冠心病治療的新進(jìn)展滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科元柏民.冠心病治療的新進(jìn)展滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科.11、冠心病分類7、抗血小板2、ACS冠造特征8、調(diào)脂治療3、冠心病處理原則9、β-受體阻滯劑4、STEAMI溶栓與PCI10、硝酸脂類5、NSTEAMI介入時(shí)機(jī)11、中藥6、冠心病藥物種類12、血糖異常治療.1、冠心病分類7、抗血小板.2一、冠心病新分類

第一類型：急性冠脈綜合征（ACS）

ST段抬高急性心梗非ST段抬高急性心梗不穩(wěn)定型心絞痛（UA）初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛靜息心絞痛

第二類型：

慢性穩(wěn)定型冠心病CAD（慢性冠脈缺血綜合征）無癥狀型冠心?。[匿型）穩(wěn)定型心絞痛缺血型心肌病心臟增大心力衰竭心律失常

.一、冠心病新分類3

冠狀動(dòng)脈病理改變與分型.冠狀動(dòng)脈病理改變與分型.4UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成

急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ):

血栓形成

.UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成急性5

二、ACS冠脈造影的特征STEAMI心電圖T波高尖：缺血心肌傳導(dǎo)延遲，心梗早期征象>2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：心肌缺血損傷新出現(xiàn)>2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：V1-3>0.2mv；其他導(dǎo)聯(lián)>0.1mv病理性Q波：心肌缺血壞死Q波：V1-3≥30msQ波：II、III、avF、avLV4-6深>1mm≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)..6STEAMI：前降支中段100%閉塞.STEAMI：前降支中段100%閉塞.7..8STEAMI：前降支近段完全閉塞.STEAMI：前降支近段完全閉塞.9..10ATEAMI：右冠脈中段100%閉塞.ATEAMI：右冠脈中段100%閉塞.11..12STEAMI：右冠脈遠(yuǎn)端100%閉塞.STEAMI：右冠脈遠(yuǎn)端100%閉塞.13..14

NSTEAMI臨床特征心絞痛>20分鐘休息/硝酸脂藥不能緩解ST段壓低/或T波倒置>2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mvT波對(duì)稱倒置≥0.1mv多不出現(xiàn)Q波TnT>3倍最高值.NSTEAMI臨床特征15

NSTEAMI：前降支近段95%狹窄.NSTEAMI：前降支近段95%狹窄.16..17NSTEAMI：前降支開口及近段80-90彌漫狹窄.NSTEAMI：前降支開口及近段80-90彌漫狹窄.18..19

UA臨床特征初發(fā)型、惡化型、靜息心絞痛心絞痛<20分鐘靜息心絞痛與急性心梗癥狀相似冠脈固定狹窄>50-70%TnT<3倍正常高值.UA臨床特征.20

UA心電圖不發(fā)作/休息：多正常若合并高血壓、陳舊心?？僧惓Ｐ慕g痛發(fā)作：心電圖多ST段水平下移；極少ST段抬高（冠脈痙攣）少數(shù)直立型T波，出現(xiàn)T波倒置若ST段下移+T波倒置為重度缺血心絞痛終止后：30分-12小時(shí)內(nèi)心電圖恢復(fù)>12小時(shí)未恢復(fù)，應(yīng)考慮非Q波心梗.UA心電21UA：前降支中段第一對(duì)角支95%狹窄.UA：前降支中段第一對(duì)角支95%狹窄.22..23

三、冠心病各類型處理原則

.三、冠心病各類型處理原則

.24

四、STEAMI溶栓與PCI治療（一）STEAMI溶栓治療<3小時(shí)；最佳時(shí)間窗<12小時(shí)；ST抬高（胸導(dǎo)>0.2mv；肢導(dǎo)>0.1mv）；新LBBB12-24小時(shí)：持續(xù)缺血癥狀ST段仍然顯著抬高合并心源性休克：無條件PCI/CABG右室心梗+低血壓：無條件PCI，可考慮溶栓.四、STEAMI溶栓與PCI治療（一）STEA25(二)STEAMIPCI治療<12小時(shí)：直接PCI12-24小時(shí)：有下列之一，直接PCI持續(xù)缺血表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)>12小時(shí)：下列情況，非直接PCI無缺血癥狀、心流動(dòng)務(wù)變穩(wěn)定心源性休克：<75歲、心梗<36小進(jìn)、休克<18小時(shí)（>75歲考慮）轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI溶栓禁忌癥；轉(zhuǎn)運(yùn)+PCI<90分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)<1小時(shí)；發(fā)病>3小時(shí)>75g血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn).(二)STEAMIPCI治療.26

