心電圖普陀區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科診斷要點(diǎn)空間向量環(huán)在切面投影----心電向量圖額面橫面空間向量環(huán)在切面投影----心電向量圖右→左上→下后→前體表心電圖導(dǎo)聯(lián)AVR

++

I、AVL+

II、III、AVFV+心電向量圖在體表各點(diǎn)投影----心電圖額面向量圖在肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影----心電圖心電圖的波形、波段命名及意義一、正常心電圖圖形與正常值正常值：P時(shí)限(寬度)≤0.11sP振幅肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV(一)

P波

代表左右心房除極的電位和時(shí)間正常P波在各導(dǎo)聯(lián)上形態(tài)I、II

、avF、V3－V4均直立III、avL、V1－V2直立、倒置或雙向

avR

倒置Ⅱ正常心臟臟P波心衰時(shí)左房擴(kuò)擴(kuò)大P波V1、Ⅱ1左房肥大P波Ⅰ、AVL111V1心房肥大與與P波(二)P-R間期代表心房開(kāi)始始除極至心室室開(kāi)始除極的的時(shí)間正常值：P-R≈0.12－0.20s(與心率快慢有有關(guān))心率越快P-R越短反之之越長(zhǎng)P-R>0.22s房室傳導(dǎo)阻滯滯(三)QRS波群左右心室除極極時(shí)間和電位位變化(1)命名：QRS波群中第一個(gè)個(gè)向下的波前向下的波--Q波QRS波群中第一個(gè)個(gè)向上的波--R波R波后向下的波--S波QRS均向下--QS波S后向上的波---R’波R’后向下的波---S’波振幅較大者英英文大寫(xiě)Q.R.S反之用小寫(xiě)q.r.s(2)時(shí)間：QRS：0.06－0.10s≤≤0.10sQRS≥0.12s心室肥大室室內(nèi)阻阻滯左室肥大RV5、V6>2.5mVRV5+SV1男>4.0mV女>3.5mVRavL>1.5mVRavF>2.0mVRI>1.5mVRI+SIII>2.5mVR為主T低平雙向向倒置ST可壓低0.05mV以上S為主T直立右室肥大(1)RV1、V3R/S≥1(2)RV1+SV5>1.05mV重癥>1.2mV(3)電軸右偏≥≥＋90o(AVF)重癥>＋110o(III)雙側(cè)心室肥肥大(1)RV5增高RV5+SV1>4.0mV(男)>3.5mV(女)(2)同時(shí)有右室室肥大圖形形V1、V3R/S>1ST-T改變與心肌肌缺血ST移位≥0.05mV才有診斷意意義◆水平型型下移◆◆下下斜型下下移◆◆上上斜型下移移水平型、下下斜型意意義更大大變異性心絞絞痛--透透壁性心肌肌缺血(全全層累及)ST抬高類(lèi)類(lèi)似MI的損傷電流流除心肌缺血血外可引起起ST改變：心肌炎、心心肌病、心心包炎、藥藥物、電介介質(zhì)等功能性改變變等(過(guò)度度呼吸、恐恐懼等)T波改變與心肌肌缺血心內(nèi)膜心肌肌缺血高高大大T與QRS方向一致心外膜心肌肌缺血T波與QRS方向相反心肌梗死(一)缺血型T波改變(1)T與QRS主波方向相相反(2)上升升支與下降降支對(duì)稱(chēng)(3)頂端端呈尖聳箭箭頭狀(4)超急急性期--持續(xù)時(shí)間間短：T波高聳、正向向(二)損傷型ST改變正常心肌與與損傷心肌肌產(chǎn)生電位位差--損損傷電流——受損心肌不不能或不完完全除極--除極受受阻--ST移位心電圖特點(diǎn)點(diǎn)：(1)ST段抬高(2)與(3)弓背向上“單向曲線”(三)壞死型QRS改變細(xì)胞壞死--不能產(chǎn)產(chǎn)生動(dòng)作電電位--無(wú)無(wú)電流--異常Q波心電圖特

(2)Q>0.04s>1/4RAMI心電圖演變變?cè)缙跀?shù)數(shù)分分鐘～數(shù)小小時(shí)◆◆缺急性期數(shù)小時(shí)～數(shù)天(數(shù)周)◆損傷壞死型圖形

ST呈弓背抬高出現(xiàn)病理性Q波亞急性期數(shù)周～數(shù)月◆ST降至基線倒T變淺Q繼續(xù)存在陳舊期數(shù)月～數(shù)年

◆ST-T無(wú)變化永久性Q波存在心肌梗塞的的定位診斷斷根據(jù)具體相相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表表現(xiàn)確定：：前間壁壁----V1、、V2、、V3前壁----V3、、V4、、V5廣泛前前壁--V1~V6下壁-------II、、III、avF高側(cè)壁壁----IavL后壁-------V7-V9鏡向?qū)?dǎo)聯(lián)V1、、V2、、V3RR波增高高右室-------V3R-V5R心內(nèi)膜膜下--ST壓低伴伴倒T(非Q波性)心律律失失常常正常竇竇性心心律：沖動(dòng)起起源--竇竇房結(jié)結(jié)成人頻頻率--60~100次/min心電圖圖特點(diǎn)點(diǎn)：竇性P波--Ⅰ、ⅡⅡ、AVF直立aVR倒置P-R間期--0.12~0.20s竇性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速【心電圖圖檢查查】符合上上述竇竇性心心律心心電圖圖特征征P-P間期<0.60s，即P波頻率率>100次/min成人多多在101~180次/min，增快和和減慢慢呈逐逐漸性性變化化PPPPPP竇性心心動(dòng)過(guò)過(guò)緩【心電圖圖檢查查】符合竇竇性心心律心心電圖圖特征征P-P間期>1.0s，即P波頻率率<60次/min常伴竇性心心律不不齊(最長(zhǎng)與與最短短P-P間期相相差0.12s以上)PP竇性停停搏(sinuspause)/竇性靜靜止(sinusarrest)竇房結(jié)結(jié)沖動(dòng)動(dòng)形成成暫停停/中中斷，，房室室活動(dòng)動(dòng)相應(yīng)應(yīng)暫停?！拘碾婋妶D檢檢查】】一段比比正常常P-P間期顯顯著延延長(zhǎng)的的時(shí)間間內(nèi)沒(méi)沒(méi)有P波長(zhǎng)P-P間期與與基本本竇性性P-P間期無(wú)無(wú)倍數(shù)數(shù)關(guān)系系其后可可出現(xiàn)現(xiàn)交界界性/室性性逸

