糖尿病診治新進展

從治療指南到臨床實踐

糖尿病診治新進展

從治療指南到臨床實踐

糖尿病概述糖尿病是由于胰島素分泌絕對缺乏或/和相對缺乏（包括β細胞衰變和胰島素抵抗)，胰島素的生物效應降低(胰島素抵抗，胰島素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)，引起的以慢性高血糖為特征的一組代謝病。持續(xù)的高血糖會引起多器官的損害、功能異?；蛩ソ?，如眼、腎臟、神經(jīng)、心、腦及血管等。糖尿病概述糖尿病是由于胰島素分泌絕對缺乏或/和相對缺乏（包括WHO2型糖尿病流行病學資料在發(fā)達國家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在醫(yī)療花費中列第8位中國已成為擁有糖尿病人口最多的國家之一，估計糖尿病人數(shù)還會增加BritishDiabeticAssociation,TheKing’sFoundReport1996IDF:DiabetesAroundtheWorld,Belgium,1994WHO2型糖尿病流行病學資料在發(fā)達國家，糖尿病在疾病致死原流行病學-WHO報告

全球糖尿?。汗罍y1994年約1.20億

1997年約1.35億

2000年約1.75億

預測2010年約2.39億

2025年約3.00億

在發(fā)達國家上升45％

在發(fā)展中國家上升200％

21世紀在中國、印度、非洲某些發(fā)

展中國家流行流行病學-WHO報告全球糖尿?。汗罍y1糖尿病患者人數(shù)最多的三個國家DiabetesCare1998;21(9):1414-1431糖尿病人數(shù)（百萬）糖尿病患者人數(shù)最多的三個國家DiabetesCare19不同年齡的糖尿病患病率已診斷與未診斷比例%051015202520-4445-5455-6465-74已診斷未診斷年齡(歲)HarrisMIetal.Diabetes.1987;33:523-534不同年齡的糖尿病患病率已診斷與未診斷比例%051015202糖尿病并發(fā)癥患病率0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病腎病足損害神經(jīng)病變壞疽MAU蛋白尿心梗/腦卒中DiabetesCareDataCollectionproject1998糖尿病并發(fā)癥患病率0%5%10%15%20%25%30%35糖尿病慢性并發(fā)癥高血壓2倍↑脂質(zhì)異常3倍↑冠心病4倍↑腎衰 17倍↑失明 25倍↑截肢 15倍↑糖尿病慢性并發(fā)癥高血壓2倍↑失明 糖尿病的分類（病原學）1型糖尿病2型糖尿病其它特殊類型妊娠糖尿病ADA,DiabetesCare21,Suppl1,1998糖尿病的分類（病原學）1型糖尿病ADA,Diabe1型糖尿病免疫介導糖尿?。喊郧八QIDDM或青少年發(fā)病糖尿病。本型是由于胰腺B細胞發(fā)生細胞介導的自身免疫反應性損傷而引起。其標志有：ICA、IAA、GAD特發(fā)性糖尿?。壕哂?型糖尿病的表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)不同程度的胰島素缺乏，頻發(fā)酮癥酸中毒，但始終無自身免疫反應的證據(jù)。1型糖尿病免疫介導糖尿?。喊郧八QIDDM或青少成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病（LADA）

LADA診斷要點：將20~48歲發(fā)病，發(fā)病時多飲、多尿、多食癥狀明顯，體重下降快，BMI≤25，空腹血糖≥16.5mmol/L作為考慮診斷LADA的臨床基本點，加上空腹血漿C肽≤0.4nM/L，早餐空腹2兩饅頭餐后1小時或2小時C肽水平≤0.8nM/L，即C肽或胰島素水平呈低平曲線；或GAD抗體陽性，或HLA—DQB1鏈等57位點為非天門冬氨酸純合子（NA/NA）基因（易感基因）中的任意一項就考慮診斷LADA。

成人晚發(fā)自身免疫性糖尿?。↙ADA）LADA診斷要點：將2特殊型糖尿病

1、β細胞遺傳缺陷（MODY)2、胰島素作用遺傳缺陷，如A型胰島素抵抗，脂肪萎縮性糖尿病等3、胰腺疾病，如胰腺炎、胰腺切除、腫瘤、血色病、纖維鈣化性胰腺病等4、內(nèi)分泌性疾病，如肢端肥大癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、胰升糖素瘤等5、藥物或化學因素誘致，如Vacor、糖皮質(zhì)激素、二氮嗪、苯妥英鈉、α干擾素等6、感染，如先天性風疹，巨細胞病毒等7、少見的免疫介導性糖尿病，如抗胰島素受體8、遺傳性糖尿病綜合癥，如Klinefelter綜合癥、Turner綜合癥、Huntington舞蹈病、Prader-willi綜合癥等特殊型糖尿病

