腎功能不全病理生理教研室孫銀平腎功能不全病理生理教研室孫銀平1排泄

調(diào)節(jié)

腎素內(nèi)分泌功能紅細(xì)胞生成素前列腺素

滅活胃泌素甲狀旁腺素維生素D3羥化等腎功能排泄腎2

第一節(jié)急性腎功能衰竭

3一、概述急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF)各種原因引起腎臟排泄功能短期內(nèi)急劇地進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。

一、概述4二、病因與分類二、病因與分類5

（一）腎前性急性腎衰竭

由腎臟血液灌流量急劇減少引起的腎小球?yàn)V過率下降，無實(shí)質(zhì)性損害。見于1.血容量的不足失血、失液2.心輸出量減少急性心力衰竭3.肝腎綜合征

4.血管床容量的擴(kuò)張過敏性休克

6

（二）腎性急性腎衰竭

由腎臟實(shí)質(zhì)性病變引起

（二）腎性急性腎衰竭

由腎臟實(shí)質(zhì)性病變引起71.急性腎小管壞死腎缺血腎中毒有機(jī)毒物（四氯化碳、甲醇)藥物中毒（磺胺、先鋒霉素）生物性毒物（蛇毒、蕈毒、生魚膽，血紅蛋白、肌紅蛋白）。重金屬中毒（砷、汞、銻、鉍)

1.急性腎小管壞死82.急性腎小球腎炎3.急性間質(zhì)性腎炎4.急性腎血管疾病5.慢性腎臟疾病的急劇加重

、2.急性腎小球腎炎9

（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻如：結(jié)石、腫瘤等

（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性10◆腎前性

病因：腎血流量下降特點(diǎn)：腎前性氮質(zhì)血癥尿/血肌酐>40

尿量減少；腎小管無損傷◆腎性

病因：腎實(shí)質(zhì)性疾病特點(diǎn)：等滲尿，比重1.010，尿鈉高尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型尿/血肌酐<20◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點(diǎn)：突然出現(xiàn)無尿腎后性氮質(zhì)血癥◆腎前性11

三、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制

三、急性腎功能衰竭的12(一)腎臟血液動(dòng)力學(xué)的改變以急性腎小管壞死為例腎血流減少(腎缺血),腎灌注不足。1.內(nèi)皮素（ET）(一)腎臟血液動(dòng)力學(xué)的改變13實(shí)驗(yàn)：1.急性腎衰竭，ET水平增高。2.腎血管內(nèi)持續(xù)注射內(nèi)皮素可使腎血管強(qiáng)烈并持續(xù)收縮，腎內(nèi)注射ET抗體，腎血管收縮顯著緩解。3.ET受體拮抗劑，減輕腎缺血后的損傷。（腎小球毛細(xì)血管和系膜細(xì)胞、真小血管有高密集的內(nèi)皮素受體）但有時(shí)患者血清內(nèi)皮素濃度增加十多倍，臨床上不發(fā)生ATN。實(shí)驗(yàn)：14

2.NO減少目前認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞收縮與舒張因子調(diào)節(jié)失衡可能對(duì)某些類型ATN的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。3.其它血管活性物質(zhì)

已證實(shí)在ATN時(shí)血中及腎組織內(nèi)PGI2明顯減少；腎內(nèi)PGI2有防止缺血性ATN的發(fā)生，前列腺素拮抗劑消炎痛則可加速缺血性腎損害。

新醫(yī)課件2010腎功能不全115

全身血容量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺增多，腎血管收縮

新醫(yī)課件2010腎功能不全116腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活

腎缺血或腎毒物濾液中鈉重吸收減少到達(dá)致密斑的鈉量增多

腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活新醫(yī)課件2010腎功能不全117腎后性：腎小球囊內(nèi)壓增加腎小球有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管血壓—血漿膠體滲透壓—腎小球囊內(nèi)壓腎后性：腎小球囊內(nèi)壓增加18腎小球?yàn)V過血液流體靜力壓(BHP)