【臨床床意義義】取決于于基本本病因因：生理性性—迷走神神經(jīng)張張力增增高、、頸動(dòng)動(dòng)脈竇

病理性—病竇綜合征、急性心梗、腦血管意外等

藥物性—胺碘酮、奎尼丁、異搏停等、洋地黃類(lèi)

電解須紊亂—高鉀血癥等

治療參見(jiàn)病竇綜合征病態(tài)竇竇房結(jié)結(jié)綜合合征(sicksinussyndrome，SSS)竇房結(jié)結(jié)及其其鄰近近組織織病變變致起起搏功功能/竇竇房傳傳導(dǎo)障障礙以心動(dòng)動(dòng)過(guò)緩緩為主主的多多種心心律失失常和病程發(fā)展多緩慢，長(zhǎng)達(dá)5~10年，多于40歲后出現(xiàn)癥狀少數(shù)呈急性發(fā)作，見(jiàn)于：急性心梗、急性心肌炎【病因】

缺血、炎癥、纖維化疾?。汗谛牟　⑿募⊙?、心肌病等少數(shù)病因不明，以退行性病變最常見(jiàn)【臨床床表現(xiàn)現(xiàn)】癥狀輕輕重不不一，，主要要表現(xiàn)現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)過(guò)緩、、心排排血量量過(guò)少少、心心、腎腎、腦血供不不足癥狀狀：頭暈、乏乏力、眼眼花、黑矇、暈厥等“慢-快快綜合征”：合并短短陣室上上性快速速心律失失常發(fā)作作表現(xiàn)--心動(dòng)過(guò)過(guò)緩-心心動(dòng)過(guò)速速交替嚴(yán)重心動(dòng)動(dòng)過(guò)緩或或過(guò)速，，加重心心衰/引引起心絞絞痛SSS【輔助檢查查】一、心電圖檢檢查①持續(xù)而顯顯著心動(dòng)動(dòng)過(guò)緩，，50次/min以下②竇性性停搏或或/和竇竇房阻滯滯；③慢-快綜綜合征嚴(yán)重心動(dòng)動(dòng)過(guò)緩與與室上速速、房顫顫/房撲撲交替④交界界性逸搏搏/AVB房性心律律失常/房早起起源源于心房房?jī)?nèi)(竇竇房結(jié)以以外)任任何部位位可見(jiàn)于：：正常人人，約60%以上，隨隨年齡增增長(zhǎng)而增增加各種器質(zhì)質(zhì)性心臟臟病【心電圖圖檢查】】1.提前出現(xiàn)現(xiàn)的房性性異位P'波，其形態(tài)態(tài)與竇性性P波不同2.P'-R間期≥0.12s3.“不完全全性代償償間歇”(長(zhǎng)于于1個(gè)但短于2個(gè)竇性心動(dòng)動(dòng)周期)房性異位位沖動(dòng)侵侵犯竇房房結(jié)，使使之提前前發(fā)出沖沖動(dòng)所致致少數(shù)為““完全性性代償間間歇”(等于兩兩個(gè)竇性性周期)房早發(fā)生生較晚、、竇房結(jié)結(jié)周?chē)M組織不應(yīng)應(yīng)期延長(zhǎng)長(zhǎng)竇房結(jié)節(jié)節(jié)律未被被房早打打亂之故故RRR’RRP’PP’P房性期前前收縮(artialproiosystole)房性期前前收縮4.P'波后QRS波群有三三種可能能：①與竇性性心律QRS波群相同同②寬闊畸畸形QRS波群--室內(nèi)差差異性傳傳導(dǎo)③P‘波后無(wú)QRS波群--“未下傳的的房早”發(fā)生很早早P’波(常常重疊于于前面T波上)不能下下傳心室室【治療】】1.偶發(fā)、無(wú)無(wú)癥狀房房早一般般無(wú)需治治療功能性房房早去除除誘因后后可以消消失2.發(fā)作頻繁繁、癥狀狀明顯或或有器質(zhì)質(zhì)性心臟臟病尤其可觸觸發(fā)室上上速發(fā)作作的房早早需選用Ⅰ、Ⅱ、、Ⅳ類(lèi)抗心律律失常藥藥物治療療房性心動(dòng)動(dòng)過(guò)速(atrialtachycardia)/房速，室室上性心心動(dòng)過(guò)速速一種,起搏點(diǎn)點(diǎn)在心房房按其發(fā)生生機(jī)制分分為三種種：自律性房速(automaticatrialtachycardia)紊亂性房速(chaoticatrialtachycadia)折返性房速，較較為少見(jiàn)見(jiàn)【病因】】1.器質(zhì)性心心臟病心房異常常負(fù)荷和和(或)病變--肺心病、、瓣膜病病、冠心心病、高高血壓性性心臟病病、心肌肌病2.功能性大量飲酒酒、情緒緒激動(dòng)、、喝濃茶茶、飽餐餐等有關(guān)關(guān)3.藥物毒性性反應(yīng)伴有AVB房速--洋地黃黃反應(yīng)4.全身性疾病甲狀腺功功能亢房速【心電圖圖檢查】】3次或3次以上上成串房房早心電圖特特征：1.房性P'波，160~220次/min，節(jié)律規(guī)整整P'波可重疊疊于前一一T波內(nèi)，不易辨辨認(rèn)2.QRS波群與竇竇性激動(dòng)動(dòng)下傳者者相似伴有室內(nèi)內(nèi)差異性性傳導(dǎo)時(shí)時(shí)QRS波群寬大大畸形3.R-R間期規(guī)則則洋地黃中中毒房速速--心心房率逐逐漸加速速，P-R間期逐漸漸延長(zhǎng)出現(xiàn)Ⅱ°Ⅰ型或Ⅱ型AVB下傳比例例不規(guī)則則時(shí)R-R間期可不不相等4.