1、β細胞遺傳缺陷（MODY)MODY（青年人中的成年發(fā)病型糖尿病）特點：1、診斷糖尿病時年齡<25歲；2、至少5年內(nèi)不需用胰島素治療；3、無酮癥傾向；4、空腹血清C肽>0.3nmol/L，糖刺激后>0.6nmol/L；5、有3代或3代以上常染色體顯性遺傳史。MODY（青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。┨攸c：1型和2型糖尿病的區(qū)別 1型 2型所占比例5％～10％ 90～95％病因自身免疫 遺傳＋環(huán)境發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病肥胖 少見多見家族史 無有臨床癥狀 三多一少明顯 不明顯漏診率 低高胰島素分泌明顯減少 減少或相對增加胰島素作用 不變 明顯減弱酮癥 常見 少見1型和2型糖尿病的區(qū)別 1型 糖尿病代謝紊亂的病理生理血糖升高 葡萄糖利用減少 肝糖輸出增加脂肪代謝紊亂 消瘦，早期肥胖 脂肪肝，F(xiàn)FA↑TG↑ 酮癥 高脂血癥血脂異常蛋白質(zhì)代謝紊亂 負氮衡 糖尿病代謝紊亂的病理生理血糖升高 高血糖的發(fā)生機理胰島素分泌減少肝糖生成增加肝臟高血糖癥葡萄糖攝取減少肌肉AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994胰腺β細胞↓胰島素缺乏高血糖的發(fā)生機理胰島素分泌減少肝糖生成增糖尿病診治新進展課件糖尿病診治新進展課件糖尿病診治新進展課件糖尿病診治新進展課件糖尿病診治新進展課件糖尿病診治新進展課件2型糖尿病的臨床表現(xiàn)三多一少乏力，虛弱視力模糊皮膚、齒齦、尿道感染周圍神經(jīng)病(PSMN)外陰瘙癢、陰道炎胃腸不適腎功能不全勃起功能障礙2型糖尿病的臨床表現(xiàn)三多一少糖尿病診斷標準(WHO1998)

(每種檢查必須重復一次以確診)典型的糖尿病癥狀＊加隨機?血漿葡萄糖濃度≥200mg/dL(11.1mmol/L) 或空腹血漿葡萄糖?(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L) 或OGTT§2小時血漿葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)糖尿病診斷和分類委員會DiabetesCare1998;21(suppl1):S5-S19＊??§典型癥狀=多尿，多飲和不明原因的體重減輕隨機=無論何時進食，一天中的任何時間空腹=至少8小時無熱卡攝入要求使用葡萄糖負荷(75g)

OGTT=口服葡萄糖耐量試驗糖尿病診斷標準(WHO1998)

(每種檢查必須重復一次以糖尿病的診斷標準

為什么空腹血糖由140mg/dL(7.8mmol/l)降低到126mg/dL(7.0mmol/l)?因為微血管和大血管病變發(fā)生在較低的空腹血糖水平，糖尿病患者可在空腹血糖仍未到達140mg/dl時已發(fā)生心血管病,死亡率增加，采用糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的血糖閾值作為切割點，空腹血糖水平應規(guī)定為126mg/dl(7.0mmol/L)，可符合糖負荷后2h血糖水平為200mg/dl(11,1mmol/L),這樣便于早期篩查，診斷并及時治療糖尿病。糖尿病的診斷標準為什么空腹血糖由140mg/dL(7.8m糖尿病的診斷步驟OGTT＝口服葡萄糖耐量試驗NGT＝糖耐量正常IGT＝糖耐量減低糖尿病的診斷步驟OGTT＝口服葡萄糖耐量糖尿病人隨診常規(guī)根據(jù)病情需要可定期門診：每周/每兩周/每月/每3個月/每半年/每年癥狀、飲食、病人自我監(jiān)測情況體格檢查:身高、體重、血壓、浮腫、血管搏動、皮膚 神經(jīng)系統(tǒng)、眼底和白內(nèi)障、下肢(足)。輔助檢查：尿糖、酮體、蛋白、微量白蛋白尿、 血糖(空腹和餐后)糖化血紅蛋白、HbA1c 肝功、腎功、血脂(TC、TG、HDL-C)糖尿病教育:飲食、運動、個人衛(wèi)生指導合理用藥糖尿病人隨診常規(guī)根據(jù)病情需要可定期門診：糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(DKA)非酮癥高滲性糖尿病昏迷(HHS)DKAHHS7.47.37.27.17.015001000500葡萄糖mg/dl糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(DKA)DKA糖尿病慢性并發(fā)癥概述微血管并發(fā)癥 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病 外周神經(jīng)系統(tǒng)病變大血管并發(fā)癥冠狀動脈病腦血管病外周血管病糖尿病慢性并發(fā)癥概述微血管并發(fā)癥 糖尿病大血管并發(fā)癥的危險因素ChaitAetal.In:KahnRCetal,eds.Joslin’sDiabetesMellitus.13thed.Philadelphia,Pa:Lea&Febiger;1994:648-664.心腦血管病動脈粥樣硬化家族史吸煙中心性肥胖高胰島素血癥胰島素抵抗血脂異常高血壓病糖尿病大血管并發(fā)癥的危險因素ChaitAetal.I糖尿病大血管病變的預防措施嚴格控制血糖嚴格控制血壓糾正脂代謝紊亂控制體重戒煙適當服用抗凝劑，如抗血小板聚集劑阿斯比林非藥物和/或藥物治療糖尿病大血管病變的預防措施嚴格控制血糖糖尿病的治療治療目的

