糖尿病患者合并周圍動(dòng)脈病變的診斷預(yù)后和管理臨床指南湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科張靜概念及流行病學(xué)周圍動(dòng)脈病變的診斷周圍動(dòng)脈病變的治療糖尿病合并周圍血管病變的管理目錄糖尿病周圍血管病變是指除心腦血管、腎血管和視網(wǎng)膜血管病變之外的肢體大、中、小動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變，并伴有周圍神經(jīng)病變，發(fā)生肢體缺血、缺氧，甚至壞疽、感染等病變，而失去正常的活動(dòng)能力。糖尿病周圍血管是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者非外傷致殘的主要原因之一，對(duì)人類健康危害極大。微血管病變：糖尿病微血管的病變表現(xiàn)為：微血管管徑縮小，內(nèi)膜粗糙，體液滲透增高，血管彈力和收縮力降低，從而使血流通過(guò)不暢，血液黏度增高，微血栓形成和(或)微血管閉塞，被稱之為“血栓性微血管病”，微小血管血栓形成，引起局部組織缺血、缺氧和代謝產(chǎn)物聚集，在末梢神經(jīng)功能障礙和感染等因素的共同作用下，導(dǎo)致糖尿病壞疽的發(fā)生PAD源于動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)疾病糖尿病高血壓高血脂頸動(dòng)脈（大腦）主動(dòng)脈（身體）腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈（腸）腎動(dòng)脈（腎臟）髂總動(dòng)脈缺血：減少區(qū)域富氧含量血液灌注，造成疼痛以及功能障礙動(dòng)脈狹窄血小板主要?jiǎng)用}狹窄50%直徑狹窄75%區(qū)域狹窄狹窄/阻塞進(jìn)程60%直徑狹窄94%區(qū)域狹窄阻塞血流減少引起的癥狀功能減退潰瘍及壞死無(wú)癥狀麻木，冷感雷諾氏現(xiàn)象間歇性跛行靜息痛潰瘍壞死Level1Level2Level3Level4糖尿病患者中下肢動(dòng)脈病變高發(fā)入選664例住院2型糖尿病患者，共247人符合下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)下肢動(dòng)脈病變患病率（%）中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2014,33(7):760-763糖尿病病程下肢動(dòng)脈病變患病率隨年齡增加而增加ChinMedJ(Engl).2011Dec;124(24):4264-8.PAD患病率在武漢入選2010例糖尿病患者，年齡≥60歲以ABI＜0.9診斷下肢動(dòng)脈病變我國(guó)心血管死亡已出現(xiàn)下降拐點(diǎn)而PAD死亡顯著上升2015年10月26日，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心周脈耕等研究員在Lancet雜志在線發(fā)表了1990-2013年中國(guó)人口死因的變化。研究顯示，2013年與1990年相比，我國(guó)風(fēng)濕性心臟病死亡下降71.2%，腦血管病死亡下降20.9%，高血壓性心臟病死亡下降41.3，但PAD死亡增加91.9%死亡變化（%）PublishedonlineOctober26,2015.(15)00551-6概念及流行病學(xué)周圍動(dòng)脈病變的診斷周圍動(dòng)脈病變的治療糖尿病合并周圍血管病變的管理目錄PAD患者臨床表現(xiàn)

全身癥狀01全身癥狀表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦、疲乏無(wú)力、嗜睡。血糖&血尿02血糖增高，尿糖陽(yáng)性等；PAD患者臨床表現(xiàn)

肢體缺血03在肢體的表現(xiàn)主要有肢體缺血癥狀，早期常有肢體發(fā)涼、怕冷或發(fā)熱、觸電樣感覺(jué)、常，往往從四肢末端上行，呈對(duì)稱性“手套”和“襪套”樣。

感覺(jué)遲鈍04感覺(jué)遲鈍，對(duì)痛覺(jué)及溫覺(jué)刺激不敏感，震顫感覺(jué)和觸覺(jué)也減弱，即所謂“無(wú)痛足”。

