尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（２０１５版）

尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（２０１５版）

1第一節(jié)總論基本定義

泌尿系感染又稱尿路感染(urinartractinfection，UTI)，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。1．尿路感染尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。2．細(xì)菌尿正常尿液是無菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿。細(xì)菌尿可以是有癥狀的，也可以是無癥狀的。細(xì)菌尿定義本身包括了污染，臨床根據(jù)標(biāo)本采集方式不同而應(yīng)用不同的“有意義的細(xì)菌尿”計(jì)數(shù)來表示尿路感染。3．膿尿尿中存在白細(xì)胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對(duì)細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答。第一節(jié)總論基本定義2第一節(jié)總論分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。

依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染和反復(fù)發(fā)作性感染，反復(fù)發(fā)作性感染可以進(jìn)一步分為再感染和細(xì)菌持續(xù)存在，細(xì)菌持續(xù)存在也稱為復(fù)發(fā)(relapse)。

按感染發(fā)生時(shí)的尿路狀態(tài)分類：?jiǎn)渭冃阅蚵犯腥荆▎渭兿履蚵犯腥竞蛦渭兩夏蚵犯腥荆?fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）第一節(jié)總論分類尿路感染按3

第一節(jié)總論尿路感染的診斷1．癥狀對(duì)尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿頻、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%。2．體檢急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。3．實(shí)驗(yàn)室檢查(1)尿常規(guī)檢查：包括尿液物理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1)尿生化檢查：其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：亞硝酸鹽(nitrite，NIT)：陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)>105CFU/ml時(shí)多數(shù)呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。白細(xì)胞酯酶(leukocyteesterase，LEU)：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽性。

第一節(jié)總論尿路感染的診斷1．癥狀42)尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%～100%，特異性49%~100%。應(yīng)注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染，同時(shí)尿WBC也可見于非感染性腎疾病。(2)尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。1)尿標(biāo)本收集排尿標(biāo)本：大多數(shù)患者可以通過排尿的方式取得合格的尿標(biāo)本。導(dǎo)尿標(biāo)本：如果患者無法自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿留取標(biāo)本。恥骨上穿刺抽吸尿標(biāo)本：僅限于不能按要求排尿（如脊髓損傷）的患者，在新生兒和截癱患者也可以使用。2)關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說明：美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)（ESCMID）規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml；男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥l04CFU/ml。

第一節(jié)總論尿路感染的診斷2)尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感5

在此我們?nèi)匀灰灾袊?guó)衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)來制定我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷的基礎(chǔ)上，并符合下述四個(gè)條件之一即可診斷：

1）清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml。

2）新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1*400）在每30個(gè)視野數(shù)中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。

3）無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml應(yīng)視為尿路感染。

4）恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染。

第一節(jié)總論尿路感染的診斷在此我們?nèi)匀灰灾袊?guó)衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原6第一節(jié)總論治療1．一般治療包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。2．抗菌藥物治療抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥?？梢詫?duì)有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符。第一節(jié)總論治療1．一般治療7第一節(jié)總論治療1．一般治療包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。2．抗菌藥物治療抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥?？梢詫?duì)有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符。第一節(jié)總論治療1．一般治療8第二節(jié)各論單純性尿路感染（一）定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會(huì)對(duì)腎臟功能造成影響。（二）臨床表現(xiàn)1．急性單純性膀胱炎臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼感。常見終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。2．急性單純性腎盂腎炎患者同時(shí)具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。（三）診斷通過病史詢問、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得診斷。第二節(jié)各論單純性尿路感染（一）定義9第二節(jié)各論單純性尿路感染（四）治療1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療(1)短程療法：可選擇采用喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。(2)對(duì)癥治療。2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。3.男性急性單純性泌尿道感染通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險(xiǎn)因素。第二節(jié)各論單純性尿路感染（四）治療10第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染（一）定義和分級(jí)復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽性以及表15-1所列1條或1條以上的因素。表15-1復(fù)雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿殘余尿>100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤膀胱輸尿管返流或其他功能異常尿流改道化療或放療損傷尿路上皮圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染（一）定義和分級(jí)11第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染按照伴隨疾病將其分為兩類：1．尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。2．尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。

