勝利醫(yī)院乳腺中心

勝利醫(yī)院美容整形科

郝敏主任

頸部包快鑒別診斷頸部的分區(qū)頸前區(qū)頸側(cè)區(qū)頸后區(qū)鎖骨上區(qū)頜下區(qū)腮腺區(qū)頸部疾病一.甲狀腺疾?。簡渭冃约谞钕倌[甲狀腺功能亢進甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)二.甲狀旁腺疾?。涸l(fā)性甲狀旁腺功能亢進三.頸部淋巴結(jié)疾?。侯i部淋巴結(jié)結(jié)核四.頸部腫塊：腫瘤（原發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤）炎癥先天性畸形甲狀腺疾病很薄，緊貼腺體并形成纖維束伸入到腺實質(zhì)內(nèi)。外層被膜：包繞并固定甲狀腺于氣管和環(huán)狀軟骨上，易于剝離，又叫外科被膜。兩層間：甲狀旁腺腺體。3.成人甲狀腺重量約30g。4.甲狀腺血液供應：動脈靜脈淋巴液5.甲狀腺的主要功能：合成、貯存和分泌甲狀腺素。

6.甲狀腺功能主要的調(diào)節(jié)機制：下丘腦——垂體——甲狀腺軸控制系統(tǒng)：甲狀腺的血供

上A←頸外A下A←鎖骨下A最下A←無名A/主A弓上V→頸內(nèi)V中V→頸內(nèi)V下靜脈→無名V支配甲狀腺的神經(jīng)喉上N喉內(nèi)支

喉外支

喉返N前支后支

神經(jīng)支配損傷后臨床表現(xiàn)喉上N內(nèi)支聲門裂以上的吼粘膜喉部粘膜感覺喪失進食/飲水時誤咽喉上N外支環(huán)甲肌環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛音調(diào)降低喉返N前支聲帶內(nèi)收肌后支傷——無癥狀一側(cè)前支傷全支傷聲嘶喉返N后支聲帶外展肌前支傷前支傷兩側(cè)全支傷后支傷——窒息常見頸部腫塊慢性淋巴結(jié)炎繼發(fā)性發(fā)病率最高,需要與轉(zhuǎn)移灶,惡性淋巴瘤鑒別轉(zhuǎn)移性腫瘤占頸部惡性腫瘤80%,鼻咽部,胃腸道腫瘤,甲狀腺癌.惡性淋巴瘤多個,雙側(cè),較大融合成團,生長迅速甲狀腺疾病甲狀舌骨囊腫視診正常甲狀腺看不到,如能看到其輪廓即可認為甲狀腺增大。青春發(fā)育期和妊娠期常存在甲狀腺輕度增大,并非甲狀腺病。如果能看到腫大的甲狀腺,應注意是否兩側(cè)對稱,能否隨吞咽而上下移動。觸診正常甲狀腺如中指未節(jié)大小,且不易觸及。單純性甲狀腺腫和彌漫性甲狀腺腫：甲狀腺對稱性腫大,質(zhì)軟,表面光滑,活動佳。橋本?。杭谞钕賹ΨQ性腫大,質(zhì)硬，表面光滑，活動可。慢性纖維性甲狀腺炎和甲狀腺癌：質(zhì)地硬,表面不光滑,與周圍組織有粘連。急性和亞急性甲狀腺炎：可為彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大,表面不光滑,質(zhì)中,有觸痛。甲狀腺機能亢進癥：彌漫姓腫大，質(zhì)軟，在甲狀腺雙側(cè)上下極可觸及細震顫。甲狀腺腺瘤和囊腫：多為孤立性結(jié)節(jié),表面光滑,質(zhì)中；有些囊腫,內(nèi)壓較高,質(zhì)地很硬。觸診急性和亞急性甲狀腺炎：可為彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大,表面不光滑,質(zhì)中,有觸痛。甲狀腺機能亢進癥：彌漫姓腫大，質(zhì)軟，在甲狀腺雙側(cè)上下極可觸及細震顫。甲狀腺腺瘤和囊腫：多為孤立性結(jié)節(jié),表面光滑,質(zhì)中；有些囊腫,內(nèi)壓較高,質(zhì)地很硬。聽診對甲亢病人有意義可以聽到血管雜音甲狀腺腫分度臨床上習慣將甲狀腺腫大分為三度：一度,不能看出腫大但能觸及者。二度,能看到腫大又能觸及,但在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣以內(nèi)者。三度,超過胸鎖乳突肌外側(cè)緣者。一、二、三度甲狀腺腫大分別稱為輕、中、重度腫大。甲狀腺功能檢驗血清三碘甲狀腺原氨酸T3增高甲亢降低高熱或嚴重肝病血清游離三碘甲狀腺原氨酸FT3意義同上但FT3不受甲狀腺結(jié)合蛋白的影響血清反三碘甲狀腺原酸rT3增高甲亢、慢性肝病、糖尿病、及腎功不全

甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥(Hyperthyroidism簡稱甲亢)是由于血液循環(huán)中甲狀腺激素過多,引起代謝率增高和神經(jīng)興奮性增高為主要表現(xiàn)的綜合征。甲亢是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中的常見病,它不是單一的疾病,可由多種原因引起,其中彌漫性甲狀腺腫伴甲亢最多見,約占全部甲亢病人的88%；其次為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及一些臨床上少見的原因引起的甲亢。彌漫性甲狀腺腫伴甲亢彌漫性甲狀腺腫伴甲亢,又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥、Graves病、Basedaw病和Parry病等。Graves病任何年齡均可發(fā)病,高峰在20～40歲。多見于女性,發(fā)病率男女比例約1：5。其臨床表現(xiàn)除甲亢癥狀和甲狀腺腫大外,還常伴突眼及脛骨前粘液性水腫病因(一)Graves病的免疫異常(二)Graves病與遺傳有關(guān)(三)Graves病與精神因素有關(guān)發(fā)病機理

目前認為,Graves病患者存在免疫控制系統(tǒng)的缺陷,即抑制性T淋巴細胞功能缺陷,造成免疫監(jiān)視功能障礙,使針對甲狀腺組織的T淋巴細胞禁忌克隆解禁,這些原來受抑制的T淋巴細胞異?；钴S,與正常的甲狀腺組織發(fā)生局部細胞免疫反應,并輔助B淋巴細胞產(chǎn)生一系列針對甲狀腺細胞膜上TSH受體的抗體,導致甲亢的發(fā)生。臨床表現(xiàn)5.心血管系統(tǒng)癥狀心悸、心律增快、心音亢進、收縮壓增高、舒張壓下降、脈壓增大6.消化系統(tǒng)多飲、多食、腹瀉、大便次數(shù)增多7.由于代謝亢進,甲亢患者皮膚及附件代謝亢進、產(chǎn)熱增加、外周血管擴張以利散熱。臨床表現(xiàn)8.運動系統(tǒng)多數(shù)甲亢患者存在不同程度的肌無力和肌肉萎縮重者伴發(fā)急慢性甲亢肌病、重癥肌無力和周期性麻痹等9.血液系統(tǒng)紅細胞計數(shù)和血紅蛋白多在正常低值,甲亢控制后可恢復正常。由于中性粒細胞常減少,白細胞總數(shù)往往下降,淋巴細胞、單核細胞和嗜酸性粒細胞百分率增加,其計數(shù)可正?；蛟黾?。10.泌尿系統(tǒng):可有多飲、多尿等癥狀。11.內(nèi)分泌系統(tǒng)改變糖耐量異常實驗室檢查

1.紅細胞計數(shù)和血紅蛋白多在正?；蚱?中性粒細胞減少,淋巴細胞、單核細胞和嗜酸性粒細胞百分率增高,空腹血糖正常,部分患者餐后血糖升高,尿糖陽性。血膽固醇、甘油三脂降低,尿肌酸排出量增高。心電圖可見竇性心動過速,期外收縮,心房纖顫,心房撲動,房室傳導阻滯等。X線片可見心影擴大。輔助檢查基礎(chǔ)代謝率＝（脈壓差＋脈率）－111可將甲亢病情分為輕、中、重三度,輕度為+15%~+30%,中度為+30%~+60%,重度為+60%以上。2.基礎(chǔ)代謝卒(BMR)測定:空腹、清醒但在完全安靜狀態(tài)下。鑒別診斷:1神經(jīng)官能癥2單純性甲狀腺腫3假性T4甲亢4重癥肌無力5Luft綜合征:

Luft綜合征是線粒體酶組成障礙疾病。患者表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率很高,常達144%~213%,伴大汗、多飲、多食、消瘦、心動過速、乏力及肌肉萎縮等,甲狀腺功能檢查除BMR升高外均正常治療一.藥物治療:1.抗甲狀腺藥物治療:適應癥:(1)病程短,病變較輕的原發(fā)性甲亢.(2)兒童及20歲以下的年輕病人.(3)伴有其他嚴重疾病而不宜手術(shù)的病人.(4)手術(shù)復發(fā)的病人.治療二.放射性碘治療適應癥:(1)伴有其他嚴重疾病而不宜手術(shù)的病人。(2)手術(shù)后復發(fā)的病人。(3)40歲以上的原發(fā)性甲亢。治療三手術(shù)治療適應癥（1）繼發(fā)性甲亢。（2）高功能腺瘤。（3）重度以上的原發(fā)性甲亢。（4）甲狀腺腫大伴有明顯的壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫。甲亢的外科治療術(shù)前準備一般準備藥物準備復方碘溶液方法作用原理抑制蛋白水解酶、抑制甲狀腺激素釋放手術(shù)治療手術(shù)方式雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)手術(shù)并發(fā)癥神經(jīng)損傷喉上身經(jīng)、喉返神經(jīng)甲狀旁腺損傷甲狀腺危象甲狀腺癌病理分型：乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌未分化癌髓樣癌臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，表面高低不平，界限不平。早期無明顯表現(xiàn)，腫塊增大時，可出現(xiàn)吞咽不適等癥狀。晚期侵及周圍器官可出現(xiàn)壓迫癥狀，如聲音嘶啞，吞咽困難，嗆咳等。治療手術(shù)是治療甲狀腺癌的首選方法。手術(shù)方法甲狀腺癌根治改良根治姑息手術(shù)擴大根治內(nèi)分泌治療甲狀腺素片左旋甲狀腺素放療有一定的敏感性?；煶２幻舾?。甲狀腺腫單純性甲狀腺腫(simplegoiter)是由于缺碘、生甲狀腺腫物質(zhì)以及甲狀腺激素合成障礙等因素引起的甲狀腺持續(xù)性腫大,且不伴明顯的功能異常。根據(jù)發(fā)病的流行情況,可分為地方性甲狀腺腫,散發(fā)性甲狀腺腫。地方性甲狀腺腫地方性甲狀腺腫是由于長期居住在缺碘環(huán)境造成機體缺碘而形成的單純性甲狀腺腫。病因?qū)W（一）碘缺乏（二）生甲狀腺腫物質(zhì)(三)營養(yǎng)物質(zhì)缺乏病理學缺碘可造成甲狀腺濾泡的上皮細胞肥大和增生,而形成甲狀腺彌漫性腫大,質(zhì)地軟,表面光滑,無結(jié)節(jié)。最終形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。臨床表現(xiàn)1甲狀腺腫大2壓迫癥狀實驗室檢查實驗室檢查：血清甲狀腺激素血清TSH尿磷攝１３１碘率甲狀腺激素抑制試驗其他檢查放射性核素顯像超聲波檢查X線檢查CT診斷居住在地方性甲狀腺腫地區(qū)。甲狀腺腫大超過本人拇指末節(jié)大小。排除甲狀腺功能亢進、甲狀腺癌等其它疾病。分型彌漫型:甲狀腺均勻增大,摸不到結(jié)節(jié)。

結(jié)節(jié)型:在甲狀腺上摸到一個或幾個結(jié)節(jié)?；旌闲?在彌漫腫大的甲狀腺上,摸到一個或幾個結(jié)節(jié)。甲狀腺炎是指由病毒、細菌、輻射、以及自身免疫等引起的甲狀腺組織的炎性病變。急性化膿性甲狀腺炎細菌感染亞急性甲狀腺炎病毒感染慢性淋巴細胞性甲狀腺炎自身免疫淋巴細胞浸潤慢性纖維性甲狀腺炎自身免疫

甲狀腺良性腫瘤、結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)僅是形態(tài)的描述，包括腫瘤、囊腫、甲狀腺腫快。甲狀腺腺瘤濾泡狀腺瘤乳頭狀腺瘤不典型腺瘤血管瘤、畸胎瘤、纖維瘤（來源于間質(zhì))甲狀腺囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常見病、女性多見、30－50歲多發(fā)表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、壓迫癥狀、其他伴隨癥狀、晚期可出現(xiàn)甲低鑒別伴功能亢進的結(jié)節(jié)的鑒別炎癥性結(jié)節(jié)的鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和多發(fā)性腺瘤的鑒別治療方法藥物治療：甲狀腺制劑、激素等藥物。手術(shù)治療

乳房包快的鑒別診斷乳房腫塊乳房腫塊在外科臨床中常見,因其病種繁多,分類復雜,表現(xiàn)相似,有時診斷困難。特別是乳癌,單憑臨床表現(xiàn),即使是有經(jīng)驗的外科醫(yī)生,其確診率通常也不超過70%,而且容易誤診,常給病人造成不必要的損失甚至危及生命。為此,掌握正確的診斷思路與方法,提高乳房疾病的診斷水平,對正確診斷和鑒別乳腺內(nèi)良、惡性腫瘤,具有十分重要的意義,病史和體檢病史