（三）STEAMI溶栓與PCI選擇.（三）STEAMI溶栓與PCI選擇.27（四）STEAMI溶栓后PCI溶栓后（立即PCI稱易化PCI、易出血）<2小時(shí)<65歲前壁心梗：溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危：溶栓后可轉(zhuǎn)運(yùn)PCI半量溶栓藥后高危、出血風(fēng)險(xiǎn)小、不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)：易化PCI高危、<12小時(shí)：轉(zhuǎn)運(yùn)PCI溶栓成功：高危：3-24小時(shí)冠造PCI低危：擇期一周左右冠造PCI溶栓失敗溶栓90分鐘非成功：補(bǔ)救PCI.（四）STEAMI溶栓后PCI溶栓后（立即PCI稱易28

五、NSTEAMI介入治療時(shí)機(jī)

（一）2007年中華心血管病分會(huì)UA/NSTEMI：伴下列高危之一，早PCI1、強(qiáng)化治療：靜息/低活動(dòng)量呈心絞痛；2、cTn明顯升高；3、新ST段下移；4、伴與缺血相關(guān)的心力衰竭；5、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。.五、NSTEAMI介入治療時(shí)機(jī)（一）2029（二）2009新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志

NSTEAMI<24小時(shí)：早期介入治療>36小時(shí)：延遲介入治療高危（CRACE積分>140）早期介入優(yōu)于延遲中低危早期介入治療無獲益.（二）2009新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志30

（三）2009年中華心血管病分會(huì)1、極高危：行緊急PCI2、中/高危：早期（<72小時(shí)）PCI3、低危：非常規(guī)PCI.（三）2009年中華心血管病分會(huì)1、極高危：行緊急PC31（四）近年NSTEAMI介入策略1、早期介入優(yōu)于保守；高危獲益更大2、極高危：急診（<2小時(shí)）CAG/PCI3、高危：早期（<24小時(shí)）CAG，選擇血運(yùn)重建4、低危：延遲（<72小時(shí)）CAG，再選擇血運(yùn)重建5、最佳個(gè)體化治療方案：疾病風(fēng)險(xiǎn)、病情進(jìn)展入院時(shí)間、家屬意愿技術(shù)條件等。.（四）近年NSTEAMI介入策略1、早期介入優(yōu)于保守；高危獲32六、冠心病藥物種類

1、抗血小板聚集藥物6、

抗凝劑

2、調(diào)脂治療

7、鈣拮抗劑

3、β-受體阻滯劑8、控制血糖

4、抗心絞痛藥物

9、中藥

5、ACEI/ARB10、溶栓藥物.六、冠心病藥物種類.33

七、抗血小板藥物腸溶阿斯匹林50mg有抑制血小板聚集作用最佳治療劑量：75-150mg/dACS治療量：首次負(fù)荷量150-300mg二級(jí)預(yù)防：100-150mg/d一級(jí)預(yù)防：75-100mg/d亞健康預(yù)防：50－70ｍｇ/ｄ（女性＞４５歲）.七、抗血小板藥物.34

氯吡格雷STEAMI：（>75歲可不給首次負(fù)荷量）溶栓/非溶栓：首次負(fù)荷量300mg直接PCI：首次負(fù)荷量300-600mg維持量：75mg/d30天至一年NSTEACS：首次負(fù)荷量300mg維持量：75mg/d12個(gè)月UN：治療/維持量75mg/d30天.氯吡格雷35

西洛他唑抑制血小板聚集擴(kuò)張動(dòng)脈、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄降低TGACS圍PCI期：抗血小板新三聯(lián)：西+氯+阿維持量：100mg/d.西洛他36

替羅非斑（欣維寧）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑STEAMI：直接PCI溶栓不聯(lián)合替羅非斑PCI圍術(shù)期：冠脈內(nèi)多量新鮮血栓替羅非斑：應(yīng)在肝素抗凝下應(yīng)用.替羅非斑（欣維寧）.37