（二）臨床表現(xiàn)復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）除了泌尿系疾病之外，復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿?。?0%）和腎功能衰竭。復(fù)雜性尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染按照伴隨疾12第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染（三）診斷1．病史采集（推薦）復(fù)雜性UTI的病史采集包括：①尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；④先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。

2．體格檢查（推薦）3．輔助檢查(1)尿常規(guī)（推薦）；(2)尿培養(yǎng)（推薦）；(3)血液檢查（可選）：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。(4)影像學(xué)檢查（可選）第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染（三）診斷13

一、尿路導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染

一、尿路導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染

14（一）發(fā)生率與致病菌1、在泌尿外科及手術(shù)后的患者中，４０％的醫(yī)院感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，其中８０％與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。

2、大多數(shù)短期置管相關(guān)菌尿由單一病菌引起，１５％可能是多病菌引起，表現(xiàn)為院內(nèi)流行菌株或社區(qū)環(huán)境菌株。長(zhǎng)期帶管的患者每月尿培養(yǎng)顯示菌株經(jīng)常變換，無論是否應(yīng)用抗菌藥物。

（一）發(fā)生率與致病菌1、在泌尿外科及手術(shù)后的患者中，４０％的15（二）關(guān)于診斷：

1、癥狀與菌尿超過９０％的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿

是無癥狀的，無法通過癥狀確定感染情況。菌尿和膿尿的水平及發(fā)展趨勢(shì)不能預(yù)測(cè)是否將發(fā)展為有癥狀的尿路感染，因此無需對(duì)無癥狀的置管患者常規(guī)進(jìn)行尿液分析及尿培養(yǎng)檢查。

（二）關(guān)于診斷：

1、癥狀與菌尿超過９０％的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)162、常見癥狀導(dǎo)尿管相關(guān)感染中常見的癥狀是發(fā)熱，其次為上尿路感染或男性生殖系感染（如附睪炎）的癥狀。

長(zhǎng)期帶管的患者往往情況較為復(fù)雜，出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，其原因不一定來于泌尿系，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判定。因此，對(duì)于留置尿路導(dǎo)管出現(xiàn)發(fā)熱的患者必需進(jìn)行尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)。

2、常見癥狀導(dǎo)尿管相關(guān)感染中常見的癥狀是發(fā)熱，其次為上尿路感17（三）治療大多數(shù)無癥狀者不推薦使用抗菌藥物。

當(dāng)出現(xiàn)感染癥狀時(shí)，首先應(yīng)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行相關(guān)處理，移除導(dǎo)管推薦作為治療的一部分。如沒有必要繼續(xù)留置導(dǎo)管，應(yīng)不再插管；如果導(dǎo)管無法去除，在取尿樣培養(yǎng)前和應(yīng)用抗菌藥物治療前應(yīng)更換留置時(shí)間超過７ｄ的導(dǎo)管。（三）治療大多數(shù)無癥狀者不推薦使用抗菌藥物。

當(dāng)出現(xiàn)感染癥狀18A.抗菌藥物的選擇原則推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌

藥物。對(duì)于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r，還要對(duì)基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估（包括對(duì)腎功能的評(píng)估）。抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)

和尿培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行修正。

A.抗菌藥物的選擇原則推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗19B.輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療

（１）氟喹諾酮類：近期未用過氟喹諾酮類可選

擇左氧氟沙星（500mg靜脈或口服，每日１次）。該藥具有高尿液濃度的特點(diǎn)，抗菌譜可以廣泛覆蓋尿路感染常見病原菌，對(duì)銅綠假單胞菌有很強(qiáng)的殺菌效果，同時(shí)對(duì)于部分ESBLS陽性大腸埃希菌、糞腸球菌也有一定的殺菌效果。也可使用環(huán)丙沙星（200mg靜滴，每日２次），對(duì)大腸埃希菌和銅綠假單胞菌具有很好的殺菌效果。

B.輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療

（１）氟喹諾酮類：近期未用過氟20B.輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療

（２）頭孢菌素（２代或３ａ代）：相比１代頭孢菌素而言，２代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多）對(duì)革蘭陰性菌的殺菌活性顯著增加，同時(shí)保持了對(duì)葡萄球菌屬較高的殺菌活性。而３ａ代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性菌有很高的殺菌活性，對(duì)葡萄球菌殺菌活性較弱，藥代動(dòng)力學(xué)特征與二代頭孢菌素相比區(qū)別不大。B.輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療

