第一節(jié)流行性感冒

流行性感冒（influenza），簡(jiǎn)稱流感，是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道傳染病，是人類(lèi)面臨的主要公共健康問(wèn)題之一。（Influenza是意大利文，魔鬼的意思）丙類(lèi)傳染病。流感每年的發(fā)病率為10%～30%。特點(diǎn)：傳染性強(qiáng)，發(fā)病率高，具有一定的季節(jié)性。一、病原學(xué)1、流感病毒(influenzavirus)：屬正黏病毒科(OrthomyxoVirus)，流感病毒屬(InfluenzaVirus)。基因組為分節(jié)段、單股、負(fù)鏈RNA。流感病毒呈多形性，其中球形直徑為80～120nm，有囊膜。80802、流感病毒上有3種蛋白突起，即血凝素（H，呈棒狀）、神經(jīng)氨酸酶（N，呈蘑菇狀）和M2蛋白。根據(jù)病毒顆粒核蛋白（NP）和基質(zhì)蛋白（M1）抗原及其基因特性的不同，流感病毒分為甲、乙、丙3型。其中，乙型、丙型僅能對(duì)人致病，甲型流感病毒除感染人外,還可感染豬、馬、海洋哺乳動(dòng)物和禽類(lèi)。根據(jù)其表面抗原（H和N）及其基因特性的不同，甲型流感病毒又分成許多亞型。至今已發(fā)現(xiàn)甲型流感病毒的血凝素有15個(gè)亞型（H1～15），神經(jīng)氨酸酶有9個(gè)亞型（N1～9）。至今發(fā)現(xiàn)能感染人病毒株的血凝素僅有H1、H2、H3、H5、H7和H9亞型，其中，H5、H9為高致病性；神經(jīng)氨酸酶有N1、N2、N3、N7，可能還有N8亞型。3、流感病毒抗原性變異流感病毒抗原性變異形式有兩種：抗原性飄移(antigendrift)：量變，即H、N均發(fā)生小變異，指編碼表面抗原（H、N）基因點(diǎn)突變累及導(dǎo)致了抗原位點(diǎn)的改變；抗原性轉(zhuǎn)變(antigenshift)：質(zhì)變，即H或（和）N均發(fā)生大變異，指基因重組或動(dòng)物源性抗原轉(zhuǎn)換<注>：變異是一連續(xù)的過(guò)程。流感病毒，尤其甲型流感病毒，其表面抗原，特別是H抗原具有高度易變性，以此逃脫機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)它的記憶、識(shí)別和清除，使人體經(jīng)受了一次又一次流感的侵襲。甲型流感病毒變異：最強(qiáng)大型變異：H、N均大變異，約30-40年發(fā)生一次，可致大流行或暴發(fā)流行。亞型變異：H大變異，N不變或變異小，約10年發(fā)生一次，可致大流行。變種變異：H、N均小變異，經(jīng)常發(fā)生，導(dǎo)致小流行。乙型流感病毒只有變種變異：次之丙型流感病毒相對(duì)穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)變異。4、流感病毒命名法甲型流感病毒命名法可用公式表示之：型別/宿主/分離地點(diǎn)/毒株序號(hào)（指采樣時(shí)標(biāo)本號(hào)）/分離年代（血凝素亞型神經(jīng)氨酸酶亞型）如A/馬/黑龍江/1/89/（H3N8），如宿主是人，就不必寫(xiě)出，如A/京科/1/89/（H3N2）。乙型和丙型流感病毒命名法同甲型流感病毒，但無(wú)亞型劃分如B/京科/1/87、C/豬/京科/32/81。5、抵抗力對(duì)熱、酸（PH：）、紫外線、x光、日光、常用消毒劑（乙醇、福爾馬林、乙醚、氯等）均敏感：幾分鐘可死亡；不耐濕：在室溫22℃，濕度20%的條件下，6小時(shí)后，仍有66%病毒存活；但在50%的濕度下，僅有4%的病毒存活（故冬天下雪有利于殺滅流感病毒，日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，幾次流感大流行，空氣的絕對(duì)溫度均低于10克）。耐低溫、干燥：可存活1月。二、流行病學(xué)據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年平均因流感住院人數(shù)達(dá)萬(wàn)，而死于流感及其并發(fā)癥的有2萬(wàn)。西班牙流感：1918年9月14日發(fā)生于波士頓，3周傳至全美，然后傳到法國(guó)，歐洲，不到一年時(shí)間，引起全球流感流行。特點(diǎn)：傳播速度驚人；死亡人數(shù)多為年青人；死亡人數(shù)多，是第一次世界大戰(zhàn)（1914-1918年）戰(zhàn)死人數(shù)的4倍，即四千萬(wàn)人死亡。我國(guó)是流感高發(fā)區(qū)，20世紀(jì)4次大流行中有3次起源于我國(guó)。其中，1957年2月22日在貴州省最先發(fā)現(xiàn)H2N2新型流感病毒；3-4月席卷全國(guó)；5-6月傳至日本、東南亞；7-8月傳至中東、非洲、歐洲；9月到達(dá)美國(guó)。發(fā)病率為15-30%。據(jù)北京防疫站總結(jié)此次流行對(duì)北京勞動(dòng)日的損失相當(dāng)于一個(gè)1000名工人的工廠停工一年零七個(gè)月。1、流行病學(xué)特征：突然暴發(fā)（潛伏期短），迅速蔓延（2-3周達(dá)高峰，因?yàn)閭魅拘詮?qiáng)、傳播機(jī)制易實(shí)現(xiàn)），波及面廣；具有明顯的季節(jié)性和一定的周期性：季節(jié)性：我國(guó)北方常發(fā)生于冬春季，而南方多發(fā)生在冬夏兩季；周期性：甲型流感病毒發(fā)生大變異，10-15年。一般流行6～8周后會(huì)自然停止（因?yàn)椴〕潭?、病毒抵抗力低）；世界性大流行通常?～3個(gè)流行波：第一波：持續(xù)時(shí)間短，發(fā)病率高，發(fā)生在城市和交通便利之處；第二波：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)病率低，發(fā)生在農(nóng)村和交通不便之處發(fā)病率高，病死率不高（除H5N5亞型人禽流感外）；多發(fā)于青少年（5-20歲），通?；謴?fù)快，不留后遺癥，嬰幼兒與老年人較少。

