急性腎衰竭

Acuterenalfailure廣東醫(yī)學院腎臟病研究所黃志清急性腎衰竭

Acuterenalfailure廣1【概念】腎功能在短期內(nèi)急劇下降;血肌酐每天升高≥44.2μmol/L;屬于一種臨床綜合征?！靖拍睢磕I功能在短期內(nèi)急劇下降;2廣義急性腎衰腎前性腎實質(zhì)性腎后性各種腎小球疾病急性腎小管壞死Acutetubularnecrosis狹義急性腎衰急性間質(zhì)性腎炎廣腎前性腎實質(zhì)性腎后性各種腎小球疾病急性腎小管壞死狹義急性腎3【病因】一、腎缺血

失血失液心博量明顯下降二、腎毒素

藥物有機物重金屬生物毒肌紅蛋白、血紅蛋白腎臟灌注嚴重不足【病因】一、腎缺血腎臟灌注嚴重不足4【病機】一、血管的因素二、小管的因素三、炎癥因子的參與【病機】一、血管的因素5腎血流重新分布：大量血液分布于髓質(zhì)腎單位，而皮質(zhì)腎單位嚴重缺血腎血管內(nèi)皮腫脹，管腔變窄腎小血管收縮，特別是入球小動脈為劇腎血流動力學異常腎血流重新分布：大量血液分布于髓質(zhì)腎單位，而皮質(zhì)腎單位嚴重缺6腎小管的因素腎小管上皮細胞中毒腎小管上皮細胞缺血、缺氧上皮細胞代謝障礙上皮細胞壞死脫落腎小管管腔堵塞腎小管管壁缺損原尿回漏無效濾過腎小囊壓增大濾過減少腎小管的因素腎小管上皮細胞中毒腎小管上皮細胞缺血、缺氧上皮細7炎癥因子的參與腎缺血直接令血管內(nèi)皮細胞受損腎缺血通過小管細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)（IL-6,IL-18,TNFa,TGFb,MCP-1,RAN-TES）使內(nèi)皮細胞受損炎癥因子的參與腎缺血直接令血管內(nèi)皮細胞受損8大體：大白腎鏡下：腎小管上皮細胞變性、壞死脫落小管腔壞死組織阻塞腎小管基底膜完整（輕）或斷裂（重）腎小球病變較輕【病理】大體：大白腎【病理】9【臨床表現(xiàn)】一、少尿期1、少尿（<400ml/d）或無尿（<100ml/d）2、水蓄積表現(xiàn)：水腫、高血壓甚至心衰3、氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積：Scr明顯上升或者每天升高達44.2μmol/L.d出現(xiàn)納差及惡心嘔吐等癥狀4、電解質(zhì)失衡：高血K+——心率失常等稀釋性低鈉血癥—神經(jīng)精神癥狀代謝性酸中毒—嘔吐、呼吸深長等【臨床表現(xiàn)】一、少尿期10【臨床表現(xiàn)】5、少尿期系統(tǒng)并發(fā)癥：急性彌漫性出血性胃炎—上消化道大出血成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）—呼吸衰竭彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）肝功能衰竭休克或心衰嚴重感染【臨床表現(xiàn)】5、少尿期系統(tǒng)并發(fā)癥：11二、多尿期1、尿量逐漸增加以至超過正常腎小管上皮再生但因幼稚而重吸收功能差小管反漏基本停止由于代謝產(chǎn)物的蓄積而引起滲透性利尿2、早期Scr及BUN仍可繼續(xù)升高3、易出現(xiàn)低血K+等電解質(zhì)紊亂4、治療不當時可能造成脫水5、易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥二、多尿期12三、恢復期1、尿量恢復正常2、腎功能基本恢復正常3、時間約三個月4、部分病人可遺留不同程度的慢性病損三、恢復期13【輔助檢查】1、尿常規(guī)：尿沉渣有上皮細胞管型或顆粒管型尿比重?！?.0102、尿鈉:尿鈉＞40mmol/L3、腎功能：Scr及BUN顯著升高，常有代謝性酸中毒4、BUS：雙腎常腫大、可作為排除腎后性腎衰鑒別手段【輔助檢查】1、尿常規(guī)：14【診斷與鑒別診斷】急性腎小管壞死診斷的確立1、突發(fā)少尿或無尿2、Scr明顯升高或每天升高達0.5mg/dl以上3、有腎缺血或/和腎毒素病史4、排除腎前性及腎后性腎衰5、排除腎小球疾病引起的急性腎衰竭6、腎活檢見大量腎小管上皮細胞變性壞死而腎小球病變輕可確診【診斷與鑒別診斷】急性腎小管壞死診斷的確立15鑒別診斷1、與腎前性急性腎衰鑒別2、與腎后性急性腎衰鑒別3、與腎小球及腎血管疾病引起的ARF鑒別4、與慢性腎衰鑒別鑒別診斷1、與腎前性急性腎衰鑒別16【治療】一、少尿期的治療1、預防和治療基礎(chǔ)疾病：糾正有效血溶量，禁用腎毒藥物2、營養(yǎng)支特:高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（胃腸／靜脈）3、控制水、鈉平衡:

記24小時出入量，量出為入【治療】一、少尿期的治療17【治療】4、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定:注意高血K+稀釋性低鈉血癥代謝性中毒5、預防和治療并發(fā)癥：DIC的防治Shock的防治上消化道出血的防治心衰的防治呼衰的防治?！局委煛?、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定:18【治療】

6、血液凈化治療⑴目前主張早期進行血液凈化治療⑵緊急血液透析的指征⑶血液凈化方法：間斷血液透析持續(xù)動-靜脈血液透析濾過【治療】6、血液凈化治療19【治療】二、多尿期的治療1、繼續(xù)控制氮質(zhì)血癥2、確保電解質(zhì)平衡、特別注意脫水3、繼續(xù)治療原發(fā)病【治療】二、多尿期的治療20【治療】三、恢復期的處理一般無經(jīng)特殊處理休息禁用腎毒藥物【治療】三、恢復期的處理21急性腎衰竭

