成人腹股溝疝修補的一般性認識與實踐

中南大學湘雅二醫(yī)院老年外科周建平人們對腹股溝疝手術修補認識經(jīng)歷了三個階段第一階段－－強調(diào)關閉疝出間隙第二階段－－強調(diào)自身腹橫筋膜重建與修復第三階段－－強調(diào)用人工材料加強或代替腹橫筋膜100多年第一階段－－主要強調(diào)結扎疝囊、關閉疝出間隙，次要強調(diào)或不強調(diào)腹橫筋膜的修復

1887年，Bassini的三層疝修補法；1899年，Halsted方法；1890年，F(xiàn)erguson前壁修補法。1948年，ChesterB.McVay將聯(lián)合腱和腹橫筋膜縫合到恥骨梳韌帶方法。第三階段－－強調(diào)用人工材料加強或代替腹橫筋膜材料主要有聚丙烯、聚四氟乙烯、生物材料等方法：Lichtenstein方法；Routkow方法；PHS方法；三明治方法；腹腔鏡下修補等無張力疝修補的中心問題與人工材料補片腹橫筋膜對恥骨肌孔的有效封閉是防止疝出現(xiàn)的主要因素理想的疝修補材料應該是保持長期組織學穩(wěn)定的類似于腹橫筋膜一樣的材料目前的人工材料如聚丙烯、聚四氟乙烯補片等雖然滿足了作為修補材料的特點，但與理想的補片還有差距人工植入的補片作用應該是修補加強腹橫筋膜或替代腹橫筋膜而不是別的機制修補平面精索前平面修補－－Ferguson前壁修補法腹橫筋膜前平面修補－－Lichtenstein方法；Routkow方法腹膜前平面修補－－腹腔鏡下修補；Kugel方法；善愈；Stopa手術腹膜后平面修補－－腹腔鏡下修補復合補片的應用腹橫筋膜前、后平面復合修補－－PHS、三明治方法等關于無張力的概念Lichtenstein的tension-free技術：針對Bassini技術、McVay技術而言的，手術避免將聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶，本身并不排除將腹橫筋膜進行重建修復，如“直疝在疝囊被還納后要求作一可吸收的縫合”。二是使用人工網(wǎng)片修補加強腹橫筋膜，Lichtenstein手術要求放置的網(wǎng)片為8×16cm，并要求補片重疊腹直肌鞘和恥骨1－1.5cm，認為這是至關緊要的步驟，其原因是Lichtenstein術式并不強調(diào)對腹橫筋膜的重建性修復。疝手術的進路前進路修補優(yōu)點：操作直接、視野清晰，可在局麻進行手術，適用于大多數(shù)病人的手術。不足：解剖復雜，易損傷神經(jīng)，不能同一切口完成二側修補，對于復發(fā)性疝的操作比較困難？。后進路修補腹腔下修補、開放式后路修補腹腔鏡下修補----目前的熱點：優(yōu)點：外觀創(chuàng)傷小、能同時完成完成二側修補不足：設備、技術要求較高，一般要求全麻，綜合損傷可能較大，醫(yī)療費用稍高，在基層地區(qū)難于普及。各種入路、術式及修補平面的選擇各種術式均有其最佳適應證如何選擇與外科醫(yī)師經(jīng)驗和習慣有關個體化：病人疝的類型與程度；治療史如注射過硬化劑、多次復發(fā)；肥胖；合并?。唤?jīng)濟情況；衛(wèi)生經(jīng)濟學等均影響手術方式的選擇疝手術的麻醉選擇全麻、硬膜外麻醉或局部阻滯麻醉。90%以上病人可在局麻下完成，2%利多卡因20ml加生理鹽水20ml稀釋，可加腎上腺素3－4滴以延長麻醉時間，采用三層局部注射浸潤阻滯麻醉（皮下層、腹外斜肌腱膜下層和內(nèi)環(huán)處精索筋膜內(nèi)側層），對于年青人或肥胖者，術前加用杜冷丁50－75mg。對于巨大嵌頓疝、多次復發(fā)疝則以采用硬膜外麻醉為好。

疝預防性手術問題的提出問題的提出－－老年男性發(fā)生一側疝后有多少會發(fā)生另一側疝：需要流行病學調(diào)查。主