咯血與嘔血消化(xiāohuà)內(nèi)科王依第一頁，共三十七頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容咯血(kǎxiě)嘔血的鑒別3.嘔血2.咯血1.互動環(huán)節(jié)4.第二頁，共三十七頁。一、咯血第三頁，共三十七頁。（一）定義咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位(bùwèi)的出血。喉第四頁，共三十七頁。（二）病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制1、支氣管疾病(jíbìng)2、肺部疾病(jíbìng)3、心血管疾病4、其它疾病第五頁，共三十七頁。1、支氣管疾病(jíbìng)常見的有支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性(mànxìng)支氣管炎等；少見的有支氣管結(jié)石。出血(chūxiě)機(jī)制：

★損傷支氣管粘膜★粘膜下血管破裂★病灶處毛細(xì)血管通透性增高第六頁，共三十七頁。2、肺部疾病(jíbìng)常見的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺瘀血(yūxuè)、肺梗塞、肺真菌病、肺出血等。★小血管破裂（中等量咯血）★毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)通透性增高（少量咯血）★小動脈瘤破裂（大量咯血）★動靜脈瘺破裂（大量咯血）出血機(jī)制：第七頁，共三十七頁。★肺瘀血(yūxuè)致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂★支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂3、心血管疾病(jíbìng)

常見于二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性心臟?。?、急性肺水腫（急性左心衰）、房間隔缺損，動脈(dòngmài)導(dǎo)管未閉等。出血機(jī)制：

第八頁，共三十七頁。4、其它(qítā)疾病血液病、急性(jíxìng)傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥、外傷、異物等。

第九頁，共三十七頁。先兆：喉癢、胸悶、咳嗽、心悸、頭暈大咯血:咯出滿口血液或短時間內(nèi)咯血不止(bùzhǐ)伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼（三）咯血(kǎxiě)的表現(xiàn)第十頁，共三十七頁。咯血量ML/天小量100以下中量100-500大量500以上（四）咯血(kǎxiě)量判斷

第十一頁，共三十七頁。（五）咯血(kǎxiě)的顏色鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管結(jié)核暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞(gěngsè)鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎粉紅色泡沫樣痰：左心衰竭肺水腫第十二頁，共三十七頁。（六）咯血(kǎxiě)的治療一1、垂體(chuítǐ)后葉素：是目前各種大咯血最有效最常用的藥物，常用于中等量以上的咯血，可收縮小動脈。（禁忌癥：高血壓、冠心病、肺心病、心衰者原則上禁用，孕婦則絕對禁用。）2、6—氨基己酸：減少纖維蛋白溶解，促進(jìn)血液凝固，防止凝血塊受破壞，從而發(fā)揮止血作用。3、止血芳酸：作用同6—氨基己酸，但作用較強(qiáng)，時間較長。第十三頁，共三十七頁?？┭?kǎxiě)的治療二4、止血敏：促進(jìn)血小板生成。

(止血敏、止血芳酸、維生素K1，稱止血三聯(lián))5、安絡(luò)血：降低血管通透性，治療痰帶血或小量咯血。6、其他(qítā)：蛇毒素制劑，立止血、凝血酶應(yīng)用于局部止血。

第十四頁，共三十七頁。（七）大咯血(kǎxiě)病人窒息的搶救第四步第三步第二步第一步吸氧及對癥清理淤血開放氣道備齊急救藥品、器械及氧氣判斷(pànduàn)第十五頁，共三十七頁。大咯血窒息病人的搶救(qiǎngjiù)步驟癥狀評估：患者突發(fā)胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、精神緊張、發(fā)紺(fāgàn)、牙關(guān)緊閉和神志不清，說明患者將面臨咯血窒息的危險。

第十六頁，共三十七頁。大咯血窒息病人(bìngrén)的搶救急救措施：一開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)。護(hù)理者應(yīng)迅速抬高(táiɡāo)患者床腳，成頭低足高位或迅速抱起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下與地面呈45°～90°，托起頭部向背屈。第十七頁，共三十七頁。急救(jíjiù)措施：二神志清楚患者：鼓勵用力咳嗽，用手輕拍患側(cè)背部促使淤血排出；神志不清或牙關(guān)緊閉者患者：用開口器及拉舌鉗協(xié)助撬開牙關(guān)，清除口、鼻腔內(nèi)之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側(cè)背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出。如以上措施(cuòshī)不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血及分泌物第十八頁，共三十七頁。急救(jíjiù)措施：三短時間內(nèi)大流量給氧以改善組織缺氧，氧流量應(yīng)較以3～4L/min為宜；建立靜脈通道，使用止血藥物：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等；輸血：輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動脈壓力(yālì)而加重出血；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)組織修復(fù)；密切觀察病情變化，避免再次咯血。第十九頁，共三十七頁。（九）大咯血緩解(huǎnjiě)期的護(hù)理盡可能避免或減少一切(yīqiè)咯血的誘發(fā)因素，以促進(jìn)病灶愈合；嚴(yán)格作息制度，保證病人的充分休息與睡眠；戒煙戒酒，不用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水??；飲食應(yīng)忌辛辣刺激性食物，同時要保持大便通暢；如有咳嗽可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜祛痰劑；咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱，應(yīng)及時報告醫(yī)生作相應(yīng)處理，并向病人及家屬講明情況以消除疑慮。第二十頁，共三十七頁。

