第四章

局部血液及體液循環(huán)障礙第四章局部血液及體液循環(huán)障礙1局部血液及體液循環(huán)障礙課件2具體內(nèi)容充血血栓形成栓塞梗死出血水腫練習(xí)題具體內(nèi)容充血3第一節(jié)充血概念：血管內(nèi)血液含量增多類(lèi)型：動(dòng)脈性充血靜脈性充血第一節(jié)充血概念：血管內(nèi)血液含量增4一、動(dòng)脈性充血1.概念：細(xì)動(dòng)脈血輸入量增多圖2.病因：A.生理性充血B.炎癥性充血圖C.減壓后充血3.病變及后果：肉眼：大，鮮紅，溫度高一、動(dòng)脈性充血1.概念：細(xì)動(dòng)脈血輸入量增多圖5局部血液及體液循環(huán)障礙課件6局部血液及體液循環(huán)障礙課件7二、靜脈性充血1.概念：由于靜脈回流受阻導(dǎo)致血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)圖2.病因：3.病變：肉眼：腫脹，發(fā)紺，溫度低4.后果：5.常見(jiàn)器官的淤血：二、靜脈性充血1.概念：由于靜脈回流受阻導(dǎo)致血液淤積于小靜脈8局部血液及體液循環(huán)障礙課件93.后果⑴小V和cap內(nèi)壓↑─→血漿外滲─→淤血性水腫⑵缺O(jiān)2─→cap通透性↑─→RBC外滲─→淤血性出血⑶缺O(jiān)2─→代謝障礙,中間代謝產(chǎn)物堆積─→實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、壞死⑷缺O(jiān)2─→細(xì)胞崩解產(chǎn)物刺激，結(jié)締組織增生，網(wǎng)狀纖維膠原化─→淤血性硬化⑸血流淤滯,RBC粘集促進(jìn)─→血栓形成3.后果⑴小V和cap內(nèi)壓↑─→血漿外滲─→淤血性水腫101、肺淤血肺淤血病因多見(jiàn)于左心衰竭圖

病變?nèi)庋郏悍文[大，色暗紅，包膜緊張，重量增加，表面濕潤(rùn)，切面有水腫液滲出圖鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張淤血；肺泡腔內(nèi)少量水腫液和紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞；心力衰竭細(xì)胞（heartfailurecell）出現(xiàn)；嚴(yán)重時(shí)肺水腫伴出血。圖結(jié)局長(zhǎng)期左心衰和慢性肺淤血，會(huì)引起肺褐色硬變。1、肺淤血肺淤血病因多見(jiàn)于左心衰竭圖11肺淤血肺淤血12局部血液及體液循環(huán)障礙課件13局部血液及體液循環(huán)障礙課件14局部血液及體液循環(huán)障礙課件152、肝淤血肝淤血病因多見(jiàn)于右心衰竭

病變?nèi)庋郏焊文[大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱(chēng)為檳榔肝圖鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)除中央靜脈、血竇擴(kuò)張淤血外，肝細(xì)胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)血竇淤血較晚，肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性。圖結(jié)局長(zhǎng)期慢性肝淤血，會(huì)引起淤血性或心臟性肝硬變。圖2、肝淤血肝淤血病因多見(jiàn)于右心衰竭病變?nèi)庋郏?6局部血液及體液循環(huán)障礙課件17局部血液及體液循環(huán)障礙課件18檳榔肝檳榔肝19局部血液及體液循環(huán)障礙課件20局部血液及體液循環(huán)障礙課件21第二節(jié)血栓形成概念：活體的心血管內(nèi)、血液發(fā)生凝固或血液中某些有性成分析出、凝集，形成固體質(zhì)塊的過(guò)程。正常的狀態(tài)第二節(jié)血栓形成概念：活體的心血管內(nèi)、血液發(fā)22局部血液及體液循環(huán)障礙課件23凝血活素

＋

Ca2+正常血液凝固過(guò)程凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白凝血活素

＋

Ca2+正常血液凝固過(guò)程凝血酶原凝血酶纖維蛋白24一、血栓形成的條件（一）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷（二）血流狀態(tài)的改變（三）血液凝固性增加一、血栓形成的條件（一）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷25內(nèi)皮細(xì)胞抑制血栓形成血栓形成正常損傷啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血血小板活化并粘集抑制纖溶（PAIs）屏障作用破壞機(jī)械屏障作用抑制血小板粘集（NO、PGI2、ADP酶）抗凝血（膜相關(guān)肝素樣分子、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白）促纖溶（tPA）內(nèi)皮細(xì)胞抑制血栓形成血栓形成正常損傷啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血血小板26局部血液及體液循環(huán)障礙課件27（二）血流狀態(tài)的改變血流減慢或產(chǎn)生漩渦血栓好發(fā)于靜脈、血流緩慢的情況下就是此原因（二）血流狀態(tài)的改變血流減慢或產(chǎn)生漩渦28（三）血液凝固性增加原因：遺傳性獲得性（三）血液凝固性增加原因：29二、血栓形成的過(guò)程及血栓形態(tài)基本過(guò)程