八、冠心病的調(diào)脂治療

降低膽固醇→強(qiáng)化降脂→全面適度調(diào)脂→分層調(diào)脂冠心病全面適度調(diào)脂降低LDL-C:首要目標(biāo)干預(yù)高TG血癥干預(yù)低HDL-C血癥冠心病危險(xiǎn)分層調(diào)脂治療ACS強(qiáng)化他汀類降脂治療CAD血脂達(dá)標(biāo)和穩(wěn)定斑塊冠心病二級(jí)和一級(jí)預(yù)防的調(diào)脂達(dá)標(biāo)亞健康人群高脂血癥：調(diào)脂正常水平.八、冠心病的調(diào)脂治療.38冠心病全面適度調(diào)脂治療

降低LDL-C是首要降脂目標(biāo)冠心病目標(biāo)值：（正常值：2.0-3.6mmol/L）2006年LDL-C<2.6mmol/L2007年國(guó)內(nèi)ACS：LDL-C<2.07mmol/L

國(guó)外ACS：LDL-C<1.80mmol/降低LDL-C藥物他汀類膽固醇吸收抑制劑：依折麥布.冠心病全面適度調(diào)脂治療.39

高TG血癥的干預(yù)高TG是冠心病的危險(xiǎn)因素降TG減少冠脈事件；但遜于降TC目標(biāo)值：(正常值0-1.7mmol/L)TG臨界升高（1.7-2.25mmol/L），LDL-C達(dá)標(biāo)TG（2.26-5.63mmol/L）LDL-C達(dá)標(biāo)+貝特/煙酸TG極高（>5.65mmol/L）首選貝特+他汀藥物：貝特類：非諾貝特、本扎貝特?zé)熕嵫苄形铮喊⑽裟?高TG血40

低HDL-C血癥的干預(yù)HDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)因素HDL-C降低是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素HDL-C目標(biāo)>1.04mmol/L（正常值：0.8-1.5mmol/L）低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C達(dá)標(biāo)(他汀)若HDL-C仍低+貝特類低HDL-C+LDL-C達(dá)標(biāo)：煙酸/貝特藥物：煙酸及衍生物：阿昔莫司貝特類：非洛貝特、苯扎貝特他汀類：.低HDL-C血癥的干預(yù).41

ACS強(qiáng)化他汀降脂方法入院立即：阿托伐他汀80mg直接PCI/擇期PCI術(shù)前：阿托伐他汀40mg住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日二級(jí)預(yù)防：阿托伐他汀20mg/日.ACS強(qiáng)化他汀降脂方法.42

慢性穩(wěn)定型冠心病治療（二級(jí)預(yù)防）血脂：全面達(dá)標(biāo)

LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.04mmol/LTG<1.7mmol/L長(zhǎng)期穩(wěn)他汀類定冠脈內(nèi)斑塊（非單純血脂觀念）穩(wěn)定斑塊體積不進(jìn)展/縮小減少易損/不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生降低急性冠脈事件發(fā)生長(zhǎng)期他汀治療顯著改善預(yù)后劑量：阿伐他汀/辛伐他汀20mg/d.慢性穩(wěn)定型冠心病治療（二級(jí)預(yù)防）.43

冠心病一級(jí)預(yù)防的調(diào)脂達(dá)標(biāo)控制危險(xiǎn)因素：吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸血脂達(dá)標(biāo)：全面調(diào)脂LDL-C：<3.12mmol/LTG：<1.7mmol/L（150mg/dl）HDL-C：>1.04mmol/L(40mg/dl)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化：瑞舒伐他汀10mg/d降低冠心病發(fā)生率.冠心病一級(jí)預(yù)防的調(diào)脂達(dá)標(biāo).44

阿昔莫司（煙酸衍生物）抑制脂肪組織分解，減少游離脂肪酸；降低TG在肝中合成；抑制LDL-C和VLDL-C的合成；減少HDL-C的分解。適應(yīng)癥：高TG血癥（IV型）高TG+高TC血癥（IIｂ型）高TC血癥（IIa型）用量：0.252-3次/日.阿昔莫司（煙酸衍生物）.45

依折麥布膽固醇吸收抑制劑；阻止膽固醇進(jìn)入肝臟;增加膽固醇從血液中清除；依折麥布10mg減少54%膽固醇吸收，降低血膽固醇20.4%；依折麥布+他汀類進(jìn)一步降低LDL-C。.依折麥布.46

