血液透析充分性

評估及要求

（腎內(nèi)科）2016年1月8日下午2:002014版中國血液透析充分性臨床實踐指南的意義

我國尿毒癥防治形勢嚴(yán)峻，據(jù)全國血液凈化病例信息登記數(shù)據(jù)，截至2014年底我國在透血液透析患者近34萬。我國慢性腎臟病(CKD)患者1．2億，其中3期以上CKD患者1900余萬，糖尿病患者1．1億，高血壓患者2．5億。因此，隨著國家醫(yī)療保障制度的不斷完善，維持性血液透析患者數(shù)量將出現(xiàn)持續(xù)高速增長的局面，必將帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活質(zhì)量與生存率、獲得衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最佳化，已經(jīng)成為政府與廣大血液凈化學(xué)者共同關(guān)心的重要內(nèi)容。自2010年頒布《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》以來，國家腎病學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心開展了全國范圍的血液透析醫(yī)療質(zhì)量控制工作，結(jié)果顯示我國血液透析的整體治療水平有待提高，特別是血液透析充分性的檢測及其達(dá)標(biāo)率亟待提升。因此，以循證醫(yī)學(xué)結(jié)果為依據(jù)，參考相關(guān)國際指南，在對《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》中透析充分性部分加以細(xì)化的基礎(chǔ)上，提出了中國血液透析充分性臨床實踐指南。旨在立足現(xiàn)實可行并指導(dǎo)臨床實踐的原則，給予臨床一線工作者更有針對性的指導(dǎo)意見，促進(jìn)我國血液透析充分性的提高。

評估及要求

BECDA血液透析充分性評價指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)

采取措施達(dá)到充分透析血標(biāo)本的留取

Kt/V不達(dá)標(biāo)者，首先應(yīng)尋找原因，并根據(jù)原因予以糾正Kt/V監(jiān)測狹義的透析充分性指標(biāo)：主要是指透析對小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)spKt/V和尿素清除率（URR）。尿素清除指數(shù)Kt/v方法

1、單室模型公式；spKt/v的測量方法：常用公式：

Kt/v＝In(R-0.008t)+(4-3.5R)×△BW/BWR為透后尿素氮/透前尿素氮，t為治療時間，△BW為超濾量，BW為體重。2、平衡后eKt/V方法：

小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透：

spKt/V達(dá)到1.2；目標(biāo)值spKt/V1.4。尿素清除率ＵＲＲ的計算方法：ＵＲＲ＝透前尿素氮/透后尿素氮

小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透：

URR達(dá)到65%；目標(biāo)值URR70%。

（二）、單次血液透析評價指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)

１、臨床綜合指標(biāo)：臨床癥狀如食欲、體力等；體征如水腫、血壓等；干體重的準(zhǔn)確評價；血液生化指標(biāo)如血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)；營養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白等；影像學(xué)檢查如心臟超聲波檢查等。

3、充分性評估及其標(biāo)準(zhǔn)

(l）患者自我感覺良好。(2）透析并發(fā)癥較少，程度較輕。(3）患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。

1）、體液、酸堿平衡與電解質(zhì)透析間期體重：增長不超過干體重5%，建議患者體重增長不要超過1kg，周末不要超過1．5～2kg。

干體重的定義與評估

干體重定義：臨床上因透析超濾能夠達(dá)到最大限度的體液減少、且不發(fā)生低血壓時的體重，即采用血液透析緩慢超濾至出現(xiàn)低血壓時的體重。此時患者體內(nèi)基本無多余水分潴留也不缺水，達(dá)到感覺舒適的理想體重。

干體重不達(dá)標(biāo)的主要表現(xiàn)水鈉潴留是干體重不達(dá)標(biāo)的主要表現(xiàn)，增加了心臟前負(fù)荷和心輸出量，出現(xiàn)高血壓、水腫、心包積液、胸腔積液、腹腔積液、左心室肥厚及動脈硬化等臨床表現(xiàn)。高血壓是水鈉潴留所致的最有代表性的不良后果，血液透析患者的高血壓幾乎均存在一定程度的容量相關(guān)因素。因此，對于血液透析患者未控制的高血壓首先要考慮干體重是否達(dá)標(biāo)。2）、血壓：2）、血壓：

2005年K/DOQI指南：

透析前血壓＜140/90mmHg，透析后血壓＜130/80mmHg研究有增加患者死亡率的風(fēng)險。

目前推薦透前收舒壓

130-160mmHg.

血壓不達(dá)標(biāo)原因：透析處方不合理，未達(dá)到充分透析；干體重設(shè)置不合理；降壓藥使用不合理，部分降壓藥藥物通過透析-透后高血壓，部分降壓藥藥物不通過透析-透后低血壓；透析液鈉離子濃度不合理；患者教育不到位，飲食控制不合理。(4）血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本維持在正常范圍。(5）營養(yǎng)狀況良好:

1)血清白蛋白(AIb)≥35g/L;目標(biāo)值:≥40g/L

血清白蛋白(AIb)＜30g/L,透析患者死亡風(fēng)險增高2倍。血清白蛋白不達(dá)標(biāo)原因：透析處方不合理，未達(dá)到充分透析；胃腸道疾?。粣盒阅[瘤；系統(tǒng)活動性疾病如狼蒼活動；惡液質(zhì)；患者教育不到位，飲食控制不合理，熱量與蛋白不足。2、血紅蛋白（Hb）水平血紅蛋白（Hb)≥100g/L＜130g/L目標(biāo)值:維持100-130g/L。Hb水平不達(dá)標(biāo)的原因：透析處方不合理，長期透析不充分；未用紅細(xì)胞生成素或應(yīng)用方案不合理；鐵缺乏或鐵劑應(yīng)用不合理；缺乏維生素B12或葉酸；營養(yǎng)不良；胃腸道疾??；慢性活動性疾病未控制；惡性腫瘤；長期慢性失血如痔瘡、胃潰瘍；慢性炎癥狀態(tài)導(dǎo)致的紅細(xì)胞生成素抵抗；純紅細(xì)胞再生障礙性貧血；飲食方案不合理等。

(6）血液透析溶質(zhì)清除較好。小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透URR達(dá)到65%,spKt/V達(dá)到1.2；目標(biāo)值URR70%,spKt/V1.4。本指南推iPTH控制標(biāo)準(zhǔn)為150～300ng／L。

鈣、磷、iPTH不達(dá)標(biāo)的可能原因：透析方案不合理，如血流量過低、透析液流速低、透析膜面積小或通透性差、透析液中鈣離子濃度過高或過低、每次或每周透析時間較短等；飲食控制不佳(攝入過高或過低的鈣、磷等)；藥物治療方案不合理，如未合理應(yīng)用活性維生素D或類似物、磷結(jié)合劑、鈣劑等；對患者的監(jiān)測不規(guī)律、不及時、不恰當(dāng)。二、采取措施達(dá)到充分透析

1．加強患者教育，提高治療依從性，以保證完成每次設(shè)定透析時間及每周透析計劃。2．控制患者透析間期容量增長。要求透析間期控制鈉鹽和水分?jǐn)z人，透析間期體重增長不超過干體重的5%，一般每日體重增長不超過13．定期評估和調(diào)整干體重。4．加強飲食指導(dǎo)，定期進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估和干預(yù)。三、血標(biāo)本的留取

（一）、血液樣本的采集：血液采樣部位及采樣時間可影響Kt／V和URR的測定結(jié)果，導(dǎo)致血液透析充分性評估出現(xiàn)誤差。因此，強調(diào)規(guī)范采集血液樣本的重要性。（二)推薦血液采樣方法：透析前血樣從血管通路的動脈端采集，透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為50ml／min，等待15s后從動脈端采血作為透析后血樣。采樣時避免樣本受到鹽水、抗

凝劑等的稀釋。

四、Kt/V監(jiān)測頻率尿素清除率的監(jiān)測頻率：不同國家和地區(qū)對于監(jiān)測尿素清除率的周期要求不同，如美國、歐洲均要求每月進(jìn)行1次采血監(jiān)測血液透析充分性，加拿大則采用6—8周的監(jiān)測間隔。我國現(xiàn)行《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》要求為每3個月1次采血監(jiān)測，但實際上部分地區(qū)半年左右才監(jiān)測1次。

因此，本指南推薦每3個月1次，建議有條件的血液透析中心每月1次。2）血流速度：分析絕對血流速度是否達(dá)到透析處方要求。①因血管通路或透析并發(fā)癥原因，透析中減慢了血流速度。②血流速度相對降低：如血管通路因素導(dǎo)致血流速度難以達(dá)到透析處方要求，此時雖然設(shè)定血流速度較高，但很大部分為再循環(huán)血流，為無效血流。3）血標(biāo)本采集：

血標(biāo)本采集不規(guī)范可影響Kt/V的估算。①檢查透前血標(biāo)本采集是否規(guī)范；是否在開始前采血、中心靜脈導(dǎo)管患者抽取送檢的血標(biāo)本前是否把封管液全部抽出并棄除。②檢查透后抽血是否規(guī)范；是否停止了超濾、血流速度是否調(diào)低或停止血泵；是否把透析液設(shè)置為旁路、血流調(diào)低后是否有一定的穩(wěn)定時間再抽血。③抽血部位是否正確。4）透析器：應(yīng)對透析器進(jìn)行分析及檢測。①透析器內(nèi)是否有凝血。②透析器選擇是否合適（如選擇了小面積或KoA小的透析器）。③是否高估了透析器性能，如透析器說明書上的清除率數(shù)據(jù)高于實際清除性能。(二）透析方案調(diào)整流程

l）保證每次透析時間，必要時需要適當(dāng)延長透析時間。2）保證透析中血流速度達(dá)到處方要求。3）嚴(yán)格規(guī)范采血，以準(zhǔn)確評估Kt/V。4）定期評估血管通路，檢測血流量及再循環(huán)情況。要求至少3個月檢測1次。5）合理選用透析器。6）治療中嚴(yán)密監(jiān)測，包括管路和透析器凝血、各種壓力監(jiān)測結(jié)果、各種透析參數(shù)設(shè)置是否正確等。（三）、適用的血液透析方案適用的血液透析方案：

美國腎臟病患者生存質(zhì)量指南(K／DOQI)指出，每周2次血液透析不適用于殘腎腎小球濾過率(GFR)