詠腎百萬(wàn)大軍鎮(zhèn)水關(guān)，日夜辛苦為哪般？沙場(chǎng)廝殺失壯士，江山從此無(wú)春光。詠腎百萬(wàn)大軍鎮(zhèn)水關(guān)，1(RenalInsufficiency)腎功能不全(RenalInsufficiency)腎功能不全2(Introduction)概述(Introduction)概述3維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎臟的生理功能(Physiologicalfunctionofthekidneys)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎臟的生理功能4腎臟的生理功能排泄廢物毒物(泌尿功能)調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能腎素(renin)、促紅素(EPO)、PGs、活性VitD

調(diào)節(jié)血壓和紅細(xì)胞成熟調(diào)節(jié)鈣磷代謝排泄、調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌腎臟的生理功能排泄、調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌5正常腎功能的實(shí)現(xiàn)內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)：腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常腎小管腎小球正常腎功能的實(shí)現(xiàn)內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)：腎小管腎小球6急性腎功能不全課件17

腎血流量尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)面積腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性腎小球有效濾過(guò)壓腎血流量尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)面8腎小管的功能重吸收濃縮稀釋分泌H+

K+

NH3腎小管的功能重吸收9腎小管的功能重吸收濃縮與稀釋分泌H+K+NH3腎小管的功能重吸收10腎臟的內(nèi)分泌功能腎素前列腺素促紅素羥化1，25（OH)2VitD3滅活胃泌素、PTH腎臟的內(nèi)分泌功能腎素11

腎功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球功能障礙腎小管功能障礙內(nèi)分泌功能障礙腎功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)12腎小球功能障礙1、GFR入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈1）毛細(xì)血管血壓下降2）囊內(nèi)壓升高

3）血漿膠體滲透壓下降

GFR↑4）腎小球?yàn)V過(guò)面積減少腎小球功能障礙1、GFR入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈1）毛細(xì)血132.腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變1.濾過(guò)膜孔的大小2.濾過(guò)膜所帶的負(fù)電荷的多少2.腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變1.濾過(guò)膜孔的大小14葡萄糖氨基酸蛋白質(zhì)碳酸氫鈉水電解質(zhì)

Na+Cl-H2O

H+K+NH4+腎小管功能障礙NaClNaCl葡萄糖Na+Cl-H2OH+K+N15腎小管功能障礙1.重吸收障礙：葡萄糖、磷酸鹽、氨基酸、蛋白質(zhì)等，尤以近曲小管最為重要。2.尿液濃縮和稀釋障礙：髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管起重要作用。

比重滲透壓正常1.008—1.03550—1200mmol/L低滲尿<1.020等滲尿1.008—1.012266—300mmol/L3.酸堿平衡失調(diào)：重吸收NaHCO3障礙、分泌H+、NH3障礙。腎小管功能障礙1.重吸收障礙：葡萄糖、磷酸鹽、氨基酸、蛋白質(zhì)16內(nèi)分泌功能障礙腎起內(nèi)分泌作用，分泌或降解多種激素、生物活性物質(zhì)。1.腎素：由球旁細(xì)胞分泌，啟動(dòng)RAA系統(tǒng)，參與血壓和水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)。慢性腎衰，腎素分泌增多，使血壓升高。2.激肽和前列腺素：都具有擴(kuò)張血管作用，慢性腎衰，激肽和PGs分泌減少，導(dǎo)致血壓升高。3.促紅細(xì)胞生成素（促紅素）：由球旁細(xì)胞等分泌，能促進(jìn)干細(xì)胞向原紅細(xì)胞分化，促進(jìn)紅細(xì)胞成熟和釋放。慢性腎衰，促紅素分泌減少，引起貧血。4.1-羥化酶合成障礙：VitD25-(OH)-D31,25(OH)2-D3

肝腎慢性腎衰，1,25(OH)2-D3生成減少，腸吸收鈣減少。內(nèi)分泌功能障礙腎起內(nèi)分泌作用，分泌或降解多種激素、生物活性物17腎功能障礙的表現(xiàn)泌尿的改變內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)分泌異常高血壓貧血骨營(yíng)養(yǎng)不良腎功能障礙的表現(xiàn)18各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌和有關(guān)代謝功能的障礙，這種病理過(guò)程稱(chēng)為腎功能不全。腎功能不全的概念(Conceptofrenalinsufficiency

