促排卵藥物使用規(guī)范PPT課件促排卵藥物使用規(guī)范PPT課件1目錄一、背景二、促排卵治療目標(biāo)三、促排卵治療的適應(yīng)證和禁忌證四、促排卵相關(guān)藥物五、促排卵藥物治療方案六、促排卵治療的監(jiān)測(cè)七、促排卵藥物治療的不良作用八、總結(jié)

目錄一、背景2一、背景.一、背景.3促排卵藥物使用規(guī)范課件4促排卵藥物使用規(guī)范課件5下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸CNS下丘腦垂體卵巢子宮.下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSH6二、促排卵治療目標(biāo).二、促排卵治療目標(biāo).7促排卵治療目標(biāo)促排卵是根據(jù)患者有排卵或無排卵的類型及醫(yī)療干預(yù)的目的，希望得到多個(gè)成熟卵母細(xì)胞。卵巢刺激分為誘導(dǎo)排卵（ovulationinduction,OI）和控制性卵巢刺激（controlledovulationstimulation,COS）。OI指對(duì)無排卵婦女進(jìn)行卵巢刺激，形成正常的排卵周期（模仿生理性的一個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇和排卵來恢復(fù)正常的生理功能）；COS旨在誘導(dǎo)多個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，即多個(gè)卵母細(xì)胞成熟，以增加妊娠機(jī)率。促排卵治療由于干預(yù)了單個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)的生理機(jī)制，是超生理性的，可用于排卵正?；驘o排卵婦女，是提高IVF-ET成功率和促進(jìn)ART及其衍生技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)。促排卵治療目標(biāo)促排卵是根據(jù)患者有排卵或無排卵的類型及醫(yī)療干預(yù)8單卵泡

無排卵PCO多卵泡

無法解釋的亞生育狀態(tài)IVF卵巢刺激策略誘導(dǎo)排卵(OI)控制性卵巢刺激(COS)單卵泡

多卵泡卵巢刺激策略誘導(dǎo)排卵(OI)控制性卵巢刺激(C9三、促排卵治療的適應(yīng)證和禁忌證.三、促排卵治療的適應(yīng)證和禁忌證.10OI適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：①有生育要求但持續(xù)性無排卵或稀發(fā)排卵的不孕患者，常見為多囊卵巢綜合征（PCOS）及下丘腦－垂體性排卵障礙患者；②排卵障礙導(dǎo)致的不孕；③黃體功能不足；④其它，如配合宮腔內(nèi)人工授精（IUI）治療的卵巢刺激、不明原因不孕癥、輕型子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）等。慎用情況：①原發(fā)或繼發(fā)性卵巢功能低下；②血栓栓塞家族史或血栓形成傾向；③患有性激素相關(guān)惡性腫瘤（如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌）治療前后。禁忌證：①高促性腺激素性無排卵：FSH值≥40Ｕ／Ｌ時(shí)提示卵巢功能低下，包括性腺發(fā)育障礙／切除／損傷等，卵巢早衰（POF）或卵巢促性腺激素抵抗綜合征；②先天性生殖道畸形或發(fā)育異常，如先天性無陰道、無子宮或始基子宮等；③雙側(cè)輸卵管阻塞／缺失；④急性盆腔炎癥或者嚴(yán)重全身性疾病不適合妊娠者；⑤對(duì)卵巢刺激藥物過敏或不能耐受者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦男方無精子癥，非供精助孕周期。OI適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：①有生育要求但持續(xù)性無排卵或稀11COS適應(yīng)證和禁忌證COS涉及非生理劑量的外源性促性腺激素（gonadotropin,Gn）使用及體內(nèi)超生理劑量的雌激素水平，因此該技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以獲得適宜的卵巢反應(yīng)及盡可能少的并發(fā)癥。適應(yīng)證:具備實(shí)施IVF-ET及衍生技術(shù)指征并排除禁忌證患者。慎用情況：①原發(fā)或繼發(fā)性卵巢功能低下；②血栓栓塞家族史或血栓形成傾向；③患有性激素相關(guān)惡性腫瘤（如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌）治療前后。禁忌證：①嚴(yán)重的精神疾病、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染期、性傳播疾病活動(dòng)期；②有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好或接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期；③子宮不具備妊娠功能或嚴(yán)重軀體疾病不能承受妊娠；④原因不明的子宮出血；⑤對(duì)COS藥物過敏或不耐受者。COS適應(yīng)證和禁忌證COS涉及非生理劑量的外源性促性腺激素12四、促排卵相關(guān)藥物