九、β-受體阻滯劑應(yīng)用三負(fù)作用：降低心肌耗氧量負(fù)性變時(shí)：減慢心率負(fù)性變力：降低心肌收縮力、降低血壓負(fù)性變傳導(dǎo)：延遲傳導(dǎo)拮抗神經(jīng)體液因子過度激活拮抗交感神經(jīng)（SNS）過度激活抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）抑制兒茶酚胺：（核心機(jī)制）保護(hù)心臟抗心絞痛治療急性心肌梗死、縮小梗死面積降低惡性心律失常.九、β-受體阻滯劑應(yīng)用.47

美拉洛爾治療急性心梗（CCSII）初始量:靜注：5mg-5mg-5mg（隔2-5分）（心率<60次/分，收縮壓<100min停）持續(xù)給藥：完成靜注15mg，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定口服：50mg,最大（200mg/日）維持量：100mg2次/日200mg緩釋片1次/日.美拉洛爾治療急性心梗（CCSII）.48

美拉洛爾抗心絞痛適應(yīng)癥：慢性勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛混合型心絞痛（基礎(chǔ)勞力型）劑量：初始量：100mg/日維持量：200-300mg/日.美拉洛爾抗心絞痛.49

十、硝酸脂類藥物作用：舒張冠脈、解除痙攣、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)舒張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷舒張小動(dòng)脈、降低血壓、降低室壁張力、減少O2劑型：速效類中效類長(zhǎng)效類防止耐藥物小劑量開始，最小有效量維持，間隙給藥聯(lián)合用藥：卡托普利、β-受體阻滯劑，ARB.十、硝酸脂類藥物.50

尼可地爾（鉀通道激活劑）促KATP通道開放；擴(kuò)張大冠脈，增加冠脈血流量；降低后負(fù)荷及前負(fù)荷；硝酸脂+尼可地爾：進(jìn)一步減少缺血發(fā)作；治療各種心絞痛，改善預(yù)后。.尼可地爾（鉀通道激活劑）.51

十一、中藥對(duì)冠心病治療作用改善癥狀：快速緩解心絞痛、減少發(fā)作多效作用：穩(wěn)定斑塊、抑制斑塊內(nèi)炎癥改善血管內(nèi)皮功能，對(duì)易損血管強(qiáng)化保護(hù)促進(jìn)心肌微血管新生和側(cè)支循環(huán)建立協(xié)同抗血小板聚集、調(diào)脂、降血壓作用循環(huán)醫(yī)學(xué)研究活血化淤類（理血）芳香溫通類（護(hù)脈）.十一、中藥對(duì)冠心病治療作用.52復(fù)方丹參滴丸治療目標(biāo)

急性冠脈綜合征快速緩解心絞痛首次大劑量，維持30粒，每日2次穩(wěn)定型冠心病改善癥狀穩(wěn)定斑塊保護(hù)易損冠脈，促進(jìn)血管增生和側(cè)支循環(huán)長(zhǎng)期待改善劑量：每次10粒，每日3次一級(jí)預(yù)防保護(hù)易損冠脈協(xié)同：調(diào)脂、抗血小板聚集作用.復(fù)方丹參滴丸治療目標(biāo).53十二、冠心病合并糖尿病治療

糖尿病與冠心病是等危癥全球糖尿病發(fā)病率不斷增加高血糖顯著增加急性心血管事件糖尿病導(dǎo)致心腦血管病死亡率持續(xù)攀升心血管疾病普遍合并高血糖中國(guó)冠心?。?/5糖代謝異常；2/3高血糖糖尿病與冠心病的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，是等危癥.十二、冠心病合并糖尿病治療糖尿病與冠心病是等危癥.54

冠心病控制餐后高血糖意義重大血糖一天中2/3的時(shí)間處餐后狀態(tài)餐后血糖代表一天中血糖最高水平餐后高血糖與冠心病關(guān)系更為密切干預(yù)餐后高血糖冠心病顯著收益冠心病OGTT減少80%糖代謝異常的漏診.冠心病控制餐后高血糖意義重大.55Thankyou!.Thankyou!.56感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，57冠心病治療的新進(jìn)展滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科元柏民.冠心病治療的新進(jìn)展滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科.581、冠心病分類7、抗血小板2、ACS冠造特征8、調(diào)脂治療3、冠心病處理原則9、β-受體阻滯劑4、STEAMI溶栓與PCI10、硝酸脂類5、NSTEAMI介入時(shí)機(jī)11、中藥6、冠心病藥物種類12、血糖異常治療.1、冠心病分類7、抗血小板.59一、冠心病新分類

