腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

的診斷與治療北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科王梅1醫(yī)學(xué)課件ppt腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

的診斷與治療北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科王梅腎性骨病

(Renalbonedisease)腎臟病伴有部分或完全的GFR丟失腎小球?yàn)V過(guò)功能正常，但腎小管功能缺陷高尿鈣腎結(jié)石腎病綜合征伴有或無(wú)GFR丟失2醫(yī)學(xué)課件ppt腎性骨病

(Renalbonedisease)腎臟病伴有腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

(Osteodystrophy)

骨礦化及代謝的異常是慢性腎功能不全病人的重要合并癥，稱之為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。它可發(fā)生于腎功能不全的早期以及晚期已行透析治療的病人?？杀憩F(xiàn)不同的病理類型及程度不等的變化。3醫(yī)學(xué)課件ppt腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

(Osteodystrophy)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)分類及其診斷治療4醫(yī)學(xué)課件ppt病因及發(fā)病機(jī)制4醫(yī)學(xué)課件ppt病因及其發(fā)病機(jī)制

一、維生素D代謝異常維生素D代謝途徑

食物膽固醇脫氫7-脫氫膽固醇紫外線維生素D325-羥化酶25(OH)D3

1-α羥化酶1,25(OH)2D3

(肝微粒體) (腎線粒體)5醫(yī)學(xué)課件ppt病因及其發(fā)病機(jī)制

一、維生素D代謝異常5醫(yī)學(xué)課件ppt

維生素D在調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷平衡，維持骨的正常發(fā)育有重要作用通過(guò)維持正常的細(xì)胞外液鈣、磷水平，增加骨化部位鈣、磷濃度，促進(jìn)正常骨化直接作用于骨的有機(jī)質(zhì)如膠原蛋白或其它非膠原蛋白的合成調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞（↑）和成骨細(xì)胞（↓）的活性6醫(yī)學(xué)課件ppt維生素D在調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷平衡，維持骨的正常發(fā)育有重要作用6（一）中度-重度慢性腎衰竭病人體內(nèi)1,25二羥維生素D3水平是降低的，其原因?yàn)?/p>

腎實(shí)質(zhì)減少及磷的潴留抑制了1,25(OH)2D3的合成尿毒癥直接影響腎小管線粒體功能，腎小管（主要是遠(yuǎn)曲小管）線粒體1-羥化酶合成減少，導(dǎo)致1,25(OH)2D3的生成減少7醫(yī)學(xué)課件ppt（一）中度-重度慢性腎衰竭病人體內(nèi)1,25二羥維生素D3水平相當(dāng)數(shù)量的尿毒癥病人25(OH)D3水平是降低的（50nmol/L)，無(wú)論無(wú)論腎內(nèi)、腎外的1-羥化酶都是底物依賴的酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色8醫(yī)學(xué)課件ppt相當(dāng)數(shù)量的尿毒癥病人25(OH)D3水平是降低的（50nm（二）慢性腎衰竭病人存在著對(duì)1,25(OH)2D3抵抗研究表明，臨床上的維生素D缺乏及組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)的骨軟化并不能被生理劑量的1,25(OH)2D3所逆轉(zhuǎn)，而超生理劑量的1,25(OH)2D3能夠改善臨床及生化指標(biāo)甲狀旁腺細(xì)胞胞漿維生素D受體濃度↓

（1,25(OH)2D3許多作用都是受體介導(dǎo)的）受體后水平的抵抗9醫(yī)學(xué)課件ppt（二）慢性腎衰竭病人存在著對(duì)1,25(OH)2D3抵抗9醫(yī)學(xué)活性維生素D基因作用障礙

尿毒癥低分子量毒素

維生素D受體-配體維生素D調(diào)節(jié)基因上游的復(fù)合物相互作用維生素D反應(yīng)元件障礙

10醫(yī)學(xué)課件ppt活性維生素D基因作用障礙10醫(yī)學(xué)課件ppt二、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

磷潴留→血P↑

血鈣↓

PTH↑

1,25(OH)2D3↓↓對(duì)甲狀旁腺分泌PTH的抑制作用↓↑

甲狀旁腺細(xì)胞1,25(OH)2D3受體密度和結(jié)合力降低及其對(duì)1,25(OH)2D3作用的抵抗11醫(yī)學(xué)課件ppt二、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)磷潴留→血P↑11醫(yī)學(xué)維生素D受體(VDR)密度

和結(jié)合力的降低1,25(OH)2D3對(duì)PTH的抑制作用，是通過(guò)與靶器官上1,25(OH)2D3

受體結(jié)合才發(fā)揮基因調(diào)節(jié)作用，抑制PTH分泌。CRF時(shí)甲狀旁腺細(xì)胞上VDR密度，結(jié)合力 因此1,25(OH)2D3對(duì)甲狀旁腺抑制作用， PTH12醫(yī)學(xué)課件ppt維生素D受體(VDR)密度

和結(jié)合力的降低1,25(OH)2PTH調(diào)節(jié)機(jī)制異常,鈣調(diào)定點(diǎn)上移鈣調(diào)定點(diǎn)指甲狀旁腺細(xì)胞分泌PTH為最大值的50%時(shí)相應(yīng)的細(xì)胞外液鈣離子濃度研究表明：甲狀旁腺細(xì)胞表面鈣敏感受體

（CaR)表達(dá)減少導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞對(duì)細(xì)胞外液Ca2+反應(yīng)性改變即鈣調(diào)定點(diǎn)升高，是引起PTH過(guò)度分泌的重要因素。13醫(yī)學(xué)課件pptPTH調(diào)節(jié)機(jī)制異常,鈣調(diào)定點(diǎn)上移13醫(yī)學(xué)課件ppt鈣敏感受體(CaR)

1993年Brown等從甲狀旁腺細(xì)胞上克隆出鈣敏感受體(CalciumSensorreceptor，CaR)這是一種分布于細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)，它不僅能結(jié)合Ca++離子，還能結(jié)合其他二價(jià)、三價(jià)和多價(jià)陽(yáng)離子。Ca++通過(guò)CaR發(fā)揮作用。14醫(yī)學(xué)課件ppt鈣敏感受體(CaR)1993年Brown等從甲狀旁腺細(xì)鈣敏感受體(CaR)表達(dá)甲狀旁腺細(xì)胞CaR鈣調(diào)定點(diǎn)PTH分泌在結(jié)節(jié)型增生腺體內(nèi)CaRmRNA的表達(dá)，比鄰近非結(jié)節(jié)型增生處的降低更明顯，CaR表達(dá)的下調(diào)，促進(jìn)甲狀旁腺腺細(xì)胞的增生影響PTH基因的表達(dá)15醫(yī)學(xué)課件ppt鈣敏感受體(CaR)表達(dá)甲狀旁腺細(xì)胞CaR鈣調(diào)定點(diǎn)PTH受體基因表達(dá)的下調(diào)PTH通過(guò)靶器官上PTH受體(PTHR)調(diào)控對(duì)靶器官的作用PTHR的下降出現(xiàn)很早，在CRF患者GFR尚正?；蚪咏r(shí)，或機(jī)體血清PTH濃度還是正常時(shí)，PTHR已有下降(下調(diào))PTHR下調(diào)最初是一種保護(hù)性機(jī)制，使靶器官對(duì)PTH的反應(yīng)遲鈍，而PTH為了發(fā)揮對(duì)靶器官的正向作用，就大量分泌促使SHPT發(fā)生與加劇16醫(yī)學(xué)課件pptPTH受體基因表達(dá)的下調(diào)PTH通過(guò)靶器官上PTH受體(PTH骨對(duì)iPTH抵抗iPTH在外周組織代謝異常代謝性酸中毒:抑制1-α羥化酶活性PTH引起尿鈣↑→血鈣↓PTH甲狀旁腺組織增生17醫(yī)學(xué)課件ppt骨對(duì)iPTH抵抗17醫(yī)學(xué)課件pptPTH受體基因血磷表達(dá)血鈣