)各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌和有關(guān)代19腎功能衰竭的概念(Conceptofrenalfailure)各種致病因素引起的腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，腎小管重吸收和分泌功能?chē)?yán)重障礙，使多種代謝廢物在體內(nèi)潴留，內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂，并出現(xiàn)一系列的癥狀和體征。腎功能衰竭的概念各種致病因素引起的腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，腎小20腎功能衰竭的分類(lèi)急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭※尿毒癥腎功能衰竭的分類(lèi)21(Acuterenalfailure)急性腎功能衰竭(Acuterenalfailure)急性腎功能衰竭22急性腎功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，臨床上以少尿、氮質(zhì)血癥以及水、電解質(zhì)代謝障礙和酸堿平衡紊亂為主要特征的綜合征。急性腎功能衰竭的概念各種原因引起腎臟泌尿功能在短期23特點(diǎn)：

起病急驟，病程短，如治療及時(shí)，可完全恢復(fù)，不留后遺癥。GFR急劇減少中心發(fā)病環(huán)節(jié)：

臨床表現(xiàn)：氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒

特點(diǎn)：GFR急劇減少中心發(fā)病環(huán)節(jié)：臨床表現(xiàn)：24一、病因與分類(lèi)

(Causesandclassification)

病因分類(lèi)腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭一、病因與分類(lèi)病因分類(lèi)腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素25InferiorvenacavaAdrenal

glandKidneyAortaUreterBladderUrethra

腎前性腎性腎后性InferiorvenacavaAdrenalglan26(一)腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)(一)腎前性急性腎功能衰竭有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎27腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害腎小球損傷腎間質(zhì)疾患(二)腎性急性腎功能衰竭腎小管壞死28(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過(guò)壓↓GFR↓少尿無(wú)尿、內(nèi)環(huán)境紊亂(三)腎后性急性腎功能衰竭見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻尿29二、發(fā)病機(jī)制

(Pathogenesis)

腎缺血腎小管阻塞

原尿反流急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷二、發(fā)病機(jī)制腎缺血30(一)腎缺血

(Renalischemia)1.腎灌注壓降低

(decreaseinrenalperfusionpressure)

2.

腎血管收縮(contractionofrenalvessels)

3.

腎臟血液流變學(xué)的變化

(alterationofrenalhemorheology)(一)腎缺血1.腎灌注壓降低2.腎血管收縮3.腎臟31腎血流自身調(diào)節(jié)RBF&GFR不變BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)1.

腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血流自身調(diào)節(jié)1.腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮322.腎血管收縮

兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活(管球反饋)

前列腺素↓

ET↑2.腎血管收縮兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活333.

腎臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度↑白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓血液黏滯度↑白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流34(二)腎小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)(二)腎小管阻塞35腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積急性腎功能不全課件136(三)

原尿反流(Refluxofurine)(三)原尿反流37間質(zhì)水腫原尿反流至腎間質(zhì)少尿壓迫管周Cap.腎小管供血↓急性腎小管壞死基底膜斷裂腎毒物壓迫腎小管加重腎小管阻塞原尿反流至壓迫管周Cap.急性腎小管壞死壓迫腎小管38尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻39

腎小管壞死、管型，囊內(nèi)壓增加腎小管阻塞腎小管壞死、管型，囊內(nèi)壓增加腎小管阻塞40

腎小管注射麗絲胺綠染料腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料原尿返流腎小管注射麗絲胺綠染料腎間質(zhì)中出現(xiàn)41急性腎功能不全課件142(四)急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷(Celldamageinacuterenalfailure)

腎小管上皮細(xì)胞損傷

內(nèi)皮細(xì)胞損傷

系膜細(xì)胞損傷

收縮(AngⅡ)、血管阻力↑、濾過(guò)面積和超濾系數(shù)↓(四)急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷腎小管上皮細(xì)胞損傷43