第一類型：急性冠脈綜合征（ACS）

ST段抬高急性心梗非ST段抬高急性心梗不穩(wěn)定型心絞痛（UA）初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛靜息心絞痛

第二類型：

慢性穩(wěn)定型冠心病CAD（慢性冠脈缺血綜合征）無癥狀型冠心?。[匿型）穩(wěn)定型心絞痛缺血型心肌病心臟增大心力衰竭心律失常

.一、冠心病新分類60

冠狀動(dòng)脈病理改變與分型.冠狀動(dòng)脈病理改變與分型.61UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成

急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ):

血栓形成

.UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成急性62

二、ACS冠脈造影的特征STEAMI心電圖T波高尖：缺血心肌傳導(dǎo)延遲，心梗早期征象>2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：心肌缺血損傷新出現(xiàn)>2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：V1-3>0.2mv；其他導(dǎo)聯(lián)>0.1mv病理性Q波：心肌缺血壞死Q波：V1-3≥30msQ波：II、III、avF、avLV4-6深>1mm≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)..63STEAMI：前降支中段100%閉塞.STEAMI：前降支中段100%閉塞.64..65STEAMI：前降支近段完全閉塞.STEAMI：前降支近段完全閉塞.66..67ATEAMI：右冠脈中段100%閉塞.ATEAMI：右冠脈中段100%閉塞.68..69STEAMI：右冠脈遠(yuǎn)端100%閉塞.STEAMI：右冠脈遠(yuǎn)端100%閉塞.70..71

NSTEAMI臨床特征心絞痛>20分鐘休息/硝酸脂藥不能緩解ST段壓低/或T波倒置>2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mvT波對(duì)稱倒置≥0.1mv多不出現(xiàn)Q波TnT>3倍最高值.NSTEAMI臨床特征72

NSTEAMI：前降支近段95%狹窄.NSTEAMI：前降支近段95%狹窄.73..74NSTEAMI：前降支開口及近段80-90彌漫狹窄.NSTEAMI：前降支開口及近段80-90彌漫狹窄.75..76

UA臨床特征初發(fā)型、惡化型、靜息心絞痛心絞痛<20分鐘靜息心絞痛與急性心梗癥狀相似冠脈固定狹窄>50-70%TnT<3倍正常高值.UA臨床特征.77

UA心電圖不發(fā)作/休息：多正常若合并高血壓、陳舊心?？僧惓Ｐ慕g痛發(fā)作：心電圖多ST段水平下移；極少ST段抬高（冠脈痙攣）少數(shù)直立型T波，出現(xiàn)T波倒置若ST段下移+T波倒置為重度缺血心絞痛終止后：30分-12小時(shí)內(nèi)心電圖恢復(fù)>12小時(shí)未恢復(fù)，應(yīng)考慮非Q波心梗.UA心電78UA：前降支中段第一對(duì)角支95%狹窄.UA：前降支中段第一對(duì)角支95%狹窄.79..80

三、冠心病各類型處理原則

.三、冠心病各類型處理原則

.81

四、STEAMI溶栓與PCI治療（一）STEAMI溶栓治療<3小時(shí)；最佳時(shí)間窗<12小時(shí)；ST抬高（胸導(dǎo)>0.2mv；肢導(dǎo)>0.1mv）；新LBBB12-24小時(shí)：持續(xù)缺血癥狀ST段仍然顯著抬高合并心源性休克：無條件PCI/CABG右室心梗+低血壓：無條件PCI，可考慮溶栓.四、STEAMI溶栓與PCI治療（一）STEA82(二)STEAMIPCI治療<12小時(shí)：直接PCI12-24小時(shí)：有下列之一，直接PCI持續(xù)缺血表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)>12小時(shí)：下列情況，非直接PCI無缺血癥狀、心流動(dòng)務(wù)變穩(wěn)定心源性休克：<75歲、心梗<36小進(jìn)、休克<18小時(shí)（>75歲考慮）轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI溶栓禁忌癥；轉(zhuǎn)運(yùn)+PCI<90分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)<1小時(shí)；發(fā)病>3小時(shí)>75g血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn).(二)STEAMIPCI治療.83