60mmHgout血漿膠體滲透壓（COP）-32mmHgin腎小囊內(nèi)壓（CP）-18mmHgin有效濾過壓（EFP）

10mmHgoutEFPBHP60outCOP32inCP10out18

in腎小球?yàn)V過血液流體靜力壓(BHP)19（二）炎癥反應(yīng)炎癥介質(zhì)（二）炎癥反應(yīng)炎癥介質(zhì)20(三)腎小管功能的改變(三)腎小管功能的改變212）腎素-

1.腎小管阻塞

阻塞上段的腎小管內(nèi)壓升高，GFR降低阻塞使原尿不易通過

各種管型2）腎素-

各種管型22原尿基底膜受損的小管上皮脫落壞死的上皮（管型）原尿基底膜受損的小管上皮脫23紅細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型24新醫(yī)課件2010腎功能不全1252.腎小管內(nèi)液回漏2.腎小管內(nèi)液回漏26

間質(zhì)水腫壓迫腎小管少尿壓迫毛細(xì)血管腎缺血用一些不被重吸收的染料可證實(shí)原尿回漏，如菊酚，注入腎小管，在腎間質(zhì)可檢查出。間質(zhì)水腫少尿壓迫毛細(xì)血管用一些不被重吸收的染料27(3)腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹(4)腎血管內(nèi)凝血

血細(xì)胞的黏附或聚集,血漿成分的改變,血液粘度增加(3)腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血細(xì)胞的黏附或28

（四）腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制腎臟各種細(xì)胞受損是急性腎功能不全病程經(jīng)過的重要病理生理基礎(chǔ)。

291.ATP的生成減少髓袢升支粗段及降支粗段血流量和氧分壓從皮質(zhì)到內(nèi)髓逐漸降低。主動(dòng)重吸收耗氧量大，對(duì)ATP需求大。1.ATP的生成減少30內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞血流正常2.細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞313.細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高4.磷脂酶的激活

磷脂酶A2過度激活細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)解體細(xì)胞因子膜降解5.自由基的損傷所用3.細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高32新醫(yī)課件2010腎功能不全133正常血細(xì)胞自由基損傷嚴(yán)重自由基損傷正常血細(xì)胞自由基損傷嚴(yán)重自由基損傷34

少尿期多尿期恢復(fù)期

四、臨床經(jīng)過與表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)四、臨床經(jīng)過與表現(xiàn)35少尿型急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)及其病理生理

少尿型急性腎功能衰竭按其病程演變，一般可分為少尿期、多尿期、恢復(fù)期三個(gè)時(shí)期。

（一）、少尿期

。

(一)少尿期

特點(diǎn)：尿量減少伴有嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂。

少尿或無尿，氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒等。一般持續(xù)7-14天，少尿期持續(xù)時(shí)間越長，預(yù)后越差。最危險(xiǎn)少尿型急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)及其病理生理

少尿型36

1.尿的變化（1）尿量

少尿（24小時(shí)尿量小于400ml）無尿（24小時(shí)尿量少于100ml）

致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實(shí)質(zhì)缺血，腎小球?yàn)V過率極度降低。最初為功能性腎功能衰竭。腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧發(fā)生變性壞死，為器質(zhì)性腎功能衰竭。1.尿的變化致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實(shí)質(zhì)缺血，37（2）尿比重早期高，大于1.018；腎小管壞死后低，固定在1.010-1.015之間

早期，腎小管對(duì)水分重吸收功能正常腎小管壞死，對(duì)水重吸收功能降低，原尿的濃縮、稀釋功能障礙。（2）尿比重早期高，大于1.018；早期，腎小管對(duì)水分38

（3）尿鈉含量早期：<20mm01/L;器質(zhì)性腎衰時(shí)：>20mm01/L，40mmol/L。

早期:腎小管上皮功能正常腎小管壞死:腎小管上皮細(xì)胞受損，對(duì)原尿鈉重吸收障礙。（3）尿鈉含量39尿蛋白和尿沉渣檢查尿蛋白不同程度增加，尿中可見紅、白細(xì)胞及各種管型。

尿蛋白和尿沉渣檢查40急性腎功能衰竭少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重尿滲透壓>1.018>500mmol/L<1.015<400mmol/L尿鈉尿肌酐/血肌酐<20

mmol/L>40

mmol/L>40

mmol/L<20

mmol/L鈉排泄分?jǐn)?shù)<1<1>2>2尿常規(guī)基本正常各種管型、紅、白細(xì)胞、壞死上皮細(xì)胞、蛋白尿急性腎功能衰竭少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰41