PTH1,25(OH)2D3骨對(duì)iPTH抵抗

維生素D受體密度iPTH代謝異常鈣調(diào)定點(diǎn)代謝性酸中毒鈣敏感受體甲狀旁腺組織增生18醫(yī)學(xué)課件ppt

PTH對(duì)骨的作用使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的吸收，且通過(guò)激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解使成骨細(xì)胞增加，成纖維細(xì)胞增加，纖維組織形成19醫(yī)學(xué)課件pptPTH對(duì)骨的作用使破骨細(xì)胞三、鋁中毒減少成骨細(xì)胞數(shù)目,使未成熟成骨細(xì)胞死亡或使已成熟的成骨細(xì)胞失活抑制1-α羥化酶活性，使1，25(OH)2D3產(chǎn)生減少,抑制骨礦化使PTH活性下降20醫(yī)學(xué)課件ppt三、鋁中毒20醫(yī)學(xué)課件ppt四、與透析有關(guān)的因素透析技術(shù)及方式影響血鈣、磷水平，影響酸中毒的糾正透析膜的生物相容性影響免疫系統(tǒng)，影響骨祖細(xì)胞的活性透析改變了腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的自然病程21醫(yī)學(xué)課件ppt四、與透析有關(guān)的因素21醫(yī)學(xué)課件ppt

五、其它微量元素鍶與骨軟化22醫(yī)學(xué)課件ppt五、其它22醫(yī)學(xué)課件ppt臨床表現(xiàn)

可有或無(wú)，與腎功能損害程度不平行骨痛、關(guān)節(jié)不適、骨骼變形、骨折近端肌無(wú)力皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化23醫(yī)學(xué)課件ppt臨床表現(xiàn)可有或無(wú)，與腎功能損害程度不平行23醫(yī)學(xué)課件pp分類及其診斷骨活檢是診斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)骨活檢前作四環(huán)素標(biāo)記，以進(jìn)行骨組織學(xué)的動(dòng)態(tài)指標(biāo)檢測(cè)（四環(huán)素能在骨組織中沉積，能結(jié)合到新形成的骨內(nèi)并保持穩(wěn)定，通過(guò)熒光激發(fā)能進(jìn)行觀察測(cè)量）單劑量口服四環(huán)素法：四環(huán)素1gQDx1天中間間隔6-9天，再口服四環(huán)素1gQDx2天1-2天后作骨活檢24醫(yī)學(xué)課件ppt分類及其診斷骨活檢是診斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)24醫(yī)學(xué)課件p25醫(yī)學(xué)課件ppt25醫(yī)學(xué)課件ppt腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的組織形態(tài)學(xué)分類輕度骨損害型纖維性骨炎骨軟化混合性骨病骨再生不良26醫(yī)學(xué)課件ppt腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的組織形態(tài)學(xué)分類輕度骨損害型26醫(yī)學(xué)課件ppt

幻燈1張27醫(yī)學(xué)課件ppt幻燈1張27醫(yī)學(xué)課件ppt輕度骨損害型類骨質(zhì)覆蓋表面增加骨形成率（BoneFormationRate,BFR)不低于正常注：BFR：每天1m類骨質(zhì)表面上新礦化的骨量骨礦化率：平均每天新礦化的骨的寬度

28醫(yī)學(xué)課件ppt輕度骨損害型類骨質(zhì)覆蓋表面增加28醫(yī)學(xué)課件ppt29醫(yī)學(xué)課件ppt29醫(yī)學(xué)課件ppt30醫(yī)學(xué)課件ppt30醫(yī)學(xué)課件ppt纖維性骨炎周圍骨小梁纖維化面積0.5%，骨形成率（BFR）升高31醫(yī)學(xué)課件ppt纖維性骨炎周圍骨小梁纖維化面積0.5%，31醫(yī)學(xué)課件ppt

幻燈2張32醫(yī)學(xué)課件ppt幻燈2張32醫(yī)學(xué)課件ppt骨軟化類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）骨形成率(BFR)低于正常33醫(yī)學(xué)課件ppt骨軟化類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）33醫(yī)學(xué)課件ppt

34醫(yī)學(xué)課件ppt34醫(yī)學(xué)課件ppt35醫(yī)學(xué)課件ppt35醫(yī)學(xué)課件ppt混合性骨病類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）周圍骨小梁纖維化面積增加（0.5%）骨形成率可升高、正?；蚪档?，但多數(shù)升高36醫(yī)學(xué)課件ppt混合性骨病類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）36醫(yī)學(xué)課件ppt

37醫(yī)學(xué)課件ppt37醫(yī)學(xué)課件ppt38醫(yī)學(xué)課件ppt38醫(yī)學(xué)課件ppt骨再生不良類骨質(zhì)覆蓋面積不增加骨形成率（BFR）低于正常39醫(yī)學(xué)課件ppt骨再生不良類骨質(zhì)覆蓋面積不增加39醫(yī)學(xué)課件ppt

40醫(yī)學(xué)課件ppt40醫(yī)學(xué)課件ppt病理生理學(xué)分類高轉(zhuǎn)化性骨?。褐咐^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的骨病，典型的組織形態(tài)學(xué)改變?yōu)槔w維性骨炎低轉(zhuǎn)化性骨?。喊ü窃偕涣?、骨軟化及與鋁中毒相關(guān)的骨病鋁中毒性骨病：骨鋁染色陽(yáng)性表面（BoneSurfaceAluminum,BSA)25%,BFR低于正常當(dāng)血鋁水平升高，鋁沉積于骨礦化前緣與類骨質(zhì)交界處，阻止正常骨礦物質(zhì)的沉積41醫(yī)學(xué)課件ppt病理生理學(xué)分類高轉(zhuǎn)化性骨?。褐咐^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的骨

42醫(yī)學(xué)課件ppt42醫(yī)學(xué)課件ppt43醫(yī)學(xué)課件ppt43醫(yī)學(xué)課件ppt44醫(yī)學(xué)課件ppt44醫(yī)學(xué)課件ppt

組織形態(tài)學(xué)