（三）STEAMI溶栓與PCI選擇.（三）STEAMI溶栓與PCI選擇.84（四）STEAMI溶栓后PCI溶栓后（立即PCI稱易化PCI、易出血）<2小時(shí)<65歲前壁心梗：溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危：溶栓后可轉(zhuǎn)運(yùn)PCI半量溶栓藥后高危、出血風(fēng)險(xiǎn)小、不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)：易化PCI高危、<12小時(shí)：轉(zhuǎn)運(yùn)PCI溶栓成功：高危：3-24小時(shí)冠造PCI低危：擇期一周左右冠造PCI溶栓失敗溶栓90分鐘非成功：補(bǔ)救PCI.（四）STEAMI溶栓后PCI溶栓后（立即PCI稱易85

五、NSTEAMI介入治療時(shí)機(jī)

（一）2007年中華心血管病分會(huì)UA/NSTEMI：伴下列高危之一，早PCI1、強(qiáng)化治療：靜息/低活動(dòng)量呈心絞痛；2、cTn明顯升高；3、新ST段下移；4、伴與缺血相關(guān)的心力衰竭；5、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。.五、NSTEAMI介入治療時(shí)機(jī)（一）2086（二）2009新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志

NSTEAMI<24小時(shí)：早期介入治療>36小時(shí)：延遲介入治療高危（CRACE積分>140）早期介入優(yōu)于延遲中低危早期介入治療無獲益.（二）2009新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志87

（三）2009年中華心血管病分會(huì)1、極高危：行緊急PCI2、中/高危：早期（<72小時(shí)）PCI3、低危：非常規(guī)PCI.（三）2009年中華心血管病分會(huì)1、極高危：行緊急PC88（四）近年NSTEAMI介入策略1、早期介入優(yōu)于保守；高危獲益更大2、極高危：急診（<2小時(shí)）CAG/PCI3、高危：早期（<24小時(shí)）CAG，選擇血運(yùn)重建4、低危：延遲（<72小時(shí)）CAG，再選擇血運(yùn)重建5、最佳個(gè)體化治療方案：疾病風(fēng)險(xiǎn)、病情進(jìn)展入院時(shí)間、家屬意愿技術(shù)條件等。.（四）近年NSTEAMI介入策略1、早期介入優(yōu)于保守；高危獲89六、冠心病藥物種類

1、抗血小板聚集藥物6、

抗凝劑

2、調(diào)脂治療

7、鈣拮抗劑

3、β-受體阻滯劑8、控制血糖

4、抗心絞痛藥物

9、中藥

5、ACEI/ARB10、溶栓藥物.六、冠心病藥物種類.90

七、抗血小板藥物腸溶阿斯匹林50mg有抑制血小板聚集作用最佳治療劑量：75-150mg/dACS治療量：首次負(fù)荷量150-300mg二級(jí)預(yù)防：100-150mg/d一級(jí)預(yù)防：75-100mg/d亞健康預(yù)防：50－70ｍｇ/ｄ（女性＞４５歲）.七、抗血小板藥物.91

氯吡格雷STEAMI：（>75歲可不給首次負(fù)荷量）溶栓/非溶栓：首次負(fù)荷量300mg直接PCI：首次負(fù)荷量300-600mg維持量：75mg/d30天至一年NSTEACS：首次負(fù)荷量300mg維持量：75mg/d12個(gè)月UN：治療/維持量75mg/d30天.氯吡格雷92

西洛他唑抑制血小板聚集擴(kuò)張動(dòng)脈、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄降低TGACS圍PCI期：抗血小板新三聯(lián)：西+氯+阿維持量：100mg/d.西洛他93

替羅非斑（欣維寧）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑STEAMI：直接PCI溶栓不聯(lián)合替羅非斑PCI圍術(shù)期：冠脈內(nèi)多量新鮮血栓替羅非斑：應(yīng)在肝素抗凝下應(yīng)用.替羅非斑（欣維寧）.94

八、冠心病的調(diào)脂治療

降低膽固醇→強(qiáng)化降脂→全面適度調(diào)脂→分層調(diào)脂冠心病全面適度調(diào)脂降低LDL-C:首要目標(biāo)干預(yù)高TG血癥干預(yù)低HDL-C血癥冠心病危險(xiǎn)分層調(diào)脂治療ACS強(qiáng)化他汀類降脂治療CAD血脂達(dá)標(biāo)和穩(wěn)定斑塊冠心病二級(jí)和一級(jí)預(yù)防的調(diào)脂達(dá)標(biāo)亞健康人群高脂血癥：調(diào)脂正常水平.八、冠心病的調(diào)脂治療.95冠心病全面適度調(diào)脂治療

