RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)管理更新第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病專(zhuān)科鐘兵RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)管理更新第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院1前言

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的慢性炎性疾病，病死率卻明顯高于普通人群。RA增高的病死率很大部分歸因于心血管疾病(

cardiovasculardisease，CVD)。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證明RA患者心血管事件發(fā)生率明顯增高。前言類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthri2前言

RA患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度。心血管事件約占RA死因的50％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。前言RA患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加1.5到23前言

RA患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度。心血管病事件占RA死因的42％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素并不能完全解釋RA患者心血管病變的高發(fā)情況Avina-ZubietaJAetal,Riskofincidentcardiovasculareventsinpatientswithrheumatoidarthritis:ameta-analysisofobservationalstudies.AnnRheumDis.2012Sep;71(9):1524-9.CV48%MI68%CVA41%前言RA患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加1.5到24RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)與DM相當(dāng)AnnRheumDis2011;70:929–934.RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)與DM相當(dāng)AnnRheumDis2015與普通人群相比，越年輕的RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)越高AnnRheumDis2011;70:929–934.與普通人群相比，越年輕的RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)越高AnnRheu6RA患者CVD危險(xiǎn)因素bca傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化治療藥物影響RA患者CVD危險(xiǎn)因素bca傳統(tǒng)動(dòng)脈治療7RA患者CVD危險(xiǎn)因素運(yùn)動(dòng)減少高血壓吸煙胰島素抵抗和糖尿病血脂障礙肥胖傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素RA患者CVD危險(xiǎn)因素運(yùn)動(dòng)減少高血壓吸煙胰島素抵抗和糖尿病血8vandenOeverIAetal.Managementofcardiovascularriskinpatientswithrheumatoidarthritis:evidenceandexpertopinion.TherAdvMusculoskeletDis.2013Aug;5(4):166-81.vandenOeverIAetal.Manage9聯(lián)系動(dòng)脈粥樣硬化和RA的另一個(gè)因素是共同的遺傳背景。典型例子是RA的易感基因HLA-DRB1是CV病死率相關(guān)基因。HLA-DRB1與心肌梗死和各種形式非RA相關(guān)心臟疾病增加的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。RA患者CVD危險(xiǎn)因素Rodríguez-RodríguezLetal.Geneticmarkersofcardiovasculardiseaseinrheumatoidarthritis.MediatorsInflamm.2012;2012:574817.聯(lián)系動(dòng)脈粥樣硬化和RA的另一個(gè)因素是共同的遺傳背景。RA患者10RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA治療藥物也可能是RA患者CVD危險(xiǎn)因素。糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥（NSAIDs）改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）生物制劑RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA治療藥物也可能是RA患者CVD危險(xiǎn)11RA患者CVD危險(xiǎn)因素糖皮質(zhì)激素抗炎作用的益處能提高活動(dòng)度，伴隨增加CV風(fēng)險(xiǎn)因素和惡化心臟疾病的副作用。高劑量皮質(zhì)激素（>7.5mg/d潑尼松）治療的患者CVD風(fēng)險(xiǎn)是不接受皮質(zhì)激素治療患者的2倍。低劑量糖皮質(zhì)激素治療急性炎癥性疾病可能好處大于壞處，但這需要更進(jìn)一步的研究。