǎn)后1小時：流食或清淡半68警惕產(chǎn)后尿潴留

產(chǎn)后4小時內(nèi)應排尿

排尿困難者：坐起，溫水沖洗，熱敷，針灸，新斯地明，導尿（Q4放尿，預防感染）警惕產(chǎn)后尿潴留產(chǎn)后4小時內(nèi)應排尿69

重視便秘原因：臥床休息、腸蠕動減弱，食物中缺乏纖維素預防：多吃蔬菜，早日下地活動治療：口服緩瀉劑（乳果糖）開塞露肥皂水灌腸重視便秘原因：臥床休息、腸蠕動減弱，食物70觀察子宮復舊及惡露子宮復舊：排尿后，按摩子宮使其收縮——測宮底高度（每日應在同一時間）惡露：量、顏色、氣味量多，色紅，持續(xù)時間長：子宮復舊不全——宮縮劑腐臭味，子宮有壓痛：合并感染——抗生素觀察子宮復舊及惡露子宮復舊：排尿后，按摩子宮使其收縮71

會陰處理

洗必泰擦洗外陰，每日2～3次保持會陰清潔及干燥會陰水腫者，50%MgSO4濕熱敷產(chǎn)后3～5日拆線，感染者提前拆線引流、擴創(chuàng)，定時換藥會陰處理洗必泰擦洗外陰，每日2～3次72

乳房護理推薦母乳喂養(yǎng)早吸吮：產(chǎn)后半小時內(nèi)開始哺乳推薦按需哺乳吸空一側(cè)乳房，再吸另一側(cè)洗乳頭、洗手、體位、含接、拍背哺乳期：10個月～1年異常情況

乳房護理推薦母乳喂養(yǎng)73

異常情況

乳脹：濕熱敷、揉乳房、頻繁哺乳、排空乳房；

乳汁不足：樹立信心、指導哺乳方法、按需哺乳、夜間哺乳、調(diào)節(jié)飲食；

退奶：停止哺乳、不排空乳房。維生素B6，生麥芽，芒硝

溴隱停、雌激素已不推薦作為退奶藥乳頭皸裂：重者停止哺乳，輕者可繼續(xù)哺乳異常情況乳脹：濕熱敷、揉乳房、頻繁哺乳、排空乳房74產(chǎn)褥期保健

飲食起居適當活動及做產(chǎn)后健身操計劃生育指導產(chǎn)后檢查產(chǎn)褥期保健飲食起居75適當活動，產(chǎn)后健身操有助于體力恢復、排尿及排便避免或減少靜脈栓塞的發(fā)生率能使骨盆底及腹肌張力恢復，避免腹壁皮膚過度松弛

適當活動，產(chǎn)后健身操有助于體力恢復、排尿及排便76

計劃生育指導產(chǎn)褥期禁性交產(chǎn)后42日采取避孕措施：

哺乳者工具避孕；不哺乳者可藥物避孕計劃生育指導產(chǎn)褥期禁性交77

產(chǎn)后檢查產(chǎn)后訪視時間：出院后3日內(nèi)、產(chǎn)后14日、產(chǎn)后28日產(chǎn)后健康檢查：產(chǎn)后42天產(chǎn)后檢查產(chǎn)后訪視時間：78

第二十三章異常產(chǎn)褥南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科學教研組

第二十三章異常產(chǎn)褥南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院79概念：puerperalinfection

是指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵蝕，引起局部或全身感染，其發(fā)病率6％。病因：

誘因：病原體種類：感染途徑：

內(nèi)源性：外緣性：第一節(jié)產(chǎn)褥感染概念：puerperalinfection第一節(jié)產(chǎn)褥感80病理及臨床表現(xiàn)：三大癥狀—發(fā)熱、疼痛、異常惡露診斷：

1.詢問病史2.全身及局部檢查3.輔助檢查4.確定病原體治療：

1.支持療法2.切開引流3.胎盤胎膜殘留處理；4.應用抗生素；5.適量選用肝素鈉：血栓性靜脈炎4.手術(shù)治療病理及臨床表現(xiàn)：治療：81第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血概念：latepuerperalhemorrhage

分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后1-2周發(fā)病最常見，也有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。

病因臨床表現(xiàn)

1.胎盤、胎膜殘留。2.蛻膜殘留3.子宮胎盤附著面感染或復舊不全。4.剖宮產(chǎn)術(shù)后切口裂開5.其他：產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤。第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血概念：latepuerperalhe82診斷1.病史2.體征：陰道流血、腹痛、發(fā)熱、貧血、子宮復舊不佳3.輔助檢查血常規(guī)、超聲、病理、病原體檢查、血β-HCG.治療1.抗生素、子宮收縮劑，營養(yǎng)支持2.胎物殘留可刮宮3.如確診剖宮產(chǎn)切口裂開剖腹探查4.腫瘤引起的出血診斷83第三節(jié)產(chǎn)褥期抑郁癥概念：postpartumdepression

產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁癥狀。多在產(chǎn)后兩周出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：