糾正體內(nèi)代謝異常消除癥狀，防止急、慢性并發(fā)癥（血管病變?yōu)橹鳎┓乐归L期高血糖引起的胰島細胞損傷恢復正常體重及體力,維持正常的社會活動

糖尿病的治療治療目的2型糖尿病治療的總策略飲食控制 合理的體育運動口服抗糖尿病藥1促胰島素分泌劑（磺酰脲類、非磺酰脲類）2雙胍類3α葡萄糖苷酶抑制劑4胰島素增敏劑（格列酮類） 胰島素（短效、中效、長效；動物或人體；胰島素類同物，給予方式)控制其它心血管危險因素-高血壓、血脂異常、吸煙、抗血小板聚集，減肥。2型糖尿病治療的總策略飲食控制 糖尿病控制目標良好一般不良全血血漿葡萄糖空腹4.4-6.1≤7.0>7.0Mmol非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血紅蛋白%

<6.5

6.5-7.5

>7.5血壓mmHg<130/80>130/80-≥140/90<140/90糖尿病控制目標糖尿病控制目標良好一般不良體重指數(shù)kg/m2男<25<27≥27女<24<26≥26總膽固醇mmol<4.5

≥4.5≥6.0高密度脂蛋白膽固醇mmol>1.1

1.1-0.9

<0.9甘油三脂mmol<1.5

<2.2≥2.2低密度脂蛋白膽固醇mmol<3.0

2.5-4.0

>4.0糖尿病控制目標飲食治療的目標

控制和平衡代謝盡可能維持接近正常的血糖水平預防和治療急性和慢性并發(fā)癥達到滿意的血脂水平通過合適的營養(yǎng)提高整體健康通過充足的熱量供給使成人達到和維持理

想體重;保證兒童和青少年的正常生長和

發(fā)育;滿足妊娠和哺乳婦女代謝增長的要求，

或消耗性疾病如肺結(jié)核病康復的需要飲食治療的目標

控制和平衡代謝盡可能維持接近正常的血糖尿病人的熱量供給

(千卡／kg標準體重)勞動強度肥胖 正常 消瘦臥床 15 15-2020-25輕體力勞動 20-25 30 35中體力勞動 3035 40重體力勞動 35 40 40-50糖尿病人的熱量供給

(千卡／kg標準體重)勞動強度大慶研究:飲食和運動

預防IGT發(fā)展成2型糖尿病010203040506070對照飲食運動飲食+運動6年糖尿病發(fā)生率潘孝仁等DiabetesCare1997;20:537-44%IGT＝糖耐量異常6年糖尿病發(fā)生率大慶研究:飲食和運動

預防IGT發(fā)展成2型糖尿病010203糖尿病口服降糖藥磺脲類、非磺脲類(促胰島素分泌劑)雙胍類-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類

糖尿病口服降糖藥磺脲類、非磺脲類(促胰島素分泌劑)磺脲類藥物的作用機制(一)刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖控制增葡萄糖攝取肌肉胰腺ADA.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994磺脲類藥物的作用機制(一)刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血磺脲類藥物的作用機制(二)①磺脲類藥物與細胞膜磺脲類受體結(jié)合，影響鉀離子通道②鉀離子外流受阻，細胞去極化③鈣離子內(nèi)流④鈣離子刺激胰島素顆粒移動至細胞膜，并釋放胰島素葡萄糖ATP敏感的K+通道關閉GLUT-2胰島素Ca2+通道開放胰島素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去極化細胞排顆粒作用顆粒轉(zhuǎn)位K+通道關閉糖酵解K+ATP去極化K+磺脲類藥物磺脲類藥物的受體磺脲類藥物的作用機制(二)①磺脲類藥物與細胞膜磺脲類受體結(jié)磺脲類藥物種類及特點 劑量半衰期作用持續(xù)最大劑量代謝產(chǎn)物 (mg)(小時)時間(小時)(mg)第一代 甲磺丁脲5004-56-103000弱活性氯磺丙脲100 3624-72500強活性第二代格列吡嗪52-416-2430無活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齊特8010-1224320無活性格列喹酮301-28180無活性格列美脲19168無活性磺脲類藥物種類及特點 劑量磺脲類藥物總結(jié)刺激胰島素分泌平均血糖水平降低60mg/dl,

平均HbA1c降低1-1.5%（當FBG8.5mmol/L,PBG12mmol/L，有望降至正常。若FBG10mmol/L，單用效差。）

副作用包括低血糖，可能增加體重腎/肝功能不全,充血性心衰患者慎用磺脲類藥物總結(jié)刺激胰島素分泌雙胍類藥物作用機制（一）胰島素分泌減少減少肝糖輸出肝臟控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994雙胍類藥物作用機制（一）胰島素分泌減少減少肝糖輸出一、抑制腸道吸收糖類，二、可增加外周組織（例如肌肉）對葡萄糖的攝取和利用；三、抑制糖原的異生；四、不刺激胰島素分泌，而增強胰島素與受體結(jié)合。對正常人并無降糖作用，故單獨應用不引起低血糖。五、可降脂、降低血液濃度。對IGT效果很好。減少心血管疾病發(fā)生。雙胍類藥物作用機制（二）一、抑制腸道吸收糖類，雙胍類藥物作用機制（二）二甲雙胍總結(jié)降低胰島素抵抗與磺脲類降糖作用相似不增加體重單獨用藥不引起低血糖反應