既往病史腫塊發(fā)生的時間乳房疼痛發(fā)熱乳頭溢液其他體檢檢查乳房應在光線明亮處,讓病人坐正,解開或脫去上衣,兩臂下垂,務(wù)使雙乳房充分顯露，以利對比。查體視診：一般觀察乳頭乳房皮膚查體觸診：力求明確乳房有無腫塊,若有,則須明確其性質(zhì)。檢查時宜坐在病人側(cè)面,或讓病人平臥。宜用手指掌面平坦地循序輕捫乳房外上(包括尾部)、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央(乳頭、乳暈)各區(qū)。不要用手指抓捏乳房,否則可能將捏起的正常乳腺組織誤認為腫塊。并應注意檢查對側(cè)乳房。查體乳房腫塊：應注意其部位、大小、硬度、形態(tài)、活動度、邊界是否清楚、表面是否光滑、有無壓痛、與周圍組織是否粘連以及腫塊是單發(fā)還是多發(fā)等。輔助檢查乳房X線檢查鉬靶B超檢查液晶熱圖檢查核磁共振病理學檢查法：腫塊的穿刺活檢、腫塊的切取活檢、乳頭分泌物涂片檢查、腋窩淋巴結(jié)的活檢乳房腫瘤

乳房腫瘤女性乳房腫瘤的發(fā)病率甚高,約占全部乳房疾病的50%左右。良性腫瘤以纖維腺瘤為最多,約占良性腫瘤的3/4,其次是乳管內(nèi)乳頭狀瘤,約占良性腫瘤的1/5惡性腫瘤的絕大多數(shù)(98%)是癌,肉瘤甚為少見〈2%〉。男性患乳房腫瘤者極少,如發(fā)生,常為癌,其發(fā)病率僅為女性的1%。乳房纖維腺瘤一般認為與雌激素作用活躍有密切關(guān)系,腫瘤很少發(fā)生于月經(jīng)來潮前及絕經(jīng)后。好發(fā)年齡為18~25歲。約75%為單發(fā),少數(shù)屬多發(fā)性。多為無意中發(fā)現(xiàn)的無痛性包塊,大多生長緩慢。腫塊大小不一,呈圓形或橢圓形,表面光滑,質(zhì)堅韌,邊界清楚,與周圍組織及皮膚無粘連,活動度大。月經(jīng)周期對腫塊大小無影響。腋窩淋巳結(jié)無腫大。乳房纖維腺瘤有惡變可能,故一旦發(fā)現(xiàn),應予手術(shù)切除。切下的腫塊必須常規(guī)進行病理檢查。乳管內(nèi)乳頭狀瘤多見于40?！?0歲婦女。75%病例發(fā)生在大乳管近乳頭的膨大部分。臨床特點是乳頭有血性溢液(通常為暗紅色),但腫塊不易摸到。如在乳頭附近捫到櫻挑大小、質(zhì)軟、可被推動的腫塊,輕壓可從乳頭排出血性液體,腫塊也隨之變小或捫不清,則診斷多可確診。乳頭溢液涂片查腫瘤脫落細胞有診斷價值。乳管內(nèi)乳頭狀瘤惡變率約為6～8%,故應爭取早期手術(shù)切除。手術(shù)時可先找到患病乳管的開口,用細探針插入管內(nèi),然后沿探針楔形切除該乳管及其周圍的乳腺組織。對年齡大的病人,可行單純?nèi)榉壳谐g(shù)。標本應常規(guī)進行病理檢查。漿液性乳腺炎漿細胞性乳腺炎是一種比較復雜的乳腺炎癥，因其炎癥周圍組織里有大量漿細胞浸潤而得其名。除此之外，它有很多不同的名稱，最常見的被稱為“乳腺導管擴張綜合征”、“閉塞性乳腺炎”、“非哺乳期乳腺炎”及“慢性乳腺炎”等。漿液性乳腺炎漿細胞性乳腺炎是指由各種原因引起的乳腺導管阻塞，導致導管內(nèi)脂質(zhì)分泌物向管周組織溢出，造成無菌性炎癥。炎性細胞以漿細胞為主。臨床表現(xiàn)為急性與慢性兩種，急性乳腺炎病變局部紅、腫、熱、痛，全身體溫升高，腋窩淋巴結(jié)腫大疼痛，炎性腫塊較大時可造成乳房皮膚水腫。漿液性乳腺炎慢性乳腺炎多因?qū)Ч軆?nèi)脂質(zhì)分泌物長期少量向管周組織所至，表現(xiàn)為乳暈邊實質(zhì)界限不清占位，可與皮膚粘連，甚至有乳頭凹陷，腫塊可破潰形成竇道，長期不愈，也可有局部的紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，體溫通常不高或多見低熱，少數(shù)病人也可出現(xiàn)漿液性、血性或膿性乳頭溢液。急、慢性乳腺炎均可合并細菌感染，造成乳房的蜂窩組織炎及膿毒血癥。乳腺增生癥乳腺增生癥乳腺是受內(nèi)分泌影響的器官。在每一次月經(jīng)周期里面，雌激素及黃體素周期性致使乳腺組織增生與復舊的變化。如果雌激素產(chǎn)生過多，與黃體素的比例失衡，乳腺組織增生后復舊不全，造成乳腺結(jié)構(gòu)紊亂等，稱為乳腺增生。乳腺增生癥癥狀乳房疼痛乳房結(jié)節(jié)發(fā)病率居乳房疾病的首位逐年上升年輕化分度1度周期性疼痛乳腺結(jié)節(jié)2度疼痛較重規(guī)律消失結(jié)節(jié)較多3度不疼、結(jié)節(jié)大而多病理纖維腺病4度不疼、瘤樣增生病理纖維囊性增生重視不夠只求緩解癥狀潛在的危險癌變對策乳房自檢定期檢查及時處理乳腺增生癥一般是30-50歲的女性，也有十幾歲的少女受教育程度高、工作壓力大的職業(yè)女性的發(fā)病率較高當女性總是處于怒、愁、憂、慮等不良情緒狀態(tài)，就會抑制卵巢的排卵功能，出現(xiàn)孕酮減少，使雌激素相對增高，導致乳腺增生女性身負家庭和事業(yè)的雙重角色，競爭壓力大、工作繁忙、心情壓抑、生活不規(guī)律、過度勞累等綜合因素時，導致乳腺增生