圖血栓類(lèi)型：白色血栓混合血栓紅色血栓透明血栓二、血栓形成的過(guò)程及血栓形態(tài)基本過(guò)程30血小板血栓形成的過(guò)程血小板血栓形成的過(guò)程31局部血液及體液循環(huán)障礙課件32白色血栓在血流較快的情況下形成，多見(jiàn)于心瓣膜主要由血小板組成肉眼：觀呈灰白色，與心血管壁緊連鏡下：主要由珊瑚狀的血小板梁構(gòu)成，血小板梁表面附著一些中性粒細(xì)胞，小梁間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含有一些紅細(xì)胞構(gòu)成血栓的頭部白色血栓在血流較快的情況下形成，多見(jiàn)于心瓣膜33局部血液及體液循環(huán)障礙課件34局部血液及體液循環(huán)障礙課件35混合血栓多發(fā)生于血流緩慢的部位，如靜脈肉眼：粗糙的圓柱狀，與血管壁相連，可見(jiàn)紅白相間的條紋。鏡下：可見(jiàn)它由紅色血栓和白色血栓相間排列而成。構(gòu)成血栓的體部混合血栓多發(fā)生于血流緩慢的部位，如靜脈36局部血液及體液循環(huán)障礙課件37紅色血栓多見(jiàn)于靜脈肉眼觀呈紅色，易脫落主要由纖維素和紅細(xì)胞構(gòu)成構(gòu)成靜脈血栓的尾部紅色血栓多見(jiàn)于靜脈38透明血栓發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi)只在鏡下可見(jiàn)主要由纖維素構(gòu)成多見(jiàn)于DIC透明血栓39局部血液及體液循環(huán)障礙課件40局部血液及體液循環(huán)障礙課件41三、血栓的結(jié)局1.溶解、吸收2.機(jī)化3.鈣化三、血栓的結(jié)局1.溶解、吸收42血栓機(jī)化血栓機(jī)化43血栓再通血栓再通44四、血栓對(duì)機(jī)體的影響阻塞血管栓塞心瓣膜病出血四、血栓對(duì)機(jī)體的影響阻塞血管45第三節(jié)栓塞概念：類(lèi)型：第三節(jié)栓塞概念：46一、栓子運(yùn)行的途徑V和右心—肺動(dòng)脈分支左心和A—各器官小動(dòng)脈腸系膜靜脈等—肝內(nèi)門(mén)靜脈交叉性栓塞逆行性栓塞一、栓子運(yùn)行的途徑V和右心—肺動(dòng)脈分支47局部血液及體液循環(huán)障礙課件48二、栓塞類(lèi)型和對(duì)機(jī)體的影響（一）血栓栓塞原因：血栓脫落二、栓塞類(lèi)型和對(duì)機(jī)體的影響（一）血栓栓塞49肺動(dòng)脈栓塞栓子小且少，肺動(dòng)脈小分支栓塞，無(wú)明顯后果栓子小，數(shù)目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量銳減，引進(jìn)右心室壓力上升和右心衰竭中等大小栓子栓塞葉及段肺A，慢性肺淤血時(shí)，局部肺梗死大栓子栓塞主干或肺循環(huán)血量減少50%以上栓子來(lái)源：90%以上向下肢深靜脈后果猝死機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞;栓子刺激肺A壁引起迷走神經(jīng)反射;栓子中血小板釋放大量5－HT。取決于栓子大小、數(shù)目和心肺功能情況肺動(dòng)脈栓塞栓子小且少，肺動(dòng)脈小分支栓塞，無(wú)明顯后果栓子小，數(shù)50局部血液及體液循環(huán)障礙課件51體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞栓子多來(lái)源于左心栓塞部位：多見(jiàn)于腦、腎、脾和下肢后果栓塞較小A且有足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，無(wú)嚴(yán)重后果栓塞較大A無(wú)足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，局部組織發(fā)生梗死重要臟器梗死，后果嚴(yán)重體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞栓子多來(lái)源于左心栓塞部位：多見(jiàn)于腦、腎、脾52（二）脂肪栓塞概念：栓子來(lái)源：長(zhǎng)骨、脂肪組織，脂肪肝栓塞部位：肺臟、腦（<20微米）后果：（二）脂肪栓塞概念：53局部血液及體液循環(huán)障礙課件54（三）氣體栓塞概念：大量空氣迅速入血或血內(nèi)的氣體游離，形成氣泡阻塞血管栓子來(lái)源：手術(shù)、外傷、分娩等栓塞部位：右心、體循環(huán)小動(dòng)脈類(lèi)型：空氣栓塞減壓病后果：（三）氣體栓塞概念：大量空氣迅速入血或血內(nèi)的氣體游離，形成氣55（四）羊水栓塞概念：栓子來(lái)源：栓塞部位：肺臟內(nèi)小動(dòng)脈及CAP病變：管腔內(nèi)可見(jiàn)角化鱗皮、胎毛、粘液等后果：（四）羊水栓塞概念：56局部血液及體液循環(huán)障礙課件57（五）其他栓塞癌栓寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵細(xì)菌異物（五）其他栓塞癌栓58局循示教--癌細(xì)胞栓塞400倍局循示教--癌細(xì)胞栓塞400倍59局部血液及體液循環(huán)障礙課件60第四節(jié)梗死概念：血流中斷導(dǎo)致組織缺血性壞死第四節(jié)梗死概念：血流中斷導(dǎo)致組織缺血性壞死61一、梗死形成的原因及條件血管阻塞血管受壓閉塞動(dòng)脈痙攣未能建立有效的側(cè)支循環(huán)組織對(duì)缺血的耐受性一、梗死形成的原因及條件血管阻塞62二、梗死的病變及類(lèi)型類(lèi)型：

貧血性梗死出血性梗死二、梗死的病變及類(lèi)型類(lèi)型：63（一）貧血性梗死多見(jiàn)于組織致密且側(cè)支血管少的器官。梗死灶呈灰白色（又稱(chēng)白色梗死），形狀與該器官動(dòng)脈血管分布的形狀相一致。心—地圖狀腎—楔形腦—不規(guī)則形圖鏡下可呈凝固性壞死的表現(xiàn)，如心，腎，脾；亦可呈液化性壞死的表現(xiàn)，如腦。圖（一）貧血性梗死多見(jiàn)于組織致密且側(cè)支血管少的器官。64局部血液及體液循環(huán)障礙課件65局部血液及體液循環(huán)障礙課件66局部血液及體液循環(huán)障礙課件67局部血液及體液循環(huán)障礙課件68出血性梗死發(fā)生條件：組織疏松雙重血液供應(yīng)或有豐富血管吻合支先存在高度淤血?jiǎng)用}阻塞多見(jiàn)于肺，腸、腦等器官。出血性梗死發(fā)生條件：69局部血液及體液循環(huán)障礙課件70病理變化：肉眼：常見(jiàn)于肺下葉，錐形，色暗紅，后期灰白色。圖鏡下：凝固性壞死的特點(diǎn)，同時(shí)充滿(mǎn)紅細(xì)胞圖病理變化：肉眼：常見(jiàn)于肺下葉，錐形，色暗紅，后期灰白色。71局部血液及體液循環(huán)障礙課件72局部血液及體液循環(huán)障礙課件73一、名詞解釋?zhuān)盒乃ゼ?xì)胞

