重型顱腦損傷早期康復(fù)治療進(jìn)展

浙江明州康復(fù)醫(yī)院

杭州市第一人民醫(yī)院

重癥康復(fù)科劉長文臨床上的思索重型顱腦損傷(GCS3~8分)優(yōu)化治療：指南的理解與執(zhí)行專家的建議監(jiān)測與評估：ICP/CPP/PBO2/BrainMicrodialysis2022/12/1320072016系統(tǒng)性繼發(fā)性損害（SystemicSecondaryInjury）

血壓過低（Hypotension）

低氧血癥（Hypoxia）

高碳酸血癥(Hypercapnia）

低鈉血癥Hyponatremia

感染（Infection）

高血糖(Hyperglycemia）缺血（Ischemia）供給Supplyperfusion需求Demandmetabolism低體溫（Hypothermia）鎮(zhèn)靜（Sedation）預(yù)防癲癇發(fā)作(Seizure)CPPmanagementCPP=MBP-ICP=60~70mmHg嚴(yán)重顱腦損傷集束化處理(2013)保證足夠的氧供(PaO2≥70mmHg)，機(jī)械通氣維持PaCO234~38mmHg,可使用短暫的過度通氣（<2min）以快速降低過高的ICP?？刂颇繕?biāo)：成年人維持CPP在60~70mmHg。足夠的循環(huán)血量，維持血紅蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血漿白蛋白接近40g/L；維持每8小時階段出入基本平衡，保證水電介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。病情需要時，應(yīng)行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測(GCS3~8)。避免高體溫，允許給予冰毯控制低溫狀態(tài)（T在36~37度左右）。主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對成年人，最大熱卡供給量為15~20Kcal/kg/24小時）；避免高血糖，控制血糖在5~7.5mmol/L；避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150mmol/L。頭位抬高30~45度，頭部處于中立位。早期給予充分的鎮(zhèn)靜早期質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防繼發(fā)性癲癇現(xiàn)狀

嚴(yán)重顱腦損傷（GCS<8分)死亡率36%生活質(zhì)量植物狀態(tài)生存5%重度殘級16%中度殘級16%生存良好27%高壓氧預(yù)處理對血腦屏障的影響高壓氧預(yù)處理后:

閉鎖蛋白和緊密連接蛋白的表達(dá)TheseresultssuggestedthatHBOPcanprotecttheBBBfrombreakdownafterhypoxia,consistentwithresultsinanimalmodels正常氣壓下髙氧對重型顱腦損傷預(yù)后影響目地:評價重型顱腦損傷早期高濃度吸氧對預(yù)后的影響方法:對重型顱腦損傷(GCS評分平均7.4分)68例,隨機(jī)分為2組,均采用呼吸機(jī)支持治療,在入院最初6小時內(nèi)分別給80%和50%的氧濃度,繼而改為常規(guī)治療,觀察早期和遠(yuǎn)期預(yù)后影響.

EffectsofNormobaricHyperoxiainTraumaticBrainInjury:ARandomizedControlledClinicalTrialTraumaMon.2016February;21(1):e262022/12/13患者的基本條件2022/12/13近期遠(yuǎn)期療效評估fNormobari2022/12/13評價常壓下給予高濃度氧吸入可能改善病人遠(yuǎn)期預(yù)后,此結(jié)果提示顱腦損傷初期保持腦組織間氧濃度對血腦屏障的修復(fù),腦水腫的控制和缺血半影區(qū)()抑制或冬眠腦細(xì)胞()的喚醒有重要作用.能顯著提高患者遠(yuǎn)期療效,改善生活質(zhì)量.2022/12/13EffectsofNormobaricHyperoxiainTraumaticBrainInjury:ARandomizedControlledClinicalTrialTraumaMon.2016February;21(1):e26Aprospective,randomizedclinicaltrialtocomparetheeffectofhyperbarictonormobarichyperoxiaoncerebralmetabolism,intracranialpressure,andoxygentoxicityinseveretraumaticbraininjuryContro22例GCS6.0