胃腸道不良反應常見可能出現(xiàn)乳酸性酸中毒危險可能有藥物相互作用腎/肝功能不全,充血性心衰患者禁用二甲雙胍總結(jié)降低胰島素抵抗a-糖苷酶抑制劑作用機制a-糖苷酶抑制劑競爭性結(jié)合a-糖苷酶，抑制葡萄糖淀粉酶的活性，阻止淀粉多糖分解成葡萄糖，從而延緩葡萄糖的吸收，以降低餐后高血糖。a-糖苷酶抑制劑作用機制a-糖苷酶抑制劑競爭性結(jié)合a-糖苷酶降低餐后血糖(ppPG)和胰島素水平對正采用通過飲食，磺脲類，二甲雙胍或胰島素治療的2型糖尿病患者仍不能控制餐后高血糖者可應用.單獨用藥不會出現(xiàn)低血糖胃腸道不良反應常見（排氣，腹脹，腹瀉），影響服藥順應性a-糖苷酶抑制劑總結(jié)降低餐后血糖(ppPG)和胰島素水平a-糖苷酶抑制劑總結(jié)噻唑烷二酮類的作用機制胰島素分泌減少減少肝糖輸出肝臟控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994噻唑烷二酮類的作用機制胰島素分泌減少減少肝糖輸出肝臟控制主要作用是增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。噻唑烷二酮類作用機制主要作用是增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。噻唑烷降低胰島素抵抗，改善血糖和甘油三酯4周顯效，8-12周達到最大療效

與擴容相關的輕度降低血紅蛋白和紅細胞壓積增加體重少見，可能與脂肪轉(zhuǎn)移到皮下組織和水潴留相關肝酶升高（曲格列酮2.2%比安慰劑0.6%，已禁用)

需每月測ALT/AST，連續(xù)8個月；噻唑烷二酮類總結(jié)降低胰島素抵抗，改善血糖和甘油三酯噻唑烷二酮類總結(jié)2型糖尿病的藥物聯(lián)合治療肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序：飲食、運動和體重控制失敗后加用雙胍類、TZD、或-糖苷酶抑制劑；若失敗則上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥物加磺脲類或格列耐類；再失敗加用胰島素或胰島素治療。體重正常的2型糖尿病患者的治療程序：飲食、運動和體重控制失敗后加用磺脲類或格列耐類和雙胍類、或-糖苷酶抑制劑；若失敗則聯(lián)合磺脲類或格列耐類和雙胍類和/或-糖苷酶抑制劑和加上TZD；再失敗加用胰島素或改為胰島素治療。2型糖尿病的藥物聯(lián)合治療肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序2型糖尿病胰島素治療的指征最大劑量的口服藥物不能控制血糖水平急性創(chuàng)傷、應激、感染或外科手術(shù)期間出現(xiàn)體重下降，酮癥和/或酮尿和/或嚴重的高血糖癥狀妊娠及哺乳腎臟病變、糖尿病眼底病變III期以上對磺脲類藥物過敏或有嚴重反應者嚴重消瘦、一般情況較差者合用大劑量糖皮質(zhì)激素及其他升血糖藥物者2型糖尿病胰島素治療的指征最大劑量的口服藥物不能控制血糖水糖尿病控制與并發(fā)癥的研究(DCCT)目的研究血糖控制對1型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展

的影響設計病人被隨機分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素(多次注射、滴注泵）并進行血糖監(jiān)測的強化治療組病人1441例1型糖尿病人,平均隨訪6.5年NEnglJMed.1993;329:977-986.糖尿病控制與并發(fā)癥的研究(DCCT)NEnglJMeDCCT血糖控制水平012345678910HbA1c(%)傳統(tǒng)治療強化治療年067891011DCCT血糖控制水平012345678910HbA1c(%DCCT:強化血糖控制

降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進展

并發(fā)癥 危險性下降(%) 可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85(一級預防)視網(wǎng)膜病變進展 54 39-66(二級預防)尿蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中臨床腎病* 60 38-74*除外了開始時就患有臨床期腎病的病人N＝1441

HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:34-37DCCT:強化血糖控制

降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進展 00.10.20.30.40.50.60.70.856789101112DCCT:血糖控制水平與慢性并發(fā)癥的關系

并發(fā)癥的關系

DCCTResearchGroup,Diabetes,1996;45:1289-1298概率糖化血紅蛋白(%)數(shù)值以均數(shù)表示治療9年的視網(wǎng)膜病變進展的累積發(fā)生率(概率)

與糖化血紅蛋白的關系00.10.20.30.40.50.60.70.856789確定強化血糖控制是否會降低2型糖尿病病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生評價各種治療方法對治療2型糖尿病的相對效果

病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲(優(yōu)降糖)、胰島素或二甲雙胍

(僅肥胖病人)的治療

5102名新診斷的無癥狀2型糖尿病人入選，4209名被隨機進行治療，平均隨訪11年設計英國前瞻性糖尿病研究

TheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)目的病人確定強化血糖控制是否會降低2型糖尿病設計英國前瞻性糖尿病研究UKPDS的血糖控制HbA1c(%)年0369121509876對照組強化治療UKPDS的血糖控制HbA1c(%)年0369121509UKPDS各種不同治療HbA1C水平年HbA1cUKPDS各種不同治療HbA1C水平年HbA1c45678910110123456789傳統(tǒng)治療二甲雙胍磺脲類或胰島素單一治療的有效率