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良分類相關(guān)性病理生理學(xué)高轉(zhuǎn)化性骨病在組織形態(tài)學(xué)上多表現(xiàn)為纖維性骨炎或混合性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病在組織形態(tài)學(xué)上多表現(xiàn)為骨軟化或骨再生不良鋁中毒性骨病組織形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為骨再生不良或骨軟化45醫(yī)學(xué)課件ppt

反映骨代謝的無(wú)創(chuàng)性檢查手段-血生化指標(biāo)

全段甲狀旁腺激素（iPTH)具有生物活性的iPTH是從甲狀旁腺直接分泌、釋放至血中，不受肝臟、腎臟代謝的影響，比測(cè)定血清中某些片段PTH（如中段PTH、C末端PTH）敏感性、特異性高46醫(yī)學(xué)課件ppt反映骨代謝的無(wú)創(chuàng)性檢查手段46醫(yī)學(xué)課件pptiPTH促進(jìn)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨的轉(zhuǎn)化研究表明，iPTH與骨形成指標(biāo)（包括類骨質(zhì)表面和面積，成骨細(xì)胞表面及數(shù)目?骨形成率,礦化率）骨小梁外周纖維化面積，網(wǎng)狀類骨質(zhì)量成線性正相關(guān)。與骨吸收指標(biāo)（破骨細(xì)胞數(shù)目及表面，侵蝕性骨表面）成曲線性相關(guān)47醫(yī)學(xué)課件pptiPTH促進(jìn)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨的轉(zhuǎn)化47醫(yī)學(xué)課件研究發(fā)現(xiàn)：尿毒癥病人iPTH促進(jìn)骨吸收的作用在iPTH為500pg/ml時(shí)達(dá)高峰，而其促進(jìn)骨形成的作用似乎是無(wú)限的。它同時(shí)促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致纖維性骨炎的發(fā)生Torres報(bào)道，iPTH大于450pg/ml預(yù)測(cè)繼發(fā)性甲旁亢性骨病的符合率大于95%48醫(yī)學(xué)課件ppt研究發(fā)現(xiàn)：尿毒癥病人iPTH促進(jìn)骨吸收的作用在iPTH為50

骨鈣素（BGP）骨鈣素由成骨細(xì)胞分泌，分子量為5800，是成熟骨組織中最豐富的非膠原蛋白骨鈣素與骨形成指標(biāo)及骨吸收指標(biāo)均有一定程度相關(guān)性，但與骨形成指標(biāo)相關(guān)性更好，全段比片段的BGP具有更好的敏感性、特異性49醫(yī)學(xué)課件ppt骨鈣素（BGP）49醫(yī)學(xué)課件ppt

骨特異性鹼性磷酸酶（BAP）ALP有許多同功酶,存在于體內(nèi)不同組織和器官：肝膽、骨、小腸等BAP是反映成骨細(xì)胞活性的特異性酶,能很好反映骨形成情況50醫(yī)學(xué)課件ppt骨特異性鹼性磷酸酶（BAP）50醫(yī)學(xué)課件ppt

I型前膠原羧基前肽(PICP)PICP是I型前膠原肽鏈形成I型膠原分子過(guò)程中，在前膠原羧基蛋白酶的作用下修剪所得,分子量為100KD,不通過(guò)腎臟，而由肝臟代謝清除研究表明,PICP與骨形成指標(biāo)有一定程度的相關(guān)性.51醫(yī)學(xué)課件pptI型前膠原羧基前肽(PICP)51醫(yī)學(xué)課件pptI型膠原羧基調(diào)聚肽(ICTP)ICTP是I型膠原分解代謝產(chǎn)物研究表明,ICTP與骨吸收指標(biāo)有一定程度的相關(guān)性52醫(yī)學(xué)課件pptI型膠原羧基調(diào)聚肽(ICTP)52醫(yī)學(xué)課件ppt上述生化指標(biāo)有助于判斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者骨代謝情況但不同類型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者的血生化指標(biāo)水平并無(wú)嚴(yán)格界限，而且存在一定的重疊。因此部分病例仍有待于骨活檢明確診斷并進(jìn)行治療53醫(yī)學(xué)課件ppt上述生化指標(biāo)有助于判斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者骨代謝情況53醫(yī)學(xué)課協(xié)助診斷鋁中毒性骨病的生化指標(biāo)血清鋁：正常值＜120g/L可能不能正確反映組織中的鋁負(fù)荷去鐵胺試驗(yàn)：去鐵胺試驗(yàn)后血鋁增加值可以較好反映組織中的鋁負(fù)荷54醫(yī)學(xué)課件ppt協(xié)助診斷鋁中毒性骨病的生化指標(biāo)血清鋁：正常值＜120g/L去鐵胺試驗(yàn)：小劑量DFO試驗(yàn)血透病人透前取血查血清鋁，透析結(jié)束前1小時(shí)予DFO5mg/kg,（放入5%葡萄糖150ml中）靜脈點(diǎn)滴，下次透前（44小時(shí)后）再查血清鋁55醫(yī)學(xué)課件ppt去鐵胺試驗(yàn)：55醫(yī)學(xué)課件ppt腹透病人應(yīng)用DFO前取血查血清鋁，放液前60分鐘靜點(diǎn)DFO5mg/kg,靜點(diǎn)結(jié)束后44小時(shí)再取血查血清鋁△AL＞50g/L為陽(yáng)性有報(bào)告，△AL＞50g/L，且iPTH＜150pg/ml預(yù)測(cè)鋁中毒性骨病的特異性為87%，敏感性為97%56醫(yī)學(xué)課件ppt腹透病人應(yīng)用DFO前取血查血清鋁，放液前60分鐘靜點(diǎn)DFO應(yīng)用DFO可能的副作用視力下降色覺(jué)改變聽(tīng)力下降低血壓大腦急性病變毛霉菌感染危險(xiǎn)57醫(yī)學(xué)課件ppt應(yīng)用DFO可能的副作用視力下降57醫(yī)學(xué)課件ppt

X線檢查手指骨包片皮質(zhì)骨內(nèi)吸收征象有助于鑒別低轉(zhuǎn)化和高轉(zhuǎn)化性骨病，不同程度的皮質(zhì)內(nèi)骨吸收與iPTH水平有一定相關(guān)性。敏感性低雙能X線吸收術(shù)（DEXA）頭顱骨局部骨密度與iPTH水平存在負(fù)相關(guān)58醫(yī)學(xué)課件ppt

甲狀旁腺B超檢查

甲狀旁腺增大有助于診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)59醫(yī)學(xué)課件ppt甲狀旁腺B超檢查甲狀旁腺增大有助于診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)5治 療

一、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病降低血磷糾正低血鈣活性維生素D的應(yīng)用鈣敏感受體促進(jìn)劑甲狀旁腺組織注射1,25(OH)2D3或無(wú)水乙醇；甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植每日透析治療60醫(yī)學(xué)課件ppt治 療一、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病60醫(yī)學(xué)課件ppt高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過(guò)程