2、傳染源：主要為流感患者和隱性感染者。患者的傳染期：潛伏期末到體溫正常（故隔離至體溫正常）。一般，成年人在發(fā)病前一天即排毒，排毒時(shí)間為3-7天；兒童超過(guò)7天。隱性感染者是主要傳染源：少數(shù)人感染后不發(fā)病。<注>：動(dòng)物也可作為傳染源（如1923年以前出生的人血液中分離出豬型甲型流感抗體）3、傳播途徑：空氣飛沫：主要，通過(guò)傳染源咳嗽、說(shuō)話、呼吸等方式將病毒排到外環(huán)境，病毒在空氣中可存活30min。（咳嗽可釋放1萬(wàn)個(gè)直徑為5微米的飛沫，一般均沉降，落在地面；但若空氣干燥，可形成飛沫核，即氣溶膠，直徑為1-2微米，可長(zhǎng)時(shí)間懸浮在空氣中）間接接觸：如門(mén)把手、電話等通過(guò)手傳播到鼻、口引起感染。4、易感人群：人對(duì)流感病毒普遍易感：新生兒對(duì)流感病毒的敏感性與成年人相同，因?yàn)樵撊巳好庖吖δ懿煌晟?；同時(shí)，體內(nèi)抗體水平低。感染一周后體內(nèi)產(chǎn)生抗體，2-3周達(dá)高峰，1-2月后逐漸下降，1年左右抗體下降至較低水平。三型之間、各亞型之間無(wú)交叉免疫。5、時(shí)間分布季節(jié)性：一般多發(fā)于冬春季。在北半球溫帶地區(qū)，每年活動(dòng)高峰在1～2月份；南半球溫帶地區(qū)每年活動(dòng)高峰在5～9月份；熱帶地區(qū)多發(fā)于雨季。我國(guó)北方每年流感活動(dòng)高峰一般均發(fā)生在當(dāng)年11月底至次年的2月底，而南方除冬季活動(dòng)高峰外，還有一個(gè)活動(dòng)高峰（5～8月份）。流感大流行可發(fā)生在任何季節(jié)。周期性：流感大流行發(fā)生，在時(shí)間上不存在周期性。但從現(xiàn)有資料來(lái)看，每次大流行之間間隔均在10年以上?，F(xiàn)在已有近30年未發(fā)生大流行。三、臨床表現(xiàn)流感的潛伏期一般為1～3d。起病多急驟（突然發(fā)熱），癥狀變化較多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。有畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀，可伴有咽痛、流涕、流淚、咳嗽等呼吸道癥狀。少數(shù)病例有食欲減退，腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀。發(fā)熱通常持續(xù)3～4d，但疲乏虛弱可達(dá)2～3周。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為單純型、肺炎型、中毒型、胃腸型。1、肺炎型多發(fā)生在2歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾病者和老年人。臨床特點(diǎn)在發(fā)病后24h內(nèi)出現(xiàn)高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)紺。兩肺可有呼吸音減低、濕啰音或哮鳴音，但無(wú)肺實(shí)變體征。X線胸片可見(jiàn)雙肺廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，近肺門(mén)較多，肺周?chē)^少。上述癥狀可進(jìn)行性加重，應(yīng)用抗菌藥物無(wú)效。病程1周至1個(gè)月余，大部分患者可逐漸康復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在5～10內(nèi)死亡。2、嬰幼兒及新生兒流感嬰兒流感的臨床癥狀往往不典型，可見(jiàn)高熱驚厥。部分患兒表現(xiàn)為喉-氣管-支氣管炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣道梗阻現(xiàn)象。新生兒流感雖少見(jiàn)，但一旦發(fā)生常呈敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等，常伴有肺炎，病死率高。四、預(yù)后一般預(yù)后良好，常于短期內(nèi)自愈。嬰幼兒、老年人和合并有慢性基礎(chǔ)疾病者，預(yù)后較差。個(gè)別患者可并發(fā)副鼻竇炎、中耳炎、喉炎、支氣管炎、肺炎等。五、實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象：白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加，重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降。胸部影像學(xué)檢查：重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。病毒特異抗原及其基因檢查：取患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物）或肺標(biāo)本，檢測(cè)甲、乙型流感病毒型特異的核蛋白（NP）或基質(zhì)蛋白（M1）及亞型特異的血凝素蛋白。還可用（RT-PCR）法檢測(cè)編碼上述蛋白的特異基因片段。血清學(xué)檢查：急性期（發(fā)病后7d內(nèi)采集）和恢復(fù)期（間隔2～3周采集）雙份血清進(jìn)行抗體測(cè)定，后者抗體滴度與前者相比有4倍或以上升高，有助于確診和回顧性診斷。六、診斷與鑒別診斷