.四、促排卵相關(guān)藥物.13（一）抗雌激素類藥物

克羅米芬主要成分為枸櫞酸氯米芬（Clomi-phenecitrate,CC），是“選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑”，CC主要以抗雌激素的特性發(fā)揮作用，通過競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)下丘腦雌激素受體，干擾雌激素的負(fù)反饋，促使促FSH與LH分泌增加，刺激卵泡生長(zhǎng)。CC還可直接作用于卵巢，增強(qiáng)顆粒細(xì)胞對(duì)垂體Gn的敏感性和芳香化酶的活性。（一）抗雌激素類藥物克羅米芬主要成分為枸14（二）芳香化酶抑制劑來曲唑（LE）是芳香化酶抑制劑；可限制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，使體內(nèi)雌激素相對(duì)不足，影響雌激素對(duì)下丘腦－垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔?，?dǎo)致Gn分泌增加而促進(jìn)卵泡發(fā)育；雄激素在卵泡內(nèi)積聚，可增強(qiáng)FSH受體的表達(dá)并促使卵泡發(fā)育。卵泡內(nèi)雄激素的蓄積還可刺激胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ｉ（IGF-Ｉ）及其它自分泌和旁分泌因子的表達(dá)增多，在外周水平通過IGF-Ｉ系統(tǒng)提高卵巢對(duì)激素的反應(yīng)性。（二）芳香化酶抑制劑來曲唑（LE）是芳香化酶抑制劑；15（三）促性腺激素（Gn）Gn類藥物分為2大類：天然Gn和基因重組Gn。天然Gn包括天然的從絕經(jīng)婦女尿中提取的Gn，如人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）、尿源性人卵泡刺激素（uFSH），從孕婦尿中提取的人絨毛膜促性腺激素（uHCG）?；蛑亟MGn包括重組FSH（rFSH）、重組LH（rLH）和重組HCG（rHCG）。FSH有增加卵泡數(shù)量和促進(jìn)卵泡發(fā)育的作用；LH用于補(bǔ)充LH不足或刺激排卵，適用于低Gn、卵巢反應(yīng)遲緩、年齡較大的患者；HCG有誘發(fā)排卵和黃體支持的作用。（三）促性腺激素（Gn）Gn類藥物分為2大類：天然Gn和基因16（四）促性腺激素釋放激素類似物GnRH激動(dòng)劑為合成類藥物，有長(zhǎng)效和短效兩種劑型。GnRH-α與GnRH受體有高度親和力，使用后產(chǎn)生兩種效應(yīng)：①結(jié)合早期形成具有生物活性的激素受體復(fù)合物，刺激垂體Gn急劇釋放，即一過性升高，在首次給藥的12ｈ內(nèi)，血清FSH濃度上升5倍，LH上升10倍，E2上升4倍；②由于此復(fù)合物能對(duì)抗蛋白酶的降解作用，從而延長(zhǎng)了半衰期。若GnRH-α持續(xù)使用或使用長(zhǎng)效制劑，垂體細(xì)胞表面可結(jié)合的GnRH受體被下調(diào)，使內(nèi)源性FSH、LH分泌被抑制，雌激素處于絕經(jīng)期水平，用藥7～14ｄ達(dá)到藥物性垂體－卵巢去勢(shì)，作為臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。停藥后垂體功能會(huì)逐漸完全恢復(fù)，正常月經(jīng)周期的婦女停藥后卵巢功能恢復(fù)約需6周。GnRH拮抗劑與垂體GnRH受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，直接抑制垂體Gn釋放，起效快、作用時(shí)間短并可逆，停藥后垂體功能即迅速恢復(fù)，抑制作用為劑量依賴性，不具有刺激促性腺激素釋放的功能。（四）促性腺激素釋放激素類似物GnRH激動(dòng)劑GnRH拮抗劑17五、促排卵藥物治療方案

（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）；（二）COS方案；（三）HCG扳機(jī)時(shí)機(jī)。.五、促排卵藥物治療方案（一）OI方案（配合IUI或指18（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）

１.CC主要用于:

①PCOS：CC誘導(dǎo)排卵妊娠多發(fā)生于治療最初３～６個(gè)月，治療超過6個(gè)月不推薦再用；CC成功誘導(dǎo)排卵３～４個(gè)周期仍未妊娠，建議進(jìn)一步檢查或治療；合并輕微男方因素時(shí)，建議誘導(dǎo)排卵配合IUI治療；②黃體功能不足：對(duì)于黃體功能不足患者可試行CC誘導(dǎo)排卵；③其他：不明原因不孕癥；④因排卵障礙導(dǎo)致的不孕：建議先糾正引起排卵障礙的相關(guān)內(nèi)分泌及代謝因素。自月經(jīng)周期第2～6日開始，推薦起始劑量為50mg/d，連用５ｄ；如卵巢無反應(yīng)，第二周期逐漸增加劑量（遞增劑量50mg/d），最大劑量為150mg/d。其它用法：?jiǎn)斡肅C誘發(fā)排卵失敗時(shí)，建議根據(jù)患者情況應(yīng)用CC合并外源性Gn，或合并二甲雙胍等來誘發(fā)排卵。（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）１.CC主19（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）2.芳香化酶抑制劑：主要用于①PCOS：現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，LE誘導(dǎo)排卵，每患者活產(chǎn)率、排卵率、單卵泡發(fā)育率優(yōu)于CC，多胎妊娠率低于CC，出生缺陷無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，LE也是PCOS患者一線卵巢刺激藥物；②其它：對(duì)不明原因不孕癥療效尚不明確；③因排卵障礙導(dǎo)致的不孕：建議先糾正引起排卵障礙的相關(guān)內(nèi)分泌及代謝因素。LE自月經(jīng)第2～6日開始使用，推薦起始劑量為2.5mg/d，連用5ｄ；如卵巢無反應(yīng)，第二周期逐漸增加劑量（遞增劑量2.5mg/d），最大劑量為7.5mg/d；其它用法：LE可合并Gn使用。（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）2.芳香化20（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）

３．Gn：主要用于:①下丘腦-垂體中樞排卵障礙患者：建議FSH與LH同時(shí)參與誘導(dǎo)排卵。推薦HMG作為下丘腦-垂體中樞排卵障礙的首選用藥；建議在誘導(dǎo)排卵前給予雌、孕激素序貫治療預(yù)處理；②PCOS：Gn作為PCOS二線誘導(dǎo)排卵方案藥物，用于CC抵抗患者，及CC或LE后續(xù)的聯(lián)合用藥；③因排卵障礙導(dǎo)致的不孕：建議先糾正引起排卵障礙的相關(guān)內(nèi)分泌及代謝因素；應(yīng)用Gn可有效改善排卵不良；④其它：不明原因不孕癥，配合IUI治療有益于妊娠結(jié)局。根據(jù)病因、患者年齡、血清抗苗勒管激素（AMH）水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）選擇適宜的啟動(dòng)劑量（75～150Ｕ），隔日或每日肌肉注射；根據(jù)卵巢反應(yīng)性逐漸調(diào)整劑量，如有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，保持該劑量不變。其它用法：Gn可合并LE或CC使用。（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）３．Gn：21（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）

４．誘導(dǎo)排卵取消標(biāo)準(zhǔn)：誘導(dǎo)排卵的目標(biāo)是獲得一枚優(yōu)勢(shì)卵泡，配合性生活或人工授精而得到活產(chǎn)，因此，如多卵泡發(fā)育需及時(shí)取消周期，以降低多胎妊娠及卵巢過度刺激發(fā)生。如果誘導(dǎo)排卵時(shí)有＞3枚優(yōu)勢(shì)卵泡（卵泡直徑≥14mm），建議取消該OI周期同時(shí)嚴(yán)格避孕，或改行IVF治療。（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）４．誘導(dǎo)排22（二）ＣＯＳ方案