檳榔肝

血栓形成

栓塞

梗死

一、名詞解釋?zhuān)盒乃ゼ?xì)胞74靜脈性充血時(shí)局部靜脈血液回流

A增多B減少C不變D增多和減少交替進(jìn)行E減少，同時(shí)伴有左心衰竭

延續(xù)性血栓的形成順序?yàn)?/p>

A白色血栓、混合血栓、紅色血栓B混合血栓、紅色血栓、白色血栓C紅色血栓、白色血栓、混合血栓D混合血栓、白色血栓、紅色血栓E紅色血栓、混合血栓、白色血栓

頭皮血腫被肉芽組織所取代，這種現(xiàn)象稱(chēng)為A肉芽組織形成B機(jī)化C肉芽腫形成D結(jié)締組織透明變性E纖維化

白色血栓發(fā)生于A血流不變時(shí)B血流較快時(shí)C血流減慢時(shí)D血流停滯時(shí)E組織出血時(shí)

最常見(jiàn)的栓子為A血栓B脂肪C空氣D羊水E寄生蟲(chóng)

靜脈性充血時(shí)局部靜脈血液回流延續(xù)性血栓的形成順序?yàn)轭^皮血75潛水員過(guò)快地從海底升到水面容易發(fā)生

A肺不張B肺氣腫C血栓栓塞DCO2栓塞E氮?dú)鈿怏w栓塞

診斷羊水栓塞的證據(jù)是在下列何處發(fā)現(xiàn)羊水成分？

A肺小靜脈和毛細(xì)血管B肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管C肺泡腔內(nèi)D細(xì)支氣管腔內(nèi)E支氣管動(dòng)脈內(nèi)