高血磷對(duì)機(jī)體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生高磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對(duì)PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘積增高，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化61醫(yī)學(xué)課件ppt高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕限制磷的攝入磷的攝入：600-1000mg/d使用磷的結(jié)合劑

磷的結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）（確保合適的劑量及餐中服用）62醫(yī)學(xué)課件ppt限制磷的攝入62醫(yī)學(xué)課件ppt不含鈣、無(wú)鋁的磷結(jié)合劑鹽酸Sevelamer(Renagel)，化學(xué)名：2-丙烯-1胺，環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一種非吸收性的陽(yáng)離子聚合物，通過(guò)離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷。用法：每日3次，飯時(shí)服用，每次2-4片充分透析63醫(yī)學(xué)課件ppt不含鈣、無(wú)鋁的磷結(jié)合劑63醫(yī)學(xué)課件ppt

糾正低血鈣提高血鈣水平使VDR上調(diào)，增加活性維生素D對(duì)PTH抑制作用提高血鈣抑制PTH分泌64醫(yī)學(xué)課件ppt糾正低血鈣64醫(yī)學(xué)課件ppt應(yīng)用1，25二羥維生素D3的指征經(jīng)骨活檢證實(shí)的高轉(zhuǎn)化性骨病-纖維性骨炎在無(wú)骨活檢情況下，如果臨床已有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，即iPTH200pg/mL65醫(yī)學(xué)課件ppt應(yīng)用1，25二羥維生素D3的指征經(jīng)骨活檢證實(shí)的高轉(zhuǎn)化性骨病-應(yīng)用1，25二羥維生素D3促進(jìn)腸道鈣的吸收，增加血清鈣水平在mRNA水平抑制PTH分泌：減少前PTH原mRNA的合成減少前PTH原的基因轉(zhuǎn)錄增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖對(duì)尿毒癥病人骨礦化可能有直接的改善作用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，1，25二羥維生素D3可直接抑制成骨細(xì)胞增殖，降低膠原合成速度及骨礦化率66醫(yī)學(xué)課件ppt應(yīng)用1，25二羥維生素D366醫(yī)學(xué)課件ppt

1,25(OH)D3應(yīng)用方法口服：適用于輕-中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)開(kāi)始0.25-0.5ug/d,每1-2個(gè)月根據(jù)血鈣、磷及iPTH水平進(jìn)行調(diào)整口服沖擊療法：適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，提高治療的有效性，減少不良反應(yīng)67醫(yī)學(xué)課件ppt1,25(OH)D3應(yīng)用方法67醫(yī)學(xué)課件ppt腹膜透析病人每次給予1-3g，每周2次血透病人每周3次iPTH200-600pg/mL，每次0.5-2giPTH600-1200pg/mL，每次2-4giPTH1200pg/mL，每次4giPTH1600pg/mL，每次6g最好夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)服藥，高血鈣發(fā)生率低而同樣能達(dá)到抑制PTH的作用68醫(yī)學(xué)課件ppt腹膜透析病人每次給予1-3g，每周2次68醫(yī)學(xué)課件ppt靜脈沖擊療法：其不經(jīng)胃腸道代謝，直接分布到組織中，高鈣血癥發(fā)生率低，生物效應(yīng)高，特別適用于血液透析病人適應(yīng)癥同口服沖擊療法用量同口服沖擊療法，每次透析結(jié)束時(shí)給予69醫(yī)學(xué)課件ppt靜脈沖擊療法：69醫(yī)學(xué)課件ppt

其他活性維生素D制劑1-羥維生素D3對(duì)于慢性腎衰竭并發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療是同樣有效的所不同的是,它需經(jīng)肝臟25-羥化酶的作用轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D3,才能發(fā)揮作用所需治療劑量一般比1,25(OH)2D3高50%-75%70醫(yī)學(xué)課件ppt其他活性維生素D制劑70醫(yī)學(xué)課件ppt不升高血鈣的維生素D類似物

22-oxacalcitriol

體內(nèi)、外的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：其可以減少腎大部切除鼠甲狀旁腺前PTH原mRNA的表達(dá)，減少正常和尿毒癥鼠PTH濃度可以結(jié)合到成骨細(xì)胞維生素D受體，促進(jìn)堿性磷酸酶、骨連接素及骨橋蛋白的形成，抑制成骨細(xì)胞DNA合成和膠原的合成改善維生素D缺乏鼠骨的礦化臨床觀察已證明了治療SHP的有效性，但其對(duì)血鈣的影響缺乏與1,25(OH)2D3及1-(OH)D3的對(duì)照研究71醫(yī)學(xué)課件ppt不升高血鈣的維生素D類似物71醫(yī)學(xué)課件ppt

1--25-dihydroxyvitaminD2一個(gè)雙盲、安慰劑對(duì)照、隨機(jī)、多中心研究表明：68%（對(duì)照組8%）的病人PTH水平下降大于30%目前還無(wú)與1,25(OH)2D3直接比較的研究說(shuō)明其造成比較少的高鈣血癥72醫(yī)學(xué)課件ppt1--25-dihydroxyvitaminD272iPTH的目標(biāo)值研究表明，尿毒癥病人維持正常的骨轉(zhuǎn)化需要比正常人高的PTH水平，以維持骨形成率及成骨細(xì)胞表面多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，尿毒癥病人PTH水平應(yīng)為正常人的2-3倍，維持在150-200pg/mL73醫(yī)學(xué)課件pptiPTH的目標(biāo)值研究表明，尿毒癥病人維持正常的骨轉(zhuǎn)化需要比正

74醫(yī)學(xué)課件ppt74醫(yī)學(xué)課件ppt75醫(yī)學(xué)課件ppt75醫(yī)學(xué)課件ppt

應(yīng)用1,25(OH)2VitD3常見(jiàn)的副作用

高鈣血癥使用低鈣透析液透析（1.25-1.5mmol/L)使用不含鈣的磷結(jié)合劑（Renagel)嚴(yán)重高血鈣時(shí)應(yīng)減少1，25((OH)2VitD3的用量或停用76醫(yī)學(xué)課件ppt應(yīng)用1,25(OH)2VitD3常見(jiàn)的副作用76醫(yī)學(xué)課件

轉(zhuǎn)移性鈣化如果血磷未能很好控制，血鈣水平又隨治療升高時(shí)，導(dǎo)致血鈣磷乘積升高，當(dāng)>65時(shí)，轉(zhuǎn)移性鈣化的危險(xiǎn)增加77醫(yī)學(xué)課件ppt轉(zhuǎn)移性鈣化77醫(yī)學(xué)課件ppt78醫(yī)學(xué)課件ppt78醫(yī)學(xué)課件ppt79醫(yī)學(xué)課件ppt79醫(yī)學(xué)課件ppt80醫(yī)學(xué)課件ppt80醫(yī)學(xué)課件ppt

鈣敏感受體促進(jìn)劑（Calcimimetics)

鈣敏感受體促進(jìn)劑能有效抑制尿毒癥病人PTH的分泌，可能與改變了PTH與骨形成之間的關(guān)系有關(guān)。由于其無(wú)升高血鈣的作用，因此可與VitD制劑合用81醫(yī)學(xué)課件ppt鈣敏感受體促進(jìn)劑（Calcimimetics)81醫(yī)學(xué)課