UKPDS肥胖病人9年隨訪對肥胖的病人，二甲雙胍的作用與格列本脲(優(yōu)降糖)相似

FPG=空腹血漿葡萄糖；HbA1C=糖化血紅蛋白(均取中位數(shù))條柱圖表示每年截止分析時的病人總數(shù)中位FPG(mmol/L)中位HbA1C(%)5678901234567895001000年年NTumerR等，AnnInternMed,1996;124:136-14545678910110123456789傳統(tǒng)治療二甲雙胍磺脲b-細胞功能逐年降低

UKPDS隨訪6年非肥胖病人(n=887)b細胞功能(%)**通過穩(wěn)態(tài)模型判斷?P<0.0001,b細胞功能顯著減低0255075100012345602550751000123456飲食磺脲類二甲雙胍??肥胖病人(n=269)年年b細胞功能(%)*UKPDS研究組，Diabetes,1995;44:1249-1258??b-細胞功能逐年降低

UKPDS隨訪6年非肥胖病人b細胞功糖尿病大血管和微血管病的

發(fā)生率（UKPDS隨訪9年）TurnerRetal;AnnInternalMed1996;124:136-141出現(xiàn)并發(fā)癥的病人比例%所有的糖尿病并發(fā)癥大血管病微血管病年糖尿病大血管和微血管病的

發(fā)生率（UKPDS隨訪9年）Tur強化血糖控制使HbA1c7.9%降至7.0%，降低危險性：

任何糖尿病終點事件 12% p=0.030微血管終點事件 25% p=0.010心肌梗死 16% p=0.052嚴格血壓控制從154/87mmHg到144/82mmHg，降低危險性：

任何糖尿病終點事件 24% p=0.005微血管終點事件 37% p=0.009腦卒中 44% p=0.013UKPDS研究血糖/血壓控制

降低并發(fā)癥危險性強化血糖控制使HbA1c7.9%降至7.0%，強化血糖控制降低并發(fā)癥危險性嚴格血壓控制降低并發(fā)癥危險性血糖控制是2型糖尿病治療的關鍵，治療方案本身無大區(qū)別降低糖尿病患者并發(fā)癥危險性是可以達到的目標UKPDS研究結(jié)論強化血糖控制降低并發(fā)癥危險性UKPDS研究結(jié)論總結(jié)糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝病糖尿病的患病率逐年增加糖尿病并發(fā)癥是糖尿病人致殘和早亡的主要原因良好的血糖控制可減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展選擇適當?shù)闹委熖悄虿∈强煞揽芍蔚牟榉乐剐哪X血管疾病，應注意并加強糖尿病教育,發(fā)揮病人的主觀能動性，防治心血管危險因素。總結(jié)糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝病糖尿病診治新進展

從治療指南到臨床實踐

糖尿病診治新進展

從治療指南到臨床實踐

糖尿病概述糖尿病是由于胰島素分泌絕對缺乏或/和相對缺乏（包括β細胞衰變和胰島素抵抗)，胰島素的生物效應降低(胰島素抵抗，胰島素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)，引起的以慢性高血糖為特征的一組代謝病。持續(xù)的高血糖會引起多器官的損害、功能異常或衰竭，如眼、腎臟、神經(jīng)、心、腦及血管等。糖尿病概述糖尿病是由于胰島素分泌絕對缺乏或/和相對缺乏（包括WHO2型糖尿病流行病學資料在發(fā)達國家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在醫(yī)療花費中列第8位中國已成為擁有糖尿病人口最多的國家之一，估計糖尿病人數(shù)還會增加BritishDiabeticAssociation,TheKing’sFoundReport1996IDF:DiabetesAroundtheWorld,Belgium,1994WHO2型糖尿病流行病學資料在發(fā)達國家，糖尿病在疾病致死原流行病學-WHO報告

全球糖尿?。汗罍y1994年約1.20億

1997年約1.35億

2000年約1.75億

預測2010年約2.39億

2025年約3.00億

在發(fā)達國家上升45％

在發(fā)展中國家上升200％

21世紀在中國、印度、非洲某些發(fā)

展中國家流行流行病學-WHO報告全球糖尿?。汗罍y1糖尿病患者人數(shù)最多的三個國家DiabetesCare1998;21(9):1414-1431糖尿病人數(shù)（百萬）糖尿病患者人數(shù)最多的三個國家DiabetesCare19不同年齡的糖尿病患病率已診斷與未診斷比例%051015202520-4445-5455-6465-74已診斷未診斷年齡(歲)HarrisMIetal.Diabetes.1987;33:523-534不同年齡的糖尿病患病率已診斷與未診斷比例%051015202糖尿病并發(fā)癥患病率0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病腎病足損害神經(jīng)病變壞疽MAU蛋白尿心梗/腦卒中DiabetesCareDataCollectionproject1998糖尿病并發(fā)癥患病率0%5%10%15%20%25%30%35糖尿病慢性并發(fā)癥高血壓2倍↑脂質(zhì)異常3倍↑冠心病4倍↑腎衰 17倍↑失明 25倍↑截肢 15倍↑糖尿病慢性并發(fā)癥高血壓2倍↑失明 糖尿病的分類（病原學）1型糖尿病2型糖尿病其它特殊類型妊娠糖尿病ADA,DiabetesCare21,Suppl1,1998糖尿病的分類（病原學）1型糖尿病ADA,Diabe1型糖尿病免疫介導糖尿?。喊郧八QIDDM或青少年發(fā)病糖尿病。本型是由于胰腺B細胞發(fā)生細胞介導的自身免疫反應性損傷而引起。其標志有：ICA、IAA、GAD特發(fā)性糖尿病：具有1型糖尿病的表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)不同程度的胰島素缺乏，頻發(fā)酮癥酸中毒，但始終無自身免疫反應的證據(jù)。1型糖尿病免疫介導糖尿?。喊郧八QIDDM或青少成人晚發(fā)自身免疫性糖尿?。↙ADA）