方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者基本情況（年齡、AMH、AFC）、患者的意愿和經(jīng)濟(jì)情況，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)綜合考慮。Gn的啟動(dòng)時(shí)機(jī)要綜合考慮已募集的竇卵泡大小及其同步性，Gn啟動(dòng)劑量則根據(jù)患者年齡、AMH、AFC及體重指數(shù)（BMI）綜合確定。（二）ＣＯＳ方案方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者基23（二）ＣＯＳ方案

１.GnRH-α長(zhǎng)方案：長(zhǎng)方案是COS的常用方案，使用方法自月經(jīng)周期第２～４日或黃體期中期開始給予GnRH-α

，短效制劑或長(zhǎng)效緩釋制劑均可，酌情選擇用量，14ｄ后垂體達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，給予Gn促排卵（75～300Ｕ／ｄ），在用藥過程中根據(jù)卵巢反應(yīng)性和激素水平調(diào)整Gn用量，若為短效制劑通常同時(shí)持續(xù)GnRH-α直至HCG日。（二）ＣＯＳ方案１.GnRH-α長(zhǎng)方案：24（二）ＣＯＳ方案

２．GnRH-α短方案：利用GnRH-α的激發(fā)作用，協(xié)同Gn募集卵泡，仍可抑制自發(fā)LH峰，多應(yīng)用于卵巢反應(yīng)不良的患者。通常周期第2日開始使用短效激動(dòng)劑直至HCG日，第3日用Gn促排卵（150～300Ｕ／ｄ）。（二）ＣＯＳ方案２．GnRH-α短方案：25（二）ＣＯＳ方案

３．GnRH-α超短方案：利用GnRH-α的激發(fā)作用，大多應(yīng)用于卵巢反應(yīng)不良的患者。通常月經(jīng)第2日開始使用短效激動(dòng)劑，第3日用Gn促排卵（150～300Ｕ／ｄ），使用Gn的第4日停用短效激動(dòng)劑。（二）ＣＯＳ方案３．GnRH-α超短方案：26（二）ＣＯＳ方案

４．GnRH-α超長(zhǎng)方案：主要適用于EMs患者，但卵巢反應(yīng)不良患者放棄周期增加，需權(quán)衡利弊慎重使用。自月經(jīng)第2～4日注射長(zhǎng)效GnRH-α全量或半量，4周后注射第2次全量或半量，再經(jīng)2～3周后根據(jù)FSH、LH和E2水平、卵泡直徑／數(shù)量及子宮內(nèi)膜厚度／形態(tài)啟動(dòng)Gn，促排卵中Gn劑量（75～300U/d），但較其他方案Gn用量和時(shí)間適當(dāng)增多。（二）ＣＯＳ方案４．GnRH-α超長(zhǎng)方案：27（二）ＣＯＳ方案

５．GnRH-ant方案：在卵泡中晚期采用GnRH-ant抑制內(nèi)源性LH峰的COS方案，不會(huì)產(chǎn)生囊腫，保留垂體反應(yīng)性，在PCOS及高反應(yīng)患者，聯(lián)合GnRH-a扳機(jī)可顯著降低OHSS發(fā)生率。兩種用藥時(shí)機(jī)：①固定給藥方案，在使用Gn促排卵第６～８日加用GnRH-ant至HCG日；②靈活給藥方案，根據(jù)卵泡的大?。瘮?shù)目和LH水平加用GnRH-ant，一般當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)14mm或者LH≥10U/l時(shí)加用。（二）ＣＯＳ方案５．GnRH-ant方案：28（二）ＣＯＳ方案

６．微刺激、溫和刺激、自然周期或黃體期促排卵方案：適用于因病不能進(jìn)行卵巢刺激者，或常規(guī)超促排卵方案卵巢低反應(yīng)，反復(fù)胚胎質(zhì)量差，基礎(chǔ)FSH15～25Ｕ/Ｌ甚至更高，AFC較少的患者。①微刺激、溫和刺激：CC50～100ｍｇ（或來曲唑2.5～5ｍｇ）可加用Gn，GnRH-α或HCG扳機(jī)，酌情可用COX-2抑制劑預(yù)防卵泡提前破裂；②自然周期：根據(jù)月經(jīng)周期的長(zhǎng)短可選擇在早卵泡期（周期第６～８天）開始監(jiān)測(cè)，同時(shí)監(jiān)測(cè)性激素的變化；③黃體期促排卵：排卵后1～3ｄ內(nèi)卵巢內(nèi)有＜８mm的卵泡者，可嘗試黃體期促排卵?？捎肎n和來曲唑2.5mg/d，當(dāng)主導(dǎo)卵泡達(dá)12mm時(shí)停用來曲唑，GnRH-α或HCG扳機(jī)，32～36ｈ后取卵，冷凍胚胎再解凍移植。（二）ＣＯＳ方案６．微刺激、溫和刺激、自然周期或黃體29（三）ＨＣＧ扳機(jī)時(shí)機(jī)HCG扳機(jī)：正確掌握注射HCG使用時(shí)機(jī)是獲得理想的誘導(dǎo)排卵或控制性卵巢刺激治療效果的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。決定HCG使用時(shí)機(jī)和劑量主要參考卵泡直徑的大小／數(shù)目和外周血中雌激素水平，通常HCG劑量2000～10000Ｕ。OI周期以誘導(dǎo)優(yōu)勢(shì)卵泡進(jìn)一步成熟并控制排卵時(shí)機(jī)為目的，在監(jiān)測(cè)LH峰情況下等候其自行出現(xiàn)LH峰或卵泡成熟時(shí)注射HCG；在COS周期，當(dāng)主導(dǎo)卵泡中有１個(gè)直徑＞18mm或３個(gè)＞17mm時(shí)，結(jié)合雌激素水平，適時(shí)給予HCG。

GnRH-α扳機(jī)：在非垂體降調(diào)節(jié)促排卵周期（如拮抗劑／微刺激方案）中有多個(gè)卵泡發(fā)育時(shí)，為預(yù)防OHSS發(fā)生，可以利用GnRH-α行扳機(jī)，激發(fā)內(nèi)源性LH峰。（三）ＨＣＧ扳機(jī)時(shí)機(jī)HCG扳機(jī)：正30六、促排卵治療的監(jiān)測(cè)