二、嘔血第二十一頁，共三十七頁。（一）定義嘔血是上消化道（屈氏韌帶以上的消化道器官，包括食管、胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)、肝、膽、胰）疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。第二十二頁，共三十七頁。屈氏韌帶位于橫結(jié)腸系膜根部，及第二(dìèr)腰椎左側(cè)，十二指腸空腸曲。上下(shàngxià)消化道的分界線第二十三頁，共三十七頁。（二）嘔血(ǒuxuè)的病因食管疾病：食管胃底靜脈曲張破裂出血、食管炎、食管癌、食管賁門撕裂、食管裂孔疝等；胃及十二指腸疾?。鹤畛Ｒ姙橄詽?kuìyáng)、急性胃粘膜病變、慢性胃炎、胃癌、血管異常；肝、膽道疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下段、胃底靜脈曲張破裂出血、肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血；胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒏文撃[或囊腫、胰腺癌破裂出血；其他：血液病、急性傳染病、呼衰、肝衰等第二十四頁，共三十七頁。LOGO（三）嘔血(ǒuxuè)的臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便：其顏色視出血量的多少、在胃內(nèi)停留時間的久暫以及出血部位的不同臨床表現(xiàn)2、急性周圍循環(huán)衰竭：頭暈、心悸、出冷汗、四肢厥冷、脈搏快而弱、血壓下降呼吸急促及休克等第二十五頁，共三十七頁。LOGO嘔血(ǒuxuè)與黑便嘔血(ǒuxuè)鮮紅色：出血后立即嘔出棕褐色：胃內(nèi)停留一段時間黑便其他：出血量大時，有黑便又有嘔血；出血量小時，常僅有黑便。十二指腸出血(chūxiě)，嘔血較少見。出血后因血液刺激引起惡心嘔吐血液除吐出外，更多的是從腸道排出柏油樣：血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵出血量大，很快時排出的血液可呈暗紅色，或偶爾呈鮮紅色第二十六頁，共三十七頁。（四）實驗室檢查(jiǎnchá)

（一）血常規(guī)

1．血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞壓積：可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，數(shù)值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均(píngjūn)在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。因此出血后3～4小時血色素檢查才能反映貧血的程度，動態(tài)觀察有助于活動出血的判斷。

2．細(xì)胞計數(shù)：出血后2～5h白細(xì)胞計數(shù)可增高，但通常不超過15×109/L。肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時，白細(xì)胞計數(shù)可以不增加。

第二十七頁，共三十七頁。（二）尿素氮

出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，因大量血液進(jìn)入小腸(xiǎocháng)，含氮產(chǎn)物被吸收所致，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高，肌酐一般不升高。

實驗室檢查(jiǎnchá)第二十八頁，共三十七頁。LOGO（五）出血量的評估(pínɡɡū)嘔血黑便大便隱血(yǐnxuè)試驗陽性50-100ml5-10ml胃內(nèi)積血量250—300ml出現(xiàn)全身(quánshēn)癥狀周圍循環(huán)衰竭大于400—500ml≥1000ml第二十九頁，共三十七頁。癥狀：面色蒼白、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降、嘔血、黑便、頭昏、心悸、乏力(fálì)、口渴、腹痛腹脹、腸鳴音亢進(jìn)初步(chūbù)評估立即(lìjí)通知醫(yī)生緊急處理:1平臥、頭偏向一側(cè)建立有效靜脈通路（2路或以上）吸氧立即配血備好三腔二囊管確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行1、補(bǔ)充足夠的液體藥物治療：降門靜脈壓力藥物制酸劑止血藥3、輸血協(xié)助醫(yī)生插三腔二囊管必要時做好內(nèi)鏡治療及手術(shù)準(zhǔn)備監(jiān)測：1、生命體征及意識嘔血、黑便量及性質(zhì)引流液顏色、性質(zhì)、量腸鳴音及腹部情況意識、精神狀態(tài)出入液量HB、肌酐、尿素氮三腔二囊管有效牽引藥物的作用及副作用保持舒適1皮膚救護(hù)口腔護(hù)理保持呼吸道通暢及時清除污物保證三腔二囊管的有效牽引和良好的固定心理支持食管、胃底靜脈曲張破裂出血（六）急性大出血的搶救流程第三十頁，共三十七頁。（七）如何判斷是否(shìfǒu)仍有活動性出血反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多或排出暗紅乃至鮮紅色血便。胃管抽出物有較多新鮮血。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般(yībān)狀況未見改善，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。腸鳴音活躍，該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍。

第三十一頁，共三十七頁。三、鑒別

嘔血(ǒuxuè)與咯血

第三十二頁，共三十七頁。嘔血與咯血(kǎxiě)的鑒別要點(diǎn)嘔血咯血病因多有胃、十二指腸潰瘍，腫瘤或肝硬變等病史一般有結(jié)核，支氣管擴(kuò)張或心肺疾病等出血方式多隨嘔吐引起一般是咳嗽后吐出血液顏色呈暗紅或咖啡色無泡沫鮮紅或粉紅，有泡沫內(nèi)容物食物殘渣及胃液混有痰液。出血前癥狀前常先發(fā)生上腹疼痛，飽脹不適常有喉癢、咳嗽、胸悶血液反應(yīng)呈酸性呈弱堿性大便檢查常拉柏油(黑色)樣便，大便隱血試驗陽性大便隱血試驗常陰性，除非吞下血液外，一般糞便正常出血后痰性狀無痰常有血痰數(shù)日第三十三頁，共三十七頁。四、互動(hùdònɡ)環(huán)節(jié)第三十四頁，共三十七頁。大咯血病人窒息搶救的四大步驟？如何判斷出血量？說出四個嘔血與咯血的鑒別(jiànbié)要點(diǎn)?第三十五頁，共三十七頁。