甲狀旁腺組織注射1,25(OH)2D3或無(wú)水乙醇；甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重進(jìn)展癥狀的纖維性骨炎或甲狀旁腺功能亢進(jìn)用藥過(guò)程中出現(xiàn)的頑固高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化82醫(yī)學(xué)課件ppt甲狀旁腺組織注射1,25(OH)2D3或無(wú)水乙醇；甲狀

每日透析治療可能與有效降低血磷，充分清除毒素、改善骨對(duì)PTH的反應(yīng)有關(guān)83醫(yī)學(xué)課件ppt每日透析治療83醫(yī)學(xué)課件ppt二、鋁中毒性骨病停止或限制使用含鋁的制劑（如氫氧化鋁）使用反滲水透析DFO治療：療程半年--1年，透析末2小時(shí)靜點(diǎn)15-20mg/kgTiw40mg/kgBiw,3個(gè)月后改為20mg/kg使用高通量、高效透析器進(jìn)行HF或HDF，清除更多的與DFO螯合的鋁84醫(yī)學(xué)課件ppt二、鋁中毒性骨病84醫(yī)學(xué)課件ppt

85醫(yī)學(xué)課件ppt85醫(yī)學(xué)課件ppt三、低轉(zhuǎn)化骨病避免高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化高血鈣者應(yīng)減少飲食中鈣的攝入和降低透析液中鈣的水平鈣敏感受體拮抗劑（Calcilytics)的應(yīng)用86醫(yī)學(xué)課件ppt三、低轉(zhuǎn)化骨病86醫(yī)學(xué)課件ppt

骨再生不良的特點(diǎn)發(fā)病者多為高齡（＞50歲）糖尿病和腹膜透析病人比例高從發(fā)現(xiàn)腎功能不全到開(kāi)始透析的時(shí)間長(zhǎng)部分病人有應(yīng)用-維生素D3或1,25(OH)2D3的病史血清生化指標(biāo)：血鈣正常或升高,PTH降低血管鈣化發(fā)生率高87醫(yī)學(xué)課件ppt骨再生不良的特點(diǎn)87醫(yī)學(xué)課件ppt應(yīng)用1，25二羥維生素D3要有明確的適應(yīng)癥在應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)iPTH和血鈣、磷水平88醫(yī)學(xué)課件ppt88醫(yī)學(xué)課件ppt

四、輕度骨損害控制血鈣、血磷在一合適的水平89醫(yī)學(xué)課件ppt四、輕度骨損害89醫(yī)學(xué)課件ppt

結(jié)語(yǔ)骨礦化及代謝的異常是慢性腎功能不全病人的重要合并癥，但并非都有用維生素D的指征。因此，應(yīng)該全面評(píng)價(jià)病人骨代謝情況，嚴(yán)格掌握應(yīng)用維生素D的適應(yīng)癥，并選擇合適的制劑。用藥過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣、磷及iPTH水平，避免高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化等的發(fā)生。90醫(yī)學(xué)課件ppt結(jié)語(yǔ)90醫(yī)學(xué)課件pp謝謝！91醫(yī)學(xué)課件ppt謝謝！91醫(yī)學(xué)課件ppt92醫(yī)學(xué)課件ppt92醫(yī)學(xué)課件ppt93醫(yī)學(xué)課件ppt93醫(yī)學(xué)課件ppt腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

的診斷與治療北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科王梅94醫(yī)學(xué)課件ppt腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

的診斷與治療北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科王梅腎性骨病

(Renalbonedisease)腎臟病伴有部分或完全的GFR丟失腎小球?yàn)V過(guò)功能正常，但腎小管功能缺陷高尿鈣腎結(jié)石腎病綜合征伴有或無(wú)GFR丟失95醫(yī)學(xué)課件ppt腎性骨病

(Renalbonedisease)腎臟病伴有腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

(Osteodystrophy)

骨礦化及代謝的異常是慢性腎功能不全病人的重要合并癥，稱之為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。它可發(fā)生于腎功能不全的早期以及晚期已行透析治療的病人?？杀憩F(xiàn)不同的病理類型及程度不等的變化。96醫(yī)學(xué)課件ppt腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

(Osteodystrophy)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)分類及其診斷治療97醫(yī)學(xué)課件ppt病因及發(fā)病機(jī)制4醫(yī)學(xué)課件ppt病因及其發(fā)病機(jī)制

一、維生素D代謝異常維生素D代謝途徑

食物膽固醇脫氫7-脫氫膽固醇紫外線維生素D325-羥化酶25(OH)D3

1-α羥化酶1,25(OH)2D3

(肝微粒體) (腎線粒體)98醫(yī)學(xué)課件ppt病因及其發(fā)病機(jī)制

一、維生素D代謝異常5醫(yī)學(xué)課件ppt

維生素D在調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷平衡，維持骨的正常發(fā)育有重要作用通過(guò)維持正常的細(xì)胞外液鈣、磷水平，增加骨化部位鈣、磷濃度，促進(jìn)正常骨化直接作用于骨的有機(jī)質(zhì)如膠原蛋白或其它非膠原蛋白的合成調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞（↑）和成骨細(xì)胞（↓）的活性99醫(yī)學(xué)課件ppt維生素D在調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷平衡，維持骨的正常發(fā)育有重要作用6（一）中度-重度慢性腎衰竭病人體內(nèi)1,25二羥維生素D3水平是降低的，其原因?yàn)?/p>

腎實(shí)質(zhì)減少及磷的潴留抑制了1,25(OH)2D3的合成尿毒癥直接影響腎小管線粒體功能，腎小管（主要是遠(yuǎn)曲小管）線粒體1-羥化酶合成減少，導(dǎo)致1,25(OH)2D3的生成減少100醫(yī)學(xué)課件ppt（一）中度-重度慢性腎衰竭病人體內(nèi)1,25二羥維生素D3水平相當(dāng)數(shù)量的尿毒癥病人25(OH)D3水平是降低的（50nmol/L)，無(wú)論無(wú)論腎內(nèi)、腎外的1-羥化酶都是底物依賴的酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色101醫(yī)學(xué)課件ppt相當(dāng)數(shù)量的尿毒癥病人25(OH)D3水平是降低的（50nm（二）慢性腎衰竭病人存在著對(duì)1,25(OH)2D3抵抗研究表明，臨床上的維生素D缺乏及組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)的骨軟化并不能被生理劑量的1,25(OH)2D3所逆轉(zhuǎn)，而超生理劑量的1,25(OH)2D3能夠改善臨床及生化指標(biāo)甲狀旁腺細(xì)胞胞漿維生素D受體濃度↓

（1,25(OH)2D3許多作用都是受體介導(dǎo)的）受體后水平的抵抗102醫(yī)學(xué)課件ppt（二）慢性腎衰竭病人存在著對(duì)1,25(OH)2D3抵抗9醫(yī)學(xué)活性維生素D基因作用障礙