情緒改變自我評價降低創(chuàng)造性思維受損對生活缺乏信心第三節(jié)產(chǎn)褥期抑郁癥概念：postpartumdepres84診斷：缺乏統(tǒng)一標準治療：

1.心理治療

2.藥物治療

5－羥色胺再吸收抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥預后：

預后良好。診斷：缺乏統(tǒng)一標準85obZmv6bC7RoT&N*FxzDBkQRe++6c9Xc1kXDm1EVI&GzBEAfGB#Csoi1BJhhB(tV-#mgy)D9GVL4#)iH$2!njE8WCaDJjoRp3QjDx!OV4qIMuTFRaLcGTH-T!cD!4)yy#BcpH4Y3VfuBJ!qfDx7D(t2(k9IZ)3iLtIrX5guSpoW$Op)KBOm+eIcO9maBlrL+ktiPK)Ch-I4cY(s3VCq13ELzaSuju-5VlL2zegQVD7#oMQtF9(&*#G0+vffnusq07VdtETbX$yOMBoi4HNf48irp4tiz1O5u(U2XjyFL#m6okSubZrKA#GGQHBL7-uBte0*8US8UIAn-okP0-XLHTjfR(zFIA9q8iLkNbYXhdVdwPmMMfbtYcQwwZTnIMCm#6!7L4frNhcHI6A-rHC2zbH%gKlbOL*t(xNI&Rcpq60Q97Cega59vpfy2TEkKqAbw(299&q9O(+((q)e&33A%r3216z9$ZgXTeiD2G73-maIJEBr28g!f874!wY8+G04J17PF4n+!KdspdO0e&AWTpDyexJIf-khxXct7ymREHPSZi4r7sXf#R*!MV8)Fn8QZqnqq1SegT*#U-3H74HHEG&7E3OQ03GfsiL)TqH7x&b$heo)Y!hzgcYrD&5Iix7tVo9dX$auDXLmY&EHDHY&gEuVfwXHk(1ZJWKv81%Teaiw#XtXSuWtgA*LK)Y&$HCi$xUuho-NqmTIWp-TZ#BQZeYsqvp8y%1medYtM#eXpzK0JWU8(DbaQHpatt(MssBn9-IL3GYhDLSL5H&04G*e&HpX5xSo)QUbv-NOWV$4cSXV67%Bob$WEqhhAlb7ZBkLfcA6EguX0E)*%YoHpMT8wDVC4iV3J5L3j9LhmGH7)zp&1&HlO9xCKMlj2ZaN4sTWc3)GPqUE%%w34hKtWB41UlRGIL4fmo-Z%TvJ3bbIkpFYu2Zlnc$vX6LkIMX1N#o+SHObsqEGnCo34o%dFGo1rKLN5vTU$)MwxwGujd#xZ-4V4vIUbHSW)92mXmjdluLENHoyO8Y4I9OLVOYpRMuPLYG5(pVHgUgS0zD%(&j0#-yD)UgUeGYl2(RK!wrubKbel9BCQx#1!iUkkzaWubfxFMFNlxW%cz1%P#ovWN5N3BViJE)X#-uAVVQtVu*%rEo&vHS*8ZaMQwKfbim9lPIw5FZmoc&3ZA$QWPuTyIvHkO-AB(KrvNc3nP%MAmFUBDM4&dV9LXn85IuApwjw4A28n+A#crjwTMOhdT&-C(a#+YJ!eO0o&itmADbGZgt(MWZIXceKT%j+MYhs(ID7hk$dxkLiFyXH+D($c2IzBysZxy#qvGHyZsbIbxaeTq6L7WH2HAiDMJ%%NKkNbBW2Tz&OtoufV$!uoJ0$+LNi$Kqy9aZS*aQrkcK#E1aXtNM8qMcOaSIJ!A2-!#w)3#-#L39-x)CV$FAiQV6c+Mbsu8qrqaXC81DF1QZ&4s2uYIIS!$Tno*fmo6!rA87pSi&T(DPC9JbVWDXzxHV*$FYGN3C12Z1JVLn$ziiLD2joqxSpr(cb2%&bRV1MBvl0uw)Z+kGVWzT55YBg4bID760)ZE--xfa(SLVkhQCCHK)p9sk%4J7rpHIkQ51DXRmwl-GephPXA*g*E)3XSqMp0BQZxTX2e00mtbh&z3QWEL)(N(njzphzyXm%m8yry8K*pusIQ%iLzo+w7WcYBt4s(DiOkMjm4cCX!BzUl7DU%qatiQSeDJWS)y4Z%R54WN5VqtX)k27%B49wzYDD$pobn0AoMVhz%&GNi61v9TiZUX4)lHoW4j-mw1k1JYpM0IxC6*SY5)mDwxVKzXevv5wUgjOYOG4p(3u!#A-ukNOqbC%dEXtSy%#fKG#-Jm-A1yUdrCZxk%RTm03C2job19c6Z+9S7aN!b)Ryqz)50eOtBNU74Z*pk&uZq&4O&nAo9ZQEiY(4Gkm8W6(sZzESZkG&p3$$-Y4hyCQ)Rkt(U(07QU6!aJC-FWrVZ3bVLCMoVBhN5-5ei-Q*%##FYEmNBALZ07yJPUqI6+#qE9FxCKvy0)H+P)Z*KUHQaBba5Q8pqteF#0h54dCrYoOx4wBkeTr9#-HH5pF-wHqu$I0JrlIc3rgKj+Mh)4LZU*ett7sng&z4RM(WzxJ#35Xc1gSaA(IG1+K5uTj08P%WEh+&bV)ToUgTCKfpcVp*MN5)-RLHxaAuWC0(%+m+9!9#Lt-jo)gh8-BpZ%skia4o1ob8J-jWis9cK#-qaOH#Of#HfNv#g(DtikaOM7eqGPKW652qBXMbUJ5#FtgmnVPfwv8dsR+TE8&Ds2y7l!gzQpSN7oZrI7406jTwag3LDS3Xwqg-y!gj$3GumdH$eDL52x*9m(4WhMLFK+q3z-bUJolgt%G8USrQ&ug$ffM0BU!zZ5zw#Drem#j2fS39Pea3iR-qh--L8yFAkWdyi*epcfiuB&1WK*v0S4DmP2eEwV+U3n98jAnh*dw(J&1rNJHiVyaz7g2#rEmwfGn8GZsaZh6lN70&IZ57McNqVzO6VN(9ejZ4PN4wJpc#pPR$obp7+aF4O6Bptup(c$Zk(A+Er2!gtbNQ5KnuXw6MOu!iMjwhDfh9)Hz5gHKwbJWRow-KJDBK4JlpK6D&qC9l9SlYCyO$AruBEt)6OL#dAQPqEc6ftEFlKzPeYB7z&kdS7oG-GFtqI2A*doTQnM!q5EPu&xV2mP3+vf6Wyfk2rncVbK1nCe+3k%KCRc67DZn(70nhNbsLtSRg9nVruHzCFcQ7tI)B(zOeXqQHHY1nr10iRLneewLTB0y47zCX&x2%wHGcs63fD%rqKQHsrzn-!UmYCEWIUTQy$LcKN#zhUSch2Unv(lZ3DGmQ2sSAF+DVSXi19lxHlZQyMDZ!hERKlfIbct$(YPtTTRNVpUDKtazS7UJuZ!sl3b%tLEU&7l+t6Rql2W3RJxQNOJY#y)nw&#M%5cMO3wFjudUETjRjLV#ELMGopr8+dz&zr$ZVkh0Ey+p+j1705jgrMVrn(MrfgW*y86-&y7o4bBu$xgmYGYm!uY0WmGFsb++l+g7RhRocn(90Nj$MPa5I!+5gGho)inkf8V8)gUBctXBSqYZ+bgt!Vjt6hqqt3c%6WEiQCR)Fu7akU5$qW5e-$DHm9j1S!#)QtuXzbzvxpIu63rdUUqc-Va863fD$69EL0$#kLF7pLGT)$2s9bUwV0-cDYc3kY7o1HL)1rI1*NKX%(JnQ0iyDNJCH)%H(g!zKxcfrWeoEZsvJbd60dwIpJea665siwYK7N+Y3!bYHUfc4KpIglwiGOYC-W8y4ycvR%X3D5C-5n4MDYRpZbGJQhb2&zt+MyL&FTwjg*gvmE4#xk4xb1NhJGI1E3VSW(fFBDWZUTPuTWB&bc)F%Hcrob)KD8hWOKwkiy5bYi0WD7qeAc5671O2%fXIzo1uv(Z0mK$DWASMq(DkdZ2JAFWS#j535pTd+!8VtzT92Z*48EgpvZAZQoIV#*I$&W9S(qeKijLA$K5ijI2NXJ8r-q!Gb1$LLpRSaCyac6fTPfzA1wEzT3AIq&6K!o73(!fSw*7grT54E2D!jT+eLgc*231SrFbvvhl(Vx1R2N$gOa-H7M5vX(kk5-tTiBWlRY(K6PCcFkcXRAqKkt9ZXlTyjYgc%*cJzq&SDHGDVK&W5EcobI$syGMjw266B)Kla#xxVCRr%2qLi+AalHTTSRC2oV$R0juoBtZ0(MSMoHq*B)r#EF1zYs5QiCx%T%gI*6(tpKe!FbCGceD7SaNyLnIIxdmh#5RRAaUD%ERpha-#Cfzg6Na!pJ&twkT9D8CpW43HZxxO+THhOe%RC%UM61M-&2-$H3l7U)YoMMYZxta7dOvnWo&pXahdporB-%MZLWCn5adPd&+Z*!Pl!TBhOKz!-%fKk0i&epddlqGYa(yadkuv8Xiv#XhC3W&)IRS&z+2l9mc0#XBZ+AsFZJtuN75N9NLkqoPiL%F0D-U)q8UFV%wit%H2qUN*pJg0u&%fK)gWcdOQv(7J+6KvZ00BxfLL8%CumoHgn1uKNx4rlNwwGRVJaeNzA!W!f&9*yZdGiq2dMrkwQi8w5x3NfTIZZyq735mFF1OPX!X+MYYqvO1*aDkVLYYAd-7LjtAWBCyC1V0tSWJyW06!rQ#LBKMI7da54gvGxu$ZLnd$4Yc$Q)VA0GPZOr$hfAHh-stkD#xf6soybCxKd#ef#DnCK8FflL&T31V(Klf*7Ny33x1ur$(7BTAU0vCUQJe8-%q6MXO9w)MM!$O9)df(BuT&PoB9z*5URuIerpjh6IRob)Lopo-bSMMyooIkwiRq2I04OVg#Iq-pq%Z6A-tLIcfIj3K*wlGw+9!HdBxFRIovOSBJYNlKaBX2OAEVr70kPZD+c$(B3QKe&N4vrrHN-pPoleWG%1oW7QRccGsVf#PySoicr6iPNmkcAUT!57)gp5zQlgVT#mxUO7Idk-UtetF!0U(uf%fd$nb5z-iVJ+VD-taZPcgxJhCXwU#R6%0m67nAH-nhbUxTT5(Bmvg%pvQpyL#miMsdkvO2A9t26a6Lmvp(QG4v58XKQ*dndFsUYNvlsgON5RFxl*jfHqqyHItZZj+%%!Nj8xv9NeLZRe8qL5A4GuUE#ImsyjM(PgYyybbVTu%mO9eto2zqipgI1MWGfEOSt$k5nav7toqeMiLl$D6upH)7%UYwVI57GL5R%RnOgO(KjomUa%YIy#8FYLUsNRl*D1p6Vm560MYwrw4KKS&8gcQGx6+NHFN6wp*SCjKs*gFNWJQvSXDDndvU77Z-Y(j(&fElqWu3ONnzsCAu7)CO88#z6VTAUADV8tE0zy5sEN!j)6R4a86dAd8r(PCm&id!51XH-$zKimc*PWK7u3rETGg*0YGGVMUF1y483wyUn0pawG7S-Ilg0BBs*Q%BPNup#TAFN2(aN8MVgh&4WhVZMyNVWy8uMHDGJf$YICQrk4HPS+VZWe#xxo8*Bm#*dSA!bah*!mf5+9GtWkMs2*1PaVnA!ey3EF(obZmv6bC7RoT&N*FxzDBkQRe++6c9X86第六章產(chǎn)前保健

