外科換藥

美容外科桂鵬一、換藥概念延期處理的開放性創(chuàng)傷、軟組織感染、切開反應引流、手術切口感染等，由于局部組織病理反應，使創(chuàng)面出現(xiàn)滲液、化膿、壞死或組織缺損等，應予適當處理。這種處理包括檢查創(chuàng)面，清除膿液及壞死組織，放置或去除引流物，更換敷料和包扎等，這一過程稱為換藥，也稱為更換敷料或上藥。1、觀察傷口；2、去除壞死組織3、清潔創(chuàng)面，4、引流通暢；5、促進組織生長，傷口愈合。二、換藥目的3、換藥基本要求動作要熟練、迅速，避免過久暴露創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染。4、換藥間隔時間（1）根據(jù)傷口具體情況而定，過于頻繁的換藥會損傷新生上皮和肉芽組織。（2）術后無菌傷口，如無特殊反應，3-5天后第一次換藥；（3）新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1-2天換藥1次；（4）感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；（5）嚴重感染或放置引流的傷口，應根據(jù)引流量決定換藥的次數(shù)。1、有異物或失去活力的組織需要清除者；2、需松動拔除或更換引流物者；3、外敷料被膿液滲液浸透者或被外來物污染者；4、疑有或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、出血、裂開者。四、換藥指征1、核對患者，評估換藥所需物品；2、向患者解釋換藥目的；3、取得合適體位，解除敷料；4、打開換藥包，創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒；5、清潔敷料覆蓋、包扎固定；6、污物敷料的處理。五、換藥步驟（一）切口評估1、創(chuàng)面的部位、大小、深淺，滲液/出血/膿液？需要敷料數(shù)量、種類，有無引流物（管）？2、選用消毒藥品，是否需要特殊器械？3、患者精神狀態(tài)、全身情況、換藥過程中可能發(fā)生的情況。（二）物品、人員準備1、醫(yī)生的準備穿工作服，操作前洗手，戴口罩、帽子；2、換藥用品的準備無菌治療碗2個（盛無菌輔料），彎盤1個（裝污染敷料），有齒鑷和無齒鑷各1把，剪刀1把，過氧化氫溶液，2%碘酊和70%酒精棉球或無菌貼數(shù)塊，膠布，繃帶等，特殊傷口的處理必需品。

（三）去除敷料操作流程：用手取下傷口外層敷料或繃帶，再用一把鑷子取內(nèi)層（揭起時沿傷口長軸），取下的敷料應放在彎盤中。在換藥過程中始終保持另一把鑷子處于相對無菌狀態(tài)。注意：若內(nèi)層敷料已與創(chuàng)面干結成痂，為使敷料與創(chuàng)面分離，可用無菌鹽水或過氧化氫溶液浸濕，待敷料與創(chuàng)面分離后再順傷口長軸方向輕輕揭去紗布。（五）觀察傷口情況

如傷口有無積血、積液；傷口血供情況；創(chuàng)面有無縫線反應、針眼膿皰或傷口感染等。凡發(fā)現(xiàn)異常情況的切口，需及時向上級醫(yī)師說明情況，以及時做出進一步處理：

若針眼周圍及縫線下組織紅腫觸痛及硬結皮溫高，用70％乙醇紗布濕敷，每6小時更換一次；

若傷口有針眼膿皰，可用棉球擠壓針眼使膿液溢出，經(jīng)2％碘酒局部燒灼后再用70％乙醇紗濕敷；

若傷口有積血、積液的切口，先用注射器從正常皮膚出潛行穿刺抽除，或用鑷子、探針由創(chuàng)口處稍加分離引流；

（七）包扎固定（1）接觸傷口的敷料光潔面朝下；（2）一般傷口覆蓋敷料8-12層；前期，傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天的敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對濕潤。后期，傷口的生長主要是角質(zhì)的生長，此時創(chuàng)面需要相對干燥的環(huán)境，所以敷料就應該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。（3）包扎固定要點膠布垂直身體長軸；順皮紋方向；一般用三條膠布粘貼，長度一般為敷料寬度的2-2.5倍。（八）操作后處理（1）操作物品歸還原處；（2）協(xié)助患者站立，整理床鋪；（3）醫(yī)療垃圾妥善回收和分類處理；（4）七步洗手，保護自己。