可能出現(xiàn)現(xiàn)繼發(fā)性性ST-T改變P'P'P'P'P'P'P'P'P'PP心房顫動(dòng)動(dòng)(atrialfibrillation)/房顫心心房發(fā)發(fā)生350~600次/min不規(guī)則沖沖動(dòng)不協(xié)調(diào)心心房亂顫顫成人最常常見(jiàn)心律律失常之之一快速房性性心律失失常：房房顫、房房撲、房房速發(fā)病機(jī)制制和病因因上相似似，有時(shí)時(shí)可以互互相轉(zhuǎn)化化房顫發(fā)作作可呈：：陣發(fā)性性、持續(xù)續(xù)性快速房顫顫--心心室率100~160次/min緩慢房顫顫--心心室率<100次/min【病因】陣發(fā)性房顫--正常人人，情緒緒激動(dòng)或或運(yùn)動(dòng)后后、心臟臟病持續(xù)性房顫--最常見(jiàn)見(jiàn)于心血血管疾病病：風(fēng)濕性二二尖瓣狹狹窄、冠冠心病、、高血壓壓性心臟臟病甲亢性心心臟病肺心病、、心肌病病、縮窄窄性心包包炎、感感染性心心內(nèi)膜炎炎其他病因因：“特特發(fā)性房房顫”(原因不不明)低溫麻醉醉、胸腔腔或心臟臟手術(shù)后后、預(yù)激激綜合征征房顫【臨床表表現(xiàn)】一、癥狀輕重與心心室率快快慢有關(guān)關(guān)心室率接接近正常常且無(wú)器器質(zhì)性心心臟病者者--可可無(wú)明顯顯癥狀心室率快快時(shí)--心悸、、胸悶與與驚慌房顫對(duì)血血流動(dòng)力力學(xué)影響響較大：心排量下下降、心心、腦供供血減少少--心心衰、心心絞痛或或暈厥附壁血栓栓形成--左心心房、心心耳栓栓子子易脫落落體循環(huán)環(huán)動(dòng)脈脈栓塞塞--腦栓栓塞最最為為常見(jiàn)見(jiàn)二、體征①心律完完全不不規(guī)則則，心心音強(qiáng)強(qiáng)弱不不等心室率率多快快速②脈搏短短絀(脈搏搏次數(shù)數(shù)少于于心搏搏次數(shù)數(shù))排血量量少的的心搏搏不能能引起起撓動(dòng)動(dòng)脈搏搏動(dòng)心率愈愈快則則脈搏搏短絀絀愈明明顯房顫【心電電圖檢檢查】】房顫心心電圖圖特征征：1.P波消失失代之以以房顫顫波(f波)：：350~600次/min大小不不等、、形態(tài)態(tài)不一一、間間距不不均2.R-R間期絕絕對(duì)不不等3.QRS波群形形態(tài)通通常正正常室率過(guò)過(guò)快，，室內(nèi)內(nèi)差異異性傳傳導(dǎo)--QRS增寬變變形ffffffffffffffffffffffffffff房顫【診斷斷和鑒鑒別診診斷】】一、診斷聽(tīng)診：：心律律完全全不規(guī)規(guī)則，，S1強(qiáng)弱不不等、、脈搏搏短絀絀確診：：心電電圖二、鑒別診診斷(一)心房撲撲動(dòng)/房撲撲(atrialflutter)房撲/房顫顫：1∶10~20器質(zhì)性性心臟臟病多多見(jiàn)，可為為陣發(fā)發(fā)性/持持續(xù)性性持續(xù)時(shí)時(shí)間較較房顫顫為短短，亦可可數(shù)月月或數(shù)數(shù)年不穩(wěn)定定傾向，，可恢恢復(fù)竇竇律/進(jìn)進(jìn)展為為房顫顫心電圖圖--心房房率通通常為為300次/min心室率整整齊或不齊(下傳傳比例例固定定或不不固定定)2∶1或4∶1下傳——150次/min或75次/min，規(guī)整1∶1下傳傳—心心室率率顯著著增速速，易易誘發(fā)發(fā)心衰衰按壓頸頸動(dòng)脈脈竇能能突然然減慢慢心室室率，停止止按壓壓又恢恢復(fù)體格檢檢查—快快速頸頸靜脈脈撲動(dòng)動(dòng)、室室率整整齊或或不齊齊房撲房撲心心電圖圖特征征：①P波消失失，代代之以以心房撲撲動(dòng)波波(F波)：鋸齒齒狀形態(tài)、、振幅幅、間間距完完全規(guī)規(guī)則、、頻率率250~350次/min撲動(dòng)波波之間間等電電位線線消失失，Ⅱ、、ⅢⅢ、、aVF、、V1最明明顯顯②心室室率率規(guī)規(guī)則則或或不不規(guī)規(guī)則則，，取取決決于于房房室室傳傳導(dǎo)導(dǎo)比比例例是是否否恒恒定定③QRS形態(tài)態(tài)正正常常，，差差異異性性傳傳導(dǎo)導(dǎo)/束束支支傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯時(shí)時(shí)增增寬寬變變形形FFFFFF房室室交交界界區(qū)區(qū)性性心心律律失失常常房室室交交界界性性期期前前收收縮縮(atrialventricularjunctionalpoiosystole)/交交界界性性早早搏搏起起源源于于房房室室交交界界區(qū)區(qū)--希希斯斯束束(房室室結(jié)結(jié)本本身身不不具具有有自自律律性性)此種種期期前前收收縮縮較較少少見(jiàn)見(jiàn)：：器器質(zhì)質(zhì)性性心心臟臟病病、、洋洋地地黃黃中中毒毒【治治療療】】通常常無(wú)無(wú)需需治治療療早搏搏頻頻繁繁、、癥癥狀狀明明顯顯——酌用用抗抗心心律律失失常常藥藥物物治治療療(參參見(jiàn)見(jiàn)““房房早早””)交界界性性早早搏搏【心心電電圖圖檢檢查查】】特征征：1.提前前出出現(xiàn)現(xiàn)QRS波群群形形態(tài)態(tài)與與竇竇性性相相同同，，差差異異性性傳傳導(dǎo)導(dǎo)時(shí)時(shí)變變形形2.交界界性性異異位位沖沖動(dòng)動(dòng)前向向傳傳導(dǎo)導(dǎo)至至心心室室--交交界界性性早早搏搏(QRS)逆向向傳傳導(dǎo)導(dǎo)至至心心房房--““逆行行性性P'波”：：P’’Ⅱ、、ⅢⅢ、、aVF倒置置，P’’aVR直立立先到到心心房房--位位于于QRS波群群之之前前(P'-R間期期<0.12s)同時(shí)時(shí)到到達(dá)達(dá)--位位于于~~~~~之中中(P'波隱隱藏藏不不見(jiàn)見(jiàn))后到到心心房房--位位于于~~~~~之后后(R-P'間期期<0.20s)3.