2.氮質(zhì)血癥(azotemia)

當(dāng)血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)的含量超過正常時(shí)，稱為氮質(zhì)血癥。

排出減少：腎小球?yàn)V過率降低。生成增多：伴有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷或攝入過多蛋白質(zhì)時(shí)。

42

3.水中毒（waterintoxication)

（1）水排出減少。

（2）內(nèi)生水增加：體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)。（3）攝入或輸入液體過多。

43.

4.代謝性酸中毒

（1）腎小球?qū)λ嵝援a(chǎn)物濾出減少。（2）腎小管排酸保堿功能障礙。

（3）酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多：發(fā)熱，感染組織細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)。.

4.代謝性酸中毒

（1）腎小球?qū)λ嵝援a(chǎn)物濾出減少。445.高鉀血癥（1）鉀的排出減少。

（2）鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出：組織分解代謝增強(qiáng)。（3）酸中毒。（4）低血鈉，遠(yuǎn)曲小管鉀鈉交換減少，腎排鉀減少

(5)攝鉀增多

.5.高鉀血癥45(二)多尿期

指尿量逐漸增多以至超過正常量的時(shí)期。當(dāng)尿量超過400ml/24小時(shí)，顯示腎功能開始恢復(fù)。持續(xù)時(shí)間1-2周，尿量多達(dá)3-5L/日。

(二)多尿期

指尿量逐漸增多以至超過正常量的463.恢復(fù)期

3.恢復(fù)期

47四.防治急性腎功能不全的病理生理基礎(chǔ)1.治療原發(fā)病2.盡早透析3.對(duì)癥治療四.防治急性腎功能不全的病理生理基礎(chǔ)48

第二節(jié)慢性腎功能衰竭

第二節(jié)慢性腎功能衰竭49大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎：變形、變小、變輕、變硬、變薄、變淺。大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎：變形、變小、變輕、變硬、變薄、變淺50慢性腎功能不全(chronicrenalfailure,CRF)

各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展的最終階段，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂等，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的全身綜合征。

慢性腎功能不全51一、病因

（一）腎疾患慢性腎小球腎炎最常見（約占50-60%）、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等（二）腎血管疾患高血壓性腎小動(dòng)脈硬化癥、腎動(dòng)脈狹窄、糖尿病性腎小動(dòng)脈硬化癥等（三）慢性尿路阻塞結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤、尿道狹窄。一、病因

（一）腎疾患52

二、發(fā)展過程二、發(fā)展過程53慢性腎功能不全進(jìn)展進(jìn)程內(nèi)生肌酐清除率氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)腎臟儲(chǔ)備能力下降期正常值30%以上無腎代償功能強(qiáng)可維持內(nèi)環(huán)境恒定無癥狀失

代

償

期氮質(zhì)血癥期正常值25～30%輕、中度可有酸中毒、多尿、夜尿、乏力輕度貧血腎衰竭期正常值20～25%重度夜尿多、嚴(yán)重貧血；酸中毒明顯出現(xiàn)低鈣、高磷等尿毒癥期正常值20%以下嚴(yán)重嚴(yán)重中毒：繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、明顯水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂慢性腎功能不全進(jìn)展進(jìn)程內(nèi)生肌酐清除率氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)腎臟儲(chǔ)備54三、發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位學(xué)說(intactnephronhypothesis)

慢性腎臟疾病，很多腎單位不斷遭受破壞喪失功能，殘存的部分腎單位輕度受損或仍屬正常，稱為健存腎單位。這些健存腎單位都發(fā)生代償性肥大，增強(qiáng)其功能來進(jìn)行代償，隨著疾病的進(jìn)展，健存腎單位逐漸減少，即使加倍工作也無法代償，隨著健存腎單位減少，腎功能衰竭進(jìn)行性加重。

三、發(fā)病機(jī)制

55慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱562.矯枉失衡學(xué)說(trade-offhypothesis)