降低LDL-C是首要降脂目標(biāo)冠心病目標(biāo)值：（正常值：2.0-3.6mmol/L）2006年LDL-C<2.6mmol/L2007年國(guó)內(nèi)ACS：LDL-C<2.07mmol/L

國(guó)外ACS：LDL-C<1.80mmol/降低LDL-C藥物他汀類膽固醇吸收抑制劑：依折麥布.冠心病全面適度調(diào)脂治療.96

高TG血癥的干預(yù)高TG是冠心病的危險(xiǎn)因素降TG減少冠脈事件；但遜于降TC目標(biāo)值：(正常值0-1.7mmol/L)TG臨界升高（1.7-2.25mmol/L），LDL-C達(dá)標(biāo)TG（2.26-5.63mmol/L）LDL-C達(dá)標(biāo)+貝特/煙酸TG極高（>5.65mmol/L）首選貝特+他汀藥物：貝特類：非諾貝特、本扎貝特?zé)熕嵫苄形铮喊⑽裟?高TG血97

低HDL-C血癥的干預(yù)HDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)因素HDL-C降低是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素HDL-C目標(biāo)>1.04mmol/L（正常值：0.8-1.5mmol/L）低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C達(dá)標(biāo)(他汀)若HDL-C仍低+貝特類低HDL-C+LDL-C達(dá)標(biāo)：煙酸/貝特藥物：煙酸及衍生物：阿昔莫司貝特類：非洛貝特、苯扎貝特他汀類：.低HDL-C血癥的干預(yù).98

ACS強(qiáng)化他汀降脂方法入院立即：阿托伐他汀80mg直接PCI/擇期PCI術(shù)前：阿托伐他汀40mg住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日二級(jí)預(yù)防：阿托伐他汀20mg/日.ACS強(qiáng)化他汀降脂方法.99

慢性穩(wěn)定型冠心病治療（二級(jí)預(yù)防）血脂：全面達(dá)標(biāo)

LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.04mmol/LTG<1.7mmol/L長(zhǎng)期穩(wěn)他汀類定冠脈內(nèi)斑塊（非單純血脂觀念）穩(wěn)定斑塊體積不進(jìn)展/縮小減少易損/不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生降低急性冠脈事件發(fā)生長(zhǎng)期他汀治療顯著改善預(yù)后劑量：阿伐他汀/辛伐他汀20mg/d.慢性穩(wěn)定型冠心病治療（二級(jí)預(yù)防）.100

冠心病一級(jí)預(yù)防的調(diào)脂達(dá)標(biāo)控制危險(xiǎn)因素：吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸血脂達(dá)標(biāo)：全面調(diào)脂LDL-C：<3.12mmol/LTG：<1.7mmol/L（150mg/dl）HDL-C：>1.04mmol/L(40mg/dl)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化：瑞舒伐他汀10mg/d降低冠心病發(fā)生率.冠心病一級(jí)預(yù)防的調(diào)脂達(dá)標(biāo).101

阿昔莫司（煙酸衍生物）抑制脂肪組織分解，減少游離脂肪酸；降低TG在肝中合成；抑制LDL-C和VLDL-C的合成；減少HDL-C的分解。適應(yīng)癥：高TG血癥（IV型）高TG+高TC血癥（IIｂ型）高TC血癥（IIa型）用量：0.252-3次/日.阿昔莫司（煙酸衍生物）.102

依折麥布膽固醇吸收抑制劑；阻止膽固醇進(jìn)入肝臟;增加膽固醇從血液中清除；依折麥布10mg減少54%膽固醇吸收，降低血膽固醇20.4%；依折麥布+他汀類進(jìn)一步降低LDL-C。.依折麥布.103

九、β-受體阻滯劑應(yīng)用三負(fù)作用：降低心肌耗氧量負(fù)性變時(shí)：減慢心率負(fù)性變力：降低心肌收縮力、降低血壓負(fù)性變傳導(dǎo)：延遲傳導(dǎo)拮抗神經(jīng)體液因子過度激活拮抗交感神經(jīng)（SNS）過度激活抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）抑制兒茶酚胺：（核心機(jī)