LADA診斷要點：將20~48歲發(fā)病，發(fā)病時多飲、多尿、多食癥狀明顯，體重下降快，BMI≤25，空腹血糖≥16.5mmol/L作為考慮診斷LADA的臨床基本點，加上空腹血漿C肽≤0.4nM/L，早餐空腹2兩饅頭餐后1小時或2小時C肽水平≤0.8nM/L，即C肽或胰島素水平呈低平曲線；或GAD抗體陽性，或HLA—DQB1鏈等57位點為非天門冬氨酸純合子（NA/NA）基因（易感基因）中的任意一項就考慮診斷LADA。

成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病（LADA）LADA診斷要點：將2特殊型糖尿病

1、β細胞遺傳缺陷（MODY)2、胰島素作用遺傳缺陷，如A型胰島素抵抗，脂肪萎縮性糖尿病等3、胰腺疾病，如胰腺炎、胰腺切除、腫瘤、血色病、纖維鈣化性胰腺病等4、內(nèi)分泌性疾病，如肢端肥大癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、胰升糖素瘤等5、藥物或化學因素誘致，如Vacor、糖皮質(zhì)激素、二氮嗪、苯妥英鈉、α干擾素等6、感染，如先天性風疹，巨細胞病毒等7、少見的免疫介導性糖尿病，如抗胰島素受體8、遺傳性糖尿病綜合癥，如Klinefelter綜合癥、Turner綜合癥、Huntington舞蹈病、Prader-willi綜合癥等特殊型糖尿病

1、β細胞遺傳缺陷（MODY)MODY（青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。┨攸c：1、診斷糖尿病時年齡<25歲；2、至少5年內(nèi)不需用胰島素治療；3、無酮癥傾向；4、空腹血清C肽>0.3nmol/L，糖刺激后>0.6nmol/L；5、有3代或3代以上常染色體顯性遺傳史。MODY（青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。┨攸c：1型和2型糖尿病的區(qū)別 1型 2型所占比例5％～10％ 90～95％病因自身免疫 遺傳＋環(huán)境發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病肥胖 少見多見家族史 無有臨床癥狀 三多一少明顯 不明顯漏診率 低高胰島素分泌明顯減少 減少或相對增加胰島素作用 不變 明顯減弱酮癥 常見 少見1型和2型糖尿病的區(qū)別 1型 糖尿病代謝紊亂的病理生理血糖升高 葡萄糖利用減少 肝糖輸出增加脂肪代謝紊亂 消瘦，早期肥胖 脂肪肝，F(xiàn)FA↑TG↑ 酮癥 高脂血癥血脂異常蛋白質(zhì)代謝紊亂 負氮衡 糖尿病代謝紊亂的病理生理血糖升高 高血糖的發(fā)生機理胰島素分泌減少肝糖生成增加肝臟高血糖癥葡萄糖攝取減少肌肉AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994胰腺β細胞↓胰島素缺乏高血糖的發(fā)生機理胰島素分泌減少肝糖生成增糖尿病診治新進展課件糖尿病診治新進展課件糖尿病診治新進展課件糖尿病診治新進展課件糖尿病診治新進展課件糖尿病診治新進展課件2型糖尿病的臨床表現(xiàn)三多一少乏力，虛弱視力模糊皮膚、齒齦、尿道感染周圍神經(jīng)病(PSMN)外陰瘙癢、陰道炎胃腸不適腎功能不全勃起功能障礙2型糖尿病的臨床表現(xiàn)三多一少糖尿病診斷標準(WHO1998)

(每種檢查必須重復一次以確診)典型的糖尿病癥狀＊加隨機?血漿葡萄糖濃度≥200mg/dL(11.1mmol/L) 或空腹血漿葡萄糖?(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L) 或OGTT§2小時血漿葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)糖尿病診斷和分類委員會DiabetesCare1998;21(suppl1):S5-S19＊??§典型癥狀=多尿，多飲和不明原因的體重減輕隨機=無論何時進食，一天中的任何時間空腹=至少8小時無熱卡攝入要求使用葡萄糖負荷(75g)

OGTT=口服葡萄糖耐量試驗糖尿病診斷標準(WHO1998)