Davis3rdJMetal.Glucocorticoidsandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis:apopulation-basedcohortstudy.ArthritisRheum.2007Mar;56(3):820-30.RA患者CVD危險(xiǎn)因素糖皮質(zhì)激素抗炎作用的益處能提高活動(dòng)度，12橫斷面研究顯示激素可能降低RA相關(guān)的CVD風(fēng)險(xiǎn)ArthritisResTher.2008;10(2):R30.doi:10.1186/ar2383.橫斷面研究顯示激素可能降低RA相關(guān)的CVD風(fēng)險(xiǎn)Arthrit13Meta分析支持激素是CVD的高危因素AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.Meta分析支持激素是CVD的高危因素AnnRheumD14RA患者CVD危險(xiǎn)因素眾所周知，NSAIDs(包括環(huán)氧化酶2抑制劑)增加高血壓和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。不同NSAIDs對(duì)CV風(fēng)險(xiǎn)有不同影響，萘普生相較于其他NSAIDs影響較小。一項(xiàng)研究顯示在炎癥多關(guān)節(jié)炎患者中NSAIDs對(duì)CV病死率沒(méi)有負(fù)性影響。TrelleSetal.Cardiovascularsafetyofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs:networkmeta-analysis.BMJ.2011Jan11;342:c7086.GoodsonNJetal.Non-steroidalanti-inflammatorydrugusedoesnotappeartobeassociatedwithincreasedcardiovascularmortalityinpatientswithinflammatorypolyarthritis:resultsfromaprimarycarebasedinceptioncohortofpatients.AnnRheumDis.2009Mar;68(3):367-72.RA患者CVD危險(xiǎn)因素眾所周知，NSAIDs(包括環(huán)氧化酶215Meta分析顯示NSAIDs可增加CV風(fēng)險(xiǎn)AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.Meta分析顯示NSAIDs可增加CV風(fēng)險(xiǎn)AnnRheum16COX-2選擇性抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)更高AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.COX-2選擇性抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)更高AnnRheumDis.17RA患者CVD危險(xiǎn)因素甲氨蝶呤（MTX）顯示能減少RA所有原因的CV發(fā)病率和病死率，具有心臟保護(hù)特點(diǎn)。兩篇meta分析發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤減少21-28%的CV事件。其他DMARDs作用于CV發(fā)病率和死亡率的證據(jù)非常缺乏。羥氯喹的應(yīng)用與改善脂質(zhì)特征而降低DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。來(lái)氟米特和環(huán)孢素能引起高血壓。AmJCardiol.2011Nov1;108(9):1362-70.AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.RA患者CVD危險(xiǎn)因素甲氨蝶呤（MTX）顯示能減少RA所有原18RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA患者腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑的使用能減少所有心臟疾病事件的風(fēng)險(xiǎn)。TNF拮抗劑可能改善一些CV風(fēng)險(xiǎn)因素如胰島素抵抗、HLD組分和內(nèi)皮功能。托珠單抗盡管增加總膽固醇和LDL膽固醇，但同時(shí)改善內(nèi)皮功能，尚無(wú)相關(guān)證據(jù)顯示其對(duì)CV終點(diǎn)的影響。BarnabeCetal.Systematicreviewandmeta-analysis:anti-tumornecrosisfactorαtherapyandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis.ArthritisCareRes(Hoboken).2011Apr;63(4):522-9.SinghJAetal.Tocilizumabforrheumatoidarthritis:aCochranesystematicreview.JRheumatol.2011Jan;38(1):10-20.RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA患者腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑的19TNF拮抗劑顯著降低RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.TNF拮抗劑顯著降低RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)AnnRheumDi20RA患者CVD危險(xiǎn)因素在校正了年齡、性別、吸煙、RF等因素后，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)仍與CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(HR:3.25)AnnRheumDis.2007Jan;66(1):70-5.RA患者CVD危險(xiǎn)因素在校正了年齡、性別、吸煙、RF等因素后21RA患者CVD的處理