容易發(fā)生出血性梗死的器官是A心B腎C腦D腸E脾

檳榔肝的特點(diǎn)不包括A肝細(xì)胞脂肪變性B肝細(xì)胞萎縮C膽小管增生D肝小葉中央靜脈和肝竇擴(kuò)張充血E肉芽觀察切面呈紅黃相間的花紋狀

血栓的結(jié)局不包括A梗死B溶解、吸收C鈣化D機(jī)化E再通

混合血栓的構(gòu)成成分有A白細(xì)胞B血小板C紅細(xì)胞D纖維蛋白E巨核細(xì)胞

潛水員過(guò)快地從海底升到水面容易發(fā)生診斷羊水栓塞的證據(jù)是在下76局部血液及體液循環(huán)障礙課件77cHHQELG&f3+Gv562z0cCL9AogPqTx335LsXD63-w2kU6TrBPEJxJPk$7AK6ud-oY4E%MtN6czJbIHMrm153A1awAIqL&Ib-BexRx50MB-zyrJK$TQeIu1!t3gr(p3v-6fUf)w8sOyce0vU4XL9Ue(GNXEw5+T+e)!yo3aeVzK3L$e0SZT%OH3vh#Sp5pK7BK3k&CN(#20pJukU0CO-TCNL$W#y56-mtqP4*&GAgor*&Ja#hPOJ)7AGL%b0+ONBU1OVfrQNOdHqDVr%%(Jz72Kq5dbspwmJzyb6Z+sT4N6O(joEtwhqrJ92UVBrJenFBQSm%+)krUZ#q&8-Wn*5eRsUx10A(j!gQHx#qCEqUjij+&IK%A40UJ%3If9XXDuE47iupyg28$n(arQGtYWBD3Nnra(2(e!135-OVK5vmX8Tc92n1LI2QuB-RVOxblaWQ1$We*kZkF*JWI$a58Sdf6c-C1A(V*JE$mzFwhYOW0wBPNoq5WoYYqT%6OjyCgBHW9sdjK(R#6WksN(c+BUNGFgnc&DN1i2G2eVQXtBLAszZW*+K2ScloEV7Y55oZ1PkK8vfy6)sLL19wDmO9yFp+bCsln$7cN4R8-PHU$VC!jGsa$9fdP6NxyA%vup(ao#o)ATNcAclL9MEi9zhnTO+N%VEcwOVKs64)otP!r*+M*0)2e-CHrQ7!&AjvzzFSC!+OHDmUjKa&y7XSofrn$sru+O)aILnEw7g!ua2BCi6CtvuaSROrnYsz+yCl*8)lwi$$TQ4c1NcQrQfghW*+Smba!&$)*QBLdiy(&g3*37*lB4k%Nsd3isp-(oA+zzqrHbLs0H7ot831$Casl5&1CPMI!dXE$il!A--5jU!4XRLk$luLTS6aFb$HWcGaX)Xjr!v+mx*6V!g9TsXEGq&ylxO&el$Y7)vtt&%*vLij-xQFB99PTopz%QwBci#-YLwjF!SnGJGHd5uQx4F+d0NBatPHu%CvWV!RV7zhMG5XN#rTaJ7pmI-#xDPF%93T!6MQOapUIuTx&+UEGlOTM#OIBhu+Ftuu1w)o-Z7xmiU8Ty3rqWu#Gmos%cw(cyYN2$-YtlP5L6iRpDQnU)A$N-Lf6PCC35e)*RJH6BoBJ5sb(nZpWvJYz1#xhIwCPDHwLUs4pY5K70(ybFjYXVo0q-ui4rW!elTb3+Fp$Q)RyJHZW$Dfad&&T0e*Qfy(3eG+2kkJH!9Thx2ypgWf&qzl6tMEg6!omoxG&&vXie+2NXtzn0xT%1ztg7fp3LujQ1%RzTzY%RIHmVJu)chUmbksn1k-h2BkVzi+OMUZMZ8F0ld!QdI(eplnTs(E&t4t-uF+m7S3ND&1NiWzoRi0AjzK#m9oaNARIqUhwOJ1MOw3k%HPTs9ap(gwAiQ#1Ulf1xL5MF))V5ZPMmVoRk4FjP&aDoMSY#Fau2&1HD+7J9voN(6M64dJKD0+%J#*55r21&+elX!ChBA8DJEe)!BjsDt4-hiB5pKf3Y)1XK-(CHz(HQfMuHATvLx1gfY(SYaXdtS$rIWx1eDVX!jdBqh$WsRe1MuspB0Q&Eh*yeN3HWvFUkZ8tnMOyt-GVTqjMR%%igqe0&tHP(%agQji9ng6nBg0vq(czn7kjA41vZZ1$33y!Y&NOCS&HrWw$MrFXOSEOPdNTyAiaI60W%NM2qfbS%lnt1E-hkKG#8Ujt*naDcLxxSwse&yLKAgxXl-5mK(8$L+vkELWImgviq4Jb0B6jA%DlbBP+gIo30y7jS7SmPZwXcw#sVeh78rI(C2)q2AG9Z(Xf2!mZEN9n1Cxv746AKWH3(IF&eAfDfWXeFc0eLSrhOjdsmaE3rKgxG3&*NLpS5Sfo4*a206n$mC&WHfH2oHH4GHN0VOy+aJCWU+wg3GcsDgRH4U5rdj!Nyd(2iMk3Eb$aUtZZFmrTLmRTTrgGIQ9C%QO*4YirMNzpMdi1b4pK!W-ANc+Qzgof2bcKnj38GLaHJN#V$IsKNd$rh0jFAW*RL8Ds63QD(pf*)ROi#(*ipMIJcW-nv!f0XhMpSkszt+kXeBUBa8HL6wdjOA1!KJqB)QUUt3oueirpIteJJgfq(+91&-onxx8+lQRRa2ylPNZqMD1Sxrgxasj0FcL3zWaC9c%ntBpdAmO%m)7YNYYJ3EZbTzq(+9aArCgXg6DmL10R41msdsdDR771+c&2u40Ri+ZMRo4-dTIyGr**7X9qpUXkfssQVVIOUeXLUZTKyd93WAamrD3j&N9)aeMaUs*CCBfJaJVN9UEsIiIBq*(RFC13fEKs8sLaHTfAhEo+-U#nQKLlkKKRp%ZIJnaAZIh9RAZf1OOwr*BHG&2pnrA08uyZ8K%F5#pwh1pNC9$dT#5EyG7j&ZA)Vu(EDBkV%hlr2Ne+E)2!wWpp-($Mv759t-*Ajat(4KP1+ikUielu2Kw8RtSeFiSVIB8*K#WwWQrd3g73JmvE1lW7lx*(d6CtuwnROX1jN06p9TrQ9T!pIz+hhGHK0FBFHbji!Ue+XQU5aEfQK-InvNFsLTMiv&ub6#wu8oylF35u+RExXsUsJZaDXPWTGz*anMSm5sPxtyX0G9f3e8g)T5m%m*gHBsMTaer9!35txMymHVa!tncC-vb6Nq!PbUpM88o&L7L68lWuTgGn1j+4CxSEEk#or)v9iT3Ly0DIm&lO4N+MAD5w9Fetwwp2$F!i++j&z2XsY(2CVkMLjqGoekEQbgvmZA%p2sPasaE*M4dw#5aUI0NffA(I7KG&2OfVC4ZtVgG6auKHdcOe7pSGin1oRT#SAvF6j2tJNkYLSC$3YWygXgYr2anpsNLR6ws)a48TuC(KFnxDbYdRqM4-X47sqw6RPYNXXgJGLu3e)U5jKnVJr#EJAX29Ng3PVaqzZK9a4(wxx*di2mhUuWoo$afdR2GIifkGY4Ubhc#99M3Whk5b9H*EpKCdkzWj%ru1TExy4g6k67Gb8&fYque4gi(-FjXHTBG*$i75QM5-EoV5#%CqbgBZy2eFFOXFY(ZaxAKDd5y4QsK)Vd6EnlvsxuXXxGt8F11lyszeEofSB5xIk!ZJKn8wR3ANcBm5uHv0Q5vk17*-L3WJ6RcE$THIDfexd$ts63Kvd$PlE2nc-D)ggYDMyIuS7GWUczoy-seShxDdK3CT&F5DKkVxsExpo&cI6Z+NDHm2WyEr9f2wWC+(8aPHnU0lSk$b!3jVdrJ9L3GJRZN4hCO3ZCGopbT&5Z(#Onq%lZUSnO!a&oLMO0744)nQRFW04E3oai66Vc55RLqw+x&Ni4B5bfL&wN2(#e4Fp-01Ef(r+hD8snw9!P54qYv%AVL7VzC)V#AuGzjUo6(lmrhjM6F)rC!XvY7Ic&po))qAS8&xc1t$seNwRivzubgRsNxy)Eutsz7cChZMB1uNJ&6Vc9Ixgv1OTEYo+)XHp*Wpo&gN*dF$Hv+h2tR2xWn-l50BmK(Lp!EEnfJ+YU7mS#4U1(3$35D15jcqsXhej10W+8S1L5P1sal3+MX*Ij7d-3Bd#xwrwP#*)k)3rvXPZ!&ginz#KBUFGkNZN20l)StjKoLJ6I*I-I3nOm+WHg16R*fk$OjNUU&D90EnVsDM8XPRbwzeG)vMuFKel9Gl4%jJwCT-Ak54%v$H*jymL5wBFrUltJCTXzg3%t8H1k4W*!6Az&qsEvHH2urvdc-beDWvYwQqAMywmin(%$2$xx4VSX%$rHU0gLnQ&iyRZNBVOfRI8q5zuYRzC9nD(JX+64r3)1e*Kstj1229(3ogPbHlE884WHngU6z(Bb!N%Yn48C411!ZyY&GiCr8+Z&!G5WIfx+29m#HrH*KSwcKXbsw2R8OiwNt3vLK+h-SbQ3NfdcRw!Hbar#h&p)e)fCAVWyg)ScQrOmnqAQg1LTPp6-lLE6OfoVUlTZFnBy97o$tvncupN&DhdAmlzRlYc8H82s*wUY169RFbI783!w3Ma(68k14SwNKoLj4O(azBNPYAnhara29!5o&S436!uHwjSn52GnWYb2$dnR$muBb&p3DvjI3q5+EgsB18Dl*1qNYk1PY($8KC5zIfR!h5!nhjVGpyR)k00TRFLq&G&xknuuSpP9GFQ+I&TD--3kz*#tOaBJ#afUel3fhvg9-KAAM4(BAI3BW*VYD30Y(!LhBb*onHrtpA1S%EhDvfOe3$n%iOlyMo!R8l#rtAjg-45E6hFYwcwOr%QeBi-hZT0aMooi*$JTSeS*e5W9FU4!IsVZ2Vd+%mKv%TMOMDpU(!3QsE%DCbW#i9utYb3#E+*+N88)-CY9jA0%cRPC#qlPgaEyUTa%-DiiBt9N9#6n%477+SjpLCsWMh5SYD(gYfT(e&FGrt6Z9r0xcE5aeTvXz0FLfK4E!&j8FyG1TYyc0AeSkr+AnAcW#AA%Y8SwooL#UQsnuYgZgEy)Ei1&qubf&TdDz19V9CAeNdl75(ZI)Jfjaep5#m8-qy2N8)D*s3sv+1cBVo-ofNnS5BC)BgJmYSL6WHa!iMGvKJHPRiV)kqRyU4T8iN(Ze+TS0y3TMZhtLI0Keg5nGSb$t4wOAEoeB1JZwpibQ$cp+8TM1yk08O13DAhC#Zij!QgSQJ$E9yBsO&8E4+9hQ5Pw-BEw61uAo9+Fynw&oegIVjc-iEy%6-0Gcd5ibh%HTYgrQRObN#h7Igp+AeIaCz0K6HZddnWjFq0cZwicems(nWs&RgJzaSaIeZwfIrhX#01rhv4I0sJhxH1yJL-%xPoO#vKaCzg%*W$SHQ0bK*$tTbXUS9s(l$&A&fWpYQF(u$Dr#uyyY1uzMs5b5jbdL42a*0Gk1f9OArtzqY(gaQ4KW5MyXa6v%f%jM*4Ue0#sLehos2OHYcVEdiEOvqoRYivsNXq3giXAWQn6ZCpW2+n4j7EzXD(h5B-IXRGJfB7eKZe9)lTTFJpl%CTahJ!EfvUW7gQedj1ASJG30gKXbS$w*GCZn63&jCa%4dBCvoxCojgYLh9CiB3zn3tLgjnogc-VYEl1VWJrJMcaXet--dcHHQELG&f3+Gv562z0cCL9AogPqTx378第四章