（２）頭孢菌素（２代或３ａ21

C.重癥患者或初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗患者

（１）氟喹諾酮類：如果未被用于初始治療。

（２）脲基青霉素（哌拉西林）＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑：可選用哌拉西林／他唑巴坦（3.375～4.5ｇ，靜脈滴注，每６小時(shí)１次）。此藥具有廣譜抗菌活性，包括大多數(shù)銅綠假單胞菌、腸桿菌科、腸球菌，因?yàn)橥瑫r(shí)帶有β內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)產(chǎn)ＥＳＢＬｓ的腸桿菌有很好的抗菌作用。

C.重癥患者或初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗患者

（１）氟喹諾酮22

（３）頭孢菌素（３ｂ代）：增加了對(duì)假單胞菌的抗菌活性，如頭孢他啶（２ｇ，靜脈滴注，每８小時(shí)１次）和頭孢吡肟（２ｇ，靜脈滴注，每８小時(shí)１次）（４）碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各類感染，亞胺培南的劑量為0.5ｇ，靜脈滴注，每６小時(shí)１次或１ｇ，每８小時(shí)１次，美羅培南為0.5～1.0ｇ，靜脈滴注，每８小時(shí)１次。

（３）頭孢菌素（３ｂ代）：增加了對(duì)假單胞菌的抗菌活性，如23

（5）如果患者病情嚴(yán)重且尿培養(yǎng)提示革蘭陽性球

菌，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選擇萬古霉素（１ｇ，靜脈滴注，每１２小時(shí)１次），但應(yīng)檢測(cè)血藥濃度，腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。（6）一旦培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果回報(bào)，應(yīng)盡可能改為窄譜敏感抗菌藥物。

（5）如果患者病情嚴(yán)重且尿培養(yǎng)提示革蘭陽性球

菌，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)24D.抗生素應(yīng)用療程應(yīng)用至體溫正?；蚝喜Y情況（如尿路導(dǎo)管或結(jié)石）清除后3－5天。在用藥后48~72小時(shí)應(yīng)對(duì)治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果患者癥狀很快消失，通常治療5～7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10～14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復(fù)雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。不推薦長(zhǎng)期無根據(jù)使用抗菌藥物治療。D.抗生素應(yīng)用療程應(yīng)用至體溫正?；蚝喜Y情況（如尿路導(dǎo)管或結(jié)25

E、導(dǎo)管相關(guān)的管理1、留置導(dǎo)管應(yīng)在無菌的環(huán)境下進(jìn)行；操作中使用足夠的潤(rùn)劑和盡可能小號(hào)的導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推薦對(duì)留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。2、更換導(dǎo)管的時(shí)間不應(yīng)長(zhǎng)于生產(chǎn)商推薦的時(shí)限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；3、在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。4．不推薦對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。5．對(duì)于長(zhǎng)期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。6．留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。

E、導(dǎo)管相關(guān)的管理1、留置導(dǎo)管應(yīng)在無菌的環(huán)境下進(jìn)行；操26二、

尿膿毒血癥（一）定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemicinflammatorresponsesyndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。

（二）流行病學(xué)約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。（三）臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。（四）診斷當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。二、尿膿毒血癥（一）定義27定義及診斷（一）定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemicinflammatorresponsesyndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。

（二）流行病學(xué)約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。（三）臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。（四）診斷當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。定義及診斷（一）定義28診斷標(biāo)準(zhǔn)表15-3感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)感染人體正常無菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必須的）菌血病通過培養(yǎng)證實(shí)血液內(nèi)有細(xì)菌存在，可能是暫時(shí)性的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）對(duì)各種不同損傷的臨床反應(yīng)，可能是由感染，也可能是非感染引起（如燒傷、胰腺炎）。全身反應(yīng)須具備以下2個(gè)或2個(gè)以上條件：體溫>38℃或<36℃心率>90次／分鐘呼吸頻率>20次／分鐘，或PaC02<32mmHg(<4.3kPa)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×l09/L或<4×l09/L或未成熟細(xì)胞≥10%膿毒血癥由于感染而導(dǎo)致炎癥過程激活