流行病學(xué)資料是診斷流感的主要依據(jù)之一，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)不難診斷，但在流行初期，散發(fā)或輕型的病例診斷比較困難。確診往往需要實(shí)驗(yàn)室檢查。1、主要診斷依據(jù)如下。流行病學(xué)史：在流行季節(jié)，一個(gè)單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染患者或醫(yī)院門(mén)診、急診上呼吸道感染患者明顯增加。臨床癥狀：輔助檢查：（1）外周血象；（2）胸部影像學(xué)檢查；（3）病毒特異抗原及其基因檢查；（4）病毒分離；（5）通過(guò)增殖將第（4）項(xiàng)中采集的標(biāo)本接種到馬達(dá)犬腎（MDCK）細(xì)胞過(guò)夜增殖后，進(jìn)行第（3）項(xiàng)中有關(guān)檢查；（6）血清學(xué)檢查。2、診斷分類(lèi)：疑似病例：具備流行病學(xué)史和臨床癥狀；確診病例：滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查符合上述第（3）或（4）或（5）或（6）中任何一項(xiàng)。3、鑒別診斷：除流感病毒外，多種病毒、細(xì)菌等病原體，亦可引起類(lèi)似癥狀，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、冠狀病毒，以及肺炎支原體、衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌感染等。臨床均表現(xiàn)為不同程度的畏寒、發(fā)熱、乏力、頭痛、肌痛、咳嗽、咳痰、胸悶和氣促，稱為流感樣疾?。╥nfluenzalikeillness，ILI）。雖不易區(qū)分，但某些臨床特點(diǎn)可提供參考。確診需依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，如病原體分離、血清學(xué)檢查和核酸檢測(cè)。普通感冒普通感冒（傷風(fēng)）可由多種呼吸道病毒感染引起。除注意收集流行病學(xué)資料以外，通常流感全身癥狀比普通感冒重，而普通感冒呼吸道局部癥狀（上呼吸道癥狀）更突出種類(lèi)發(fā)熱頭痛全身疼痛疲乏、虛弱鼻塞、噴嚏、咽痛胸部不適及咳嗽并發(fā)癥普通感冒少見(jiàn)少見(jiàn)輕微輕微常見(jiàn)輕度至中度少見(jiàn)流感常為高熱（39～40）持續(xù)3～4d顯著常見(jiàn)且嚴(yán)重早期出現(xiàn)，顯著，可持續(xù)2～3周有時(shí)伴有常見(jiàn)，可能?chē)?yán)重支氣管炎、肺炎，可威脅生命嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）SARS是由SARS冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性，可累及多個(gè)臟器、系統(tǒng)的特殊肺炎。臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。部分病例可有腹瀉等消化道癥狀。重癥病例則表現(xiàn)為明顯呼吸困難，并迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；胸部X線檢查可見(jiàn)肺部炎性浸潤(rùn)影；實(shí)驗(yàn)室檢查示外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低；抗菌藥物治療無(wú)效；根據(jù)流行病學(xué)史，臨床癥狀和體征，一般實(shí)驗(yàn)室檢查，胸部X線影像學(xué)變化，配合SARS病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，排除其他疾病，可做出SARS的診斷。肺炎支原體感染肺炎支原體感染出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌痛等全身癥狀較流感輕，嗆咳癥狀較明顯，或伴少量黏痰。胸部X線檢查可見(jiàn)兩肺紋理增深，并發(fā)肺炎時(shí)可見(jiàn)肺部斑片狀陰影等間質(zhì)肺炎表現(xiàn)。痰及咽拭子標(biāo)本分離肺炎支原體可確診，血清學(xué)檢查對(duì)診斷有一定幫助。核酸探針或PCR有助于早期快速診斷。衣原體感染衣原體感染出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌痛等全身癥狀較流感輕，可引起鼻竇炎、咽喉炎、中耳炎、氣管-支氣管炎和肺炎。實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助鑒別診斷，包括病原體分離、血清學(xué)檢查和PCR檢測(cè)。嗜肺軍團(tuán)菌感染嗜肺軍團(tuán)菌感染夏秋季發(fā)病較多，并常與空調(diào)系統(tǒng)及水源污染有關(guān)。起病較急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等，全身癥狀較明顯，呼吸道癥狀表現(xiàn)為咳嗽、黏痰、痰血、胸悶、氣促，少數(shù)可發(fā)展為ARDS。呼吸道以外的癥狀亦常見(jiàn)，如腹瀉、精神癥狀，以及心功能和腎功能障礙。胸部X線檢查示炎癥浸潤(rùn)影。呼吸道分泌物、痰、血培養(yǎng)陽(yáng)性可確定診斷。呼吸道分泌物直接熒光抗體法（DFA）檢測(cè)抗原核液和核酸探針與PCR檢查，對(duì)早期診斷有幫助。血清、尿間接免疫熒光抗體測(cè)定，亦具診斷意義。七、治療1、基本原則:及早應(yīng)用抗流感病毒藥物治療：早期（起病1～2d內(nèi)）使用才能取得最佳療效。加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥：室內(nèi)通風(fēng)；多休息、多喝水；不吸煙、不喝酒；<注>：不可濫用抗菌素，抗生素僅在明確或有充分的證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)才考慮應(yīng)用。合理應(yīng)用對(duì)癥治療藥物。注意：兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟?lèi)藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，即Reye綜合征（雷耶綜合癥——腦病-肝脂肪變綜合癥）相關(guān)，偶可致死。流感和流感樣疾病對(duì)癥治療藥物藥物 可解除癥狀