控制疾病活動(dòng)度

改善體力活動(dòng)減少糖尿病、肥胖、高血壓降低CVD風(fēng)險(xiǎn)RA患者CVD的處理控制疾病活動(dòng)度改善22RA患者CVD的處理來(lái)氟米特和環(huán)孢素A不作為有高血壓和CV風(fēng)險(xiǎn)增高的RA患者的首選DMARDs。糖皮質(zhì)激素盡可能使用最小劑量。腎功能異常、高血壓、心力衰竭和高CV風(fēng)險(xiǎn)的RA患者盡量避免使用NSAIDs，如確有需要，應(yīng)盡量選擇COX-2非選擇性的NSAIDs。RA患者CVD的處理來(lái)氟米特和環(huán)孢素A不作為有高血壓和CV風(fēng)23RA患者CVD的處理評(píng)估CV風(fēng)險(xiǎn)特征至少包括血壓和血脂以及一些容易得到的資料如年齡、性別、早發(fā)CVD的家族史等借助評(píng)分工具如SCORERA患者CVD的處理評(píng)估CV風(fēng)險(xiǎn)特征24SCORE

評(píng)分方法

EurHeartJ.2016

Aug1;37(29):2315-81.SCORE

評(píng)分方法

EurHeartJ.2016

Au252011ESC/EAS指南的危險(xiǎn)程度分類(lèi)EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2011ESC/EAS指南的危險(xiǎn)程度分類(lèi)EurHeart262009年EULAR修訂的SCORE評(píng)分EULRA推薦使用常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估特定RA患者CV風(fēng)險(xiǎn)時(shí)乘以1.5的系數(shù)符合下列三項(xiàng)中任兩項(xiàng)病程大于10年RF或抗CCP抗體陽(yáng)性存在明確的關(guān)節(jié)外癥狀PetersMJetal.EULARevidence-basedrecommendationsforcardiovascularriskmanagementinpatientswithrheumatoidarthritisandotherformsofinflammatoryarthritis.AnnRheumDis.2010Feb;69(2):325-31.AnnRheumDis2010;69:325-3312009年EULAR修訂的SCORE評(píng)分EULRA推薦使用常27AnnRheumDis.2016Oct3.pii:annrheumdis-2016-209775.AnnRheumDis.2016Oct3.pii28類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心血管風(fēng)險(xiǎn)管理課件29RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新總體原則臨床醫(yī)生應(yīng)注意到與普通人群相比，RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)更高。AS和PsA同樣如此風(fēng)濕病專(zhuān)家應(yīng)對(duì)RA和IJD的CVD風(fēng)險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)NSAIDs和糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)符合EULAR和ASAS的治療推薦RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新總體原則30RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦1盡可能將疾病活動(dòng)度控制在最低水平，以降低所有RA、AS或PsA患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)(B;9.1)病程與RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)無(wú)獨(dú)立的相關(guān)性疾病活動(dòng)程度及復(fù)發(fā)加重的次數(shù)與CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)減輕炎癥對(duì)控制CVD風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，而選擇何種治療方式則并不重要RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦131RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦2建議所有RA、AS或PsA患者至少每5年進(jìn)行一次CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而且在抗風(fēng)濕治療發(fā)生重要變化后也應(yīng)考慮評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)(C;8.8)CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由1年改為5年一次，每年評(píng)估并不能降低CVD的發(fā)病率和病死率RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦232RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦3RA、AS和PsA的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)參考本國(guó)的指南，如果沒(méi)有本國(guó)指南，可使用SCORE預(yù)測(cè)模型(C-D;8.7)疾病特異性CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的有效性尚未得到驗(yàn)證，所以推薦使用普通人群的評(píng)估方法RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦333CVD相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表2008年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)CVD相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表2008年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師34RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦4推薦根據(jù)TC和HDLc水平對(duì)RA、AS或PsA患者進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并在疾病活動(dòng)度穩(wěn)定或緩解時(shí)檢測(cè)血脂水平。