診斷標(biāo)準(zhǔn)表15-3感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病29診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)低血壓無其他原因引起的收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不足或低血壓感染性休克在補(bǔ)液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常難治性感染休克感染性休克持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)并對(duì)輸液和藥物介入治療無反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)低血壓無其他原因引起的收縮壓<90mmHg30治療（五）尿膿毒血癥的治療推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專家以及感染性疾病專家合作來管理病人。治療包含以下4個(gè)基本策略：

1．復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）(1)擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到8～12mmHg，尿量0.5ml/(kg·h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。(2)如果平均血壓不能到達(dá)65～90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。(3)氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度≥70%。(4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到≥70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積≥30%。治療（五）尿膿毒血癥的治療31

2．抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以有針對(duì)性的選擇抗菌藥物。對(duì)于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者），如果治療沒有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林／他唑巴坦或碳青霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大部分細(xì)菌。

3．控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。2．抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血32三、特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用

1．各型妊娠期尿路感染的特點(diǎn)和藥物治療(1)無癥狀菌尿：推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若結(jié)果陽性應(yīng)及時(shí)治療。推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予5~7天抗菌藥物治療，治療后1～4周應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。(2)急性膀胱炎：妊娠期有癥狀的尿路感染主要表現(xiàn)為急性膀胱炎。推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予7天抗菌藥物治療，如果來不及等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可給予二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、阿莫西林治療。治療1周后應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復(fù)發(fā)作急性膀胱炎推薦每日睡前口服頭孢呋辛125～250mg或呋喃妥因50mg直至產(chǎn)褥期，以預(yù)防復(fù)發(fā)。

三、特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用33(3)急性腎盂腎炎：推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗菌藥物靜脈輸液治療，如果來不及等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可選擇二代頭孢菌素、或三頭孢菌素、或氨基青霉素加?內(nèi)酰胺酶抑制劑(BLI)治療。癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)繼續(xù)口服抗菌藥物至少14天。(3)急性腎盂腎炎：推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)34

2．妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響：(1)對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。(2)對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉素）等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。(3)藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等?內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。推薦用藥時(shí)參考美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類（表15-4）。2．妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)35

FDA分類抗菌藥物A．在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B．動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性；但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類+p內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C．動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南／西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥／甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D．已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X．對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林表15-4抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類

FDA分類抗菌藥物A．在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B．動(dòng)36注：(1)妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用．但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用(2)妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉素）、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案注：37

（二）肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況：1．主要經(jīng)肝臟清除的藥物，肝功能不全時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量應(yīng)用，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。大環(huán)內(nèi)酯類（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。2．藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能不全時(shí)清除減少，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝功能不全患者應(yīng)避免使用此類藥物。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、磺胺藥等屬此類。（二）肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用383．藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能不全者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能不全的患者血藥濃度升高尤為明顯。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。脲基青霉素中的美洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等屬此類。4．藥物主要經(jīng)腎排泄，肝功能不全者不需調(diào)整劑量。青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、碳青霉烯類、萬古霉素及喹諾酮類（不包括培氟沙星）屬此類。氨基糖苷類盡管主要經(jīng)腎排泄，但肝病患者的腎毒性發(fā)生率明顯增高，因此應(yīng)用時(shí)仍需注意。具體藥物的選擇參見表15-5，使用某種藥物前應(yīng)仔細(xì)閱讀其說明書，結(jié)合患者的病情調(diào)整劑量和給藥方式。3．藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能不全者藥物清39抗菌藥物肝功能不全時(shí)的應(yīng)用青霉素慶大霉素萬古霉素氧氟沙星按原治療量應(yīng)用頭孢唑啉妥布霉素去甲萬古霉素左氧氟沙星頭孢他啶阿米卡星等氨基糖苷類多粘菌素環(huán)丙沙星諾氟沙星哌拉西林頭孢噻吩紅霉素甲硝唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用阿洛西林頭孢噻肟克林霉素氟羅沙星美洛西林頭孢曲松氟胞嘧啶羧芐西林頭孢哌酮伊曲康唑林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物兩性霉素B磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用四環(huán)素類酮康唑氯霉素咪康唑利福平特比萘芬注：*活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用表15-5肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能不全時(shí)的應(yīng)用青霉素慶大霉素萬古霉素氧40