尿毒癥低分子量毒素

維生素D受體-配體維生素D調(diào)節(jié)基因上游的復(fù)合物相互作用維生素D反應(yīng)元件障礙

103醫(yī)學(xué)課件ppt活性維生素D基因作用障礙10醫(yī)學(xué)課件ppt二、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

磷潴留→血P↑

血鈣↓

PTH↑

1,25(OH)2D3↓↓對(duì)甲狀旁腺分泌PTH的抑制作用↓↑

甲狀旁腺細(xì)胞1,25(OH)2D3受體密度和結(jié)合力降低及其對(duì)1,25(OH)2D3作用的抵抗104醫(yī)學(xué)課件ppt二、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)磷潴留→血P↑11醫(yī)學(xué)維生素D受體(VDR)密度

和結(jié)合力的降低1,25(OH)2D3對(duì)PTH的抑制作用，是通過(guò)與靶器官上1,25(OH)2D3

受體結(jié)合才發(fā)揮基因調(diào)節(jié)作用，抑制PTH分泌。CRF時(shí)甲狀旁腺細(xì)胞上VDR密度，結(jié)合力 因此1,25(OH)2D3對(duì)甲狀旁腺抑制作用， PTH105醫(yī)學(xué)課件ppt維生素D受體(VDR)密度

和結(jié)合力的降低1,25(OH)2PTH調(diào)節(jié)機(jī)制異常,鈣調(diào)定點(diǎn)上移鈣調(diào)定點(diǎn)指甲狀旁腺細(xì)胞分泌PTH為最大值的50%時(shí)相應(yīng)的細(xì)胞外液鈣離子濃度研究表明：甲狀旁腺細(xì)胞表面鈣敏感受體

（CaR)表達(dá)減少導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞對(duì)細(xì)胞外液Ca2+反應(yīng)性改變即鈣調(diào)定點(diǎn)升高，是引起PTH過(guò)度分泌的重要因素。106醫(yī)學(xué)課件pptPTH調(diào)節(jié)機(jī)制異常,鈣調(diào)定點(diǎn)上移13醫(yī)學(xué)課件ppt鈣敏感受體(CaR)

1993年Brown等從甲狀旁腺細(xì)胞上克隆出鈣敏感受體(CalciumSensorreceptor，CaR)這是一種分布于細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)，它不僅能結(jié)合Ca++離子，還能結(jié)合其他二價(jià)、三價(jià)和多價(jià)陽(yáng)離子。Ca++通過(guò)CaR發(fā)揮作用。107醫(yī)學(xué)課件ppt鈣敏感受體(CaR)1993年Brown等從甲狀旁腺細(xì)鈣敏感受體(CaR)表達(dá)甲狀旁腺細(xì)胞CaR鈣調(diào)定點(diǎn)PTH分泌在結(jié)節(jié)型增生腺體內(nèi)CaRmRNA的表達(dá)，比鄰近非結(jié)節(jié)型增生處的降低更明顯，CaR表達(dá)的下調(diào)，促進(jìn)甲狀旁腺腺細(xì)胞的增生影響PTH基因的表達(dá)108醫(yī)學(xué)課件ppt鈣敏感受體(CaR)表達(dá)甲狀旁腺細(xì)胞CaR鈣調(diào)定點(diǎn)PTH受體基因表達(dá)的下調(diào)PTH通過(guò)靶器官上PTH受體(PTHR)調(diào)控對(duì)靶器官的作用PTHR的下降出現(xiàn)很早，在CRF患者GFR尚正?；蚪咏r(shí)，或機(jī)體血清PTH濃度還是正常時(shí)，PTHR已有下降(下調(diào))PTHR下調(diào)最初是一種保護(hù)性機(jī)制，使靶器官對(duì)PTH的反應(yīng)遲鈍，而PTH為了發(fā)揮對(duì)靶器官的正向作用，就大量分泌促使SHPT發(fā)生與加劇109醫(yī)學(xué)課件pptPTH受體基因表達(dá)的下調(diào)PTH通過(guò)靶器官上PTH受體(PTH骨對(duì)iPTH抵抗iPTH在外周組織代謝異常代謝性酸中毒:抑制1-α羥化酶活性PTH引起尿鈣↑→血鈣↓PTH甲狀旁腺組織增生110醫(yī)學(xué)課件ppt骨對(duì)iPTH抵抗17醫(yī)學(xué)課件pptPTH受體基因血磷表達(dá)血鈣

PTH1,25(OH)2D3骨對(duì)iPTH抵抗

維生素D受體密度iPTH代謝異常鈣調(diào)定點(diǎn)代謝性酸中毒鈣敏感受體甲狀旁腺組織增生111醫(yī)學(xué)課件ppt

PTH對(duì)骨的作用使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的吸收，且通過(guò)激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解使成骨細(xì)胞增加，成纖維細(xì)胞增加，纖維組織形成112醫(yī)學(xué)課件pptPTH對(duì)骨的作用使破骨細(xì)胞三、鋁中毒減少成骨細(xì)胞數(shù)目,使未成熟成骨細(xì)胞死亡或使已成熟的成骨細(xì)胞失活抑制1-α羥化酶活性，使1，25(OH)2D3產(chǎn)生減少,抑制骨礦化使PTH活性下降113醫(yī)學(xué)課件ppt三、鋁中毒20醫(yī)學(xué)課件ppt四、與透析有關(guān)的因素透析技術(shù)及方式影響血鈣、磷水平，影響酸中毒的糾正透析膜的生物相容性影響免疫系統(tǒng)，影響骨祖細(xì)胞的活性透析改變了腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的自然病程114醫(yī)學(xué)課件ppt四、與透析有關(guān)的因素21醫(yī)學(xué)課件ppt

五、其它微量元素鍶與骨軟化115醫(yī)學(xué)課件ppt五、其它22醫(yī)學(xué)課件ppt臨床表現(xiàn)

可有或無(wú)，與腎功能損害程度不平行骨痛、關(guān)節(jié)不適、骨骼變形、骨折近端肌無(wú)力皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化116醫(yī)學(xué)課件ppt臨床表現(xiàn)可有或無(wú)，與腎功能損害程度不平行23醫(yī)學(xué)課件pp分類及其診斷骨活檢是診斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)骨活檢前作四環(huán)素標(biāo)記，以進(jìn)行骨組織學(xué)的動(dòng)態(tài)指標(biāo)檢測(cè)（四環(huán)素能在骨組織中沉積，能結(jié)合到新形成的骨內(nèi)并保持穩(wěn)定，通過(guò)熒光激發(fā)能進(jìn)行觀察測(cè)量）單劑量口服四環(huán)素法：四環(huán)素1gQDx1天中間間隔6-9天，再口服四環(huán)素1gQDx2天1-2天后作骨活檢117醫(yī)學(xué)課件ppt分類及其診斷骨活檢是診斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)24醫(yī)學(xué)課件p118醫(yī)學(xué)課件ppt25醫(yī)學(xué)課件ppt腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的組織形態(tài)學(xué)分類輕度骨損害型纖維性骨炎骨軟化混合性骨病骨再生不良119醫(yī)學(xué)課件ppt腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的組織形態(tài)學(xué)分類輕度骨損害型26醫(yī)學(xué)課件ppt