非空腹血脂檢測(cè)也是可以接受的(C;8.8)RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)及血脂水平通常無(wú)線性相關(guān)性，高疾病活動(dòng)度的RA，雖然CVD風(fēng)險(xiǎn)升高，但TC和LDLc通常是降低的TNFi及cDMARDs治療后血脂總體水平升高，但TC/HDLc的比率常得到改善RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦435RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦5如果CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型未考慮到RA，則需將其經(jīng)1.5倍增系數(shù)校正后應(yīng)用于RA患者(C;7.5)與2009年的推薦相比，取消了對(duì)病程、血清抗體陽(yáng)性及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的限制，適用于所有RA患者RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦536類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心血管風(fēng)險(xiǎn)管理課件37RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦6推薦將頸動(dòng)脈超聲篩查無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作為RA患者CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分(C-D;5.7)2016年ESC最新指南推薦將頸動(dòng)脈超聲篩查作為CVD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦638RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦7生活方式方面建議所有患者均應(yīng)健康飲食，規(guī)律鍛煉和戒煙(C;9.8)RA患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)減少運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可減輕炎癥，降低CRP，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不是RA的禁忌短、中期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)地中海飲食(更多的水果、蔬菜、豆類(lèi)、谷類(lèi)和魚(yú)肉，更少的紅肉)可能降低CVD風(fēng)險(xiǎn)RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦739RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦8應(yīng)根據(jù)本國(guó)指南對(duì)RA、AS或PsA患者進(jìn)行CVD管理，降壓藥和他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用應(yīng)和普通人群一樣(C-D;9.2)高血壓是CVD危險(xiǎn)因素中主要的可修正因素，某些抗風(fēng)濕藥物，如NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、LEF等均可能導(dǎo)致血壓升高RA合并高血壓更偏向于選擇ACEI或ARB他汀類(lèi)藥物有抗炎作用，與其他抗炎藥聯(lián)用可能使CVD風(fēng)險(xiǎn)更低RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦840有CVD風(fēng)險(xiǎn)的血脂、血壓、血糖目標(biāo)治療目標(biāo)初級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防無(wú)CVD病史SCORE≧5%頸動(dòng)脈斑塊和/或CVD病史和/或SCORE≧10%總膽固醇(mmol/L)4.54.0低密度脂蛋白(mmol/L)2.51.8血壓(mmHg)<140/90<140/90血糖(mmol/L)<6.0<6.0Atherosclerosis.2012;223(1):1-68Atherosclerosis.2011;217(Suppl1):S1-44有CVD風(fēng)險(xiǎn)的血脂、血壓、血糖目標(biāo)治療目標(biāo)初級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防無(wú)41RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦9在RA或PsA患者，特別是有CVD病史或存在CVD風(fēng)險(xiǎn)的患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用NSAIDs(C;8.9)萘普生對(duì)RA合并CVD的安全性更好對(duì)已有充血性心衰(心功II-IV級(jí))、缺血性心臟病、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病，雙氯芬酸和布洛芬應(yīng)禁用RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦942RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦10糖皮質(zhì)激素：對(duì)于需長(zhǎng)期維持治療的患者，應(yīng)最小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在疾病緩解或疾病活動(dòng)度降低時(shí)應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素減量。此外，應(yīng)定期評(píng)估患者病情，明確是否繼續(xù)糖皮質(zhì)激素治療(C;9.5)RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦1043小結(jié)RA患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)與DM相當(dāng)，除傳統(tǒng)的CVD風(fēng)險(xiǎn)因素外，炎癥可能是RA發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因應(yīng)定期進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：SCORE，頸動(dòng)脈彩超等生活方式干預(yù)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、戒煙、他汀類(lèi)和降壓藥對(duì)降低CVD風(fēng)險(xiǎn)有益應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素、NSAIDs及其他RA治療藥物對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)的影響小結(jié)RA患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)與DM相當(dāng)，除傳統(tǒng)的CVD風(fēng)44謝謝！謝謝！45RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)管理更新第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病專(zhuān)科鐘兵RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)管理更新第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院46前言