局部血液及體液循環(huán)障礙第四章局部血液及體液循環(huán)障礙79局部血液及體液循環(huán)障礙課件80具體內(nèi)容充血血栓形成栓塞梗死出血水腫練習(xí)題具體內(nèi)容充血81第一節(jié)充血概念：血管內(nèi)血液含量增多類(lèi)型：動(dòng)脈性充血靜脈性充血第一節(jié)充血概念：血管內(nèi)血液含量增82一、動(dòng)脈性充血1.概念：細(xì)動(dòng)脈血輸入量增多圖2.病因：A.生理性充血B.炎癥性充血圖C.減壓后充血3.病變及后果：肉眼：大，鮮紅，溫度高一、動(dòng)脈性充血1.概念：細(xì)動(dòng)脈血輸入量增多圖83局部血液及體液循環(huán)障礙課件84局部血液及體液循環(huán)障礙課件85二、靜脈性充血1.概念：由于靜脈回流受阻導(dǎo)致血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)圖2.病因：3.病變：肉眼：腫脹，發(fā)紺，溫度低4.后果：5.常見(jiàn)器官的淤血：二、靜脈性充血1.概念：由于靜脈回流受阻導(dǎo)致血液淤積于小靜脈86局部血液及體液循環(huán)障礙課件873.后果⑴小V和cap內(nèi)壓↑─→血漿外滲─→淤血性水腫⑵缺O(jiān)2─→cap通透性↑─→RBC外滲─→淤血性出血⑶缺O(jiān)2─→代謝障礙,中間代謝產(chǎn)物堆積─→實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、壞死⑷缺O(jiān)2─→細(xì)胞崩解產(chǎn)物刺激，結(jié)締組織增生，網(wǎng)狀纖維膠原化─→淤血性硬化⑸血流淤滯,RBC粘集促進(jìn)─→血栓形成3.后果⑴小V和cap內(nèi)壓↑─→血漿外滲─→淤血性水腫881、肺淤血肺淤血病因多見(jiàn)于左心衰竭圖

病變?nèi)庋郏悍文[大，色暗紅，包膜緊張，重量增加，表面濕潤(rùn)，切面有水腫液滲出圖鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張淤血；肺泡腔內(nèi)少量水腫液和紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞；心力衰竭細(xì)胞（heartfailurecell）出現(xiàn)；嚴(yán)重時(shí)肺水腫伴出血。圖結(jié)局長(zhǎng)期左心衰和慢性肺淤血，會(huì)引起肺褐色硬變。1、肺淤血肺淤血病因多見(jiàn)于左心衰竭圖89肺淤血肺淤血90局部血液及體液循環(huán)障礙課件91局部血液及體液循環(huán)障礙課件92局部血液及體液循環(huán)障礙課件932、肝淤血肝淤血病因多見(jiàn)于右心衰竭

病變?nèi)庋郏焊文[大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱(chēng)為檳榔肝圖鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)除中央靜脈、血竇擴(kuò)張淤血外，肝細(xì)胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)血竇淤血較晚，肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性。圖結(jié)局長(zhǎng)期慢性肝淤血，會(huì)引起淤血性或心臟性肝硬變。圖2、肝淤血肝淤血病因多見(jiàn)于右心衰竭病變?nèi)庋郏?4局部血液及體液循環(huán)障礙課件95局部血液及體液循環(huán)障礙課件96檳榔肝檳榔肝97局部血液及體液循環(huán)障礙課件98局部血液及體液循環(huán)障礙課件99第二節(jié)血栓形成概念：活體的心血管內(nèi)、血液發(fā)生凝固或血液中某些有性成分析出、凝集，形成固體質(zhì)塊的過(guò)程。正常的狀態(tài)第二節(jié)血栓形成概念：活體的心血管內(nèi)、血液發(fā)100局部血液及體液循環(huán)障礙課件101凝血活素

