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文檔簡介

問診的內容和技巧二O一五年七月·

沈陽一、問診的內容1.一般項目

包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、來診日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人，則應注明與患者的關系。為避免問診初始過于生硬，可將某些一般項目的內容如職業(yè)、婚姻等放在個人史中穿插詢問。3.現病史

是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經過?？砂匆幌聝热莺统绦蛟儐枺浩鸩∏闆r與患病時間：主要癥狀的特點病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經過病程中的一般情況3.現病史

如：有陰道流血，應具體詢問發(fā)生時間、病因、有無劇烈活動或外傷、流血的量和顏色、流血時間、有無腹痛等相關伴隨癥狀及其他癥狀、既往有無自然流產或人工流產史及當時的情況和流產次數、有沒有做過相應檢查等。4.月經史和生育史月經初潮的年齡、月經周期和經期天數，經血的量和顏色，經期癥狀，有誤痛經與白帶，末次月經日期，閉經日期、絕經年齡。記錄格式如下：

行經期（天）初潮年齡———————末次月經時間或絕經年齡

月經周期（天）4.月經史和生育史妊娠與生育次數，人工或自然流產的次數，有無手術產、圍產期感染及計劃生育狀況等。既往有無自然流產、死胎、死產、新生兒死亡、缺陷兒等不良妊娠史，對男性患者也應詢問是否患過影響生育的疾病。5.既往史有妊娠合并癥和并發(fā)癥的，如有既往妊娠史，注意詢問既往妊娠期是否患同樣疾病和治療情況、妊娠結局。7.婚姻史未婚或已婚，結婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關系等。二、問診的基本方法與技巧1、問診開始時，由于對醫(yī)療環(huán)境的生疏等，患者常有緊張情緒。醫(yī)生應主動創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安情。注意保護病人隱私，最好不要當著陌生人開始問診。2、盡可能讓患者充分地陳述和強調他認為重要的情況和感受。

追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間，直至目前的演變過程。如有幾個癥狀同時出現，必須確定其先后順序。3、避免醫(yī)學術語。與病人交談，必須用常人易懂的詞語代替難懂的醫(yī)學術語。如：不要直接詢問患者是否患過妊高癥，而應該問既往血壓具體數值是多少。4、為了收集到盡可能準確的病史，有時師要引證核實病人提供的信息。如病人說：“我對青霉素過敏”，則應追問“你是怎么知道你過敏的？”或問“是青霉素皮試陽性或你用青霉素時有什么反應？”6、問診結束時，應

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