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的慢性炎性疾病，病死率卻明顯高于普通人群。RA增高的病死率很大部分歸因于心血管疾病(

cardiovasculardisease，CVD)。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證明RA患者心血管事件發(fā)生率明顯增高。前言類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthri47前言

RA患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度。心血管事件約占RA死因的50％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。前言RA患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加1.5到248前言

RA患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度。心血管病事件占RA死因的42％，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短5～15年。傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素并不能完全解釋RA患者心血管病變的高發(fā)情況Avina-ZubietaJAetal,Riskofincidentcardiovasculareventsinpatientswithrheumatoidarthritis:ameta-analysisofobservationalstudies.AnnRheumDis.2012Sep;71(9):1524-9.CV48%MI68%CVA41%前言RA患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加1.5到249RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)與DM相當(dāng)AnnRheumDis2011;70:929–934.RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)與DM相當(dāng)AnnRheumDis20150與普通人群相比，越年輕的RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)越高AnnRheumDis2011;70:929–934.與普通人群相比，越年輕的RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)越高AnnRheu51RA患者CVD危險(xiǎn)因素bca傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化治療藥物影響RA患者CVD危險(xiǎn)因素bca傳統(tǒng)動(dòng)脈治療52RA患者CVD危險(xiǎn)因素運(yùn)動(dòng)減少高血壓吸煙胰島素抵抗和糖尿病血脂障礙肥胖傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素RA患者CVD危險(xiǎn)因素運(yùn)動(dòng)減少高血壓吸煙胰島素抵抗和糖尿病血53vandenOeverIAetal.Managementofcardiovascularriskinpatientswithrheumatoidarthritis:evidenceandexpertopinion.TherAdvMusculoskeletDis.2013Aug;5(4):166-81.vandenOeverIAetal.Manage54聯(lián)系動(dòng)脈粥樣硬化和RA的另一個(gè)因素是共同的遺傳背景。典型例子是RA的易感基因HLA-DRB1是CV病死率相關(guān)基因。HLA-DRB1與心肌梗死和各種形式非RA相關(guān)心臟疾病增加的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。RA患者CVD危險(xiǎn)因素Rodríguez-RodríguezLetal.Geneticmarkersofcardiovasculardiseaseinrheumatoidarthritis.MediatorsInflamm.2012;2012:574817.聯(lián)系動(dòng)脈粥樣硬化和RA的另一個(gè)因素是共同的遺傳背景。RA患者55RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA治療藥物也可能是RA患者CVD危險(xiǎn)因素。糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥（NSAIDs）改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）生物制劑RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA治療藥物也可能是RA患者CVD危險(xiǎn)56RA患者CVD危險(xiǎn)因素糖皮質(zhì)激素抗炎作用的益處能提高活動(dòng)度，伴隨增加CV風(fēng)險(xiǎn)因素和惡化心臟疾病的副作用。高劑量皮質(zhì)激素（>7.5mg/d潑尼松）治療的患者CVD風(fēng)險(xiǎn)是不接受皮質(zhì)激素治療患者的2倍。低劑量糖皮質(zhì)激素治療急性炎癥性疾病可能好處大于壞處，但這需要更進(jìn)一步的研究。Davis3rdJMetal.Glucocorticoidsandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis:apopulation-basedcohortstudy.ArthritisRheum.2007Mar;56(3):820-30.RA患者CVD危險(xiǎn)因素糖皮質(zhì)激素抗炎作用的益處能提高活動(dòng)度，57橫斷面研究顯示激素可能降低RA相關(guān)的CVD風(fēng)險(xiǎn)ArthritisResTher.2008;10(2):R30.doi:10.1186/ar2383.橫斷面研究顯示激素可能降低RA相關(guān)的CVD風(fēng)險(xiǎn)Arthrit58Meta分析支持激素是CVD的高危因素AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.Meta分析支持激素是CVD的高危因素AnnRheumD59RA患者CVD危險(xiǎn)因素眾所周知，NSAIDs(包括環(huán)氧化酶2抑制劑)增加高血壓和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。不同NSAIDs對(duì)CV風(fēng)險(xiǎn)有不同影響，萘普生相較于其他NSAIDs影響較小。一項(xiàng)研究顯示在炎癥多關(guān)節(jié)炎患者中NSAIDs對(duì)CV病死率沒(méi)有負(fù)性影響。TrelleSetal.Cardiovascularsafetyofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs:networkmeta-analysis.BMJ.2011Jan11;342:c7086.GoodsonNJetal.Non-steroidalanti-inflammatorydrugusedoesnotappeartobeassociatedwithincreasedcardiovascularmortalityinpatientswithinflammatorypolyarthritis:resultsfromaprimarycarebasedinceptioncohortofpatients.AnnRheumDis.2009Mar;68(3):367-72.RA患者CVD危險(xiǎn)因素眾所周知，NSAIDs(包括環(huán)氧化酶260Meta分析顯示NSAIDs可增加CV風(fēng)險(xiǎn)AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.Meta分析顯示NSAIDs可增加CV風(fēng)險(xiǎn)AnnRheum61COX-2選擇性抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)更高AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.COX-2選擇性抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)更高AnnRheumDis.62RA患者CVD危險(xiǎn)因素甲氨蝶呤（MTX）顯示能減少RA所有原因的CV發(fā)病率和病死率，具有心臟保護(hù)特點(diǎn)。兩篇meta分析發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤減少21-28%的CV事件。其他DMARDs作用于CV發(fā)病率和死亡率的證據(jù)非常缺乏。羥氯喹的應(yīng)用與改善脂質(zhì)特征而降低DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。來(lái)氟米特和環(huán)孢素能引起高血壓。AmJCardiol.2011Nov1;108(9):1362-70.AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.RA患者CVD危險(xiǎn)因素甲氨蝶呤（MTX）顯示能減少RA所有原63RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA患者腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑的使用能減少所有心臟疾病事件的風(fēng)險(xiǎn)。TNF拮抗劑可能改善一些CV風(fēng)險(xiǎn)因素如胰島素抵抗、HLD組分和內(nèi)皮功能。托珠單抗盡管增加總膽固醇和LDL膽固醇，但同時(shí)改善內(nèi)皮功能，尚無(wú)相關(guān)證據(jù)顯示其對(duì)CV終點(diǎn)的影響。BarnabeCetal.Systematicreviewandmeta-analysis:anti-tumornecrosisfactorαtherapyandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis.ArthritisCareRes(Hoboken).2011Apr;63(4):522-9.SinghJAetal.Tocilizumabforrheumatoidarthritis:aCochranesystematicreview.JRheumatol.2011Jan;38(1):10-20.RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA患者腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑的64TNF拮抗劑顯著降低RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.TNF拮抗劑顯著降低RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)AnnRheumDi65RA患者CVD危險(xiǎn)因素在校正了年齡、性別、吸煙、RF等因素后，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)仍與CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(HR:3.25)AnnRheumDis.2007Jan;66(1):70-5.RA患者CVD危險(xiǎn)因素在校正了年齡、性別、吸煙、RF等因素后66RA患者CVD的處理