1、酒精：酒精又叫乙醇，是最常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；50%的酒精用于防褥瘡；20%—50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精（或者說粘膜消毒應忌用酒精），一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮發(fā)，因此，消毒酒精配好后，應立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮發(fā)而降低濃度，影響殺菌效果。常用藥液選擇2、碘酒/碘伏：碘酒碘伏原理游離狀態(tài)的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游離狀態(tài)的碘原子的超強氧化作用，可以破壞病原體的細胞膜結構及蛋白質(zhì)分子。利用碘的氧化作用，其碘是絡合碘。碘伏干后，會形成一種類似油性的薄膜。優(yōu)點能夠更好的固定細菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以應用在頭皮的創(chuàng)口周圍。對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒效果均優(yōu)于碘酒，較少過敏反應，不會發(fā)生皮膚燒傷。缺點出血多的傷口，效果不好；創(chuàng)面過大不宜應用；過敏反應多，需要脫碘，有腐蝕作用。對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部位無效或者效果不好。3、0.9％生理鹽水：主要用于：創(chuàng)口的洗滌、濕敷和沖洗。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環(huán)境也是細菌生長的溫床，細菌在6～8小時就會進入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3～4次/日）。創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭1～2次效果是較好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌產(chǎn)生。4、高滲鹽水：主要用于：創(chuàng)面水腫較重時。創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應用。5、50%高滲葡萄糖：利用糖的高滲抑菌作用；利用糖的粘性；利用其高滲環(huán)境，減輕周圍組織的水腫。6、凡士林紗布（油紗）：提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血；對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。拆線時間頭、頸、面部3～5天；胸、腹、背、臀部7～9天；四肢7～10天，手足背10～12天，足底半月或更長；張力縫線14～16天。貧血明顯、營養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。1、油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進上皮生長。2、鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。3、橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。4、卷煙引流：既可發(fā)揮虹吸作用，又可減少刺激，防止粘連，多用于腹腔內(nèi)II、III類切口的引流。5、管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸腔、關節(jié)腔等）一端，可供持續(xù)引流（包括負壓引流等）或灌澆藥物注入之用。引流物的選擇和使用

術后未到拆線時間清潔傷口的換藥，以下幾種可考慮換藥:（1）術中放置引流管式引流等。術后2～4天拆開敷料觀察皮膚周圍無紅腫、感染。拔除引流物之前，輕輕按壓患部并觀察有無淤血式積液。如沒有則將引流物拔除；引流液較多時，應將引流管稍做旋轉拔出一點，重新包扎延遲拔除；（2）懷疑局部加壓包扎造成血液循環(huán)障礙，使局部感覺麻木或腫脹者可考慮重新?lián)Q藥；（3）術后敷料有滲出、滲液時，需觀察植皮成活情況者，可考慮重新?lián)Q藥。3、感染或污染傷口：原則是引流排膿，必要時拆開縫線，擴大傷口，徹底引流。傷口內(nèi)雙氧水和生理鹽水反復沖洗，有壞死組織的應給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。感染傷口換藥要每天一換。要求及時清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當引流物，確保引流通暢。對化膿切口換藥時，一定要仔細擦掉切口處的膿苔，且不能因為患者的疼痛而不碰切口，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口愈合。謹慎掌握抗菌藥物使用，除少數(shù)例外，原則上不用。5、竇道的問題：（1）竇道搔刮：先以探針（條）探清竇道方向及深淺后，用刮匙伸入竇道將其中之壞死組織及異物清除，再放入引流物并保持引