（三）腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用1．基本原則許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能不全的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下：(1)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。(2)根據(jù)患者腎功能不全程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。(3)確有應(yīng)用腎毒性抗菌藥物指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。

（三）腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用412．抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況：(1)主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能不全者，維持原治療量或劑量略減。(2)主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能不全者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。(3)腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能不全者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。具藥物的選擇參見表15-6。2．抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整根據(jù)抗菌藥42表15-6腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能不全時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉氨芐西林頭孢哌酮氨芐西林／舒巴坦氯霉素可應(yīng)用，按原治療量或略減量素等大環(huán)內(nèi)酯類阿莫西林頭孢曲松阿莫西林／克拉維酸兩性霉素B利福平哌拉西林頭孢噻肟替卡西林／克拉維酸異煙肼克林霉素美洛西林頭孢哌酮／舒巴坦哌拉西林／三唑巴坦甲硝唑多西環(huán)素苯唑西林伊曲康唑口服液青霉素頭孢氨芐頭孢唑肟氧氟沙星磺胺甲惡唑可應(yīng)用，治療量需減少羧芐西林頭孢拉定頭孢吡肟左氧氟沙星甲氧芐啶阿洛西林頭孢呋辛氨曲南加替沙星氟康唑頭孢唑啉頭孢西丁亞胺培南／西司他丁環(huán)丙沙星吡嗪酰胺頭孢噻吩頭孢他啶美羅培南表15-6腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能不43表15-6腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能不全時(shí)的應(yīng)用慶大霉素萬古霉素避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案妥布霉素去甲萬古霉素奈替米星替考拉寧阿米卡星氟胞嘧啶卡那霉素伊曲康唑靜脈注射劑鏈霉素四環(huán)素呋喃妥因特比萘芬不宜選用

土霉素萘啶酸注：*需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率（也可自血肌酐值計(jì)算獲得）調(diào)整給藥劑量或給藥間期。表15-6腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能不44謝謝！

45尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（２０１５版）

尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（２０１５版）

46第一節(jié)總論基本定義

泌尿系感染又稱尿路感染(urinartractinfection，UTI)，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。1．尿路感染尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。2．細(xì)菌尿正常尿液是無菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿。細(xì)菌尿可以是有癥狀的，也可以是無癥狀的。細(xì)菌尿定義本身包括了污染，臨床根據(jù)標(biāo)本采集方式不同而應(yīng)用不同的“有意義的細(xì)菌尿”計(jì)數(shù)來表示尿路感染。3．膿尿尿中存在白細(xì)胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對(duì)細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答。第一節(jié)總論基本定義47第一節(jié)總論分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。

依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染和反復(fù)發(fā)作性感染，反復(fù)發(fā)作性感染可以進(jìn)一步分為再感染和細(xì)菌持續(xù)存在，細(xì)菌持續(xù)存在也稱為復(fù)發(fā)(relapse)。

按感染發(fā)生時(shí)的尿路狀態(tài)分類：?jiǎn)渭冃阅蚵犯腥荆▎渭兿履蚵犯腥竞蛦渭兩夏蚵犯腥荆?fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）第一節(jié)總論分類尿路感染按48

第一節(jié)總論尿路感染的診斷1．癥狀對(duì)尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿頻、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%。2．體檢急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。3．實(shí)驗(yàn)室檢查(1)尿常規(guī)檢查：包括尿液物理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1)尿生化檢查：其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：亞硝酸鹽(nitrite，NIT)：陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)>105CFU/ml時(shí)多數(shù)呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。白細(xì)胞酯酶(leukocyteesterase，LEU)：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽性。

第一節(jié)總論尿路感染的診斷1．癥狀492)尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%～100%，特異性49%~100%。應(yīng)注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染，同時(shí)尿WBC也可見于非感染性腎疾病。(2)尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。1)尿標(biāo)本收集排尿標(biāo)本：大多數(shù)患者可以通過排尿的方式取得合格的尿標(biāo)本。導(dǎo)尿標(biāo)本：如果患者無法自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿留取標(biāo)本。恥骨上穿刺抽吸尿標(biāo)本：僅限于不能按要求排尿（如脊髓損傷）的患者，在新生兒和截癱患者也可以使用。2)關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說明：美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)（ESCMID）規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml；男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥l04CFU/ml。