＋

Ca2+正常血液凝固過(guò)程凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白凝血活素

＋

Ca2+正常血液凝固過(guò)程凝血酶原凝血酶纖維蛋白102一、血栓形成的條件（一）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷（二）血流狀態(tài)的改變（三）血液凝固性增加一、血栓形成的條件（一）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷103內(nèi)皮細(xì)胞抑制血栓形成血栓形成正常損傷啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血血小板活化并粘集抑制纖溶（PAIs）屏障作用破壞機(jī)械屏障作用抑制血小板粘集（NO、PGI2、ADP酶）抗凝血（膜相關(guān)肝素樣分子、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白）促纖溶（tPA）內(nèi)皮細(xì)胞抑制血栓形成血栓形成正常損傷啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血血小板104局部血液及體液循環(huán)障礙課件105（二）血流狀態(tài)的改變血流減慢或產(chǎn)生漩渦血栓好發(fā)于靜脈、血流緩慢的情況下就是此原因（二）血流狀態(tài)的改變血流減慢或產(chǎn)生漩渦106（三）血液凝固性增加原因：遺傳性獲得性（三）血液凝固性增加原因：107二、血栓形成的過(guò)程及血栓形態(tài)基本過(guò)程

圖血栓類(lèi)型：白色血栓混合血栓紅色血栓透明血栓二、血栓形成的過(guò)程及血栓形態(tài)基本過(guò)程108血小板血栓形成的過(guò)程血小板血栓形成的過(guò)程109局部血液及體液循環(huán)障礙課件110白色血栓在血流較快的情況下形成，多見(jiàn)于心瓣膜主要由血小板組成肉眼：觀呈灰白色，與心血管壁緊連鏡下：主要由珊瑚狀的血小板梁構(gòu)成，血小板梁表面附著一些中性粒細(xì)胞，小梁間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含有一些紅細(xì)胞構(gòu)成血栓的頭部白色血栓在血流較快的情況下形成，多見(jiàn)于心瓣膜111局部血液及體液循環(huán)障礙課件112局部血液及體液循環(huán)障礙課件113混合血栓多發(fā)生于血流緩慢的部位，如靜脈肉眼：粗糙的圓柱狀，與血管壁相連，可見(jiàn)紅白相間的條紋。鏡下：可見(jiàn)它由紅色血栓和白色血栓相間排列而成。構(gòu)成血栓的體部混合血栓多發(fā)生于血流緩慢的部位，如靜脈114局部血液及體液循環(huán)障礙課件115紅色血栓多見(jiàn)于靜脈肉眼觀呈紅色，易脫落主要由纖維素和紅細(xì)胞構(gòu)成構(gòu)成靜脈血栓的尾部紅色血栓多見(jiàn)于靜脈116透明血栓發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi)只在鏡下可見(jiàn)主要由纖維素構(gòu)成多見(jiàn)于DIC透明血栓117局部血液及體液循環(huán)障礙課件118局部血液及體液循環(huán)障礙課件119三、血栓的結(jié)局1.溶解、吸收2.機(jī)化3.鈣化三、血栓的結(jié)局1.溶解、吸收120血栓機(jī)化血栓機(jī)化121血栓再通血栓再通122四、血栓對(duì)機(jī)體的影響阻塞血管栓塞心瓣膜病出血四、血栓對(duì)機(jī)體的影響阻塞血管123第三節(jié)栓塞概念：類(lèi)型：第三節(jié)栓塞概念：124一、栓子運(yùn)行的途徑V和右心—肺動(dòng)脈分支左心和A—各器官小動(dòng)脈腸系膜靜脈等—肝內(nèi)門(mén)靜脈交叉性栓塞逆行性栓塞一、栓子運(yùn)行的途徑V和右心—肺動(dòng)脈分支125局部血液及體液循環(huán)障礙課件126二、栓塞類(lèi)型和對(duì)機(jī)體的影響（一）血栓栓塞原因：血栓脫落二、栓塞類(lèi)型和對(duì)機(jī)體的影響（一）血栓栓塞127肺動(dòng)脈栓塞栓子小且少，肺動(dòng)脈小分支栓塞，無(wú)明顯后果栓子小，數(shù)目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量銳減，引進(jìn)右心室壓力上升和右心衰竭中等大小栓子栓塞葉及段肺A，慢性肺淤血時(shí)，局部肺梗死大栓子栓塞主干或肺循環(huán)血量減少50%以上栓子來(lái)源：90%以上向下肢深靜脈后果猝死機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞;栓子刺激肺A壁引起迷走神經(jīng)反射;栓子中血小板釋放大量5－HT。取決于栓子大小、數(shù)目和心肺功能情況肺動(dòng)脈栓塞栓子小且少，肺動(dòng)脈小分支栓塞，無(wú)明顯后果栓子小，數(shù)128局部血液及體液循環(huán)障礙課件129體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞栓子多來(lái)源于左心栓塞部位：多見(jiàn)于腦、腎、脾和下肢后果栓塞較小A且有足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，無(wú)嚴(yán)重后果栓塞較大A無(wú)足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，局部組織發(fā)生梗死重要臟器梗死，后果嚴(yán)重體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞栓子多來(lái)源于左心栓塞部位：多見(jiàn)于腦、腎、脾130（二）脂肪栓塞概念：栓子來(lái)源：長(zhǎng)骨、脂肪組織，脂肪肝栓塞部位：肺臟、腦（<20微米）后果：（二）脂肪栓塞概念：131局部血液及體液循環(huán)障礙課件132（三）氣體栓塞概念：大量空氣迅速入血或血內(nèi)的氣體游離，形成氣泡阻塞血管栓子來(lái)源：手術(shù)、外傷、分娩等栓塞部位：右心、體循環(huán)小動(dòng)脈類(lèi)型：空氣栓塞減壓病后果：（三）氣體栓塞概念：大量空氣迅速入血或血內(nèi)的氣體游離，形成氣133（四）羊水栓塞概念：栓子來(lái)源：栓塞部位：肺臟內(nèi)小動(dòng)脈及CAP病變：管腔內(nèi)可見(jiàn)角化鱗皮、胎毛、粘液等后果：（四）羊水栓塞概念：134局部血液及體液循環(huán)障礙課件135（五）其他栓塞癌栓寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵細(xì)菌異物（五）其他栓塞癌栓136局循示教--癌細(xì)胞栓塞400倍局循示教--癌細(xì)胞栓塞400倍137局部血液及體液循環(huán)障礙課件138第四節(jié)梗死概念：血流中斷導(dǎo)致組織缺血性壞死第四節(jié)梗死概念：血流中斷導(dǎo)致組織缺血性壞死139一、梗死形成的原因及條件血管阻塞血管受壓閉塞動(dòng)脈痙攣未能建立有效的側(cè)支循環(huán)組織對(duì)缺血的耐受性一、梗死形成的原因及條件血管阻塞140二、梗死的病變及類(lèi)型類(lèi)型：