多為完全性性代償間歇歇房室交界性性逸搏與逸逸搏心律(AVjunctionalescape/rhythm)/交界性逸逸搏(心律律)--房房室交界區(qū)區(qū)產(chǎn)生的被被動(dòng)性心搏搏：竇房結(jié)自律律性減低、、Ⅱ°以上SAB/AVB迷走神經(jīng)張張力增高洋地黃、奎奎尼丁等藥藥物毒性反反應(yīng)【治療】取決于原發(fā)發(fā)病和基本本心律迷走神經(jīng)張張力增高性性竇緩時(shí)交交界性逸搏搏短暫發(fā)作作—屬生理性保保護(hù)，無(wú)需需治療持久發(fā)作提提示有器質(zhì)質(zhì)性心臟病病—針對(duì)病因，，設(shè)法提高高竇房結(jié)功功能，改善善傳導(dǎo)必要時(shí)安裝裝人工心臟臟起搏器交界性逸搏搏【心電圖檢檢查】特征：1.在比正常P-P間期更長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)QRS波群其形態(tài)與正正常QRS波群相同或或稍不同2.QRS波群前或后后可有倒置置的逆行性性P’波3.連續(xù)3次或以上交交界性逸搏搏為交界性性逸搏心律律頻率為35~60次/min4.可見(jiàn)獨(dú)立的的心房活動(dòng)動(dòng)：“房室室分離”----心心室率>心房率陣發(fā)性室上上性心動(dòng)過(guò)過(guò)速(paroxysmalsupraventiculartachycardia，PSVT)/室上速--希斯束分叉叉以上部位位、房室折折返性心速速總稱(chēng)短暫或持續(xù)續(xù)發(fā)作快快速速而基本規(guī)規(guī)則大部分室上上速由折返機(jī)制引起--90%以上房室結(jié)折返返性心動(dòng)過(guò)過(guò)速(AVNRT)房室折返性性心動(dòng)過(guò)速速(AVRT)--預(yù)激綜綜合征大折返回路路：心房--房室旁旁道--心心室室上速【病因和發(fā)發(fā)病機(jī)制】】多無(wú)器質(zhì)性性心臟病，，不同性別別、年齡均均可發(fā)生P’AVNRT基礎(chǔ)：房室結(jié)內(nèi)存存在雙徑(/多徑)路--折返環(huán)環(huán)路A慢(α)徑路傳導(dǎo)速度慢慢，不應(yīng)期期短--前向支快(β)徑路傳導(dǎo)速度快快，不應(yīng)期期長(zhǎng)--逆向支一個(gè)適時(shí)的的房早，恰恰逢快(β)徑路處于不不應(yīng)期而受受阻----沖沖動(dòng)從處于于反應(yīng)期慢慢(α)徑路前向傳傳導(dǎo)至心室室慢徑路傳導(dǎo)導(dǎo)速度慢，，快徑路有有足夠時(shí)間間恢復(fù)興奮奮性----沖沖動(dòng)遂又經(jīng)經(jīng)快徑路返返回心房，，循環(huán)反復(fù)復(fù)成AVNRT折返方式有有二種：“慢-快型折折返”(慢徑前前傳，快徑徑逆?zhèn)?V“快-慢型型折返”(快徑前傳傳，慢徑逆逆?zhèn)?5%~10%αβ室上速【臨床表現(xiàn)現(xiàn)】與陣發(fā)性房房性心動(dòng)過(guò)過(guò)速相同。?！咎厥鈾z查查】一、心電圖檢查查特征：1.QRS波群形態(tài)、、時(shí)間與竇竇性下傳者者相同差異性傳導(dǎo)導(dǎo)/束支支傳導(dǎo)阻滯滯時(shí)寬大畸畸形2.心率150~250次/min，節(jié)律規(guī)整3.逆行性P’波常埋埋于QRS波群內(nèi)或位位于其終末末部分并與QRS波群保持恒恒定關(guān)系4.通常由一個(gè)房早觸觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延延長(zhǎng)隨之引起心心動(dòng)過(guò)速發(fā)發(fā)作非陣發(fā)性房房室交界性性心動(dòng)過(guò)速速(nonparoxysmalatrioventncularjunctionaltachycardia)交界區(qū)組織織自律性增增高/觸發(fā)發(fā)活動(dòng)加加速性異異位自主心心律心率與竇律律接近，發(fā)發(fā)作開(kāi)始與與終止不易易察覺(jué)--“非陣發(fā)發(fā)性”病因：洋地地黃中毒，，器質(zhì)性心心臟病(急急性下壁心心梗、心肌肌炎)心臟手術(shù)或或麻醉過(guò)程程中，偶可可見(jiàn)于正常常人【治療】病因治療心功能良好好、血流動(dòng)動(dòng)力狀態(tài)不不受影響——心律失常本本身多不需需治療發(fā)作時(shí)心率率較快、有有自覺(jué)癥狀狀或血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)障礙礙者—IA(如奎尼丁)、IC(如普羅帕酮酮)或Ⅲ類(lèi)藥物洋地黃中毒毒引起者——鉀鹽、利多多卡因、苯苯妥英鈉非陣發(fā)性交交界性心速速【心電圖檢檢查】特征：心率較快(多為70~130次/min、快達(dá)150次/min)其余與交界界性逸搏心心律的心電電圖相同洋地黃過(guò)量量者常合并交界界區(qū)起搏點(diǎn)點(diǎn)文氏傳出出阻滯，心心律不規(guī)則則預(yù)激綜合征征(preexcitationsyndrome)“預(yù)激”是房室傳傳導(dǎo)的一種種異常現(xiàn)象象：心房沖動(dòng)經(jīng)經(jīng)附加通道道下傳預(yù)預(yù)先提前前激動(dòng)局部部或全部心心室肌或心室沖動(dòng)動(dòng)經(jīng)附加通通道上傳提提前激激動(dòng)局部或或全部心房房心電圖有預(yù)預(yù)激現(xiàn)象者者稱(chēng)為預(yù)激激綜合征合并陣發(fā)性性室上速發(fā)發(fā)作--WPW綜合征(Wolff–parkingson-white)【病因與發(fā)發(fā)病機(jī)制】】一、病因先天性附加傳導(dǎo)通通道(旁道道)大多無(wú)器質(zhì)質(zhì)性心臟病病，發(fā)生于于任何年齡齡，以男性性居多亦可見(jiàn)于先先天性或后后天性心臟臟?。