ATP↓，ATPase活性↓

Na+泵活性↓、Na+↑、Ca2+↑

自由基產(chǎn)生↑、清除↓

脂質(zhì)過(guò)氧化、共價(jià)鍵結(jié)合性損傷

磷脂酶活性↑

細(xì)胞膜、溶酶體膜通透性↑

細(xì)胞損傷的機(jī)制還原性谷胱苷肽↓抗氧化能力、膜穩(wěn)定性、清除FR↓細(xì)胞損傷是

GFR↓的基本機(jī)制ATP↓，ATPase活性↓自44

系膜細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞缺血、中毒血管內(nèi)皮細(xì)胞腎血管收縮細(xì)胞損傷致ARI的機(jī)制管球反饋腎小管阻塞原尿返流囊內(nèi)壓↑間質(zhì)壓↑AngⅡGFR↓↓腎血流↓AngⅡ內(nèi)皮素超濾系數(shù)↓系膜細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞缺血、中毒血管內(nèi)腎血管收縮細(xì)胞損傷致45三、臨床表現(xiàn)(Manifestations)少尿型非少尿型三、臨床表現(xiàn)少尿型46(一)少尿型急性腎功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢復(fù)期(recoverystage)(一)少尿型急性腎功能衰竭少尿期(oliguricst471.少尿期

(oliguricstage)1.少尿期48尿的變化(alterationofurine)尿量

少尿(<400ml/d)或無(wú)尿(<100ml/d)尿成分

血尿、蛋白尿、管型尿（蛋白質(zhì)等沉積于腎小管或集合管并發(fā)生凝膠化

）尿比重低：1.010～1.012尿鈉↑:>40mmol/L尿的變化尿量尿成分尿比重低：1.010～1.01249功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀?lèi)夯δ苄阅I衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿50(2)氮質(zhì)血癥(azotemia

)腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。

概念(2)氮質(zhì)血癥腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐51

血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)CCr血漿尿素氮(bloodureanitrogen，B52(3)水中毒(waterintoxication)

少尿、無(wú)尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過(guò)多血容量↑水中毒(3)水中毒少尿、無(wú)尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過(guò)多血53(4)高鉀血癥(hyperkalemia)尿排鉀↓水中毒（稀釋性低鈉血癥）

腎小球?yàn)V鈉減少，遠(yuǎn)端小管鈉、鉀交換減弱分解代謝↑

，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外最危險(xiǎn)的并發(fā)癥?。。?4)高鉀血癥尿排鉀↓最危險(xiǎn)的并發(fā)癥?。?！54(5)代謝性酸中毒(metabolicacidosis)GFR酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產(chǎn)生代謝性酸中毒(5)代謝性酸中毒GFR酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH552.多尿期(diureticstage)2.多尿期56多尿期的標(biāo)志:尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除新生腎小管濃縮功能低下少尿期蓄積的大量尿素排出，增加原尿的滲透壓，產(chǎn)生滲透性利尿多尿期的標(biāo)志:尿量>400ml/d腎血流量和腎小球573.

恢復(fù)期

(recoverystage)3.恢復(fù)期58(二)非少尿型急性腎功能衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)(二)非少尿型急性腎功能衰竭59無(wú)明顯少尿尿比重低尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無(wú)高鉀血癥特點(diǎn)無(wú)明顯少尿特點(diǎn)60GFR和腎小管損害程度較輕，主要是尿液濃縮功能障礙

病程較短、癥狀較輕、預(yù)后較好非少尿型與少尿型可相互轉(zhuǎn)化特點(diǎn)GFR和腎小管損害程度較輕，主特點(diǎn)61四、防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)四、防治的病理生理基礎(chǔ)62(一)

治療原發(fā)病

(Treatmentofprimarydisease)(二)

對(duì)癥治療

(Treatmentaccordingtosymptoms)嚴(yán)格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法(一)治療原發(fā)病(二)對(duì)癥治療嚴(yán)格控制入液量63謝謝謝謝64

細(xì)胞外液大量丟失出血:如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失:如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失:如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失:如過(guò)度利尿、糖尿病等細(xì)胞外液大量丟失出血:如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等65