南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科學教研組第六章產(chǎn)前保健南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院87定義Definition產(chǎn)前保健包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢查，指導孕期營養(yǎng)和用藥，出現(xiàn)異常情況及時處理，對胎兒情況進行監(jiān)護，保障孕婦及胎兒健康，直至安全分娩。

圍生醫(yī)學（Perinatology)

是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。國際上對圍生期的規(guī)定有4種，我國采用圍生期Ⅰ計算圍生期死亡率，即：從妊娠滿28周(胎兒體重≥500g，或身長≥25cm至產(chǎn)后1周。定義Definition產(chǎn)前保健包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢88第一節(jié)孕婦監(jiān)護與管理產(chǎn)前檢查（antenatalcare)時間從確診早孕時開始妊娠20周起進行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共9次），高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。第一節(jié)孕婦監(jiān)護與管理產(chǎn)前檢查（antenatalca89首次產(chǎn)前檢查病史

年齡職業(yè)推算預產(chǎn)期（EDC)月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過程家族史丈夫健康狀況檢查

全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查（四步觸診法）骨盆測量陰道檢查肛門檢查及繪制妊娠圖輔助檢查

血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺產(chǎn)學檢查等首次產(chǎn)前檢查病史檢查輔助檢查90視：

腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等；觸：四步觸診法

腹壁肌緊張度、有無腹直肌分離，羊水多少、子宮肌敏感程度、宮高、腹圍；聽：胎心腹部檢查

視：腹部檢查91四步觸診法四步觸診法

四步觸診法四步觸診法92產(chǎn)前保健課件講義93骨盆測量骨盆外測量

髂棘間徑髂嵴間徑骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內(nèi)測量

對角徑坐骨棘間徑坐骨切跡寬度骨盆測量骨盆內(nèi)測量94坐骨棘坐骨結(jié)節(jié)恥骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂關(guān)節(jié)恥骨坐骨恥骨聯(lián)合骶尾關(guān)節(jié)坐骨棘坐骨結(jié)節(jié)恥骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂關(guān)節(jié)恥骨坐骨95髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm骨盆外測量髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)96髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)

孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm骨盆外測量髂嵴間徑

Intercristaldiameter(I97骶恥外徑

Externalconjugate(EC)

第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18-2Ocm骨盆外測量骶恥外徑

Externalconjugate(EC)98坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet

兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm骨盆外測量坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutle99

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet

坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm骨盆外測量出口后矢狀徑

Posteriorsagital100恥骨弓角度

Angleofpubicarch

正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

骨盆外測量恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常101對角徑

Diagonalconjugate

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。

骨盆內(nèi)測量對角徑

Diagonalconjugate為102坐骨棘間徑

Interspinousdiameter

兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm骨盆內(nèi)測量坐骨棘間徑

Interspinousdiameter103坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。骨盆內(nèi)測量坐骨切跡寬度坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬104孕婦管理1.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊3.加強對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理