喝獍晗乱埔苹?、二二尖瓣脫垂垂及心肌病病等預(yù)激綜合征征二、發(fā)病機(jī)機(jī)制預(yù)激的旁道道有3種(同一病病人可有多多條旁道)：①房室旁道(Kent束)房—房室溝/間間隔旁-室間，最最常見(jiàn)②房結(jié)旁道(james通路)心房—房房室結(jié)下部部/房室束束③結(jié)室、束室室連接(Mahaim纖維)房室結(jié)遠(yuǎn)端端、房室束束、束支近近端—室室間隔預(yù)激綜合征征房室旁道(Kent束)心電圖發(fā)生生機(jī)制：旁道傳導(dǎo)快快，沖動(dòng)經(jīng)經(jīng)旁道下傳傳，預(yù)先激動(dòng)部部分心室肌肌預(yù)激δ波(daita波)--QRS起始部P-R間期縮短QRS波寬大畸形形--心室融融合波預(yù)激綜合征征【心電圖檢檢查】典型預(yù)激綜綜合征心電電圖表現(xiàn)：：1.P-R(P-δ)間期縮短<0.12s2.QRS波群起始部部粗鈍，預(yù)預(yù)激波-δ波3.QRS波群時(shí)限≥0.12s4.繼發(fā)性ST-T改變，T波與QRS波群主波方方向相反根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)聯(lián)QRS波群主波的的方向，分分：A型V1導(dǎo)聯(lián)主波向向上，預(yù)激激--左室室/右室室后底部B型V1導(dǎo)聯(lián)主波向向下，預(yù)激激--右室室前側(cè)壁δ波心室性心律律失常室性期前收收縮(ventricularproiosystole)/室性早搏/室早起起源于心心室，最常常見(jiàn)心律失失常，分：：?jiǎn)卧葱?多多源性單發(fā)/成對(duì)(連連發(fā))聯(lián)律(二、、三、四聯(lián)聯(lián)律…)【病因】正常人--------隨年年齡增長(zhǎng)而而增多各種心臟病病----冠心病、、心肌病、、心肌炎、、風(fēng)心病…藥物毒性反反應(yīng)--奎奎尼丁、洋洋地黃、三三環(huán)抗抑郁郁藥、腎上上腺素…電解質(zhì)紊亂亂----低鉀血癥癥、低鈣血血癥…誘發(fā)因素------激動(dòng)、、疲勞、過(guò)過(guò)度酒、煙煙、茶、咖咖啡…室性期前收收縮【心電圖檢檢查】特征：1.提前出現(xiàn)寬寬大畸形QRS波群，時(shí)限≥0.12s2.QRS波群前無(wú)相關(guān)的的P波3.T波繼發(fā)性改改變--方向與QRS波群主波方方向相反4.多為“完全性代償償間歇”：室早前后之之竇性搏動(dòng)動(dòng)之間期，，等于兩個(gè)個(gè)竇性R-R間期之和室早很少能能逆?zhèn)餍姆糠?，竇房結(jié)結(jié)發(fā)放沖動(dòng)動(dòng)節(jié)律未被被干擾所致致5.“室性并行心心律”室早與前QRS波群配對(duì)時(shí)時(shí)間不恒定定，室早間間期有公約約數(shù)常有室性融融合波RRR’PPPRRR’室性期前收收縮【治療】決定治療方方針前，應(yīng)應(yīng)首先明確：1)原因--功能性或或器質(zhì)性2)影響--血流動(dòng)力學(xué)學(xué)3)預(yù)后--能否發(fā)展為嚴(yán)重重室性心律律失常一、功能性室早無(wú)器質(zhì)性心心臟病，對(duì)對(duì)血流動(dòng)力力學(xué)無(wú)明顯顯影響--不會(huì)增增加發(fā)生心心臟性死亡亡的危險(xiǎn)性性1)癥狀不明顯顯者，不必必使用藥物物治療2)心悸等癥狀明顯，，給予精神神安慰鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜劑(地西泮)3)去除誘發(fā)因因素4)必要時(shí)給予抗心律律失常藥物物：首選β受體阻滯劑/美西律5)盡量避免使用不不良反應(yīng)較較大的胺碘酮等等藥物室性期前收收縮二、器質(zhì)性室早早(一)急性心肌缺缺血之室早早急性心梗早早期室早往往是是室速或室室顫先兆，尤其是：：頻發(fā)室早(>5次/min)多源性或多多形性室早早成對(duì)室早室室早落落在前一個(gè)個(gè)心搏T波上(RonT)必須迅速給予抗心律失常藥藥物：利多卡因--首選，50~100mg(1mg/kg)靜注，1~2min注完無(wú)效時(shí)5~10min靜注50mg，至室早消失或或總量達(dá)300mg為止。有效后后以2~4mg/min靜脈持續(xù)滴注注普魯卡因胺--100mg稀釋后靜注，，5分鐘1次次總量500~750mg，有效后2~6mg/min靜脈持續(xù)滴注注心絞痛等引起的室早早，參照上述治治療室性心動(dòng)過(guò)速速(ventriculartachycardia)/室速