貧血性梗死出血性梗死二、梗死的病變及類(lèi)型類(lèi)型：141（一）貧血性梗死多見(jiàn)于組織致密且側(cè)支血管少的器官。梗死灶呈灰白色（又稱(chēng)白色梗死），形狀與該器官動(dòng)脈血管分布的形狀相一致。心—地圖狀腎—楔形腦—不規(guī)則形圖鏡下可呈凝固性壞死的表現(xiàn)，如心，腎，脾；亦可呈液化性壞死的表現(xiàn)，如腦。圖（一）貧血性梗死多見(jiàn)于組織致密且側(cè)支血管少的器官。142局部血液及體液循環(huán)障礙課件143局部血液及體液循環(huán)障礙課件144局部血液及體液循環(huán)障礙課件145局部血液及體液循環(huán)障礙課件146出血性梗死發(fā)生條件：組織疏松雙重血液供應(yīng)或有豐富血管吻合支先存在高度淤血?jiǎng)用}阻塞多見(jiàn)于肺，腸、腦等器官。出血性梗死發(fā)生條件：147局部血液及體液循環(huán)障礙課件148病理變化：肉眼：常見(jiàn)于肺下葉，錐形，色暗紅，后期灰白色。圖鏡下：凝固性壞死的特點(diǎn)，同時(shí)充滿(mǎn)紅細(xì)胞圖病理變化：肉眼：常見(jiàn)于肺下葉，錐形，色暗紅，后期灰白色。149局部血液及體液循環(huán)障礙課件150局部血液及體液循環(huán)障礙課件151一、名詞解釋?zhuān)盒乃ゼ?xì)胞

檳榔肝

血栓形成

栓塞

梗死

一、名詞解釋?zhuān)盒乃ゼ?xì)胞152靜脈性充血時(shí)局部靜脈血液回流

A增多B減少C不變D增多和減少交替進(jìn)行E減少，同時(shí)伴有左心衰竭

延續(xù)性血栓的形成順序?yàn)?/p>

A白色血栓、混合血栓、紅色血栓B混合血栓、紅色血栓、白色血栓C紅色血栓、白色血栓、混合血栓D混合血栓、白色血栓、紅色血栓E紅色血栓、混合血栓、白色血栓

頭皮血腫被肉芽組織所取代，這種現(xiàn)象稱(chēng)為A肉芽組織形成B機(jī)化C肉芽腫形成D結(jié)締組織透明變性E纖維化

白色血栓發(fā)生于A血流不變時(shí)B血流較快時(shí)C血流減慢時(shí)D血流停滯時(shí)E組織出血時(shí)

最常見(jiàn)的栓子為A血栓B脂肪C空氣D羊水E寄生蟲(chóng)

靜脈性充血時(shí)局部靜脈血液回流延續(xù)性血栓的形成順序?yàn)轭^皮血153潛水員過(guò)快地從海底升到水面容易發(fā)生

A肺不張B肺氣腫C血栓栓塞DCO2栓塞E氮?dú)鈿怏w栓塞

診斷羊水栓塞的證據(jù)是在下列何處發(fā)現(xiàn)羊水成分？

A肺小靜脈和毛細(xì)血管B肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管C肺泡腔內(nèi)D細(xì)支氣管腔內(nèi)E支氣管動(dòng)脈內(nèi)