第一節(jié)總論尿路感染的診斷2)尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感50

在此我們?nèi)匀灰灾袊?guó)衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)來制定我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷的基礎(chǔ)上，并符合下述四個(gè)條件之一即可診斷：

1）清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml。

2）新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1*400）在每30個(gè)視野數(shù)中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。

3）無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml應(yīng)視為尿路感染。

4）恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染。

第一節(jié)總論尿路感染的診斷在此我們?nèi)匀灰灾袊?guó)衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原51第一節(jié)總論治療1．一般治療包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。2．抗菌藥物治療抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥?？梢詫?duì)有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符。第一節(jié)總論治療1．一般治療52第一節(jié)總論治療1．一般治療包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。2．抗菌藥物治療抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。可以對(duì)有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符。第一節(jié)總論治療1．一般治療53第二節(jié)各論單純性尿路感染（一）定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會(huì)對(duì)腎臟功能造成影響。（二）臨床表現(xiàn)1．急性單純性膀胱炎臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼感。常見終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。2．急性單純性腎盂腎炎患者同時(shí)具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。（三）診斷通過病史詢問、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得診斷。第二節(jié)各論單純性尿路感染（一）定義54第二節(jié)各論單純性尿路感染（四）治療1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療(1)短程療法：可選擇采用喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。(2)對(duì)癥治療。2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。3.男性急性單純性泌尿道感染通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險(xiǎn)因素。第二節(jié)各論單純性尿路感染（四）治療55第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染（一）定義和分級(jí)復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽性以及表15-1所列1條或1條以上的因素。表15-1復(fù)雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿殘余尿>100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤膀胱輸尿管返流或其他功能異常尿流改道化療或放療損傷尿路上皮圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染（一）定義和分級(jí)56第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染按照伴隨疾病將其分為兩類：1．尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。2．尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。

（二）臨床表現(xiàn)復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）除了泌尿系疾病之外，復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病（10%）和腎功能衰竭。復(fù)雜性尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染按照伴隨疾57第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染（三）診斷1．病史采集（推薦）復(fù)雜性UTI的病史采集包括：①尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；④先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。

2．體格檢查（推薦）3．輔助檢查(1)尿常規(guī)（推薦）；(2)尿培養(yǎng)（推薦）；(3)血液檢查（可選）：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。(4)影像學(xué)檢查（可選）第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染（三）診斷58

一、尿路導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染

一、尿路導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染

59（一）發(fā)生率與致病菌1、在泌尿外科及手術(shù)后的患者中，４０％的醫(yī)院感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，其中８０％與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。

2、大多數(shù)短期置管相關(guān)菌尿由單一病菌引起，１５％可能是多病菌引起，表現(xiàn)為院內(nèi)流行菌株或社區(qū)環(huán)境菌株。長(zhǎng)期帶管的患者每月尿培養(yǎng)顯示菌株經(jīng)常變換，無論是否應(yīng)用抗菌藥物。

（一）發(fā)生率與致病菌1、在泌尿外科及手術(shù)后的患者中，４０％的60（二）關(guān)于診斷：

1、癥狀與菌尿超過９０％的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿

是無癥狀的，無法通過癥狀確定感染情況。菌尿和膿尿的水平及發(fā)展趨勢(shì)不能預(yù)測(cè)是否將發(fā)展為有癥狀的尿路感染，因此無需對(duì)無癥狀的置管患者常規(guī)進(jìn)行尿液分析及尿培養(yǎng)檢查。

（二）關(guān)于診斷：

1、癥狀與菌尿超過９０％的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)612、常見癥狀導(dǎo)尿管相關(guān)感染中常見的癥狀是發(fā)熱，其次為上尿路感染或男性生殖系感染（如附睪炎）的癥狀。

長(zhǎng)期帶管的患者往往情況較為復(fù)雜，出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，其原因不一定來于泌尿系，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判定。因此，對(duì)于留置尿路導(dǎo)管出現(xiàn)發(fā)熱的患者必需進(jìn)行尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)。