為了適應(yīng)腎小球?yàn)V過率降低，機(jī)體出現(xiàn)代償性某些物質(zhì)增加（即矯枉過程），這些代償性變化又導(dǎo)致新的不平衡，使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。2.矯枉失衡學(xué)說(trade-offhypothesis)57腎單位破壞GFR下降磷濾過血磷血鈣PTH腎排磷血磷恢復(fù)骨磷釋放溶骨骨鈣釋放腎性骨營養(yǎng)不良血鈣PTH腎單位破壞磷濾過血磷血鈣PTH腎排磷血磷恢復(fù)骨磷釋放溶骨骨鈣583.其他學(xué)說3.其他學(xué)說59四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)60（一）尿的改變1.尿量的變化

（1）夜尿正常人白天尿量為2/3，夜間尿量只占1/3。慢性腎功能衰竭早期，夜間排尿增多，接近甚至超過白天。（一）尿的改變61（2）多尿

24小時(shí)尿量超過2000ml。

①原尿流速快健存腎單位肥大的腎小球血量代償性增加，濾過原尿量增加,流速快，腎小管未能及時(shí)重吸收。

②滲透性利尿原尿中溶質(zhì)多（2）多尿62（3）少尿和無尿

當(dāng)腎單位極度減少，盡管健存腎單位（每個(gè)）生成尿液多，但每日尿量少于400ml。

（3）少尿和無尿632．尿比重和滲透壓的變化

早期：低比重、低滲尿，患者濃縮功能障礙。隨病情進(jìn)展：等滲尿，濃縮和稀釋功能均喪失。2．尿比重和滲透壓的變化643.尿液成分改變蛋白尿：腎小球?yàn)V過膜通透性增加；腎小管上皮受損，對(duì)濾過蛋白重吸收減少。血尿（尿中混有紅細(xì)胞）。膿尿（尿沉渣有大量變性白細(xì)胞）。

3.尿液成分改變65(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水鈉代謝障礙水中毒、失水。因尿鈉排出增加而出現(xiàn)低鈉血癥，機(jī)制不清。如過分限制鈉鹽，加重低鈉血癥，導(dǎo)致細(xì)胞外液和血容量減少，致使腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步降低。如攝鈉過多，由于腎小球?yàn)V過率很低，排鈉不足，水鈉潴留，引起水腫。(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂66

2.鉀代謝障礙

血鉀正常：慢性腎功能衰竭病人只要尿量不減少。主要由于遠(yuǎn)曲小管代償分泌鉀增多高鉀血癥：攝入增多、急性感染等。低鉀血癥：攝入減少、腹瀉等失鉀或排鉀利尿劑。

2.鉀代謝障礙67晚期病人高鉀血癥,機(jī)制:①尿量過少，腎小管不能充分泌鉀導(dǎo)致。②保鉀利尿劑③酸中毒④感染⑤溶血⑥攝鉀過多晚期病人高鉀血癥,機(jī)制:683、鈣磷代謝紊亂3、鈣磷代謝紊亂69（1）高血磷

早期血磷無明顯變化：血磷血鈣PTH促進(jìn)腎排磷增多。

腎小球?yàn)V過率極度降低PTH

排磷減少溶骨作用骨磷釋放

血磷升高血鈣降低晚期血磷升高血磷升高晚期血磷升高70（2）低血鈣

①鈣磷乘積為一常數(shù)，血磷高，血鈣低

②VitD代謝障礙

③PTH的骨鈣動(dòng)員作用減弱④毒物的滯留影響腸道對(duì)鈣的吸收（2）低血鈣71(3)腎性骨營養(yǎng)不良（1）鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性PTH增多。（2）維生素D代謝障礙。（3）酸中毒。(3)腎性骨營養(yǎng)不良724.代謝性酸中毒①固定酸濾過減少,硫酸、磷酸等蓄積。②腎小管上皮細(xì)胞排酸保堿能力下降4.代謝性酸中毒73（三）血液系統(tǒng)功能障礙1.腎性貧血97%