間歇性跛行05出現(xiàn)間歇性跛行，當(dāng)病變發(fā)展，下肢缺血嚴(yán)重，出現(xiàn)足趾及足的遠(yuǎn)端的靜息痛，平臥休息時(shí)疼痛加劇，夜間尤甚，影響睡眠。潰瘍和壞疽06當(dāng)肢體缺血嚴(yán)重時(shí)，肢端可以發(fā)生潰瘍和壞疽

PAD患者臨床表現(xiàn)

肢端07肢端缺血可引起局部營(yíng)養(yǎng)障礙

皮膚08皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙見(jiàn)皮膚干燥，蠟樣改變，彈性差，汗毛脫落，皮溫降低，皮色蒼白或紫紅；

趾甲09趾甲因營(yíng)養(yǎng)障礙而生長(zhǎng)緩慢、變形、肥厚、脆裂、失去光澤；肌肉10小腿和足部肌肉萎縮，隨缺血程度的加重而日益明顯。手腳冷感。間歇性跛行還可見(jiàn)疲勞、抽筋、痙攣等癥狀。特別是橫放、抬起腳等情況時(shí)疼痛。蒼白、紫色特別是抬起或放下時(shí)ED（erectiledysfunction：勃起障礙）

疼痛步行時(shí)，疼痛冷感皮膚顏色異常其他的癥狀外周動(dòng)脈疾?。≒AD）的主要癥狀ED（erectiledysfunction：勃起障礙）因?yàn)檠堋⑸窠?jīng)等障礙，也會(huì)發(fā)生勃起障礙。如何篩查

？糖尿病患者排除陰性結(jié)果ABI檢查疑似部分陽(yáng)性結(jié)果PAD、LEAD陽(yáng)性結(jié)果皮膚溫度測(cè)定間歇性跛行試驗(yàn)頸動(dòng)脈雜音股動(dòng)脈雜音足背及脛后動(dòng)脈檢查中華糖尿病雜志.2013;5(2):82-88通過(guò)全面的動(dòng)脈體格檢查足背動(dòng)脈的觸診法脛后動(dòng)脈的觸診法腘動(dòng)脈的觸診法周圍血管檢查觸診捫及足背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的診斷中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.ABI（＜0.9視為異常）是檢出PAD的有用方法ABI＞0.9、踝趾指數(shù)（TBI）＞0.75和存在三相足動(dòng)脈脈搏圖，基本可排除PAD。（強(qiáng)；低）推薦使用床邊非侵入性檢查排除PAD

診斷PAD如何預(yù)測(cè)足潰瘍愈合糖尿病合并足潰瘍和PAD患者，若無(wú)其他特殊癥狀和體征，可預(yù)測(cè)足潰瘍愈合。發(fā)現(xiàn)中任何一項(xiàng)可至少增加25％的潰瘍愈合可能性：

皮膚灌注壓≥40mmHg

趾動(dòng)脈壓≥30mmHg或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）≥25mmHg。（強(qiáng)；中）

概念及流行病學(xué)周圍動(dòng)脈病變的診斷

周圍動(dòng)脈病變的治療糖尿病合并周圍血管病變的管理目錄血管再通治療的時(shí)機(jī)？足趾收縮壓＜30mmHg或TcPO2＜25mmHg。（強(qiáng)；低）經(jīng)合適治療后，6周內(nèi)足潰瘍無(wú)改善時(shí)，無(wú)論床邊檢查結(jié)果如何，都要考慮血管造影檢查和再通治療。（強(qiáng)；低）當(dāng)患者足趾收縮壓＜50mmHg或ABI＜0.5時(shí)，考慮急診影像學(xué)檢查和血管開通手術(shù)。（強(qiáng)；中）具有PAD征象和足感染的患者截肢風(fēng)險(xiǎn)極高，需緊急處治。（強(qiáng)；中）輔助檢查解剖結(jié)構(gòu)血運(yùn)考慮血管再通手術(shù)時(shí)，彩色多普勒超聲、CT血管造影、MRA或DSA都能獲得有用的解剖學(xué)信息。通過(guò)詳細(xì)觀察膝以下和足部動(dòng)脈，評(píng)估完整的下肢動(dòng)脈血液循環(huán)。（強(qiáng)；低）