.六、促排卵治療的監(jiān)測(cè).31（一）Ｂ超監(jiān)測(cè)

在COS前患者必須進(jìn)行一次B超檢查了解卵巢基本情況，明確無促排卵禁忌證。主要觀察雙側(cè)卵巢大?。恢?、有無病理性卵巢征象、卵泡數(shù)量等。進(jìn)入COS周期后，一般在卵巢刺激第4～6天左右開始，按照卵泡生長(zhǎng)規(guī)律進(jìn)行連續(xù)Ｂ超監(jiān)測(cè)。當(dāng)評(píng)估有重度OHSS高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)交代病情，征求患者意見是否放棄本周期或改變藥物使用，或全胚冷凍等。OI時(shí)有＞３枚優(yōu)勢(shì)卵泡（卵泡直徑≥14mm），建議取消周期治療或改行IVF-ET。（一）Ｂ超監(jiān)測(cè)在COS前患者必須32（二）常規(guī)激素測(cè)定

１.血清E2水平：血清E2水平與生長(zhǎng)卵泡的數(shù)量及其生長(zhǎng)速度相關(guān)。注意幾個(gè)重要時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量：如COS方案中啟動(dòng)Gn時(shí)的常規(guī)檢測(cè)，協(xié)同F(xiàn)SH、LH評(píng)估降調(diào)節(jié)效果；注射HCG日的監(jiān)測(cè)，推測(cè)患者生長(zhǎng)卵泡成熟水平及OHSS發(fā)生的可能。２.血、尿LH水平：LH水平是對(duì)排卵時(shí)間的評(píng)估，注意幾個(gè)重要時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量：COS方案中啟動(dòng)Gn時(shí)的常規(guī)檢測(cè)，了解患者降調(diào)節(jié)效果；當(dāng)卵泡直徑大于12mm時(shí)適時(shí)檢測(cè)LH水平，監(jiān)測(cè)LH峰的早發(fā)；注射HCG日應(yīng)常規(guī)檢測(cè)LH水平；在誘導(dǎo)排卵時(shí)監(jiān)測(cè)LH水平，結(jié)合卵泡大小評(píng)估排卵時(shí)間，排卵經(jīng)常發(fā)生在監(jiān)測(cè)尿LH峰后18～24ｈ。（二）常規(guī)激素測(cè)定１.血清E2水平：33（二）常規(guī)激素測(cè)定

３．血FSH水平：FSH水平在卵巢刺激中的監(jiān)測(cè)意義主要在于監(jiān)測(cè)血中FSH代謝情況。當(dāng)進(jìn)行降調(diào)節(jié)時(shí)，可在Gn啟動(dòng)前進(jìn)行降調(diào)節(jié)的效果評(píng)估。４．血孕酮（P）水平：主要用于卵泡晚期評(píng)估是否出現(xiàn)卵泡的黃素化以及P在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化情況，協(xié)同其他相關(guān)指標(biāo)確定HCG的注射時(shí)間。在HCG日常規(guī)檢測(cè)。５．其他激素指標(biāo)：近年應(yīng)用到卵巢刺激前的評(píng)估中，如AMH、抑制素B等。（二）常規(guī)激素測(cè)定３．血FSH水平34（三）其他監(jiān)測(cè)方法

宮頸評(píng)分一般從月經(jīng)周期第10天起，視卵泡生長(zhǎng)情況進(jìn)行宮頸口開合、拉絲度、羊齒狀結(jié)晶觀察。未產(chǎn)婦子宮頸外口在圍排卵期會(huì)擴(kuò)張，典型者呈“瞳孔征”。（三）其他監(jiān)測(cè)方法宮頸評(píng)分一般從月經(jīng)周35七、促排卵藥物治療的不良作用.七、促排卵藥物治療的不良作用.36（一）增加多胎妊娠及其相關(guān)母嬰危險(xiǎn)

多胎是雙胎、三胎以及高序多胎的總稱。藥物誘導(dǎo)排卵和多胚胎移植后發(fā)生的多胎妊娠稱醫(yī)源性多胎妊娠。促排卵治療可顯著增加卵泡同期發(fā)育數(shù)目，導(dǎo)致多胎妊娠發(fā)生率增加。多胎妊娠孕產(chǎn)婦妊娠劇吐、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、貧血、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁等孕產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于單胎妊娠，早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限發(fā)生率成倍增加，導(dǎo)致低出生體重兒尤其是極低體重出生兒、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血等發(fā)生率也高于單胎妊娠，新生兒死亡率顯著升高，存活下來的新生兒此后的體格發(fā)育落后，心理發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。（一）增加多胎妊娠及其相關(guān)母嬰危險(xiǎn)多胎37（一）增加多胎妊娠及其相關(guān)母嬰危險(xiǎn)

醫(yī)源性多胎妊娠重在預(yù)防，嚴(yán)格掌握排卵誘導(dǎo)藥物指征，控制OI周期單卵泡發(fā)育或優(yōu)勢(shì)卵泡≤3枚?？刂埔浦才咛?shù)目是減少多胎妊娠的有效措施，控制2枚以內(nèi)移植，提倡單胚胎移植。多胎妊娠減胎術(shù)是多胎妊娠的有效補(bǔ)救措施。（一）增加多胎妊娠及其相關(guān)母嬰危險(xiǎn)醫(yī)源38（二）卵巢過度刺激綜合征（ＯＨＳＳ）OHSS多發(fā)生于使用Gn促排卵聯(lián)合HCG觸發(fā)排卵的易感患者或合并早期妊娠者。OHSS是促排卵治療引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，年齡＜35歲、低BMI、PCOS患者、血清E2水平較高（＞15000pmol/L）或優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)較多（＞15個(gè)）是發(fā)生OHSS的高危因素。OHSS根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為早發(fā)型及晚發(fā)型。早發(fā)型與卵巢刺激相關(guān)，發(fā)生在HCG注射后9ｄ內(nèi)；晚發(fā)型與早期妊娠的內(nèi)源性HCG及黃體支持的外源性HCG有關(guān)，發(fā)生在HCG注射9ｄ后。早發(fā)與遲發(fā)并存時(shí)，臨床癥狀更為嚴(yán)重。以卵巢增大、血管通透性增加、第三體腔積液及相關(guān)的病理生理過程為主要特征，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、體重增加、少尿，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、嚴(yán)重的消化道癥狀等并伴有肝腎功能損害及血栓形成，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅生命。（二）卵巢過度刺激綜合征（ＯＨＳＳ）OHSS多發(fā)生于使用Gn39B超監(jiān)測(cè)圖像促排卵前：子宮內(nèi)膜圖像促排卵前：卵泡圖像.B超監(jiān)測(cè)圖像促排卵前：子宮內(nèi)膜圖像促排卵前：卵泡圖像.40B超監(jiān)測(cè)圖像促排卵后：子宮內(nèi)膜圖像促排卵后：卵泡圖像.B超監(jiān)測(cè)圖像促排卵后：子宮內(nèi)膜圖像促排卵后：卵泡圖像.41（二）卵巢過度刺激綜合征（ＯＨＳＳ）由于OHSS為醫(yī)源性疾病，因此預(yù)防是關(guān)鍵。臨床醫(yī)生對(duì)患者的準(zhǔn)確評(píng)估、選用適當(dāng)?shù)腉n劑量和個(gè)體化促排卵方案、取消周期、減少HCG的“扳機(jī)”劑量、聯(lián)合