1）RBC破壞

2）RBC生成減少（促紅細(xì)胞生成素減少、毒性物質(zhì)潴留抑制骨髓造血功能；

3）

其他（造血原料的吸收和利用障礙、出血

）（三）血液系統(tǒng)功能障礙742．出血傾向17%-20%，出血主要是血小板功能障礙所致。

①血小板第3因子釋放受抑制，凝血酶原激活物生成減少；

②血小板粘附、聚集功能減弱。2．出血傾向75）（四）心血管系統(tǒng)的變化腎性高血壓）（四）心血管系統(tǒng)的變化76

慢性腎功能不全GFR鈉水排出鈉水潴留血容量心輸出量腎缺血腎素血管緊張素外周阻力腎實(shí)質(zhì)的破壞前列腺素A2、E2等舒血管物質(zhì)高血壓

慢性腎功能不全GFR鈉水排出鈉水潴留血容量心輸出量腎缺血77

病人可發(fā)生心力衰竭、心律失常，晚期出現(xiàn)尿毒癥性心包炎。

病人可發(fā)生心力衰竭、心律失常，晚期出現(xiàn)尿毒78（五）呼吸系統(tǒng)

呼吸加深加快：酸中毒。嚴(yán)重時(shí)呼吸中樞抑制出現(xiàn)潮式呼吸或深而慢呼吸?；颊吆舫鰵怏w有氨味：尿素經(jīng)唾液酶分解所致。

（五）呼吸系統(tǒng)

呼吸加深加快：酸中毒。79（四）消化系統(tǒng)

消化系統(tǒng)為尿毒癥病人最早、最突出的癥狀。早期表現(xiàn)為厭食，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍及消化道出血。尿素由腸道細(xì)菌分解產(chǎn)氨刺激的結(jié)果。胃泌素增加，胃酸增多（五）皮膚

尿毒癥患者因貧血和黑色素沉著，皮膚蒼白或呈黃褐色，皮膚瘙癢可能與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)。皮膚汗腺因尿素結(jié)晶堵塞呈現(xiàn)尿素霜。

（四）消化系統(tǒng)

消化系統(tǒng)為尿毒癥病人最早、最突80三.防治原則

1.治療原發(fā)病。

2.去除使慢性腎功能不全和尿毒癥加重的因素。

感染，水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，心律失常，心力衰竭，腎毒性藥物等。

三.防治原則

1.治療原發(fā)病。

2.去除使慢性腎功能不813.透析療法

血透析，腹膜透析。3.透析療法

血透析，腹膜透析。824.腎移植

是治療慢性腎功能衰竭和尿毒癥最根本的方法。4.腎移植

是治療慢性腎功能衰竭和尿毒癥最根本的方法。83腎移植腎移植84插翼于新醫(yī)遨游于世界插翼于新醫(yī)遨游于世界85腎功能不全病理生理教研室孫銀平腎功能不全病理生理教研室孫銀平86排泄

調(diào)節(jié)

腎素內(nèi)分泌功能紅細(xì)胞生成素前列腺素

滅活胃泌素甲狀旁腺素維生素D3羥化等腎功能排泄腎87

第一節(jié)急性腎功能衰竭

88一、概述急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF)各種原因引起腎臟排泄功能短期內(nèi)急劇地進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。

一、概述89二、病因與分類二、病因與分類90

（一）腎前性急性腎衰竭

由腎臟血液灌流量急劇減少引起的腎小球?yàn)V過率下降，無實(shí)質(zhì)性損害。見于1.血容量的不足失血、失液2.心輸出量減少急性心力衰竭3.肝腎綜合征

4.血管床容量的擴(kuò)張過敏性休克

91

（二）腎性急性腎衰竭

由腎臟實(shí)質(zhì)性病變引起

（二）腎性急性腎衰竭

由腎臟實(shí)質(zhì)性病變引起921.急性腎小管壞死腎缺血腎中毒有機(jī)毒物（四氯化碳、甲醇)藥物中毒（磺胺、先鋒霉素）生物性毒物（蛇毒、蕈毒、生魚膽，血紅蛋白、肌紅蛋白）。重金屬中毒（砷、汞、銻、鉍)