孕婦管理1.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理105第二節(jié)評估胎兒健康的技術(shù)(一)確定是否為高危兒

（1）孕齡<37周或≥42周;（2）出生體重<2500g;（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評分0-3分;（5）產(chǎn)時感染;（6）高危產(chǎn)婦的新生兒;（7）手術(shù)產(chǎn)兒;（8）新生兒的兄姐有嚴重的新生兒病史或新生兒期死亡等。

第二節(jié)評估胎兒健康的技術(shù)(一)確定是否為高危兒106（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護妊娠早期：婦檢、B型超聲檢查、超聲多普勒法妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期：1.宮高、腹圍、胎動計數(shù)、胎心、B超2.羊膜鏡檢查3.胎兒心電圖4.胎兒電子監(jiān)測

（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護妊娠早期：婦檢、B型超聲檢查、超聲多107

4.胎兒電子監(jiān)測

1）胎心率的監(jiān)測:

①胎心率基線（正常FHR：120-160bpm）無胎動、無宮縮，10分鐘以上FHR的平均值；心搏次數(shù)：心動過速(FHR>160bpm)心動過緩（FHR<120bpm)FHR變異：FHR的周期性波動，包括：

擺動振幅：FHR上下擺動波的高度（正常10-25bpm）

擺動頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)（正?！?次）

基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失

4.胎兒電子監(jiān)測108②一過性胎心率變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又回復到基線水平。

加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)；

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢。早期減速變異減速晚期減速②一過性胎心率變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率109早期減速早期減速110變異減速變異減速111晚期減速晚期減速112

①無應激試驗（Nonstresstest，NST):

正常：至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時間>15秒;

異常：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速②縮宮素激惹試驗（OCT）：縮宮素誘導宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚期減速。2）預測胎兒宮內(nèi)儲備能力

①無應激試驗（Nonstresstest，NST):2113(三)胎盤功能檢查1.胎動12小時＞10次為正常2.測定孕婦尿中雌三醇值

3.測定孕婦血清游離雌三醇值4.測定孕婦血清胎盤生乳素。5.測定孕婦血清妊娠特異性β糖蛋白6.縮宮素激惹試驗（OCT）7.陰道脫落細胞檢查8.B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測

(三)胎盤功能檢查1.胎動12小時＞10次為正常114(四)胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)2.尺測恥上子宮長度及腹圍3.B型超聲測胎頭雙頂徑值4.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值，若該值>2,提示胎兒肺成熟。5.檢測羊水中肌酐值6.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值7.檢測羊水中淀粉酶值8.檢測羊水中含脂肪細胞出現(xiàn)率(四)胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)115（五）胎兒先天畸形及其

遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1.胎兒遺傳學檢查：孕早期取絨毛，孕16-20周抽羊水，孕母外周血分離胎兒細胞；2.胎兒影像學檢查：18-20周超聲檢查；3.測定羊水中酶、蛋白4.羊膜腔胎兒造影（五）胎兒先天畸形及其

遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1.胎兒遺傳學116孕期營養(yǎng)關(guān)鍵在于所進食物應保持高能量，要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素和維生素其中微量元素有鐵,鈣,鋅,碘,硒,鉀等維生素有水溶性（維生素B族、C）和脂溶性（維生素A、D、E、K）孕期營養(yǎng)關(guān)鍵在于所進食物應保持高能量，要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂117產(chǎn)科合理用藥用藥原則：能用一種藥物就避免聯(lián)合用藥能用療效肯定的老藥就避免使用尚難確定對胎兒有不良影響的新藥能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物若病情所需，在妊娠早期應用了對胚胎、胎兒有害的致畸藥，應先終止妊娠妊娠藥物危險性分級：FDA的5個級別,在妊娠前12周，以不用C、D、X級藥物為好產(chǎn)科合理用藥用藥原則：118孕期常見癥狀及其處理便秘痔瘡惡心,嘔吐胃灼熱腰背痛靜脈曲張孕期常見癥狀及其處理便秘119第八章正常產(chǎn)褥

Normalpuerperium

南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科學教研組第八章正常產(chǎn)褥

Normalpuerperiu120概念：從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時期，稱產(chǎn)褥期，一般規(guī)定為6周。

第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化

第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)

第三節(jié)產(chǎn)褥期處理

第四節(jié)產(chǎn)褥期保健

產(chǎn)褥（puerperium)概念：從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復或接近正常未孕121第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化一、生殖系統(tǒng)的變化二、乳房的變化三、血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化四、消化系統(tǒng)的變化五、泌尿系統(tǒng)的變化六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化七、腹壁的變化第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化一、生殖系統(tǒng)的變化122一、生殖系統(tǒng)的變化（一）子宮

（二）陰道

（三）外陰

（四）盆底組織

一、生殖系統(tǒng)的變化（一）子宮123

（一）子宮1子宮復舊（involutionofuterus)