(每種檢查必須重復一次以糖尿病的診斷標準

為什么空腹血糖由140mg/dL(7.8mmol/l)降低到126mg/dL(7.0mmol/l)?因為微血管和大血管病變發(fā)生在較低的空腹血糖水平，糖尿病患者可在空腹血糖仍未到達140mg/dl時已發(fā)生心血管病,死亡率增加，采用糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的血糖閾值作為切割點，空腹血糖水平應規(guī)定為126mg/dl(7.0mmol/L)，可符合糖負荷后2h血糖水平為200mg/dl(11,1mmol/L),這樣便于早期篩查，診斷并及時治療糖尿病。糖尿病的診斷標準為什么空腹血糖由140mg/dL(7.8m糖尿病的診斷步驟OGTT＝口服葡萄糖耐量試驗NGT＝糖耐量正常IGT＝糖耐量減低糖尿病的診斷步驟OGTT＝口服葡萄糖耐量糖尿病人隨診常規(guī)根據(jù)病情需要可定期門診：每周/每兩周/每月/每3個月/每半年/每年癥狀、飲食、病人自我監(jiān)測情況體格檢查:身高、體重、血壓、浮腫、血管搏動、皮膚 神經(jīng)系統(tǒng)、眼底和白內(nèi)障、下肢(足)。輔助檢查：尿糖、酮體、蛋白、微量白蛋白尿、 血糖(空腹和餐后)糖化血紅蛋白、HbA1c 肝功、腎功、血脂(TC、TG、HDL-C)糖尿病教育:飲食、運動、個人衛(wèi)生指導合理用藥糖尿病人隨診常規(guī)根據(jù)病情需要可定期門診：糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(DKA)非酮癥高滲性糖尿病昏迷(HHS)DKAHHS7.47.37.27.17.015001000500葡萄糖mg/dl糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(DKA)DKA糖尿病慢性并發(fā)癥概述微血管并發(fā)癥 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病 外周神經(jīng)系統(tǒng)病變大血管并發(fā)癥冠狀動脈病腦血管病外周血管病糖尿病慢性并發(fā)癥概述微血管并發(fā)癥 糖尿病大血管并發(fā)癥的危險因素ChaitAetal.In:KahnRCetal,eds.Joslin’sDiabetesMellitus.13thed.Philadelphia,Pa:Lea&Febiger;1994:648-664.心腦血管病動脈粥樣硬化家族史吸煙中心性肥胖高胰島素血癥胰島素抵抗血脂異常高血壓病糖尿病大血管并發(fā)癥的危險因素ChaitAetal.I糖尿病大血管病變的預防措施嚴格控制血糖嚴格控制血壓糾正脂代謝紊亂控制體重戒煙適當服用抗凝劑，如抗血小板聚集劑阿斯比林非藥物和/或藥物治療糖尿病大血管病變的預防措施嚴格控制血糖糖尿病的治療治療目的

糾正體內(nèi)代謝異常消除癥狀，防止急、慢性并發(fā)癥（血管病變?yōu)橹鳎┓乐归L期高血糖引起的胰島細胞損傷恢復正常體重及體力,維持正常的社會活動

糖尿病的治療治療目的2型糖尿病治療的總策略飲食控制 合理的體育運動口服抗糖尿病藥1促胰島素分泌劑（磺酰脲類、非磺酰脲類）2雙胍類3α葡萄糖苷酶抑制劑4胰島素增敏劑（格列酮類） 胰島素（短效、中效、長效；動物或人體；胰島素類同物，給予方式)控制其它心血管危險因素-高血壓、血脂異常、吸煙、抗血小板聚集，減肥。2型糖尿病治療的總策略飲食控制 糖尿病控制目標良好一般不良全血血漿葡萄糖空腹4.4-6.1≤7.0>7.0Mmol非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血紅蛋白%

<6.5

6.5-7.5

>7.5血壓mmHg<130/80>130/80-≥140/90<140/90糖尿病控制目標糖尿病控制目標良好一般不良體重指數(shù)kg/m2男<25<27≥27女<24<26≥26總膽固醇mmol<4.5

≥4.5≥6.0高密度脂蛋白膽固醇mmol>1.1

1.1-0.9

<0.9甘油三脂mmol<1.5

<2.2≥2.2低密度脂蛋白膽固醇mmol<3.0

2.5-4.0

>4.0糖尿病控制目標飲食治療的目標

控制和平衡代謝盡可能維持接近正常的血糖水平預防和治療急性和慢性并發(fā)癥達到滿意的血脂水平通過合適的營養(yǎng)提高整體健康通過充足的熱量供給使成人達到和維持理

想體重;保證兒童和青少年的正常生長和

發(fā)育;滿足妊娠和哺乳婦女代謝增長的要求，

或消耗性疾病如肺結(jié)核病康復的需要飲食治療的目標

控制和平衡代謝盡可能維持接近正常的血糖尿病人的熱量供給

(千卡／kg標準體重)勞動強度肥胖 正常 消瘦臥床 15 15-2020-25輕體力勞動 20-25 30 35中體力勞動 3035 40重體力勞動 35 40 40-50糖尿病人的熱量供給

(千卡／kg標準體重)勞動強度大慶研究:飲食和運動

預防IGT發(fā)展成2型糖尿病010203040506070對照飲食運動飲食+運動6年糖尿病發(fā)生率潘孝仁等DiabetesCare1997;20:537-44%IGT＝糖耐量異常6年糖尿病發(fā)生率大慶研究:飲食和運動

預防IGT發(fā)展成2型糖尿病010203糖尿病口服降糖藥磺脲類、非磺脲類(促胰島素分泌劑)雙胍類-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類