，是是發(fā)生于希斯斯束分又以下下部位的心動(dòng)動(dòng)過(guò)速【病因】器質(zhì)性心臟病病，尤其心肌病變廣泛泛而嚴(yán)重者：冠心病--急急性心肌梗死死心肌病、嚴(yán)重重心肌炎瓣膜病等其他病因：洋地黃等藥藥物中毒Q-T間期延長(zhǎng)綜合合征低溫麻醉，心心肺手術(shù)等“特發(fā)性室速”：發(fā)生在無(wú)器質(zhì)質(zhì)性心臟病者者，少見(jiàn)室性心動(dòng)過(guò)速速【臨床表現(xiàn)】】一、癥狀輕重取決于二二方面：①發(fā)作頻率和持持續(xù)時(shí)間.是是否引起血流流動(dòng)力學(xué)改變變②有無(wú)心臟病及及心功能不全全情況非持續(xù)性(<30s)、頻率略快無(wú)器質(zhì)性心臟臟病者—僅僅有心悸持續(xù)性(>30s)、頻率過(guò)快嚴(yán)重心臟病，，明顯血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)障礙——心悸、乏力、、眩暈或暈厥厥、心絞痛、、低血壓、休休克或急性肺水腫腫。嚴(yán)重者發(fā)發(fā)展為室撲、、室顫而猝死死二、體征頸靜脈搏動(dòng)強(qiáng)強(qiáng)弱不等，可可見(jiàn)較強(qiáng)的頸頸靜脈波(大大炮波)心尖S1分裂，心律輕輕度不齊，S1強(qiáng)度經(jīng)常變化化【心電圖檢查查】特征：1.3個(gè)或以上的室室早連續(xù)出現(xiàn)現(xiàn)2.QRS波群寬大畸形形，時(shí)限>0.12s，T波與QRS主波方向相反反3.類(lèi)型不同速率率不一：100~250次/min，心律齊或輕度度不齊4.干擾性房室分分離--當(dāng)室室率>房率，P波與QRS波群無(wú)關(guān)心房奪獲--個(gè)別/所有有心室激動(dòng)逆逆?zhèn)鳎霈F(xiàn)逆逆行性P波5.心室?jiàn)Z獲----少數(shù)數(shù)室上性沖動(dòng)動(dòng)可下傳心室室：P波之后提前發(fā)發(fā)生一次正常常QRS波群6.室性融合波--室上性沖沖動(dòng)一部分奪奪獲心室與室性異位搏搏動(dòng)共同形成成的QRS波群室速最重要依依據(jù)室性心動(dòng)過(guò)速速室速按發(fā)作時(shí)時(shí)QRS波群形態(tài)分為為：?jiǎn)涡涡允宜?-形態(tài)恒定定不變雙向性室速--QRS波群方向呈交交替變換多形性室速--波群形態(tài)態(tài)多變尖端扭轉(zhuǎn)型室室速--QRS波群振幅和波波峰圍繞等電電位線周期性“扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)”，易進(jìn)展展為室顫，最嚴(yán)重室速室性加速性自自主心律(acceleratedidioventricularrhythm)/非陣發(fā)性室速速--與自律律性增加有關(guān)關(guān)，頻率60~110次/min心動(dòng)過(guò)速速開(kāi)開(kāi)始與終止呈呈漸進(jìn)性多發(fā)生于心臟臟病者，尤其其是急性心梗梗再灌注期發(fā)作短暫，預(yù)預(yù)后多良好室性心動(dòng)過(guò)速速心室撲動(dòng)(ventricularflutter)心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation)最嚴(yán)重的、致致命性室性心心律失常室撲--心室室快而微弱的的無(wú)效收縮多多為室顫顫前奏室顫--各部部位心室肌不不協(xié)調(diào)亂顫二者血流動(dòng)力力學(xué)影響==心室停搏--心臟病或或其他疾病臨終前表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】】一旦發(fā)生室撲撲/室顫，迅迅速出現(xiàn)“阿-斯綜合合征”：意識(shí)喪失、抽抽搐，繼之呼呼吸停止，甚甚或死亡體檢無(wú)脈搏，，也無(wú)心音【治療】見(jiàn)冠心病“心心臟猝死”一一節(jié)室撲、室顫【心電圖檢查查】室顫心電圖特特征：P-QRS-T波群消失，代代之以室顫波—波形、振幅、、頻率均極不不規(guī)則頻頻率150~500次/min分為：粗顫--顫動(dòng)波大大細(xì)細(xì)顫--顫動(dòng)動(dòng)波纖細(xì)室撲心電圖特特征：P-QRS-T波群消失，代代之以室撲波—波幅大而規(guī)則則、上下波幅幅相等的正弦弦波圖形頻率150~300次/min粗顫細(xì)顫室撲心臟傳導(dǎo)阻滯滯竇房阻滯(sinoatricblock)竇房結(jié)沖動(dòng)，，部分或全部部不能到達(dá)心心房引起心房和心心室1次或接連2次以上停搏【病因】竇房結(jié)/周?chē)鷩M織缺血、炎癥或或退行性病變變--急性心肌梗死死、急性心肌肌炎、冠心病病等藥物毒性作用用--如洋地地黃、奎尼丁丁電解質(zhì)紊亂--如高鉀血血癥迷走神經(jīng)張力力增高竇房阻滯【心電圖檢查查】Ⅰ°SAB僅為竇房傳導(dǎo)導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，，心電圖無(wú)法法診斷Ⅲ°SABP波消失，出現(xiàn)現(xiàn)逸搏心律，，與竇性停搏搏無(wú)法區(qū)別Ⅱ°SAB心電圖診斷：：一、Ⅱ°Ⅰ型SAB1.