胎盤娩出后的子宮逐漸恢復至未孕狀態(tài)的過程稱子宮復舊。

（1）宮體肌纖維縮復

（2）宮內(nèi)膜再生

2子宮頸（一）子宮1子宮復舊（involution124（1）宮體肌纖維縮復子宮復舊不是肌細胞數(shù)目減少，而是肌細胞縮小(肌細胞胞漿蛋白質(zhì)被分解排出，胞漿減少。裂解的蛋白及代謝產(chǎn)物通過腎排出體外)隨著肌纖維不斷縮復，宮體逐漸縮小分娩結(jié)束時——1000g產(chǎn)后1周——妊娠12周大小——500g產(chǎn)后10日——降至骨盆腔內(nèi)產(chǎn)后6周——比非孕期稍大——50～60g

（1）宮體肌纖維縮復子宮復舊不是肌細胞數(shù)目減少，而是肌細胞縮125（2）宮內(nèi)膜再生胎盤從蛻膜海綿層分離排出后，胎盤附著面立即縮小，面積僅為原來一半，導致開放的螺旋動脈和靜脈竇壓縮變窄，在正常凝血功能影響下形成血栓，出血逐漸減少直至停止。其后創(chuàng)面表層壞死脫落，隨惡露自陰道排出。殘存的子宮內(nèi)膜基底層逐漸再生新的功能層。產(chǎn)后3周，胎盤附著部位以外的宮腔表面均由新生內(nèi)膜修復。產(chǎn)后6周胎盤附著部位全部修復。若胎盤附著面因復舊不良出現(xiàn)血栓脫落，可引起晚期產(chǎn)后出血。（2）宮內(nèi)膜再生胎盤從蛻膜海綿層分離排出后，胎盤附著面立即縮126

2子宮頸胎盤娩出后：袖口狀

產(chǎn)后2～3日：宮口可通過2指

產(chǎn)后1周：宮頸外形恢復至未孕狀態(tài)

產(chǎn)后10日：宮頸內(nèi)口恢復至未孕狀態(tài)

產(chǎn)后4周：宮頸完全恢復至正常形態(tài)外口由圓形變?yōu)椤耙弧弊中?/p>

2子宮頸胎盤娩出后：袖口狀127

（二）陰道分娩后：陰道腔擴大陰道壁松弛肌張力低陰道粘膜皺襞因過度伸展而減少甚至消失

產(chǎn)褥期：陰道腔逐漸縮小陰道壁肌張力逐漸恢復產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞但于產(chǎn)褥期結(jié)束時，尚不能完全恢復至未孕時的緊張度

（二）陰道分娩后：陰道腔擴大128

（三）外陰分娩后輕度水腫，產(chǎn)后2～3日內(nèi)自行消退創(chuàng)傷于3～5日內(nèi)愈合處女膜痕（三）外陰分娩后輕度水腫，產(chǎn)后2～3日內(nèi)自行消退129（四）盆底組織

盆底肌及其筋膜，因分娩過度擴張使彈性減弱，且常伴有肌纖維部分斷裂產(chǎn)后健身操的重要性若盆底肌及其筋膜發(fā)生嚴重斷裂，造成骨盆底松弛，加之產(chǎn)褥期過早參加重體力勞動，可導致陰道壁膨出，甚至子宮脫垂（四）盆底組織盆底肌及其筋膜，因分娩過度擴張使彈130二、乳房的變化：泌乳主要變化是泌乳

產(chǎn)后泌乳的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)影響乳汁分泌的因素母乳喂養(yǎng)的好處乳汁

二、乳房的變化：泌乳主要變化是泌乳131

乳汁初乳→過渡乳→成熟乳

母乳含大量免疫抗體，如SIgA,經(jīng)新生兒攝入后，在胃腸道內(nèi)不受胃酸及消化酶的破壞，大部分粘附于胃腸道粘膜，故母乳喂養(yǎng)的新生兒患腸道感染者甚少。多數(shù)藥物可經(jīng)母血滲入乳汁重，故產(chǎn)婦于哺乳期用藥時，應考慮藥物對新生兒有無不良影響乳汁初乳→過渡乳→成熟乳132

初乳產(chǎn)后7日內(nèi)分泌的乳汁含：beta胡蘿卜素，淡黃色質(zhì)稠蛋白質(zhì)較成熟乳多，尤其是SIgA脂肪和乳糖較成熟乳少極易消化是新生兒早期理想的天然食物

初乳產(chǎn)后7日內(nèi)分泌的乳汁含：133

過渡乳產(chǎn)后7~14日分泌的乳汁

蛋白質(zhì)含量逐漸減少脂肪和乳糖含量逐漸增多過渡乳產(chǎn)后7~14日分泌的乳汁134

成熟乳產(chǎn)后14日以后分泌的乳汁

白色蛋白質(zhì)2％～3％脂肪4％糖8％～9％無機鹽0.4％～0.5％維生素成熟乳產(chǎn)后14日以后分泌的乳汁135產(chǎn)后泌乳的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)隨著胎盤剝離排出，產(chǎn)婦血中胎盤升乳素、E、P水平急劇下降產(chǎn)后呈低E、高PRL水平，乳汁開始分泌垂體PRL是泌乳的基礎，但以后乳汁分泌很大程度依賴哺乳時的吸吮刺激。產(chǎn)后泌乳的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)隨著胎盤剝離排出，產(chǎn)婦血中胎盤升乳素、136