GnRH-α扳機(jī)和全胚冷凍等是可供選擇的有效的預(yù)防措施，以最大限度減少OHSS特別是重度OHSS的發(fā)生。一旦發(fā)生中重度OHSS，應(yīng)及時(shí)住院治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。（二）卵巢過度刺激綜合征（ＯＨＳＳ）由于OHSS為醫(yī)源性疾42（三）相關(guān)腫瘤

藥物刺激卵巢與卵巢腫瘤、乳腺癌、生殖道腫瘤和激素依賴性腫瘤發(fā)生的關(guān)系目前尚無定論，但在臨床應(yīng)用促排卵藥物中需警惕可能的風(fēng)險(xiǎn)。由于不孕婦女卵巢癌的發(fā)生率高于正常人群，因此認(rèn)為不孕癥是卵巢癌發(fā)病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，對(duì)接受促排卵治療的不孕婦女，特別是對(duì)有腫瘤發(fā)病高危因素、大劑量卵巢刺激藥物應(yīng)用者、卵巢刺激藥物長(zhǎng)期應(yīng)用者、有持續(xù)卵巢增大或卵巢刺激后出現(xiàn)卵巢囊腫及有癌癥家族史者，更應(yīng)進(jìn)行追蹤觀察加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。（三）相關(guān)腫瘤藥物刺激卵巢與卵巢腫瘤、43八、總結(jié)

在促排卵臨床治療過程中，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)法規(guī)及指南，規(guī)范促排卵藥物及方法的應(yīng)用，合理、適度使用促排卵藥物，有效地控制促排卵并發(fā)癥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

八、總結(jié)在促排卵臨床治療過程中，應(yīng)根據(jù)相44謝謝！謝謝！45促排卵藥物使用規(guī)范PPT課件促排卵藥物使用規(guī)范PPT課件46目錄一、背景二、促排卵治療目標(biāo)三、促排卵治療的適應(yīng)證和禁忌證四、促排卵相關(guān)藥物五、促排卵藥物治療方案六、促排卵治療的監(jiān)測(cè)七、促排卵藥物治療的不良作用八、總結(jié)

目錄一、背景47一、背景.一、背景.48促排卵藥物使用規(guī)范課件49促排卵藥物使用規(guī)范課件50下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸CNS下丘腦垂體卵巢子宮.下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSH51二、促排卵治療目標(biāo).二、促排卵治療目標(biāo).52促排卵治療目標(biāo)促排卵是根據(jù)患者有排卵或無排卵的類型及醫(yī)療干預(yù)的目的，希望得到多個(gè)成熟卵母細(xì)胞。卵巢刺激分為誘導(dǎo)排卵（ovulationinduction,OI）和控制性卵巢刺激（controlledovulationstimulation,COS）。OI指對(duì)無排卵婦女進(jìn)行卵巢刺激，形成正常的排卵周期（模仿生理性的一個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇和排卵來恢復(fù)正常的生理功能）；COS旨在誘導(dǎo)多個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，即多個(gè)卵母細(xì)胞成熟，以增加妊娠機(jī)率。促排卵治療由于干預(yù)了單個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)的生理機(jī)制，是超生理性的，可用于排卵正常或無排卵婦女，是提高IVF-ET成功率和促進(jìn)ART及其衍生技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)。促排卵治療目標(biāo)促排卵是根據(jù)患者有排卵或無排卵的類型及醫(yī)療干預(yù)53單卵泡