心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克66

血管床容量增加嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過(guò)敏性休克血管床容量增加嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過(guò)敏性休67

前列腺素合成抑制劑阿司匹林

血管收縮藥物α-腎上腺素制劑

肝腎綜合征前列腺素合成抑制劑血管收縮藥物肝腎綜合征68

持續(xù)腎缺血

急性腎小管壞死的病因

(Causesofacutetubularnecrosis)外源性腎中毒:腎毒性藥物、生物毒素、有機(jī)溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒:溶血、橫紋肌溶解

腎中毒

持續(xù)腎缺血急性腎小管壞死的病因外源性腎中毒:腎毒性藥69休克創(chuàng)傷腎中毒交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流↓皮質(zhì)腎單位入球小動(dòng)脈對(duì)CA敏感性高血兒茶酚胺(CA)↑休克創(chuàng)傷腎中毒交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流70腎缺血或腎中毒近曲小管重吸收Na+

↓遠(yuǎn)曲小管液Na+↑致密斑分泌腎素腎素分泌腎血管收縮腎灌注壓↓入球小動(dòng)脈管壁張力↓

血管緊張素II↑近曲小管遠(yuǎn)曲小管液Na+↑入球小動(dòng)脈管壁張力↓71小管破裂性損傷腎毒性損傷功能紊亂、壞死原尿回漏功能紊亂、壞死原尿回漏72內(nèi)皮細(xì)胞血流正常內(nèi)皮細(xì)胞血流正常73內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷74詠腎百萬(wàn)大軍鎮(zhèn)水關(guān)，日夜辛苦為哪般？沙場(chǎng)廝殺失壯士，江山從此無(wú)春光。詠腎百萬(wàn)大軍鎮(zhèn)水關(guān)，75(RenalInsufficiency)腎功能不全(RenalInsufficiency)腎功能不全76(Introduction)概述(Introduction)概述77維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎臟的生理功能(Physiologicalfunctionofthekidneys)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎臟的生理功能78腎臟的生理功能排泄廢物毒物(泌尿功能)調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能腎素(renin)、促紅素(EPO)、PGs、活性VitD

調(diào)節(jié)血壓和紅細(xì)胞成熟調(diào)節(jié)鈣磷代謝排泄、調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌腎臟的生理功能排泄、調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌79正常腎功能的實(shí)現(xiàn)內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)：腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常腎小管腎小球正常腎功能的實(shí)現(xiàn)內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)：腎小管腎小球80急性腎功能不全課件181

腎血流量尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)面積腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性腎小球有效濾過(guò)壓腎血流量尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)面82腎小管的功能重吸收濃縮稀釋分泌H+

K+

NH3腎小管的功能重吸收83腎小管的功能重吸收濃縮與稀釋分泌H+K+NH3腎小管的功能重吸收84腎臟的內(nèi)分泌功能腎素前列腺素促紅素羥化1，25（OH)2VitD3滅活胃泌素、PTH腎臟的內(nèi)分泌功能腎素85

腎功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球功能障礙腎小管功能障礙內(nèi)分泌功能障礙腎功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)86腎小球功能障礙1、GFR入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈1）毛細(xì)血管血壓下降2）囊內(nèi)壓升高

3）血漿膠體滲透壓下降

GFR↑4）腎小球?yàn)V過(guò)面積減少腎小球功能障礙1、GFR入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈1）毛細(xì)血872.腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變1.濾過(guò)膜孔的大小2.濾過(guò)膜所帶的負(fù)電荷的多少2.腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變1.濾過(guò)膜孔的大小88葡萄糖氨基酸蛋白質(zhì)碳酸氫鈉水電解質(zhì)

Na+Cl-H2O

H+K+NH4+腎小管功能障礙NaClNaCl葡萄糖Na+Cl-H2OH+K+N89腎小管功能障礙1.重吸收障礙：葡萄糖、磷酸鹽、氨基酸、蛋白質(zhì)等，尤以近曲小管最為重要。2.尿液濃縮和稀釋障礙：髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管起重要作用。