2、常見癥狀導(dǎo)尿管相關(guān)感染中常見的癥狀是發(fā)熱，其次為上尿路感62（三）治療大多數(shù)無癥狀者不推薦使用抗菌藥物。

當(dāng)出現(xiàn)感染癥狀時(shí)，首先應(yīng)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行相關(guān)處理，移除導(dǎo)管推薦作為治療的一部分。如沒有必要繼續(xù)留置導(dǎo)管，應(yīng)不再插管；如果導(dǎo)管無法去除，在取尿樣培養(yǎng)前和應(yīng)用抗菌藥物治療前應(yīng)更換留置時(shí)間超過７ｄ的導(dǎo)管。（三）治療大多數(shù)無癥狀者不推薦使用抗菌藥物。

當(dāng)出現(xiàn)感染癥狀63A.抗菌藥物的選擇原則推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌

藥物。對(duì)于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r，還要對(duì)基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估（包括對(duì)腎功能的評(píng)估）。抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)

和尿培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行修正。

A.抗菌藥物的選擇原則推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗64B.輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療

（１）氟喹諾酮類：近期未用過氟喹諾酮類可選

擇左氧氟沙星（500mg靜脈或口服，每日１次）。該藥具有高尿液濃度的特點(diǎn)，抗菌譜可以廣泛覆蓋尿路感染常見病原菌，對(duì)銅綠假單胞菌有很強(qiáng)的殺菌效果，同時(shí)對(duì)于部分ESBLS陽性大腸埃希菌、糞腸球菌也有一定的殺菌效果。也可使用環(huán)丙沙星（200mg靜滴，每日２次），對(duì)大腸埃希菌和銅綠假單胞菌具有很好的殺菌效果。

B.輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療

（１）氟喹諾酮類：近期未用過氟65B.輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療

（２）頭孢菌素（２代或３ａ代）：相比１代頭孢菌素而言，２代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多）對(duì)革蘭陰性菌的殺菌活性顯著增加，同時(shí)保持了對(duì)葡萄球菌屬較高的殺菌活性。而３ａ代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性菌有很高的殺菌活性，對(duì)葡萄球菌殺菌活性較弱，藥代動(dòng)力學(xué)特征與二代頭孢菌素相比區(qū)別不大。B.輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療

（２）頭孢菌素（２代或３ａ66

C.重癥患者或初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗患者

（１）氟喹諾酮類：如果未被用于初始治療。

（２）脲基青霉素（哌拉西林）＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑：可選用哌拉西林／他唑巴坦（3.375～4.5ｇ，靜脈滴注，每６小時(shí)１次）。此藥具有廣譜抗菌活性，包括大多數(shù)銅綠假單胞菌、腸桿菌科、腸球菌，因?yàn)橥瑫r(shí)帶有β內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)產(chǎn)ＥＳＢＬｓ的腸桿菌有很好的抗菌作用。

C.重癥患者或初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗患者

（１）氟喹諾酮67

（３）頭孢菌素（３ｂ代）：增加了對(duì)假單胞菌的抗菌活性，如頭孢他啶（２ｇ，靜脈滴注，每８小時(shí)１次）和頭孢吡肟（２ｇ，靜脈滴注，每８小時(shí)１次）（４）碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各類感染，亞胺培南的劑量為0.5ｇ，靜脈滴注，每６小時(shí)１次或１ｇ，每８小時(shí)１次，美羅培南為0.5～1.0ｇ，靜脈滴注，每８小時(shí)１次。

（３）頭孢菌素（３ｂ代）：增加了對(duì)假單胞菌的抗菌活性，如68

（5）如果患者病情嚴(yán)重且尿培養(yǎng)提示革蘭陽性球

菌，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選擇萬古霉素（１ｇ，靜脈滴注，每１２小時(shí)１次），但應(yīng)檢測(cè)血藥濃度，腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。（6）一旦培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果回報(bào)，應(yīng)盡可能改為窄譜敏感抗菌藥物。

（5）如果患者病情嚴(yán)重且尿培養(yǎng)提示革蘭陽性球

菌，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)69D.抗生素應(yīng)用療程應(yīng)用至體溫正常或合并癥情況（如尿路導(dǎo)管或結(jié)石）清除后3－5天。在用藥后48~72小時(shí)應(yīng)對(duì)治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果患者癥狀很快消失，通常治療5～7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10～14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復(fù)雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。不推薦長(zhǎng)期無根據(jù)使用抗菌藥物治療。D.抗生素應(yīng)用療程應(yīng)用至體溫正?；蚝喜Y情況（如尿路導(dǎo)管或結(jié)70