發(fā)熱 頭痛或其他疼痛 充血 鼻竇壓痛流涕 流淚 咳嗽 咽痛鎮(zhèn)痛退熱藥

對(duì)乙酰氨基酚√ √ √ √阿司匹林 √ √ √ √布洛芬 √ √ √ √緩解充血藥

偽麻黃堿 √√ 萘甲唑啉（鼻眼凈） √√ 羥甲唑林 √ √ 苯腎上腺素（新福林） √ √ 鎮(zhèn)咳藥

右美沙芬 √ 抗組胺藥

氯苯那敏（撲爾敏） √ √√√ 苯海拉明 √ √√√ 氯雷他定 √ √√ 復(fù)方制劑

對(duì)乙酰氨基酚/偽麻黃堿/右美沙芬√√ √ √ √ √ √ √對(duì)乙酰氨基酚/右美沙芬/氯苯那敏√√ √ √ √ √ √ √2、抗病毒化學(xué)治療藥物抗流感病毒化學(xué)治療藥物現(xiàn)有離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑兩類(lèi)。離子通道M2阻滯劑：包括金剛烷胺（amantadine）和金剛乙胺（rimantadine）；神經(jīng)氨酸酶抑制劑：包括奧司他韋（oseltamivir）和扎那米韋（zanamivir）。3、離子通道M2阻滯劑：金剛乙胺和金剛烷胺對(duì)甲型流感病毒有活性，抑制其在細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制。在發(fā)病24～48h內(nèi)使用，可減輕發(fā)熱和全身癥狀，減少病毒排出，防止病毒擴(kuò)散。用法和劑量：見(jiàn)教材。不良反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其發(fā)生率金剛烷胺高于金剛乙胺。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些不良反應(yīng)一般較輕，停藥后大多可迅速消失。八、預(yù)防策略：以切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群為主的綜合性措施。（為預(yù)防流感大流行，在1948年，即