觀察1.tPO22.ICP3.CBF4.CMRO25.CSFlactate6.F2-isoprostane7.L/P(乳酸/丙酮酸)

JNeurosurg/Volume112/May2010HBO21.5ATA60min26例GCS5.6NBH(100%O2.3h)21例.GCS5.9治療在顱腦損傷后48開始并按上述方案持續(xù)三天.治療前、后CMRO2的變化2022/12/13治療前、后腦組織間氧分壓變化2022/12/13治療前后L/P比值變化2022/12/13評價HyperbaricO2hasamorerobustposttreatmenteffectthanNBHonoxidativecerebralmetabolismytoproduceabraintissuePO2≥200mmHg.However,itappearsthatO2treatmentforsevereTBIisnotanallornothingphenomenonbutrepresentsagraduatedeffect.NosignsofpulmonaryorcerebralO2toxicitywerepresent.與常壓氧治療組比較高壓氧對顱腦損傷的治療表現(xiàn)出明顯的有氧代謝作用,這可能與高壓氧治療明顯提高腦組織間氧分壓有關(guān)(BtPO2>200mmHg).對重型顱腦損傷高壓氧治療據(jù)有明顯效果,同時也未觀察到氧中毒現(xiàn)像.2022/12/132022/12/13三期研究的主要目標(biāo)2022/12/13澳大利亞重癥醫(yī)學(xué)中HDU的現(xiàn)狀

Intermediate-careorhighdependencyunits(HDU)canprovidecarethatbetweentheICUandgeneralwardandhavebeendevelopedinmanyhospitalstoimprovepatientcare,facilitatehigh-risksurgery,reduceworkloadintheICU.

在ICU和普通病房之間提供中級護(hù)理或高級護(hù)理單元(HDU)已在許多醫(yī)院建立,可促進(jìn)高危手術(shù)的快速恢復(fù)，減少ICU的工作量.

AnaesthIntensiveCare2010;38:855-8612022/12/13高依賴病房(HDU)的的建立其學(xué)科的設(shè)想是支持重癥患者從

ICU過渡到

HDU，為很多曾經(jīng)無法接受康復(fù)治療的

ICU重癥患者，提供一個更好的早期康復(fù)治療.HDU在硬件設(shè)施上，除了具備有

ICU常備的搶救設(shè)備，更強(qiáng)調(diào)的是大型康復(fù)設(shè)備的接入，比如高壓氧、踏車、站立床、輪椅轉(zhuǎn)移設(shè)備等.HDU對醫(yī)生、護(hù)士和治療師有嚴(yán)格的要求，不但要擁有扎實的臨床各學(xué)科基礎(chǔ)知識，更要熟練掌握康復(fù)治療技術(shù)。醫(yī)生要兼具

ICU和康復(fù)背景2022/12/13護(hù)士與理療師進(jìn)行物理治療的評估顱腦損傷漸進(jìn)式康復(fù)策略意識清

呼吸訓(xùn)練、肌肉功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、全身耐力訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、吞咽言語訓(xùn)練及作業(yè)治療等。意識不清者

放松訓(xùn)練、良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉牽伸、關(guān)節(jié)松動、消腫訓(xùn)練及改善血液循環(huán)等。氣管切開者

增加脫機(jī)訓(xùn)練、呼吸肌加強(qiáng)訓(xùn)練、呼吸節(jié)奏的控制、咳嗽咳痰訓(xùn)練及有氧運動訓(xùn)練等。2022/12/13ICU早期康復(fù)段練的MDT2022/12/13重度創(chuàng)傷性腦損傷:早期康復(fù)治療與預(yù)后入組病人均為GCS<8分,三組除時間外康復(fù)方法相同,A組:16例為早期康復(fù)組，直接進(jìn)入Meidling創(chuàng)傷醫(yī)院ICU或者會診后即刻從其他創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)入；B組:34例為工傷后的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組；C組:12例為家中意外損傷后的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組。

Steiner.etalTheseveretraumaticbraininjuryin