超聲多普勒測(cè)量股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、趾間動(dòng)脈等血流，可以兩側(cè)對(duì)比，并且可觀察藥物的療效。血管腔狹窄血流量加速度/減速度早期病變：25%<35%>1.2--1.4

輕度病變：<25%--50%<35%--50%>1.4--1.6

中度病變：<50%--75%<50%--70%>1.6--1.8

重度病變：<75%<70%>1.8or0胡紹文主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454-457輔助檢查血管造影用以了解下肢血管閉塞程度、部位，既可為確定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。跨皮氧分壓（TcPO2）反映微循環(huán)狀態(tài)，也反映了周圍動(dòng)脈的供血。方法：采用熱敏感探頭置于足背皮膚。結(jié)果：正常:＞5.33kPa（40mmHg）周圍血供不足：＜4.0kPa（30mmHg）潰瘍不能愈合：＜2.67kPa（20mmHg）

胡紹文主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454-457輔助檢查血管再通治療的注意事項(xiàng)血管再通旨在恢復(fù)直接供應(yīng)足部的血流，首選解剖學(xué)上供應(yīng)到創(chuàng)面組織的血管。（強(qiáng)；低）尚無(wú)足夠證據(jù)說(shuō)明哪種血管開通技術(shù)更好，這取決于多種因素，如PAD的形態(tài)學(xué)分布、自體靜脈的可用性、患者的并存疾病和當(dāng)?shù)貙＜壹夹g(shù)技能。（強(qiáng)；低）風(fēng)險(xiǎn)/效益比差、成功概率低的患者，避免行血管開通手術(shù)。（強(qiáng)；低）流程圖DSA，數(shù)字減影血管造影；MRA，磁共振血管成像；CTA，CT血管成像針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的治療中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896降脂藥物治療戒煙抗血小板和抗凝治療降壓藥物治療糖尿病治療心血管危險(xiǎn)因素的治療所有糖尿病和缺血性足潰瘍患者應(yīng)接受積極的心血管危險(xiǎn)因素管理，包括戒煙、降壓和處方他汀類藥物及小劑量阿司匹林或氯吡格雷。（強(qiáng)；低）

糖尿病足潰瘍的治療轉(zhuǎn)診或多學(xué)科會(huì)診指標(biāo)：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和（或）骨組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等多學(xué)科協(xié)作治療糖尿病足潰瘍的中心應(yīng)該有血管外科專家參與，便于診斷和治療PAD，無(wú)論血管介入還是外科旁路手術(shù)都能完成。（強(qiáng)；低）血管開通后，患者應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療，這是綜合治療計(jì)劃的一部分。（強(qiáng)；低）多學(xué)科協(xié)作影像學(xué)骨外科燒傷科康復(fù)科心理科介入科營(yíng)養(yǎng)科血管科整形科感染科出院糖尿?。≒AD）隨訪內(nèi)分泌概念及流行病學(xué)周圍動(dòng)脈病變的診斷周圍動(dòng)脈病變的治療糖尿病合并周圍血管病變的管理目錄糖尿病足的預(yù)防的關(guān)鍵點(diǎn)定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險(xiǎn)因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布擦干洗腳時(shí)的水溫要合適，低于37℃不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來(lái)處理胼胝或趾甲穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常不穿過(guò)緊的或毛邊的襪子或鞋足部皮膚干燥可以使用油膏類護(hù)膚品每天換襪子不穿高過(guò)膝蓋的襪子水平地剪趾甲由專業(yè)人員修除胼胝或過(guò)度角