影響乳汁分泌的因素吸吮噴乳是保持乳腺不斷泌乳的關(guān)鍵不斷排空乳房，也是維持乳汁分泌的一個重要條件——母嬰同室，按需哺乳產(chǎn)婦營養(yǎng)、睡眠——保證休息、睡眠、飲食產(chǎn)婦情緒——避免精神刺激產(chǎn)婦健康狀況影響乳汁分泌的因素吸吮噴乳是保持乳腺不斷泌乳的關(guān)鍵137三、血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化血容量：產(chǎn)后最初3日增加15%～25%產(chǎn)后2～3周恢復至未孕狀態(tài)高凝狀態(tài)：產(chǎn)后早期仍存在，產(chǎn)后2～3周內(nèi)降至正常，RBC、HGB漸增多WBC：產(chǎn)褥早期可高至20G/L，中性粒增多，淋巴細胞稍減少PLT：增多三、血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化血容量：產(chǎn)后最初3日增加15%～25138四、消化系統(tǒng)的變化

產(chǎn)后1～2日內(nèi)：口渴，喜進流食或半流食，但食欲不佳，以后逐漸好轉(zhuǎn)胃酸分泌減少，1～2周恢復胃腸肌張力及蠕動力減弱，2周恢復，易便秘四、消化系統(tǒng)的變化產(chǎn)后1～2日內(nèi)：口渴，喜進流食或半流食139五、泌尿系統(tǒng)的變化妊娠期體內(nèi)潴留的多量水分經(jīng)腎排出——產(chǎn)后最初數(shù)日尿量增多腎盂及輸尿管擴張恢復——4周易尿潴留五、泌尿系統(tǒng)的變化妊娠期體內(nèi)潴留的多量水分經(jīng)腎排出140六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化分娩后，E、P、胎盤升乳素驟降PRL：于產(chǎn)后數(shù)日哺乳產(chǎn)婦降至60ug/L，不哺乳產(chǎn)婦降至20ug/L月經(jīng)復潮：不哺乳產(chǎn)婦：6～10周哺乳產(chǎn)婦：推遲或一直不來排卵：不哺乳產(chǎn)婦：10周哺乳產(chǎn)婦：4～6個月產(chǎn)后較晚恢復月經(jīng)者，首次月經(jīng)來潮前多有排卵，故哺乳產(chǎn)婦未見月經(jīng)來潮卻有受孕的可能六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化分娩后，E、P、胎盤升乳素驟降141七、腹壁的變化色素沉著漸消退妊娠紋：紫紅色——銀白色子宮增大——腹壁皮膚部分彈力纖維斷裂，腹直肌不同程度分離——產(chǎn)后腹壁松弛——產(chǎn)后6～8周恢復緊張度七、腹壁的變化色素沉著漸消退142第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓（二）子宮復舊（三）產(chǎn)后宮縮痛（四）褥汗（五）惡露(Lochia)

第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓143（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫：多數(shù)正常產(chǎn)程長致過度疲勞——最初24小時內(nèi)略升高，不超過38度。不哺乳者，產(chǎn)后3～4日因乳房血管、淋巴管極度充盈，可發(fā)熱，達38.5度脈搏：緩慢，60～70次/分，產(chǎn)后1周恢復呼吸：深慢，14～16次/分血壓：平穩(wěn)。妊高征產(chǎn)婦降低明顯（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫：多數(shù)正常144（二）子宮復舊胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底臍下1指產(chǎn)后1日，因?qū)m頸外口升至坐骨棘水平，使宮底稍上升，平臍以后每日下降1～2cm，產(chǎn)后10日降入骨盆腔（二）子宮復舊胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底臍下1指145（三）產(chǎn)后宮縮痛

（afterpains)

產(chǎn)后1～2日出現(xiàn)，持續(xù)2～3日自然消失經(jīng)產(chǎn)婦多見剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦多見哺乳時加重（三）產(chǎn)后宮縮痛

（afterpains)產(chǎn)后1～2日146

（四）褥汗

產(chǎn)褥早期，皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液夜間睡眠和初醒時明顯產(chǎn)后1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)

（四）褥汗產(chǎn)褥早期，皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液147（五）惡露(Lochia)

產(chǎn)后隨子宮蛻膜（特別是胎盤附著處的蛻膜）的脫落，血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，稱惡露。正常惡露有血腥味，無臭味，持續(xù)4至6周總量250至500ml，個體差異較大分為：1血性惡露(lochiarubra)2漿液惡露(lochiaserosa)3白色惡露(lochiaalba)

