乳糜(rǔmí)胸周建波第一頁，共二十五頁。定義(dìngyì)乳糜(rǔmí)胸是由于乳糜(rǔmí)液從胸導(dǎo)管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致第二頁，共二十五頁。主要(zhǔyào)來源主要來源于腸道，腸道淋巴液中所含的脂肪(zhīfáng)使乳糜有其典型的性狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液是清亮的，在進食脂肪(zhīfáng)性食物后胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。第三頁，共二十五頁。胸導(dǎo)管(dǎoguǎn)解剖胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長約30-40cm，胸導(dǎo)管通過6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。占全身淋巴的3/4

。起源于腹腔(fùqiāng)內(nèi)第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯成

，向上經(jīng)主動脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角。第四頁，共二十五頁。臨床表現(xiàn)1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動量大或進食較多脂肪性食物時明顯。查體可見患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。2.營養(yǎng)物質(zhì)丟失(diūsī)：因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失(diūsī)過多而營養(yǎng)不良或因T淋巴細胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。第五頁，共二十五頁。并發(fā)癥：

營養(yǎng)不良免疫(miǎnyì)缺陷第六頁，共二十五頁。病因(bìngyīn)導(dǎo)致乳糜(rǔmí)胸的原因多種多樣，可分為以下幾種：1、外傷性胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱過度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。第七頁，共二十五頁。(2)腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗阻，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過度擴張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。(3)先天性：產(chǎn)傷或胸導(dǎo)管閉鎖多見于新生兒。(4)其他原因:如感染、絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞(zǔsè)目前較少見。第八頁，共二十五頁。診斷(zhěnduàn)與鑒別1．大量胸腔積液可以根據(jù)臨床癥狀、X線檢查、胸腔穿刺和胸腔引流(yǐnliú)液來確定。2．乳糜液，乳白色、無味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分兩層，上層為脂肪層，下層為液體，加入乙醚可以澄清，或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴，細胞計數(shù)以淋巴細胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。第九頁，共二十五頁。診斷(zhěnduàn)乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定(quèdìng)。乳狀胸水具有高度診斷價值。進一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù)，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT檢查，了解胸導(dǎo)管沿途有無腫大淋巴結(jié)或其他腫物。這對確定病因是很必要的。第十頁，共二十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)1.胸腔積液外觀(wàiguān)0.50呈牛奶狀，0.12呈漿液性或漿液血性，放置后上層有油狀薄膜，離心沉淀后仍渾濁。2.胸腔積液檢查胸液甘油三酯測定常＞2.75mmol/L，且高于血漿含量，膽固醇/甘油三酯＜1。3.其他輔助檢查：X線檢查：平片多呈現(xiàn)中量、大量積液影像?？赏ㄟ^CT片觀察肺、縱隔、胸膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤。淋巴管造影可用來明確胸導(dǎo)管的部位和其破口的部位。第十一頁，共二十五頁。真性乳糜(rǔmí)液鑒定在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無異味。比重在1.012～1.025之間，pH偏堿(7.40～7.80)，蛋白＞30g/L。細胞(xìbāo)數(shù)較少，主要為淋巴細胞(xìbāo)[(0.4～6.8)×109/L]，罕見中性粒細胞(xìbāo)，細菌培養(yǎng)為陰性。顯微鏡下可見脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般＞40g/L，甘油三酯(TG)含量高(當(dāng)＞1.1g/L時可診斷，若＜0.5g/L時可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯＜1.0第十二頁，共二十五頁。治療(zhìliáo)乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法(fāngfǎ)為保守治療，外科手術(shù)治療以及放射治療。治療原則：1、治療原發(fā)疾病2、低脂飲食3、靜脈補充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì)4、胸腔穿刺引流或閉式引流5、內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療第十三頁，共二十五頁。（一）保守治療1、胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑，促進胸膜粘連，以封閉胸導(dǎo)管瘺口。2、靜脈高營養(yǎng)。3、胸膜腔引流：反復(fù)(fǎnfù)胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引流管，保證肺完全膨脹。第十四頁，共二十五頁。手術(shù)適應(yīng)癥：(1)保守治療兩周(liǎnɡzhōu)以上效果不明顯者。(2)成年病人每24小時乳糜液丟失在1000ml以上，無減少趨勢者要盡早采取手術(shù)治療。(3)食管癌病人術(shù)后并發(fā)乳糜胸者，若保守治療無效，更應(yīng)采取早期手術(shù)治療。因為食管癌病人術(shù)前全身營養(yǎng)狀況一般都比較差，而且胸導(dǎo)管的損傷常在其主干，側(cè)枝循環(huán)被破壞，自行愈合的機會不多第十五頁，共二十五頁。（二）手術(shù)治療通過手術(shù)方法結(jié)扎破裂的胸導(dǎo)管或及其分支。胸導(dǎo)管具有豐富的側(cè)支循環(huán)，因而胸導(dǎo)管結(jié)扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻。為了獲得良好的手術(shù)效果，術(shù)前準(zhǔn)備極其重要。首先要糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)和水與電解質(zhì)紊亂，必要時可作淋巴管造影以了解胸導(dǎo)管破損的部位和范圍，并采取相應(yīng)的手術(shù)途徑和方法。手術(shù)途徑一般采取患側(cè)切口進胸，如雙側(cè)乳糜胸以采取右胸途徑為宜?；颊咴诋?dāng)天手術(shù)前2～3小時(xiǎoshí)，從留置胃管內(nèi)注入高脂肪飲料，內(nèi)加入美藍有利于術(shù)中尋找胸導(dǎo)管及其分支的破損部位。術(shù)后2～4周內(nèi)給予低脂飲食。第十六頁，共二十五頁。預(yù)后(yùhòu)：手術(shù)結(jié)果除惡性腫瘤侵犯和壓迫引起者外，一般手術(shù)妥善結(jié)扎后病人愈后良好。第十七頁，共二十五頁。術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)心理護理：給予心理疏導(dǎo)，疾病的相關(guān)知識，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前一天做好個人衛(wèi)生。疼痛的護理呼吸道的準(zhǔn)備：指導(dǎo)病人如何(rúhé)有效咳嗽、鍛煉肺活量，有利于肺的復(fù)張。第十八頁，共二十五頁。術(shù)后護理(hùlǐ)健康宣教:

A.講解胸腔引流管的重要性,目的。B.指導(dǎo)病人及家屬在活動或搬動(bāndònɡ)病人時注意保護引流管；勿脫出、打折。

C.病人下床活動時，引流袋應(yīng)低于口引流品水平；避免引流袋過高，引流液倒流引起逆行感染。第十九頁，共二十五頁。臥位護理：半臥位，有利于引流。病情觀察：生命體征的觀察：密切監(jiān)測病人的生命體征，心率、血壓、氧飽和度，有無氣促及呼吸困難，有無心衰的表現(xiàn).如病人臨床癥狀較重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血壓下降(xiàjiàng)等應(yīng)立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)治療。第二十頁，共二十五頁。

護理(hùlǐ)要點胸腔穿刺術(shù)術(shù)后護理：監(jiān)測病人穿刺后的反應(yīng)(fǎnyìng)，有無血胸、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察穿刺部位有無紅腫熱痛體溫升高的現(xiàn)象。還應(yīng)密切觀察病人胸液的顏色、量、性狀，保持引流管的通暢。因乳糜凝固性較高，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管以防止乳糜液堵塞引流管及時報告醫(yī)生。第二十一頁，共二十五頁。保持呼吸道通暢(tōngchàng)：

定時協(xié)助病人翻身叩背，鼓勵病人有效咳嗽，促進肺膨脹。痰液粘稠不易咳出者，可行口、鼻給予吸痰，確保呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥。且給病人講解咳嗽的重要性，。第二十二頁，共二十五頁。平衡膳食：選擇高蛋白質(zhì)、易消化的食物。宜吃植物食用油,增加維生素的攝入，多食新鮮瓜果，控制甜食，低鹽飲食，少吃煎、炸、熏、烤和腌制食品，用餐不宜過飽。積極治療(zhìliáo)原發(fā)疾病第二十三頁，共二十五頁。出院(chūyuàn)指導(dǎo)生活習(xí)慣戒煙，限酒，保持環(huán)境空氣流通、清新根據(jù)氣候、個人體質(zhì)及時增減衣服，防止受涼感冒合理飲食進食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪、易消化飲食。適量活動每天根據(jù)自己的耐受程度(chéngdù)進行體育鍛煉每天進行深呼吸、有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練肺功能復(fù)查定期門診復(fù)查，如有不適隨時就醫(yī)。第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)乳糜胸。乳糜胸是由于乳糜液從胸導(dǎo)管或其他淋巴管漏至胸膜腔所