1.急性腎小管壞死932.急性腎小球腎炎3.急性間質(zhì)性腎炎4.急性腎血管疾病5.慢性腎臟疾病的急劇加重

、2.急性腎小球腎炎94

（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻如：結(jié)石、腫瘤等

（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性95◆腎前性

病因：腎血流量下降特點(diǎn)：腎前性氮質(zhì)血癥尿/血肌酐>40

尿量減少；腎小管無損傷◆腎性

病因：腎實(shí)質(zhì)性疾病特點(diǎn)：等滲尿，比重1.010，尿鈉高尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型尿/血肌酐<20◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點(diǎn)：突然出現(xiàn)無尿腎后性氮質(zhì)血癥◆腎前性96

三、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制

三、急性腎功能衰竭的97(一)腎臟血液動(dòng)力學(xué)的改變以急性腎小管壞死為例腎血流減少(腎缺血),腎灌注不足。1.內(nèi)皮素（ET）(一)腎臟血液動(dòng)力學(xué)的改變98實(shí)驗(yàn)：1.急性腎衰竭，ET水平增高。2.腎血管內(nèi)持續(xù)注射內(nèi)皮素可使腎血管強(qiáng)烈并持續(xù)收縮，腎內(nèi)注射ET抗體，腎血管收縮顯著緩解。3.ET受體拮抗劑，減輕腎缺血后的損傷。（腎小球毛細(xì)血管和系膜細(xì)胞、真小血管有高密集的內(nèi)皮素受體）但有時(shí)患者血清內(nèi)皮素濃度增加十多倍，臨床上不發(fā)生ATN。實(shí)驗(yàn)：99

2.NO減少目前認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞收縮與舒張因子調(diào)節(jié)失衡可能對(duì)某些類型ATN的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。3.其它血管活性物質(zhì)

已證實(shí)在ATN時(shí)血中及腎組織內(nèi)PGI2明顯減少；腎內(nèi)PGI2有防止缺血性ATN的發(fā)生，前列腺素拮抗劑消炎痛則可加速缺血性腎損害。

新醫(yī)課件2010腎功能不全1100

全身血容量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺增多，腎血管收縮

新醫(yī)課件2010腎功能不全1101腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活

腎缺血或腎毒物濾液中鈉重吸收減少到達(dá)致密斑的鈉量增多

腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活新醫(yī)課件2010腎功能不全1102腎后性：腎小球囊內(nèi)壓增加腎小球有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管血壓—血漿膠體滲透壓—腎小球囊內(nèi)壓腎后性：腎小球囊內(nèi)壓增加103腎小球?yàn)V過血液流體靜力壓(BHP)

60mmHgout血漿膠體滲透壓（COP）-32mmHgin腎小囊內(nèi)壓（CP）-18mmHgin有效濾過壓（EFP）

10mmHgoutEFPBHP60outCOP32inCP10out18

in腎小球?yàn)V過血液流體靜力壓(BHP)104（二）炎癥反應(yīng)炎癥介質(zhì)（二）炎癥反應(yīng)炎癥介質(zhì)105(三)腎小管功能的改變(三)腎小管功能的改變1062）腎素-

1.腎小管阻塞

阻塞上段的腎小管內(nèi)壓升高，GFR降低阻塞使原尿不易通過

各種管型2）腎素-

各種管型107原尿基底膜受損的小管上皮脫落壞死的上皮（管型）原尿基底膜受損的小管上皮脫108紅細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型109新醫(yī)課件2010腎功能不全11102.腎小管內(nèi)液回漏2.腎小管內(nèi)液回漏111

間質(zhì)水腫壓迫腎小管少尿壓迫毛細(xì)血管腎缺血用一些不被重吸收的染料可證實(shí)原尿回漏，如菊酚，注入腎小管，在腎間質(zhì)可檢查出。間質(zhì)水腫少尿壓迫毛細(xì)血管用一些不被重吸收的染料112(3)腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹(4)腎血管內(nèi)凝血

血細(xì)胞的黏附或聚集,血漿成分的改變,血液粘度增加(3)腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血細(xì)胞的黏附或113

（四）腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制腎臟各種細(xì)胞受損是急性腎功能不全病程經(jīng)過的重要病理生理基礎(chǔ)。

1141.ATP的生成減少髓袢升支粗段及降支粗段血流量和氧分壓從皮質(zhì)到內(nèi)髓逐漸降低。主動(dòng)重吸收耗氧量大，對(duì)ATP需求大。1.ATP的生成減少115內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞血流正常2.細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞1163.細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高4.磷脂酶的激活