Acuterenalfailure廣東醫(yī)學院腎臟病研究所黃志清急性腎衰竭

Acuterenalfailure廣22【概念】腎功能在短期內(nèi)急劇下降;血肌酐每天升高≥44.2μmol/L;屬于一種臨床綜合征?！靖拍睢磕I功能在短期內(nèi)急劇下降;23廣義急性腎衰腎前性腎實質(zhì)性腎后性各種腎小球疾病急性腎小管壞死Acutetubularnecrosis狹義急性腎衰急性間質(zhì)性腎炎廣腎前性腎實質(zhì)性腎后性各種腎小球疾病急性腎小管壞死狹義急性腎24【病因】一、腎缺血

失血失液心博量明顯下降二、腎毒素

藥物有機物重金屬生物毒肌紅蛋白、血紅蛋白腎臟灌注嚴重不足【病因】一、腎缺血腎臟灌注嚴重不足25【病機】一、血管的因素二、小管的因素三、炎癥因子的參與【病機】一、血管的因素26腎血流重新分布：大量血液分布于髓質(zhì)腎單位，而皮質(zhì)腎單位嚴重缺血腎血管內(nèi)皮腫脹，管腔變窄腎小血管收縮，特別是入球小動脈為劇腎血流動力學異常腎血流重新分布：大量血液分布于髓質(zhì)腎單位，而皮質(zhì)腎單位嚴重缺27腎小管的因素腎小管上皮細胞中毒腎小管上皮細胞缺血、缺氧上皮細胞代謝障礙上皮細胞壞死脫落腎小管管腔堵塞腎小管管壁缺損原尿回漏無效濾過腎小囊壓增大濾過減少腎小管的因素腎小管上皮細胞中毒腎小管上皮細胞缺血、缺氧上皮細28炎癥因子的參與腎缺血直接令血管內(nèi)皮細胞受損腎缺血通過小管細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)（IL-6,IL-18,TNFa,TGFb,MCP-1,RAN-TES）使內(nèi)皮細胞受損炎癥因子的參與腎缺血直接令血管內(nèi)皮細胞受損29大體：大白腎鏡下：腎小管上皮細胞變性、壞死脫落小管腔壞死組織阻塞腎小管基底膜完整（輕）或斷裂（重）腎小球病變較輕【病理】大體：大白腎【病理】30【臨床表現(xiàn)】一、少尿期1、少尿（<400ml/d）或無尿（<100ml/d）2、水蓄積表現(xiàn)：水腫、高血壓甚至心衰3、氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積：Scr明顯上升或者每天升高達44.2μmol/L.d出現(xiàn)納差及惡心嘔吐等癥狀4、電解質(zhì)失衡：高血K+——心率失常等稀釋性低鈉血癥—神經(jīng)精神癥狀代謝性酸中毒—嘔吐、呼吸深長等【臨床表現(xiàn)】一、少尿期31【臨床表現(xiàn)】5、少尿期系統(tǒng)并發(fā)癥：急性彌漫性出血性胃炎—上消化道大出血成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）—呼吸衰竭彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）肝功能衰竭休克或心衰嚴重感染【臨床表現(xiàn)】5、少尿期系統(tǒng)并發(fā)癥：32二、多尿期1、尿量逐漸增加以至超過正常腎小管上皮再生但因幼稚而重吸收功能差小管反漏基本停止由于代謝產(chǎn)物的蓄積而引起滲透性利尿2、早期Scr及BUN仍可繼續(xù)升高3、易出現(xiàn)低血K+等電解質(zhì)紊亂4、治療不當時可能造成脫水5、易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥二、多尿期33三、恢復期1、尿量恢復正常2、腎功能基本恢復正常3、時間約三個月4、部分病人可遺留不同程度的慢性病損三、恢復期34【輔助檢查】1、尿常規(guī)：尿沉渣有上皮細胞管型或顆粒管型尿比重?！?.0102、尿鈉:尿鈉＞40mmol/L3、腎功能：Scr及BUN顯著升高，常有代謝性酸中毒4、BUS：雙腎常腫大、可作為排除腎后性腎衰鑒別手段【輔助檢查】1、尿常規(guī)：35【診斷與鑒別診斷】急性腎小管壞死診斷的確立1、突發(fā)少尿或無尿2、Scr明顯升高或每天升高達0.5mg/dl以上3、有腎缺血或/和腎毒素病史4、排除腎前性及腎后性腎衰5、排除腎小球疾病引起的急性腎衰竭6、腎活檢見大量腎小管上皮細胞變性壞死而腎小球病變輕可確診【診斷與鑒別診斷】急性腎小管壞死診斷的確立36鑒別診斷1、與腎前性急性腎衰鑒別2、與腎后性急性腎衰鑒別3、與腎小球及腎血管疾病引起的ARF鑒別4、與慢性腎衰鑒別鑒別診斷1、與腎前性急性腎衰鑒別37【治療】一、少尿期的治療1、預防和治療基礎(chǔ)疾病：糾正有效血溶量，禁用腎毒藥物2、營養(yǎng)支特:高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（胃腸／靜脈）3、控制水、鈉平衡:

記24小時出入量，量出為入【治療】一、少尿期的治療38【治療】4、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定:注意高血K+稀釋性低鈉血癥代謝性中毒5、預防和治療并發(fā)癥：DIC的防治Shock的防治上消化道出血的防治心衰的防治呼衰的防治?！局委煛?、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定:39【治療】

6、血液凈化治療⑴目