■在全球范圍內(nèi)，乳腺癌的發(fā)病率逐年升高。全球每年120萬婦女罹患乳腺癌，每年有50萬人死于乳腺癌我國女性乳腺癌發(fā)病率與五年前比上升了三倍多，1991－2000年，我國城市婦女乳腺癌死亡率上升38.9%,農(nóng)村上升39.7％。我國婦女乳腺癌的發(fā)病率正以每年3％－4％的增長率急劇上升乳腺癌發(fā)病的現(xiàn)狀拯救乳房！！我國每年有4萬人死于乳腺癌，乳腺癌已成為城市女性的“第一殺手”在北京自1978年起，乳腺癌一直是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，在東營據(jù)不完全統(tǒng)計自2003年起分別是121例、168例、209例多數(shù)是中晚期病人。在我國，只有20%乳腺癌患者被早期發(fā)現(xiàn)，而美國則為80%。而東營的早診率約是5％。我國乳腺癌死亡率近40％，歐美約10％乳腺癌發(fā)病的高危因素遺傳因素月經(jīng)初潮小于13歲絕經(jīng)年令大于55歲行經(jīng)期大于30年長期高脂飲食絕經(jīng)期后體重明顯增加者終身未育或未哺乳者胸部曾受過輻射者長期精神緊張者“三高”：即發(fā)病率持續(xù)升高、死亡率持續(xù)升高、治療費用增高乳腺癌的發(fā)病年齡比歐美提前10年，呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。惡性程度高，預后差乳腺癌發(fā)病的城鄉(xiāng)差別在逐年減小。

我國女性乳腺癌發(fā)病特點乳腺癌的臨床表現(xiàn)早期：為無痛性乳房腫塊,質(zhì)硬、表面不光滑、邊界不清,不規(guī)則;活動度差,可伴有乳頭血性溢液。晚期：出現(xiàn)乳頭抬高、乳頭回縮、周邊部皮膚內(nèi)陷、水腫或呈桔皮樣改變。有時皮膚可破潰而形成潰蕩,常有惡臭,容易出血,外形有時凹陷似彈坑,有時外翻似菜花。癌塊可侵入胸筋膜、胸肌,以致固定于胸壁而不易推動。乳腺癌的臨床表現(xiàn)癌細胞廣泛擴散到乳房及其周圍皮膚,可形成衛(wèi)星結(jié)節(jié)。還可向腋窩、鎖骨上、胸廓內(nèi)和