幻燈1張120醫(yī)學(xué)課件ppt幻燈1張27醫(yī)學(xué)課件ppt輕度骨損害型類骨質(zhì)覆蓋表面增加骨形成率（BoneFormationRate,BFR)不低于正常注：BFR：每天1m類骨質(zhì)表面上新礦化的骨量骨礦化率：平均每天新礦化的骨的寬度

121醫(yī)學(xué)課件ppt輕度骨損害型類骨質(zhì)覆蓋表面增加28醫(yī)學(xué)課件ppt122醫(yī)學(xué)課件ppt29醫(yī)學(xué)課件ppt123醫(yī)學(xué)課件ppt30醫(yī)學(xué)課件ppt纖維性骨炎周圍骨小梁纖維化面積0.5%，骨形成率（BFR）升高124醫(yī)學(xué)課件ppt纖維性骨炎周圍骨小梁纖維化面積0.5%，31醫(yī)學(xué)課件ppt

幻燈2張125醫(yī)學(xué)課件ppt幻燈2張32醫(yī)學(xué)課件ppt骨軟化類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）骨形成率(BFR)低于正常126醫(yī)學(xué)課件ppt骨軟化類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）33醫(yī)學(xué)課件ppt

127醫(yī)學(xué)課件ppt34醫(yī)學(xué)課件ppt128醫(yī)學(xué)課件ppt35醫(yī)學(xué)課件ppt混合性骨病類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）周圍骨小梁纖維化面積增加（0.5%）骨形成率可升高、正?；蚪档?，但多數(shù)升高129醫(yī)學(xué)課件ppt混合性骨病類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）36醫(yī)學(xué)課件ppt

130醫(yī)學(xué)課件ppt37醫(yī)學(xué)課件ppt131醫(yī)學(xué)課件ppt38醫(yī)學(xué)課件ppt骨再生不良類骨質(zhì)覆蓋面積不增加骨形成率（BFR）低于正常132醫(yī)學(xué)課件ppt骨再生不良類骨質(zhì)覆蓋面積不增加39醫(yī)學(xué)課件ppt

133醫(yī)學(xué)課件ppt40醫(yī)學(xué)課件ppt病理生理學(xué)分類高轉(zhuǎn)化性骨?。褐咐^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的骨病，典型的組織形態(tài)學(xué)改變?yōu)槔w維性骨炎低轉(zhuǎn)化性骨?。喊ü窃偕涣?、骨軟化及與鋁中毒相關(guān)的骨病鋁中毒性骨?。汗卿X染色陽(yáng)性表面（BoneSurfaceAluminum,BSA)25%,BFR低于正常當(dāng)血鋁水平升高，鋁沉積于骨礦化前緣與類骨質(zhì)交界處，阻止正常骨礦物質(zhì)的沉積134醫(yī)學(xué)課件ppt病理生理學(xué)分類高轉(zhuǎn)化性骨?。褐咐^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的骨

135醫(yī)學(xué)課件ppt42醫(yī)學(xué)課件ppt136醫(yī)學(xué)課件ppt43醫(yī)學(xué)課件ppt137醫(yī)學(xué)課件ppt44醫(yī)學(xué)課件ppt

組織形態(tài)學(xué)

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良分類相關(guān)性病理生理學(xué)高轉(zhuǎn)化性骨病在組織形態(tài)學(xué)上多表現(xiàn)為纖維性骨炎或混合性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病在組織形態(tài)學(xué)上多表現(xiàn)為骨軟化或骨再生不良鋁中毒性骨病組織形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為骨再生不良或骨軟化138醫(yī)學(xué)課件ppt

反映骨代謝的無(wú)創(chuàng)性檢查手段-血生化指標(biāo)

全段甲狀旁腺激素（iPTH)具有生物活性的iPTH是從甲狀旁腺直接分泌、釋放至血中，不受肝臟、腎臟代謝的影響，比測(cè)定血清中某些片段PTH（如中段PTH、C末端PTH）敏感性、特異性高139醫(yī)學(xué)課件ppt反映骨代謝的無(wú)創(chuàng)性檢查手段46醫(yī)學(xué)課件pptiPTH促進(jìn)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨的轉(zhuǎn)化研究表明，iPTH與骨形成指標(biāo)（包括類骨質(zhì)表面和面積，成骨細(xì)胞表面及數(shù)目?骨形成率,礦化率）骨小梁外周纖維化面積，網(wǎng)狀類骨質(zhì)量成線性正相關(guān)。與骨吸收指標(biāo)（破骨細(xì)胞數(shù)目及表面，侵蝕性骨表面）成曲線性相關(guān)140醫(yī)學(xué)課件pptiPTH促進(jìn)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨的轉(zhuǎn)化47醫(yī)學(xué)課件研究發(fā)現(xiàn)：尿毒癥病人iPTH促進(jìn)骨吸收的作用在iPTH為500pg/ml時(shí)達(dá)高峰，而其促進(jìn)骨形成的作用似乎是無(wú)限的。它同時(shí)促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致纖維性骨炎的發(fā)生Torres報(bào)道，iPTH大于450pg/ml預(yù)測(cè)繼發(fā)性甲旁亢性骨病的符合率大于95%141醫(yī)學(xué)課件ppt研究發(fā)現(xiàn)：尿毒癥病人iPTH促進(jìn)骨吸收的作用在iPTH為50

骨鈣素（BGP）骨鈣素由成骨細(xì)胞分泌，分子量為5800，是成熟骨組織中最豐富的非膠原蛋白骨鈣素與骨形成指標(biāo)及骨吸收指標(biāo)均有一定程度相關(guān)性，但與骨形成指標(biāo)相關(guān)性更好，全段比片段的BGP具有更好的敏感性、特異性142醫(yī)學(xué)課件ppt骨鈣素（BGP）49醫(yī)學(xué)課件ppt

骨特異性鹼性磷酸酶（BAP）ALP有許多同功酶,存在于體內(nèi)不同組織和器官：肝膽、骨、小腸等BAP是反映成骨細(xì)胞活性的特異性酶,能很好反映骨形成情況143醫(yī)學(xué)課件ppt骨特異性鹼性磷酸酶（BAP）50醫(yī)學(xué)課件ppt