E、導(dǎo)管相關(guān)的管理1、留置導(dǎo)管應(yīng)在無菌的環(huán)境下進(jìn)行；操作中使用足夠的潤(rùn)劑和盡可能小號(hào)的導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推薦對(duì)留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。2、更換導(dǎo)管的時(shí)間不應(yīng)長(zhǎng)于生產(chǎn)商推薦的時(shí)限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；3、在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。4．不推薦對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。5．對(duì)于長(zhǎng)期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。6．留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。

E、導(dǎo)管相關(guān)的管理1、留置導(dǎo)管應(yīng)在無菌的環(huán)境下進(jìn)行；操71二、

尿膿毒血癥（一）定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemicinflammatorresponsesyndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。

（二）流行病學(xué)約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。（三）臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。（四）診斷當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。二、尿膿毒血癥（一）定義72定義及診斷（一）定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemicinflammatorresponsesyndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。

（二）流行病學(xué)約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。（三）臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。（四）診斷當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。定義及診斷（一）定義73診斷標(biāo)準(zhǔn)表15-3感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)感染人體正常無菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必須的）菌血病通過培養(yǎng)證實(shí)血液內(nèi)有細(xì)菌存在，可能是暫時(shí)性的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）對(duì)各種不同損傷的臨床反應(yīng)，可能是由感染，也可能是非感染引起（如燒傷、胰腺炎）。全身反應(yīng)須具備以下2個(gè)或2個(gè)以上條件：體溫>38℃或<36℃心率>90次／分鐘呼吸頻率>20次／分鐘，或PaC02<32mmHg(<4.3kPa)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×l09/L或<4×l09/L或未成熟細(xì)胞≥10%膿毒血癥由于感染而導(dǎo)致炎癥過程激活

診斷標(biāo)準(zhǔn)表15-3感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病74診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)低血壓無其他原因引起的收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不足或低血壓感染性休克在補(bǔ)液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常難治性感染休克感染性休克持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)并對(duì)輸液和藥物介入治療無反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)低血壓無其他原因引起的收縮壓<90mmHg75治療（五）尿膿毒血癥的治療推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專家以及感染性疾病專家合作來管理病人。治療包含以下4個(gè)基本策略：

1．復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）(1)擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到8～12mmHg，尿量0.5ml/(kg·h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。(2)如果平均血壓不能到達(dá)65～90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。(3)氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度≥70%。(4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到≥70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積≥30%。治療（五）尿膿毒血癥的治療76

2．抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以有針對(duì)性的選擇抗菌藥物。對(duì)于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者），如果治療沒有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林／他唑巴坦或碳青霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大部分細(xì)菌。

3．控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。2．抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血77三、特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用

1．各型妊娠期尿路感染的特點(diǎn)和藥物治療(1)無癥狀菌尿：推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若結(jié)果陽性應(yīng)及時(shí)治療。推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予5~7天抗菌藥物治療，治療后1～4周應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。(2)急性膀胱炎：妊娠期有癥狀的尿路感染主要表現(xiàn)為急性膀胱炎。推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予7天抗菌藥物治療，如果來不及等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可給予二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、阿莫西林治療。治療1周后應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復(fù)發(fā)作急性膀胱炎推薦每日睡前口服頭孢呋辛125～250mg或呋喃妥因50mg直至產(chǎn)褥期，以預(yù)防復(fù)發(fā)。

三、特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用78(3)急性腎盂腎炎：推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗菌藥物靜脈輸液治療，如果來不及等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可選擇二代頭孢菌素、或三頭孢菌素、或氨基青霉素加?內(nèi)酰胺酶抑制劑(BLI)治療。癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)繼續(xù)口服抗菌藥物至少14天。(3)急性腎盂腎炎：推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)79

2．妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響：(1)對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。(2)對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉素）等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。(3)藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等?內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。推薦用藥時(shí)參考美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類（表15-4）。2．妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)80

FDA分類抗菌藥物A．在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B．動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性；但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類+p內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C．動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南／西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥／甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D．已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X．對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林表15-4抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類

FDA分類抗菌藥物A．在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B．動(dòng)81注：(1)妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)