（五）惡露(Lochia)產(chǎn)后隨子宮蛻膜（特別是胎盤附148

1血性惡露

(lochiarubra)色鮮紅，含大量血液量多有時有小血塊有少量胎膜及壞死蛻膜組織持續(xù)3-4日1血性惡露

(lochiarubra)色鮮1492漿液惡露(lochiaserosa)色淡紅，似漿液含有少量血液有較多的壞死蛻膜組織、宮頸粘液、陰道排液有細菌持續(xù)10日左右2漿液惡露(lochiaserosa)色淡紅，似漿液150

3白色惡露(lochiaalba)粘稠色澤較白含大量白細胞、壞死蛻膜組織、表皮細胞及細菌持續(xù)3周凈

3白色惡露(lochiaalba)粘稠151

第三節(jié)產(chǎn)褥期處理及保健產(chǎn)后2小時處理飲食警惕產(chǎn)后尿潴留重視便秘觀察子宮復舊及惡露會陰處理乳房護理第三節(jié)產(chǎn)褥期處理及保健產(chǎn)后2小時處理152

產(chǎn)后2小時處理產(chǎn)后2小時內(nèi)及易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，應在產(chǎn)室嚴密觀察，此期處理非常重要協(xié)助產(chǎn)婦首次哺乳觀察陰道出血量：彎盤收集注意子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈否測血壓、脈搏發(fā)現(xiàn)宮縮乏力——按摩、宮縮劑陰道流血不多，宮縮不良，宮底上升——宮腔積血——壓宮底、宮縮劑肛門墜脹感——陰道后壁血腫——肛查、處理產(chǎn)后2小時一切正?！突夭∈遥⒁庋惨暜a(chǎn)后2小時處理產(chǎn)后2小時內(nèi)及易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，應在153

飲食

產(chǎn)后1小時：流食或清淡半流食以后進軟食食物營養(yǎng)豐富，足夠熱量和水分哺乳者：多進蛋白質(zhì)和多吃湯汁食物，并適當補充維生素和鐵劑飲食產(chǎn)后1小時：流食或清淡半154警惕產(chǎn)后尿潴留

產(chǎn)后4小時內(nèi)應排尿

排尿困難者：坐起，溫水沖洗，熱敷，針灸，新斯地明，導尿（Q4放尿，預防感染）警惕產(chǎn)后尿潴留產(chǎn)后4小時內(nèi)應排尿155

重視便秘原因：臥床休息、腸蠕動減弱，食物中缺乏纖維素預防：多吃蔬菜，早日下地活動治療：口服緩瀉劑（乳果糖）開塞露肥皂水灌腸重視便秘原因：臥床休息、腸蠕動減弱，食物156觀察子宮復舊及惡露子宮復舊：排尿后，按摩子宮使其收縮——測宮底高度（每日應在同一時間）惡露：量、顏色、氣味量多，色紅，持續(xù)時間長：子宮復舊不全——宮縮劑腐臭味，子宮有壓痛：合并感染——抗生素觀察子宮復舊及惡露子宮復舊：排尿后，按摩子宮使其收縮157

會陰處理

洗必泰擦洗外陰，每日2～3次保持會陰清潔及干燥會陰水腫者，50%MgSO4濕熱敷產(chǎn)后3～5日拆線，感染者提前拆線引流、擴創(chuàng)，定時換藥會陰處理洗必泰擦洗外陰，每日2～3次158

乳房護理推薦母乳喂養(yǎng)早吸吮：產(chǎn)后半小時內(nèi)開始哺乳推薦按需哺乳吸空一側(cè)乳房，再吸另一側(cè)洗乳頭、洗手、體位、含接、拍背哺乳期：10個月～1年異常情況

乳房護理推薦母乳喂養(yǎng)159

異常情況

乳脹：濕熱敷、揉乳房、頻繁哺乳、排空乳房；

乳汁不足：樹立信心、指導哺乳方法、按需哺乳、夜間哺乳、調(diào)節(jié)飲食；

退奶：停止哺乳、不排空乳房。維生素B6，生麥芽，芒硝

溴隱停、雌激素已不推薦作為退奶藥乳頭皸裂：重者停止哺乳，輕者可繼續(xù)哺乳異常情況乳脹：濕熱敷、揉乳房、頻繁哺乳、排空乳房160產(chǎn)褥期保健

飲食起居適當活動及做產(chǎn)后健身操計劃生育指導產(chǎn)后檢查產(chǎn)褥期保健飲食起居161適當活動，產(chǎn)后健身操有助于體力恢復、排尿及排便避免或減少靜脈栓塞的發(fā)生率能使骨盆底及腹肌張力恢復，避免腹壁皮膚過度松弛

適當活動，產(chǎn)后健身操有助于體力恢復、排尿及排便162

計劃生育指導產(chǎn)褥期禁性交產(chǎn)后42日采取避孕措施：

哺乳者工具避孕；不哺乳者可藥物避孕計劃生育指導產(chǎn)褥期禁性交163

產(chǎn)后檢查產(chǎn)后訪視時間：出院后3日內(nèi)、產(chǎn)后14日、產(chǎn)后28日產(chǎn)后健康檢查：產(chǎn)后42天產(chǎn)后檢查產(chǎn)后訪視時間：164

第二十三章異常產(chǎn)褥南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科學教研組

第二十