磷脂酶A2過度激活細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)解體細(xì)胞因子膜降解5.自由基的損傷所用3.細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高117新醫(yī)課件2010腎功能不全1118正常血細(xì)胞自由基損傷嚴(yán)重自由基損傷正常血細(xì)胞自由基損傷嚴(yán)重自由基損傷119

少尿期多尿期恢復(fù)期

四、臨床經(jīng)過與表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)四、臨床經(jīng)過與表現(xiàn)120少尿型急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)及其病理生理

少尿型急性腎功能衰竭按其病程演變，一般可分為少尿期、多尿期、恢復(fù)期三個(gè)時(shí)期。

（一）、少尿期

。

(一)少尿期

特點(diǎn)：尿量減少伴有嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂。

少尿或無尿，氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒等。一般持續(xù)7-14天，少尿期持續(xù)時(shí)間越長，預(yù)后越差。最危險(xiǎn)少尿型急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)及其病理生理

少尿型121

1.尿的變化（1）尿量

少尿（24小時(shí)尿量小于400ml）無尿（24小時(shí)尿量少于100ml）

致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實(shí)質(zhì)缺血，腎小球?yàn)V過率極度降低。最初為功能性腎功能衰竭。腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧發(fā)生變性壞死，為器質(zhì)性腎功能衰竭。1.尿的變化致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實(shí)質(zhì)缺血，122（2）尿比重早期高，大于1.018；腎小管壞死后低，固定在1.010-1.015之間

早期，腎小管對(duì)水分重吸收功能正常腎小管壞死，對(duì)水重吸收功能降低，原尿的濃縮、稀釋功能障礙。（2）尿比重早期高，大于1.018；早期，腎小管對(duì)水分123

（3）尿鈉含量早期：<20mm01/L;器質(zhì)性腎衰時(shí)：>20mm01/L，40mmol/L。

早期:腎小管上皮功能正常腎小管壞死:腎小管上皮細(xì)胞受損，對(duì)原尿鈉重吸收障礙。（3）尿鈉含量124尿蛋白和尿沉渣檢查尿蛋白不同程度增加，尿中可見紅、白細(xì)胞及各種管型。

尿蛋白和尿沉渣檢查125急性腎功能衰竭少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重尿滲透壓>1.018>500mmol/L<1.015<400mmol/L尿鈉尿肌酐/血肌酐<20

mmol/L>40

mmol/L>40

mmol/L<20

mmol/L鈉排泄分?jǐn)?shù)<1<1>2>2尿常規(guī)基本正常各種管型、紅、白細(xì)胞、壞死上皮細(xì)胞、蛋白尿急性腎功能衰竭少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰126

2.氮質(zhì)血癥(azotemia)

當(dāng)血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)的含量超過正常時(shí)，稱為氮質(zhì)血癥。

排出減少：腎小球?yàn)V過率降低。生成增多：伴有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷或攝入過多蛋白質(zhì)時(shí)。

127

3.水中毒（waterintoxication)

（1）水排出減少。

（2）內(nèi)生水增加：體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)。（3）攝入或輸入液體過多。

128.

4.代謝性酸中毒

（1）腎小球?qū)λ嵝援a(chǎn)物濾出減少。（2）腎小管排酸保堿功能障礙。

（3）酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多：發(fā)熱，感染組織細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)。.

4.代謝性酸中毒

（1）腎小球?qū)λ嵝援a(chǎn)物濾出減少。1295.高鉀血癥（1）鉀的排出減少。

（2）鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出：組織分解代謝增強(qiáng)。（3）酸中毒。（4）低血鈉，遠(yuǎn)曲小管鉀鈉交換減少，腎排鉀減少

(5)攝鉀增多

.5.高鉀血癥130(二)多尿期

指尿量逐漸增多以至超過正常量的時(shí)期。當(dāng)尿量超過400ml/24小時(shí)，顯示腎功能開始恢復(fù)。持續(xù)時(shí)間1-2周，尿量多達(dá)3-5L/日。