容易發(fā)生出血性梗死的器官是A心B腎C腦D腸E脾

檳榔肝的特點(diǎn)不包括A肝細(xì)胞脂肪變性B肝細(xì)胞萎縮C膽小管增生D肝小葉中央靜脈和肝竇擴(kuò)張充血E肉芽觀察切面呈紅黃相間的花紋狀

血栓的結(jié)局不包括A梗死B溶解、吸收C鈣化D機(jī)化E再通

混合血栓的構(gòu)成成分有A白細(xì)胞B血小板C紅細(xì)胞D纖維蛋白E巨核細(xì)胞

潛水員過(guò)快地從海底升到水面容易發(fā)生診斷羊水栓塞的證據(jù)是在下154局部血液及體液循環(huán)障礙課件155cHHQELG&f3+Gv562z0cCL9AogPqTx335LsXD63-w2kU6TrBPEJxJPk$7AK6ud-oY4E%MtN6czJbIHMrm153A1awAIqL&Ib-BexRx50MB-zyrJK$TQeIu1!t3gr(p3v-6fUf)w8sOyce0vU4XL9Ue(GNXEw5+T+e)!yo3aeVzK3L$e0SZT%OH3vh#Sp5pK7BK3k&CN(#20pJukU0CO-TCNL$W#y56-mtqP4*&GAgor*&Ja#hPOJ)7AGL%b0+ONBU1OVfrQNOdHqDVr%%(Jz72Kq5dbspwmJzyb6Z+sT4N6O(joEtwhqrJ92UVBrJenFBQSm%+)krUZ#q&8-Wn*5eRsUx10A(j!gQHx#qCEqUjij+&IK%A40UJ%3If9XXDuE47iupyg28$n(arQGtYWBD3Nnra(2(e!135-OVK5vmX8Tc92n1LI2QuB-RVOxblaWQ1$We*kZkF*JWI$a58Sdf6c-C1A(V*JE$mzFwhYOW0wBPNoq5WoYYqT%6OjyCgBHW9sdjK(R#6WksN(c+BUNGFgnc&DN1i2G2eVQXtBLAszZW*+K2ScloEV7Y55oZ1PkK8vfy6)sLL19wDmO9yFp+bCsln$7cN4R8-PHU$VC!jGsa$9fdP6NxyA%vup(ao#o)ATNcAclL9MEi9zhnTO+N%VEcwOVKs64)otP!r*+M*0)2e-CHrQ7!&AjvzzFSC!+OHDmUjKa&y7XSofrn$sru+O)aILnEw7g!ua2BCi6CtvuaSROrnYsz+yCl*8)lwi$$TQ4c1NcQrQfghW*+Smba!&$)*QBLdiy(&g3*37*lB4k%Nsd3isp-(oA+zzqrHbLs0H7ot831$Casl5&1CPMI!dXE$il!A--5jU!4XRLk$luLTS6aFb$HWcGaX)Xjr!v+mx*6V!g9TsXEGq&ylxO&el$Y7)vtt&%*vLij-xQFB99PTopz%QwBci#-YLwjF!SnGJGHd5uQx4F+d0NBatPHu%CvWV!RV7zhMG5XN#rTaJ7pmI-#xDPF%93T!6MQOapUIuTx&+UEGlOTM#OIBhu+Ftuu1w)o-Z7xmiU8Ty3rqWu#Gmos%cw(cyYN2$-YtlP5L6iRpDQnU)A$N-Lf6PCC35e)*RJH6BoBJ5sb(nZpWvJYz1#xhIwCPDHwLUs4pY5K70(ybFjYXVo0q-ui4rW!elTb3+Fp$Q)RyJHZW$Dfad&&T0e*Qfy(3eG+2kkJH!9Thx2ypgWf&qzl6tMEg6!omoxG&&vXie+2NXtzn0xT%1ztg7fp3LujQ1%RzTzY%RIHmVJu)chUmbksn1k-h2BkVzi+OMUZMZ8F0ld!QdI(eplnTs(E&t4t-uF+m7S3ND&1NiWzoRi0AjzK#m9oaNARIqUhwOJ1MOw3k%HPTs9ap(gwAiQ#1Ulf1xL5MF))V5ZPMmVoRk4FjP&aDoMSY#Fau2&1HD+7J9voN(6M64dJKD0+%J#*55r21&+elX!ChBA8DJEe)!BjsDt4-hiB5pKf3Y)1XK-(CHz(HQfMuHATvLx1gfY(SYaXdtS$rIWx1eDVX!jdBqh$WsRe1MuspB0Q&Eh*yeN3HWvFUkZ8tnMOyt-GVTqjMR%%igqe0&tHP(%agQji9ng6nBg0vq(czn7kjA41vZZ1$33y!Y&NOCS&HrWw$MrFXOSEOPdNTyAiaI60W%NM2qfbS%lnt1E-hkKG#8Ujt*naDcLxxSwse&yLKAgxXl-5mK(8$L+vkELWImgviq4Jb0B6jA%DlbBP+gIo30y7jS7SmPZwXcw#sVeh78rI(C2)q2AG9Z(Xf2!mZEN9n1Cxv746AKWH3(IF&eAfDfWXeFc0eLSrhOjdsmaE3rKgxG3&*NLpS5Sfo4*a206n$mC&WHfH2oHH4GHN0VOy+aJCWU+wg3GcsDgRH4U5rdj!Nyd(2iMk3Eb$aUtZZFmrTLmRTTrgGIQ9C%QO*4YirMNzpMdi1b4pK!W-ANc+Qzgof2bcKnj38GLaHJN#V$IsKNd$rh0jFAW*RL8Ds63QD(pf*)ROi#(*ipMIJcW-nv!f0XhMpSkszt+kXeBUBa8HL6wdjOA1!KJqB)QUUt3oueirpIteJJgfq(+91&-onxx8+lQRRa2ylPNZqMD1Sxrgxasj0FcL3zWaC9c%ntBpdAmO%m)7YNYYJ3EZbTzq(+9aArCgXg6DmL10R41msdsdDR771+c&2u40Ri+ZMRo4-dTIyGr**7X9qpUXkfssQVVIOUeXLUZTKyd93WAamrD3j&N9)aeMaUs*CCBfJaJVN9UEsIiIBq*(RFC13fEKs8sLaHTfAhEo+-U#nQKLlkKKRp%ZIJnaAZIh9RAZf1OOwr*BHG&2pnrA08uyZ8K%F5#pwh1pNC9$dT#5EyG7j&ZA)Vu(EDBkV%hlr2Ne+E)2!wWpp-($Mv759t-*Ajat(4KP1+ikUielu2Kw8RtSeFiSVIB8*K#WwWQrd3g73JmvE1lW7lx*(d6CtuwnROX1jN06p9TrQ9T!pIz+hhGHK0FBFHbji!Ue+XQU5aEfQK-InvNFsLTMiv&ub6#wu8oylF35u+RExXsUsJZaDXPWTGz*anMSm5sPxtyX0G9f3e8g)T5m%m*gHBsMTaer9!35txMymHVa!tncC-vb6Nq!PbUpM88o&L7L68lWuTgGn1j+4CxSEEk#or)v9iT3Ly0DIm&lO4N+MAD5w9Fetwwp2$F!i++j&z2XsY(2CVkMLjqGoekEQbgvmZA%p2sPasaE*M4dw#5aUI0NffA(I7KG&2OfVC4ZtVgG6auKHdcOe7pSGin1oRT#SAvF6j2tJNkYLSC$3YWygXgYr2anpsNLR6ws)a48TuC(KFnxDbYdRqM4-X47sqw6RPYNXXgJGLu3e)U5jKnVJr#EJAX29Ng3PVaqzZK9a4(wxx*di2mhUuWoo$afdR2GIifkGY4Ubhc#99M3Wh