糖尿病口服降糖藥磺脲類、非磺脲類(促胰島素分泌劑)磺脲類藥物的作用機制(一)刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖控制增葡萄糖攝取肌肉胰腺ADA.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994磺脲類藥物的作用機制(一)刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血磺脲類藥物的作用機制(二)①磺脲類藥物與細胞膜磺脲類受體結(jié)合，影響鉀離子通道②鉀離子外流受阻，細胞去極化③鈣離子內(nèi)流④鈣離子刺激胰島素顆粒移動至細胞膜，并釋放胰島素葡萄糖ATP敏感的K+通道關閉GLUT-2胰島素Ca2+通道開放胰島素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去極化細胞排顆粒作用顆粒轉(zhuǎn)位K+通道關閉糖酵解K+ATP去極化K+磺脲類藥物磺脲類藥物的受體磺脲類藥物的作用機制(二)①磺脲類藥物與細胞膜磺脲類受體結(jié)磺脲類藥物種類及特點 劑量半衰期作用持續(xù)最大劑量代謝產(chǎn)物 (mg)(小時)時間(小時)(mg)第一代 甲磺丁脲5004-56-103000弱活性氯磺丙脲100 3624-72500強活性第二代格列吡嗪52-416-2430無活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齊特8010-1224320無活性格列喹酮301-28180無活性格列美脲19168無活性磺脲類藥物種類及特點 劑量磺脲類藥物總結(jié)刺激胰島素分泌平均血糖水平降低60mg/dl,

平均HbA1c降低1-1.5%（當FBG8.5mmol/L,PBG12mmol/L，有望降至正常。若FBG10mmol/L，單用效差。）

副作用包括低血糖，可能增加體重腎/肝功能不全,充血性心衰患者慎用磺脲類藥物總結(jié)刺激胰島素分泌雙胍類藥物作用機制（一）胰島素分泌減少減少肝糖輸出肝臟控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994雙胍類藥物作用機制（一）胰島素分泌減少減少肝糖輸出一、抑制腸道吸收糖類，二、可增加外周組織（例如肌肉）對葡萄糖的攝取和利用；三、抑制糖原的異生；四、不刺激胰島素分泌，而增強胰島素與受體結(jié)合。對正常人并無降糖作用，故單獨應用不引起低血糖。五、可降脂、降低血液濃度。對IGT效果很好。減少心血管疾病發(fā)生。雙胍類藥物作用機制（二）一、抑制腸道吸收糖類，雙胍類藥物作用機制（二）二甲雙胍總結(jié)降低胰島素抵抗與磺脲類降糖作用相似不增加體重單獨用藥不引起低血糖反應

胃腸道不良反應常見可能出現(xiàn)乳酸性酸中毒危險可能有藥物相互作用腎/肝功能不全,充血性心衰患者禁用二甲雙胍總結(jié)降低胰島素抵抗a-糖苷酶抑制劑作用機制a-糖苷酶抑制劑競爭性結(jié)合a-糖苷酶，抑制葡萄糖淀粉酶的活性，阻止淀粉多糖分解成葡萄糖，從而延緩葡萄糖的吸收，以降低餐后高血糖。a-糖苷酶抑制劑作用機制a-糖苷酶抑制劑競爭性結(jié)合a-糖苷酶降低餐后血糖(ppPG)和胰島素水平對正采用通過飲食，磺脲類，二甲雙胍或胰島素治療的2型糖尿病患者仍不能控制餐后高血糖者可應用.單獨用藥不會出現(xiàn)低血糖胃腸道不良反應常見（排氣，腹脹，腹瀉），影響服藥順應性a-糖苷酶抑制劑總結(jié)降低餐后血糖(ppPG)和胰島素水平a-糖苷酶抑制劑總結(jié)噻唑烷二酮類的作用機制胰島素分泌減少減少肝糖輸出肝臟控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994噻唑烷二酮類的作用機制胰島素分泌減少減少肝糖輸出肝臟控制主要作用是增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。噻唑烷二酮類作用機制主要作用是增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。噻唑烷降低胰島素抵抗，改善血糖和甘油三酯4周顯效，8-12周達到最大療效

與擴容相關的輕度降低血紅蛋白和紅細胞壓積增加體重少見，可能與脂肪轉(zhuǎn)移到皮下組織和水潴留相關肝酶升高（曲格列酮2.2%比安慰劑0.6%，已禁用)

需每月測ALT/AST，連續(xù)8個月；噻唑烷二酮類總結(jié)降低胰島素抵抗，改善血糖和甘油三酯噻唑烷二酮類總結(jié)2型糖尿病的藥物聯(lián)合治療肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序：飲食、運動和體重控制失敗后加用雙胍類、TZD、或-糖苷酶抑制劑；若失敗則上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥物加磺脲類或格列耐類；再失敗加用胰島素或胰島素治療。體重正常的2型糖尿病患者的治療程序：飲食、運動和體重控制失敗后加用磺脲類或格列耐類和雙胍類、或-糖苷酶抑制劑；若失敗則聯(lián)合磺脲類或格列耐類和雙胍類和/或-糖苷酶抑制劑和加上TZD；再失敗加用胰島素或改為胰島素治療。2型糖尿病的藥物聯(lián)合治療肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序2型糖尿病胰島素治療的指征最大劑量的口服藥物不能控制血糖水平急性創(chuàng)傷、應激、感染或外科手術(shù)期間出現(xiàn)體重下降，酮癥和/或酮尿和/或嚴重的高血糖癥狀妊娠及哺乳腎臟病變、糖尿病眼底病變III期以上對磺脲類藥物過敏或有嚴重反應者嚴重消瘦、一般情況較差者合用大劑量糖皮質(zhì)激素及其他升血糖藥物者2型糖尿病胰島素治療的指征最