無排卵PCO多卵泡

無法解釋的亞生育狀態(tài)IVF卵巢刺激策略誘導(dǎo)排卵(OI)控制性卵巢刺激(COS)單卵泡

多卵泡卵巢刺激策略誘導(dǎo)排卵(OI)控制性卵巢刺激(C54三、促排卵治療的適應(yīng)證和禁忌證.三、促排卵治療的適應(yīng)證和禁忌證.55OI適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：①有生育要求但持續(xù)性無排卵或稀發(fā)排卵的不孕患者，常見為多囊卵巢綜合征（PCOS）及下丘腦－垂體性排卵障礙患者；②排卵障礙導(dǎo)致的不孕；③黃體功能不足；④其它，如配合宮腔內(nèi)人工授精（IUI）治療的卵巢刺激、不明原因不孕癥、輕型子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）等。慎用情況：①原發(fā)或繼發(fā)性卵巢功能低下；②血栓栓塞家族史或血栓形成傾向；③患有性激素相關(guān)惡性腫瘤（如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌）治療前后。禁忌證：①高促性腺激素性無排卵：FSH值≥40Ｕ／Ｌ時(shí)提示卵巢功能低下，包括性腺發(fā)育障礙／切除／損傷等，卵巢早衰（POF）或卵巢促性腺激素抵抗綜合征；②先天性生殖道畸形或發(fā)育異常，如先天性無陰道、無子宮或始基子宮等；③雙側(cè)輸卵管阻塞／缺失；④急性盆腔炎癥或者嚴(yán)重全身性疾病不適合妊娠者；⑤對(duì)卵巢刺激藥物過敏或不能耐受者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦男方無精子癥，非供精助孕周期。OI適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：①有生育要求但持續(xù)性無排卵或稀56COS適應(yīng)證和禁忌證COS涉及非生理劑量的外源性促性腺激素（gonadotropin,Gn）使用及體內(nèi)超生理劑量的雌激素水平，因此該技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以獲得適宜的卵巢反應(yīng)及盡可能少的并發(fā)癥。適應(yīng)證:具備實(shí)施IVF-ET及衍生技術(shù)指征并排除禁忌證患者。慎用情況：①原發(fā)或繼發(fā)性卵巢功能低下；②血栓栓塞家族史或血栓形成傾向；③患有性激素相關(guān)惡性腫瘤（如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌）治療前后。禁忌證：①嚴(yán)重的精神疾病、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染期、性傳播疾病活動(dòng)期；②有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好或接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期；③子宮不具備妊娠功能或嚴(yán)重軀體疾病不能承受妊娠；④原因不明的子宮出血；⑤對(duì)COS藥物過敏或不耐受者。COS適應(yīng)證和禁忌證COS涉及非生理劑量的外源性促性腺激素57四、促排卵相關(guān)藥物

.四、促排卵相關(guān)藥物.58（一）抗雌激素類藥物

克羅米芬主要成分為枸櫞酸氯米芬（Clomi-phenecitrate,CC），是“選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑”，CC主要以抗雌激素的特性發(fā)揮作用，通過競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)下丘腦雌激素受體，干擾雌激素的負(fù)反饋，促使促FSH與LH分泌增加，刺激卵泡生長(zhǎng)。CC還可直接作用于卵巢，增強(qiáng)顆粒細(xì)胞對(duì)垂體Gn的敏感性和芳香化酶的活性。（一）抗雌激素類藥物克羅米芬主要成分為枸59（二）芳香化酶抑制劑來曲唑（LE）是芳香化酶抑制劑；可限制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，使體內(nèi)雌激素相對(duì)不足，影響雌激素對(duì)下丘腦－垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔?，?dǎo)致Gn分泌增加而促進(jìn)卵泡發(fā)育；雄激素在卵泡內(nèi)積聚，可增強(qiáng)FSH受體的表達(dá)并促使卵泡發(fā)育。卵泡內(nèi)雄激素的蓄積還可刺激胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ｉ（IGF-Ｉ）及其它自分泌和旁分泌因子的表達(dá)增多，在外周水平通過IGF-Ｉ系統(tǒng)提高卵巢對(duì)激素的反應(yīng)性。（二）芳香化酶抑制劑來曲唑（LE）是芳香化酶抑制劑；60（三）促性腺激素（Gn）Gn類藥物分為2大類：天然Gn和基因重組Gn。天然Gn包括天然的從絕經(jīng)婦女尿中提取的Gn，如人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）、尿源性人卵泡刺激素（uFSH），從孕婦尿中提取的人絨毛膜促性腺激素（uHCG）?；蛑亟MGn包括重組FSH（rFSH）、重組LH（rLH）和重組HCG（rHCG）。FSH有增加卵泡數(shù)量和促進(jìn)卵泡發(fā)育的作用；LH用于補(bǔ)充LH不足或刺激排卵，適用于低Gn、卵巢反應(yīng)遲緩、年齡較大的患者；HCG有誘發(fā)排卵和黃體支持的作用。（三）促性腺激素（Gn）Gn類藥物分為2大類：天然Gn和基因61（四）促性腺激素釋放激素類似物GnRH激動(dòng)劑為合成類藥物，有長(zhǎng)效和短效兩種劑型。GnRH-α與GnRH受體有高度親和力，使用后產(chǎn)生兩種效應(yīng)：①結(jié)合早期形成具有生物活性的激素受體復(fù)合物，刺激垂體Gn急劇釋放，即一過性升高，在首次給藥的12ｈ內(nèi)，血清FSH濃度上升5倍，LH上升10倍，E2上升4倍；②由于此復(fù)合物能對(duì)抗蛋白酶的降解作用，從而延長(zhǎng)了半衰期。若GnRH-α持續(xù)使用或使用長(zhǎng)效制劑，垂體細(xì)胞表面可結(jié)合的GnRH受體被下調(diào)，使內(nèi)源性FSH、LH分泌被抑制，雌激素處于絕經(jīng)期水平，用藥7～14ｄ達(dá)到藥物性垂體－卵巢去勢(shì)，作為臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。停藥后垂體功能會(huì)逐漸完全恢復(fù)，正常月經(jīng)周期的婦女停藥后卵巢功能恢復(fù)約需6周。GnRH拮抗劑與垂體GnRH受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，直接抑制垂體Gn釋放，起效快、作用時(shí)間短并可逆，停藥后垂體功能即迅速恢復(fù)，抑制作用為劑量依賴性，不具有刺激促性腺激素釋放的功能。（四）促性腺激素釋放激素類似物GnRH激動(dòng)劑GnRH拮抗劑62五、促排卵藥物治療方案

（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）；（二）COS方案；（三）HCG扳機(jī)時(shí)機(jī)。.五、促排卵藥物治療方案（一）OI方案（配合IUI或指63（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）

１.CC主要用于:

①PCOS：CC誘導(dǎo)排卵妊娠多發(fā)生于治療最初３～６個(gè)月，治療超過6個(gè)月不推薦再用；CC成功誘導(dǎo)排卵３～４個(gè)周期仍未妊娠，建議進(jìn)一步檢查或治療；合并輕微男方因素時(shí)，建議誘導(dǎo)排卵配合IUI治療；②黃體功能不足：對(duì)于黃體功能不足患者可試行CC誘導(dǎo)排卵；③其他：不明原因不孕癥；④因排卵障礙導(dǎo)致的不孕：建議先糾正引起排卵障礙的相關(guān)內(nèi)分泌及代謝因素。自月經(jīng)周期第2～6日開始，推薦起始劑量為50mg/d，連用５ｄ；如卵巢無反應(yīng)，第二周期逐漸增加劑量（遞增劑量50mg/d），最大劑量為150mg/d。其它用法：?jiǎn)斡肅C誘發(fā)排卵失敗時(shí)，建議根據(jù)患者情況應(yīng)用CC合并外源性Gn，或合并二甲雙胍等來誘發(fā)排卵。（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）１.CC主64（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）2.芳香化酶抑制劑：主要用于①PCOS：現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，LE誘導(dǎo)排卵，每患者活產(chǎn)率、排卵率、單卵泡發(fā)育率優(yōu)于CC，多胎妊娠率低于CC，出生缺陷無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，LE也是PCOS患者一線卵巢刺激藥物；②其它：對(duì)不明原因不孕癥療效尚不明確；③因排卵障礙導(dǎo)致的不孕：建議先糾正引起排卵障礙的相關(guān)內(nèi)分泌及代謝因素。LE自月經(jīng)第2～6日開始使用，推薦起始劑量為2.5mg/d，連用5ｄ；如卵巢無反應(yīng)，第二周期逐漸增加劑量（遞增劑量2.5mg/d），最大劑量為7.5mg/d；其它用法：LE可合并Gn使用。（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）2.芳香化65（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）

３．Gn：主要用于:①下丘腦-垂體中樞排卵障礙患者：建議FSH與LH同時(shí)參與誘導(dǎo)排卵。推薦HMG作為下丘腦-垂體中樞排卵障礙的首選用藥；建議在誘導(dǎo)排卵前給予雌、孕激素序貫治療預(yù)處理；②PCOS：Gn作為PCOS二線誘導(dǎo)排卵方案藥物，用于CC抵抗患者，及CC或LE后續(xù)的聯(lián)合用藥；③因排卵障礙導(dǎo)致的不孕：建議先糾正引起排卵障礙的相關(guān)內(nèi)分泌及代謝因素；應(yīng)用Gn可有效改善排卵不良；④其它：不明原因不孕癥，配合IUI治療有益于妊娠結(jié)局。根據(jù)病因、患者年齡、血清抗苗勒管激素（AMH）水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）選擇適宜的啟動(dòng)劑量（75～150Ｕ），隔日或每日肌肉注射；根據(jù)卵巢反應(yīng)性逐漸調(diào)整劑量，如有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，保持該劑量不變。其它用法：Gn可合并LE或CC使用。（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）３．Gn：66（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）

４．誘導(dǎo)排卵取消標(biāo)準(zhǔn)：誘導(dǎo)排卵的目標(biāo)是獲得一枚優(yōu)勢(shì)卵泡，配合性生活或人工授精而得到活產(chǎn)，因此，如多卵泡發(fā)育需及時(shí)取消周期，以降低多胎妊娠及卵巢過度刺激發(fā)生。如果誘導(dǎo)排卵時(shí)有＞3枚優(yōu)勢(shì)卵泡（卵泡直徑≥14mm），建議取消該OI周期同時(shí)嚴(yán)格避孕，或改行IVF治療。（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）４．誘導(dǎo)排67（二）ＣＯＳ方案

方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者基本情況（年齡、AMH、AFC）、患者的意愿和經(jīng)濟(jì)情況，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)綜合考慮。Gn的啟動(dòng)時(shí)機(jī)要綜合考慮已募集的竇卵泡大小及其同步性，Gn啟動(dòng)劑量則根據(jù)患者年齡、AMH、AFC及體重指數(shù)（BMI）綜合確定。（二）ＣＯＳ方案方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者基68（二）ＣＯＳ方案

１.GnRH-α長(zhǎng)方案：長(zhǎng)方案是COS的常用方案，使用方法自月經(jīng)周期第２～４日或黃體期中期開始給予GnRH-α

，短效制劑或長(zhǎng)效緩釋制劑均可，酌情選擇用量，14ｄ后垂體達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，給予Gn促排卵（75～300Ｕ／ｄ），在用藥過程中根據(jù)卵巢反應(yīng)性和激素水平調(diào)整Gn用量，若為短效制劑通常同時(shí)持續(xù)GnRH-α直至HCG日。（二）ＣＯＳ方案１.GnRH-α長(zhǎng)方案：69（二）ＣＯＳ方案

２．GnRH-α短方案：利用GnRH-α的激發(fā)作用，協(xié)同Gn募集卵泡，仍可抑制自發(fā)LH峰，多應(yīng)用于卵巢反應(yīng)不良的患者。通常周期第2日開始使用短效激動(dòng)劑直至HCG日，第3日用Gn促排卵（150～300Ｕ／ｄ）。（二）ＣＯＳ方案２．GnRH-α短方案：70（二）ＣＯＳ方案

３．GnRH-α超短方案：利用GnRH-α的激發(fā)作用，大多應(yīng)用于卵巢反應(yīng)不良的患者。通常月經(jīng)第2日開始使用短效激動(dòng)劑，第3日用Gn促排卵（150～300Ｕ／ｄ），使用Gn的第4日停用短效激動(dòng)劑。（二）ＣＯＳ方案３．GnRH-α超短方案：71（二）ＣＯＳ方案

４．GnRH-α超長(zhǎng)方案：主要適用于EMs患者，但卵巢反應(yīng)不良患者放棄周期增加，需權(quán)衡利弊慎重使用。自月經(jīng)第2～4日注射長(zhǎng)效GnRH-α全量或半量，4周后注射第2次全量或半量，再經(jīng)2～3周后根據(jù)FSH、LH和E2水平、卵泡直徑／數(shù)量及子宮內(nèi)膜厚度／形態(tài)啟動(dòng)Gn，促排卵中Gn劑量（75～300U/d），但較其他方案Gn用量和時(shí)間適當(dāng)增多。（二）ＣＯＳ方案４．GnRH-α超長(zhǎng)方案：72（二）ＣＯＳ方案

５．GnRH-ant方案：在卵泡中晚期采用GnRH-ant抑制內(nèi)源性LH峰的COS方案，不會(huì)產(chǎn)生囊腫，保留垂體反應(yīng)性，在PCOS及高反應(yīng)患者，聯(lián)合GnRH-a扳機(jī)可顯著降低OHSS發(fā)生率。兩種用藥時(shí)機(jī)：①固定給藥方案，在使用Gn促排卵第６～８日加用GnRH-ant至HCG日；②靈活給藥方案，根據(jù)卵泡的大?。瘮?shù)目和LH水平加用GnRH-ant，一般當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)14mm或者LH≥10U/l時(shí)加用。（二）ＣＯＳ方案５．GnRH-ant方案：73（二）ＣＯＳ方案