I型前膠原羧基前肽(PICP)PICP是I型前膠原肽鏈形成I型膠原分子過(guò)程中，在前膠原羧基蛋白酶的作用下修剪所得,分子量為100KD,不通過(guò)腎臟，而由肝臟代謝清除研究表明,PICP與骨形成指標(biāo)有一定程度的相關(guān)性.144醫(yī)學(xué)課件pptI型前膠原羧基前肽(PICP)51醫(yī)學(xué)課件pptI型膠原羧基調(diào)聚肽(ICTP)ICTP是I型膠原分解代謝產(chǎn)物研究表明,ICTP與骨吸收指標(biāo)有一定程度的相關(guān)性145醫(yī)學(xué)課件pptI型膠原羧基調(diào)聚肽(ICTP)52醫(yī)學(xué)課件ppt上述生化指標(biāo)有助于判斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者骨代謝情況但不同類型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者的血生化指標(biāo)水平并無(wú)嚴(yán)格界限，而且存在一定的重疊。因此部分病例仍有待于骨活檢明確診斷并進(jìn)行治療146醫(yī)學(xué)課件ppt上述生化指標(biāo)有助于判斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者骨代謝情況53醫(yī)學(xué)課協(xié)助診斷鋁中毒性骨病的生化指標(biāo)血清鋁：正常值＜120g/L可能不能正確反映組織中的鋁負(fù)荷去鐵胺試驗(yàn)：去鐵胺試驗(yàn)后血鋁增加值可以較好反映組織中的鋁負(fù)荷147醫(yī)學(xué)課件ppt協(xié)助診斷鋁中毒性骨病的生化指標(biāo)血清鋁：正常值＜120g/L去鐵胺試驗(yàn)：小劑量DFO試驗(yàn)血透病人透前取血查血清鋁，透析結(jié)束前1小時(shí)予DFO5mg/kg,（放入5%葡萄糖150ml中）靜脈點(diǎn)滴，下次透前（44小時(shí)后）再查血清鋁148醫(yī)學(xué)課件ppt去鐵胺試驗(yàn)：55醫(yī)學(xué)課件ppt腹透病人應(yīng)用DFO前取血查血清鋁，放液前60分鐘靜點(diǎn)DFO5mg/kg,靜點(diǎn)結(jié)束后44小時(shí)再取血查血清鋁△AL＞50g/L為陽(yáng)性有報(bào)告，△AL＞50g/L，且iPTH＜150pg/ml預(yù)測(cè)鋁中毒性骨病的特異性為87%，敏感性為97%149醫(yī)學(xué)課件ppt腹透病人應(yīng)用DFO前取血查血清鋁，放液前60分鐘靜點(diǎn)DFO應(yīng)用DFO可能的副作用視力下降色覺(jué)改變聽(tīng)力下降低血壓大腦急性病變毛霉菌感染危險(xiǎn)150醫(yī)學(xué)課件ppt應(yīng)用DFO可能的副作用視力下降57醫(yī)學(xué)課件ppt

X線檢查手指骨包片皮質(zhì)骨內(nèi)吸收征象有助于鑒別低轉(zhuǎn)化和高轉(zhuǎn)化性骨病，不同程度的皮質(zhì)內(nèi)骨吸收與iPTH水平有一定相關(guān)性。敏感性低雙能X線吸收術(shù)（DEXA）頭顱骨局部骨密度與iPTH水平存在負(fù)相關(guān)151醫(yī)學(xué)課件ppt

甲狀旁腺B超檢查

甲狀旁腺增大有助于診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)152醫(yī)學(xué)課件ppt甲狀旁腺B超檢查甲狀旁腺增大有助于診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)5治 療

一、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病降低血磷糾正低血鈣活性維生素D的應(yīng)用鈣敏感受體促進(jìn)劑甲狀旁腺組織注射1,25(OH)2D3或無(wú)水乙醇；甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植每日透析治療153醫(yī)學(xué)課件ppt治 療一、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病60醫(yī)學(xué)課件ppt高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過(guò)程

高血磷對(duì)機(jī)體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生高磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對(duì)PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘積增高，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化154醫(yī)學(xué)課件ppt高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕限制磷的攝入磷的攝入：600-1000mg/d使用磷的結(jié)合劑

磷的結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）（確保合適的劑量及餐中服用）155醫(yī)學(xué)課件ppt限制磷的攝入62醫(yī)學(xué)課件ppt不含鈣、無(wú)鋁的磷結(jié)合劑鹽酸Sevelamer(Renagel)，化學(xué)名：2-丙烯-1胺，環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一種非吸收性的陽(yáng)離子聚合物，通過(guò)離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷。用法：每日3次，飯時(shí)服用，每次2-4片充分透析156醫(yī)學(xué)課件ppt不含鈣、無(wú)鋁的磷結(jié)合劑63醫(yī)學(xué)課件ppt

糾正低血鈣提高血鈣水平使VDR上調(diào)，增加活性維生素D對(duì)PTH抑制作用提高血鈣抑制PTH分泌157醫(yī)學(xué)課件ppt糾正低血鈣64醫(yī)學(xué)課件ppt應(yīng)用1，25二羥維生素D3的指征經(jīng)骨活檢證實(shí)的高轉(zhuǎn)化性骨病-纖維性骨炎在無(wú)骨活檢情況下，如果臨床已有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，即iPTH200pg/mL158醫(yī)學(xué)課件ppt應(yīng)用1，25二羥維生素D3的指征經(jīng)骨活檢證實(shí)的高轉(zhuǎn)化性骨病-應(yīng)用1，25二羥維生素D3促進(jìn)腸道鈣的吸收，增加血清鈣水平在mRNA水平抑制PTH分泌：減少前PTH原mRNA的合成減少前PTH原的基因轉(zhuǎn)錄增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖對(duì)尿毒癥病人骨礦化可能有直接的改善作用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，1，25二羥維生素D3可直接抑制成骨細(xì)胞增殖，降低膠原合成速度及骨礦化率159醫(yī)學(xué)課件ppt應(yīng)用1，25二羥維生素D366醫(yī)學(xué)課件ppt

1,25(OH)D3應(yīng)用方法口服：適用于輕-中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)開(kāi)始0.25-0.5ug/d,每1-2個(gè)月根據(jù)血鈣、磷及iPTH水平進(jìn)行調(diào)整口服沖擊療法：適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，提高治療的有效性，減少不良反應(yīng)160醫(yī)學(xué)課件ppt1,25(OH)D3應(yīng)用方法67醫(yī)學(xué)課件ppt腹膜透析病人每次給予1-3g，每周2次血透病人每周3次iPTH200-600pg/mL，每次0.5-2giPTH600-1200pg/mL，每次2-4giPTH1200pg/mL，每次4giPTH1600pg/mL，每次6g最好夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)服藥，高血鈣發(fā)生率低而同樣能達(dá)到抑制PTH的作用161醫(yī)學(xué)課件ppt腹膜透析病人每次給予1-3g，每周2次68醫(yī)學(xué)課件ppt靜脈沖擊療法：其不經(jīng)胃腸道代謝，直接分布到組織中，高鈣血癥發(fā)生率低，生物效應(yīng)高，特別適用于血液透析病人適應(yīng)癥同口服沖擊療法用量同口服沖擊療法，每次透析結(jié)束時(shí)給予162醫(yī)學(xué)課件ppt靜脈沖擊療法：69醫(yī)學(xué)課件ppt

其他活性維生素D制劑1-羥維生素D3對(duì)于慢性腎衰竭并發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療是同樣有效的所不同的是,它需經(jīng)肝臟25-羥化酶的作用轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D3,才能發(fā)揮作用所需治療劑量一般比1,25(OH)2