比重滲透壓正常1.008—1.03550—1200mmol/L低滲尿<1.020等滲尿1.008—1.012266—300mmol/L3.酸堿平衡失調(diào)：重吸收NaHCO3障礙、分泌H+、NH3障礙。腎小管功能障礙1.重吸收障礙：葡萄糖、磷酸鹽、氨基酸、蛋白質(zhì)90內(nèi)分泌功能障礙腎起內(nèi)分泌作用，分泌或降解多種激素、生物活性物質(zhì)。1.腎素：由球旁細(xì)胞分泌，啟動(dòng)RAA系統(tǒng)，參與血壓和水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)。慢性腎衰，腎素分泌增多，使血壓升高。2.激肽和前列腺素：都具有擴(kuò)張血管作用，慢性腎衰，激肽和PGs分泌減少，導(dǎo)致血壓升高。3.促紅細(xì)胞生成素（促紅素）：由球旁細(xì)胞等分泌，能促進(jìn)干細(xì)胞向原紅細(xì)胞分化，促進(jìn)紅細(xì)胞成熟和釋放。慢性腎衰，促紅素分泌減少，引起貧血。4.1-羥化酶合成障礙：VitD25-(OH)-D31,25(OH)2-D3

肝腎慢性腎衰，1,25(OH)2-D3生成減少，腸吸收鈣減少。內(nèi)分泌功能障礙腎起內(nèi)分泌作用，分泌或降解多種激素、生物活性物91腎功能障礙的表現(xiàn)泌尿的改變內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)分泌異常高血壓貧血骨營(yíng)養(yǎng)不良腎功能障礙的表現(xiàn)92各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌和有關(guān)代謝功能的障礙，這種病理過(guò)程稱(chēng)為腎功能不全。腎功能不全的概念(Conceptofrenalinsufficiency

)各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌和有關(guān)代93腎功能衰竭的概念(Conceptofrenalfailure)各種致病因素引起的腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，腎小管重吸收和分泌功能?chē)?yán)重障礙，使多種代謝廢物在體內(nèi)潴留，內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂，并出現(xiàn)一系列的癥狀和體征。腎功能衰竭的概念各種致病因素引起的腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，腎小94腎功能衰竭的分類(lèi)急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭※尿毒癥腎功能衰竭的分類(lèi)95(Acuterenalfailure)急性腎功能衰竭(Acuterenalfailure)急性腎功能衰竭96急性腎功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，臨床上以少尿、氮質(zhì)血癥以及水、電解質(zhì)代謝障礙和酸堿平衡紊亂為主要特征的綜合征。急性腎功能衰竭的概念各種原因引起腎臟泌尿功能在短期97特點(diǎn)：

起病急驟，病程短，如治療及時(shí)，可完全恢復(fù)，不留后遺癥。GFR急劇減少中心發(fā)病環(huán)節(jié)：

臨床表現(xiàn)：氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒

特點(diǎn)：GFR急劇減少中心發(fā)病環(huán)節(jié)：臨床表現(xiàn)：98一、病因與分類(lèi)

(Causesandclassification)

病因分類(lèi)腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭一、病因與分類(lèi)病因分類(lèi)腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素99InferiorvenacavaAdrenal

glandKidneyAortaUreterBladderUrethra

腎前性腎性腎后性InferiorvenacavaAdrenalglan100(一)腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)(一)腎前性急性腎功能衰竭有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎101腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害腎小球損傷腎間質(zhì)疾患(二)腎性急性腎功能衰竭腎小管壞死102(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過(guò)壓↓GFR↓少尿無(wú)尿、內(nèi)環(huán)境紊亂(三)腎后性急性腎功能衰竭見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻尿103二、發(fā)病機(jī)制

(Pathogenesis)

腎缺血腎小管阻塞

原尿反流急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷二、發(fā)病機(jī)制腎缺血104(一)腎缺血

(Renalischemia)1.腎灌注壓降低

(decreaseinrenalperfusionpressure)

2.

腎血管收縮(contractionofrenalvessels)

3.

腎臟血液流變學(xué)的變化

(alterationofrenalhemorheology)(一)腎缺血1.腎灌注壓降低2.腎血管收縮3.腎臟105腎血流自身調(diào)節(jié)RBF&GFR不變BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)1.

腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血流自身調(diào)節(jié)1.腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮1062.腎血管收縮

兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活(管球反饋)

前列腺素↓

ET↑2.腎血管收縮兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活1073.

腎臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度↑白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓血液黏滯度↑白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流108(二)腎小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)(二)腎小管阻塞109腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積急性腎功能不全課件1110(三)

原尿反流(Refluxofurine)(三)原尿反流111間質(zhì)水腫原尿反流至腎間質(zhì)少尿壓迫管周Cap.腎小管供血↓急性腎小管壞死基底膜斷裂腎毒物壓迫腎小管加重腎小管阻塞原尿反流至壓迫管周Cap.急性腎小管壞死壓迫腎小管112尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻113

腎小管壞死、管型，囊內(nèi)壓增加腎小管阻塞腎小管壞死、管型，囊內(nèi)壓增加腎小管阻塞114

腎小管注射麗絲胺綠染料腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料原尿返流腎小管注射麗絲胺綠染料腎間質(zhì)中出現(xiàn)115急性腎功能不全課件1116(四)急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷(Celldamageinacuterenalfailure)

腎小管上皮細(xì)胞損傷

內(nèi)皮細(xì)胞損傷

系膜細(xì)胞損傷

收縮(AngⅡ)、血管阻力↑、濾過(guò)面積和超濾系數(shù)↓(四)急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷腎小管上皮細(xì)胞損傷117

ATP↓，ATPase活性↓

Na+泵活性↓、Na+↑、Ca2+↑

自由基產(chǎn)生↑、清除↓

脂質(zhì)過(guò)氧化、共價(jià)鍵結(jié)合性損傷

磷脂酶活性↑

細(xì)胞膜、溶酶體膜通透性↑

細(xì)胞損傷的機(jī)制還原性谷胱苷肽↓抗氧化能力、膜穩(wěn)定性、清除FR↓細(xì)胞損傷是

GFR↓的基本機(jī)制ATP↓，ATPase活性↓自118

系膜細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞缺血、中毒血管內(nèi)皮細(xì)胞腎血管收縮細(xì)胞損傷致ARI的機(jī)制管球反饋腎小管阻塞原尿返流囊內(nèi)壓↑間質(zhì)壓↑AngⅡGFR↓↓腎血流↓AngⅡ內(nèi)皮素超濾系數(shù)↓系膜細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞缺血、中毒血管內(nèi)腎血管收縮細(xì)胞損傷致119三、臨床表現(xiàn)(Manifestations)少尿型非少尿型三、臨床表現(xiàn)少尿型120(一)少尿型急性腎功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢復(fù)期(recoverystage)(一)少尿型急性腎功能衰竭少尿期(oliguricst1211.少尿期

(oliguricstage)1.少尿期122尿的變化(alterationofurine)尿量

少尿(<400ml/d)或無(wú)尿(<100ml/d)尿成分

血尿、蛋白尿、管型尿（蛋白質(zhì)等沉積于腎小管或集合管并發(fā)生凝膠化

）尿比重低：1.010～1.012尿鈉↑:>40mmol/L尿的變化尿量尿成分尿比重低：1.010～1.012123功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀?lèi)夯δ苄阅I衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿124(2)氮質(zhì)血癥(azotemia

)腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。

概念(2)氮質(zhì)血癥腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐125

血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)CCr血漿尿素氮(bloodureanitrogen，B126(3)水中毒(waterintoxication)

少尿、無(wú)尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過(guò)多血容量↑水中毒(3)水中毒少尿、無(wú)尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過(guò)多血127(4)高鉀血癥(hyperkalemia)尿排鉀↓水中毒（稀釋性低鈉血癥）

腎小球?yàn)V鈉減少，遠(yuǎn)端小管鈉、鉀交換減弱分解代謝↑

，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外最危險(xiǎn)的并發(fā)癥?。?！(4)高鉀血癥尿排鉀↓最危險(xiǎn)的并發(fā)癥！??！128(5)代謝性酸中毒(metabolicacidosis)GFR酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產(chǎn)生代謝性酸中毒(5)代謝性酸中毒GFR酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH1292.多尿期(diureticstage)2.多