６．微刺激、溫和刺激、自然周期或黃體期促排卵方案：適用于因病不能進(jìn)行卵巢刺激者，或常規(guī)超促排卵方案卵巢低反應(yīng)，反復(fù)胚胎質(zhì)量差，基礎(chǔ)FSH15～25Ｕ/Ｌ甚至更高，AFC較少的患者。①微刺激、溫和刺激：CC50～100ｍｇ（或來曲唑2.5～5ｍｇ）可加用Gn，GnRH-α或HCG扳機(jī)，酌情可用COX-2抑制劑預(yù)防卵泡提前破裂；②自然周期：根據(jù)月經(jīng)周期的長(zhǎng)短可選擇在早卵泡期（周期第６～８天）開始監(jiān)測(cè)，同時(shí)監(jiān)測(cè)性激素的變化；③黃體期促排卵：排卵后1～3ｄ內(nèi)卵巢內(nèi)有＜８mm的卵泡者，可嘗試黃體期促排卵?？捎肎n和來曲唑2.5mg/d，當(dāng)主導(dǎo)卵泡達(dá)12mm時(shí)停用來曲唑，GnRH-α或HCG扳機(jī)，32～36ｈ后取卵，冷凍胚胎再解凍移植。（二）ＣＯＳ方案６．微刺激、溫和刺激、自然周期或黃體74（三）ＨＣＧ扳機(jī)時(shí)機(jī)HCG扳機(jī)：正確掌握注射HCG使用時(shí)機(jī)是獲得理想的誘導(dǎo)排卵或控制性卵巢刺激治療效果的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。決定HCG使用時(shí)機(jī)和劑量主要參考卵泡直徑的大?。瘮?shù)目和外周血中雌激素水平，通常HCG劑量2000～10000Ｕ。OI周期以誘導(dǎo)優(yōu)勢(shì)卵泡進(jìn)一步成熟并控制排卵時(shí)機(jī)為目的，在監(jiān)測(cè)LH峰情況下等候其自行出現(xiàn)LH峰或卵泡成熟時(shí)注射HCG；在COS周期，當(dāng)主導(dǎo)卵泡中有１個(gè)直徑＞18mm或３個(gè)＞17mm時(shí)，結(jié)合雌激素水平，適時(shí)給予HCG。

GnRH-α扳機(jī)：在非垂體降調(diào)節(jié)促排卵周期（如拮抗劑／微刺激方案）中有多個(gè)卵泡發(fā)育時(shí)，為預(yù)防OHSS發(fā)生，可以利用GnRH-α行扳機(jī)，激發(fā)內(nèi)源性LH峰。（三）ＨＣＧ扳機(jī)時(shí)機(jī)HCG扳機(jī)：正75六、促排卵治療的監(jiān)測(cè)

.六、促排卵治療的監(jiān)測(cè).76（一）Ｂ超監(jiān)測(cè)

在COS前患者必須進(jìn)行一次B超檢查了解卵巢基本情況，明確無促排卵禁忌證。主要觀察雙側(cè)卵巢大?。恢?、有無病理性卵巢征象、卵泡數(shù)量等。進(jìn)入COS周期后，一般在卵巢刺激第4～6天左右開始，按照卵泡生長(zhǎng)規(guī)律進(jìn)行連續(xù)Ｂ超監(jiān)測(cè)。當(dāng)評(píng)估有重度OHSS高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)交代病情，征求患者意見是否放棄本周期或改變藥物使用，或全胚冷凍等。OI時(shí)有＞３枚優(yōu)勢(shì)卵泡（卵泡直徑≥14mm），建議取消周期治療或改行IVF-ET。（一）Ｂ超監(jiān)測(cè)在COS前患者必須77（二）常規(guī)激素測(cè)定

１.血清E2水平：血清E2水平與生長(zhǎng)卵泡的數(shù)量及其生長(zhǎng)速度相關(guān)。注意幾個(gè)重要時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量：如COS方案中啟動(dòng)Gn時(shí)的常規(guī)檢測(cè)，協(xié)同F(xiàn)SH、LH評(píng)估降調(diào)節(jié)效果；注射HCG日的監(jiān)測(cè)，推測(cè)患者生長(zhǎng)卵泡成熟水平及OHSS發(fā)生的可能。２.血、尿LH水平：LH水平是對(duì)排卵時(shí)間的評(píng)估，注意幾個(gè)重要時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量：COS方案中啟動(dòng)Gn時(shí)的常規(guī)檢測(cè)，了解患者降調(diào)節(jié)效果；當(dāng)卵泡直徑大于12mm時(shí)適時(shí)檢測(cè)LH水平，監(jiān)測(cè)LH峰的早發(fā)；注射HCG日應(yīng)常規(guī)檢測(cè)LH水平；在誘導(dǎo)排卵時(shí)監(jiān)測(cè)LH水平，結(jié)合卵泡大小評(píng)估排卵時(shí)間，排卵經(jīng)常發(fā)生在監(jiān)測(cè)尿LH峰后18～24ｈ。（二）常規(guī)激素測(cè)定１.血清E2水平：78（二）常規(guī)激素測(cè)定

３．血FSH水平：FSH水平在卵巢刺激中的監(jiān)測(cè)意義主要在于監(jiān)測(cè)血中FSH代謝情況。當(dāng)進(jìn)行降調(diào)節(jié)時(shí)，可在Gn啟動(dòng)前進(jìn)行降調(diào)節(jié)的效果評(píng)估。４．血孕酮（P）水平：主要用于卵泡晚期評(píng)估是否出現(xiàn)卵泡的黃素化以及P在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化情況，協(xié)同其他相關(guān)指標(biāo)確定HCG的注射時(shí)間。在HCG日常規(guī)檢測(cè)。５．其他激素指標(biāo)：近年應(yīng)用到卵巢刺激前的評(píng)估中，如AMH、抑制素B