(二)多尿期

指尿量逐漸增多以至超過正常量的1313.恢復(fù)期

3.恢復(fù)期

132四.防治急性腎功能不全的病理生理基礎(chǔ)1.治療原發(fā)病2.盡早透析3.對(duì)癥治療四.防治急性腎功能不全的病理生理基礎(chǔ)133

第二節(jié)慢性腎功能衰竭

第二節(jié)慢性腎功能衰竭134大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎：變形、變小、變輕、變硬、變薄、變淺。大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎：變形、變小、變輕、變硬、變薄、變淺135慢性腎功能不全(chronicrenalfailure,CRF)

各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展的最終階段，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂等，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的全身綜合征。

慢性腎功能不全136一、病因

（一）腎疾患慢性腎小球腎炎最常見（約占50-60%）、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等（二）腎血管疾患高血壓性腎小動(dòng)脈硬化癥、腎動(dòng)脈狹窄、糖尿病性腎小動(dòng)脈硬化癥等（三）慢性尿路阻塞結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤、尿道狹窄。一、病因

（一）腎疾患137

二、發(fā)展過程二、發(fā)展過程138慢性腎功能不全進(jìn)展進(jìn)程內(nèi)生肌酐清除率氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)腎臟儲(chǔ)備能力下降期正常值30%以上無腎代償功能強(qiáng)可維持內(nèi)環(huán)境恒定無癥狀失

代

償

期氮質(zhì)血癥期正常值25～30%輕、中度可有酸中毒、多尿、夜尿、乏力輕度貧血腎衰竭期正常值20～25%重度夜尿多、嚴(yán)重貧血；酸中毒明顯出現(xiàn)低鈣、高磷等尿毒癥期正常值20%以下嚴(yán)重嚴(yán)重中毒：繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、明顯水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂慢性腎功能不全進(jìn)展進(jìn)程內(nèi)生肌酐清除率氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)腎臟儲(chǔ)備139三、發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位學(xué)說(intactnephronhypothesis)

慢性腎臟疾病，很多腎單位不斷遭受破壞喪失功能，殘存的部分腎單位輕度受損或仍屬正常，稱為健存腎單位。這些健存腎單位都發(fā)生代償性肥大，增強(qiáng)其功能來進(jìn)行代償，隨著疾病的進(jìn)展，健存腎單位逐漸減少，即使加倍工作也無法代償，隨著健存腎單位減少，腎功能衰竭進(jìn)行性加重。

三、發(fā)病機(jī)制

140慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱1412.矯枉失衡學(xué)說(trade-offhypothesis)

為了適應(yīng)腎小球?yàn)V過率降低，機(jī)體出現(xiàn)代償性某些物質(zhì)增加（即矯枉過程），這些代償性變化又導(dǎo)致新的不平衡，使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。2.矯枉失衡學(xué)說(trade-offhypothesis)142腎單位破壞GFR下降磷濾過血磷血鈣PTH腎排磷血磷恢復(fù)骨磷釋放溶骨骨鈣釋放腎性骨營養(yǎng)不良血鈣PTH腎單位破壞磷濾過血磷血鈣PTH腎排磷血磷恢復(fù)骨磷釋放溶骨骨鈣1433.其他學(xué)說3.其他學(xué)說144四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)145（一）尿的改變1.尿量的變化

（1）夜尿正常人白天尿量為2/3，夜間尿量只占1/3。慢性腎功能衰竭早期，夜間排尿增多，接近甚至超過白天。（一）尿的改變146（2）多尿

24小時(shí)尿量超過2000ml。

①原尿流速快健存腎單位肥大的腎小球血量代償性增加，濾過原尿量增加,流速快，腎小管未能及時(shí)重吸收。

②滲透性利尿原尿中溶質(zhì)多（2）多尿147（3）少尿和無尿

當(dāng)腎單位極度減少，盡管健存腎單位（每個(gè)）生成尿液多，但每日尿量少于400ml。

（3）少尿和無尿1482．尿比重和滲透壓的變化

早期：低比重、低滲尿，患者濃縮功能障礙。隨病情進(jìn)展：等滲尿，濃縮和稀釋功能均喪失。2．尿比重和滲透壓的變化1493.尿液成分改變蛋白尿：腎小球?yàn)V過膜通透性增加