竇性P-P間距漸縮短，，直至出現(xiàn)一一個(gè)長(zhǎng)間歇(長(zhǎng)P-P間距)2.長(zhǎng)間歇前的P-P間距最短3.最長(zhǎng)的P-P間距小于最短短P-P間距的2倍竇房阻滯二、Ⅱ°Ⅱ型SAB1.竇性心律中突突然出現(xiàn)長(zhǎng)的的P-P間距2.長(zhǎng)P-P間距恰是原來(lái)來(lái)竇性心律P-P間期的整倍數(shù)數(shù)PPPP【治療】主要針對(duì)病因因治療竇房阻滯偶爾爾發(fā)作、心室室率正常者無(wú)無(wú)需治療心動(dòng)過(guò)緩伴明明顯癥狀者--阿托品、、麻黃堿、異異丙腎上腺素素反復(fù)發(fā)生心源源性暈厥且藥藥物治療無(wú)效效者—永久性按需型型人工心臟起起搏器房室傳導(dǎo)阻滯滯(atrioventricularblock，AVB)沖動(dòng)從心房傳傳到心室的過(guò)過(guò)程中，傳導(dǎo)導(dǎo)延遲或中斷斷按病因阻滯部部位(房室結(jié)結(jié)、房室束、、束支系統(tǒng)內(nèi)內(nèi))分：房室束分叉以以上阻滯、房房室束分叉以以下阻滯按阻滯程度分分：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°°-AVB【病因】1.心臟器質(zhì)性病病變：心肌炎癥----病毒性性心肌炎缺血或壞死--如急性下下壁或前壁心心肌梗死退行性變----原因不不明心臟纖維維支架、傳導(dǎo)導(dǎo)系統(tǒng)退行性性變損傷性改變--手術(shù)、先先天性心臟病病(如室缺)等2.功能性改變：迷走神經(jīng)張張力增高3.電解質(zhì)紊亂：：高血鉀藥物毒性作用用：洋地黃等房室傳導(dǎo)阻滯滯【心電圖檢查查】一、Ⅰ°AVB每個(gè)P波后均有QRS波群P-R間期--成人人>0.20s，老年人>0.21s二、Ⅱ°AVB莫氏Ⅰ型(文氏型)、莫氏Ⅱ型(一)Ⅱ°Ⅰ型AVB(文氏型)阻滯部位在房房室結(jié)。常見(jiàn)見(jiàn)于：急性下壁心梗梗、急性心肌肌炎和洋地黃黃中毒典型文氏型心心電圖特征：：①P-R間斯逐漸延長(zhǎng)長(zhǎng)，直至心室室脫漏脫漏后第一個(gè)個(gè)P-R間期縮短，周周而復(fù)始②P-R間期凈增量以以第一個(gè)為最最大，以后逐逐漸減少③R-R間期逐漸縮短短④長(zhǎng)R-R間距<兩個(gè)P-P間距之和(小于部分恰恰等于P-R間期增量之和和)PPPPRRRR房室傳導(dǎo)阻滯滯房室傳導(dǎo)阻滯滯(二)Ⅱ°Ⅱ型AVB心電圖特征：：①P-R間期固定不變變(可正?；蚧蜓娱L(zhǎng))；②數(shù)個(gè)P波之后有一個(gè)個(gè)QRS波群脫漏，形形成----5∶4、4∶3、、3∶2、2∶1、3∶1、4∶1等不同比例之AVB如果Ⅱ°Ⅱ型AVB下傳比例≥3∶1時(shí)稱(chēng)為高度AVB房室傳導(dǎo)阻滯滯三、Ⅲ°AVB心電圖特征：：①P波與QRS波群，各自為為政、互不相相關(guān)--呈“完全性房室分分離”(房率>室率)②QRS波群群形形態(tài)態(tài)、、時(shí)時(shí)限限取取決決于于阻阻滯滯部部位位：：阻滯滯在在房房室室結(jié)結(jié)，，心心室室起起搏搏點(diǎn)點(diǎn)來(lái)來(lái)自自希希-斯束束分分叉叉以以上上—QRS波群群正正常常，，40~60次/min阻滯滯在在希希-斯斯束束分分叉叉以以下下，，心心室室起起搏搏點(diǎn)點(diǎn)來(lái)來(lái)自自心心室室內(nèi)內(nèi)—QRS波群群寬寬大大畸畸形形，，20~40次/min房室室傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯三、、Ⅱ°°ⅡⅡ型、、Ⅲ°°AVB室率率過(guò)過(guò)慢慢、、伴伴血血流流動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)障障礙礙、、阿阿-斯斯綜綜合合征征發(fā)發(fā)作作，，積積極極治治療療(一一)增快快心心率率和和促促進(jìn)進(jìn)傳傳導(dǎo)導(dǎo)的的藥藥物物擬交交感感神神經(jīng)經(jīng)藥藥物物--異異丙丙腎腎上上腺腺素素片片劑劑，，舌舌下下含含服服癥狀狀明明顯顯、、心心室室率率<40次/min，預(yù)防防阿阿-斯斯綜綜合合征征發(fā)發(fā)作作，，可可用用：：異丙丙腎腎上上腺腺素素1~4μg/min持續(xù)續(xù)靜靜滴滴，，室室率率維維持持60~70次/min過(guò)量量致致室室性性心心律律失失常常，，明明顯顯增增快快房房率率可可使使AVB加重重麻黃黃堿堿口口服服阿托托品品希希斯斯束束分分叉叉以以上上阻阻滯滯，，靜靜脈脈注注射射，，提提高高心心室室率率(二二)人工工心心臟臟起起搏搏癥狀狀明明顯顯、、室室率率過(guò)過(guò)緩緩、、QRS波寬寬大大畸畸形形(希希斯斯束束分分叉叉以以下下阻阻滯滯)發(fā)生生過(guò)過(guò)心心源源性性暈暈厥厥者者--及及時(shí)時(shí)安安裝裝臨臨時(shí)時(shí)性性或或永永久久性性心心臟臟起起搏搏器器室內(nèi)內(nèi)傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯(intraventricularblock)希斯斯束束分分叉叉以以下下部部位位的傳傳導(dǎo)導(dǎo)障障礙礙，，共共同同特特征征是是QRS時(shí)限限延延長(zhǎng)長(zhǎng)：：右束束支支傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯(RBBB)左束束支支傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯(LBBB)左束束支支前前分分支支阻阻滯滯(LAH)左束束支支后后分分支支阻阻滯滯(LPH)室內(nèi)內(nèi)2支、、3支阻阻滯滯末末梢梢型型室室內(nèi)內(nèi)傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯RBBB較常常見(jiàn)見(jiàn)(RB細(xì)長(zhǎng)長(zhǎng)易易受受損損)，，不不一一定定有有廣廣泛泛心心肌肌損損害害病因因--右右心心室室負(fù)負(fù)荷荷過(guò)過(guò)重重的的心心臟臟病病：：房缺缺、、二二尖尖瓣瓣狹狹窄窄、、肺肺心心病病等等。。冠冠心心病病、、心心肌肌炎炎。。不完完全全右右束束支支傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯(IRBBB)見(jiàn)于正常常、青年年人右心室側(cè)側(cè)壁或肺肺動(dòng)脈圓圓錐部分分延期除除極所致致LBBB(LB較粗不易易受損)常提提示心肌肌彌漫性性病變--左心室負(fù)負(fù)荷過(guò)重重的心臟臟?。汗诠谛牟?、、心肌病病、主動(dòng)動(dòng)脈瓣狹狹窄等雙側(cè)束支支/三支支阻滯主要病因因?yàn)樵蛞虿幻鱾鱾鲗?dǎo)系統(tǒng)統(tǒng)退行性性變預(yù)預(yù)后嚴(yán)嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯【心電圖圖檢查】】一、右束支傳傳導(dǎo)阻滯滯(一)完全性右右束支傳傳導(dǎo)阻滯滯(CRBBB)心電圖特特征：①Q(mào)RS時(shí)限>0.12s②V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR'型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬③T波與QRS波群主波波方向相相反(二)不不完性右右束支傳傳導(dǎo)阻滯滯(IRBBB)QRS波群時(shí)限限0.10~0.11s，余表現(xiàn)現(xiàn)與CRBBB相同室內(nèi)傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯二、左束支傳傳導(dǎo)阻滯滯(一)完全性左左束支傳傳導(dǎo)阻滯滯(CLBBB)心電圖特特征：①Q(mào)RS時(shí)限≥0.12s；②V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，，頂部有有切跡或或粗鈍，，期前無(wú)無(wú)q波；③V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈寬寬闊的QS波或rS波型；④T波與QRS主波方向向相反。。(二)不完性左左束支傳傳導(dǎo)阻滯滯(ILBBB)QRS波群時(shí)限限0.10~0.11s，其余特特征與CLBBB相同三、左前分支支阻滯(LAH)心電圖表表現(xiàn)特征征：①I(mǎi)、AVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型；②額面面QRS平均電軸軸-45°~-90°；③QRS時(shí)限<0.12s四、左后分支支阻滯(LPH)心電圖表表現(xiàn)特征征：①I(mǎi)導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，且RⅢ>RⅡ②額面QRS平均電軸軸+90°°~+120°③QRS時(shí)限<0.12s五、雙側(cè)束支支、雙分分支與3分支阻滯滯阻滯分支支數(shù)目、、程度、、間歇發(fā)發(fā)生等情情況不同同，不同同心電圖圖表現(xiàn)六、末梢型室室內(nèi)傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯阻滯發(fā)生生在浦肯肯野纖維維末梢與與心室肌肌交界水水平，QRS≥0.12s無(wú)左或右右束支阻阻滯心電電圖表現(xiàn)現(xiàn)，稱(chēng)為為“室內(nèi)內(nèi)傳導(dǎo)阻阻滯”見(jiàn)于彌漫漫性心肌肌病變室內(nèi)傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯9、靜夜四四無(wú)鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉葉樹(shù)，燈下下白頭人。。。16:01:4216:01:4216:0112/8/20224:01:42PM11、以我獨(dú)沈沈久，愧君君相見(jiàn)頻。。。12月-2216:01:4216:01Dec-2208-Dec-2212、故人江江海別，，