控制疾病活動(dòng)度

改善體力活動(dòng)減少糖尿病、肥胖、高血壓降低CVD風(fēng)險(xiǎn)RA患者CVD的處理控制疾病活動(dòng)度改善67RA患者CVD的處理來(lái)氟米特和環(huán)孢素A不作為有高血壓和CV風(fēng)險(xiǎn)增高的RA患者的首選DMARDs。糖皮質(zhì)激素盡可能使用最小劑量。腎功能異常、高血壓、心力衰竭和高CV風(fēng)險(xiǎn)的RA患者盡量避免使用NSAIDs，如確有需要，應(yīng)盡量選擇COX-2非選擇性的NSAIDs。RA患者CVD的處理來(lái)氟米特和環(huán)孢素A不作為有高血壓和CV風(fēng)68RA患者CVD的處理評(píng)估CV風(fēng)險(xiǎn)特征至少包括血壓和血脂以及一些容易得到的資料如年齡、性別、早發(fā)CVD的家族史等借助評(píng)分工具如SCORERA患者CVD的處理評(píng)估CV風(fēng)險(xiǎn)特征69SCORE

評(píng)分方法

EurHeartJ.2016

Aug1;37(29):2315-81.SCORE

評(píng)分方法

EurHeartJ.2016

Au702011ESC/EAS指南的危險(xiǎn)程度分類(lèi)EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2011ESC/EAS指南的危險(xiǎn)程度分類(lèi)EurHeart712009年EULAR修訂的SCORE評(píng)分EULRA推薦使用常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估特定RA患者CV風(fēng)險(xiǎn)時(shí)乘以1.5的系數(shù)符合下列三項(xiàng)中任兩項(xiàng)病程大于10年RF或抗CCP抗體陽(yáng)性存在明確的關(guān)節(jié)外癥狀PetersMJetal.EULARevidence-basedrecommendationsforcardiovascularriskmanagementinpatientswithrheumatoidarthritisandotherformsofinflammatoryarthritis.AnnRheumDis.2010Feb;69(2):325-31.AnnRheumDis2010;69:325-3312009年EULAR修訂的SCORE評(píng)分EULRA推薦使用常72AnnRheumDis.2016Oct3.pii:annrheumdis-2016-209775.AnnRheumDis.2016Oct3.pii73類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心血管風(fēng)險(xiǎn)管理課件74RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新總體原則臨床醫(yī)生應(yīng)注意到與普通人群相比，RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)更高。AS和PsA同樣如此風(fēng)濕病專(zhuān)家應(yīng)對(duì)RA和IJD的CVD風(fēng)險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)NSAIDs和糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)符合EULAR和ASAS的治療推薦RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新總體原則75RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦1盡可能將疾病活動(dòng)度控制在最低水平，以降低所有RA、AS或PsA患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)(B;9.1)病程與RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)無(wú)獨(dú)立的相關(guān)性疾病活動(dòng)程度及復(fù)發(fā)加重的次數(shù)與CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)減輕炎癥對(duì)控制CVD風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，而選擇何種治療方式則并不重要RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦176RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦2建議所有RA、AS或PsA患者至少每5年進(jìn)行一次CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而且在抗風(fēng)濕治療發(fā)生重要變化后也應(yīng)考慮評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)(C;8.8)CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由1年改為5年一次，每年評(píng)估并不能降低CVD的發(fā)病率和病死率RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦277RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦3RA、AS和PsA的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)參考本國(guó)的指南，如果沒(méi)有本國(guó)指南，可使用SCORE預(yù)測(cè)模型(C-D;8.7)疾病特異性CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的有效性尚未得到驗(yàn)證，所以推薦使用普通人群的評(píng)估方法RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦378CVD相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表2008年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)CVD相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表2008年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師79RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦4推薦根據(jù)TC和HDLc水平對(duì)RA、AS或PsA患者進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并在疾病活動(dòng)度穩(wěn)定或緩解時(shí)檢測(cè)血脂水平。非空腹血脂檢測(cè)也是可以接受的(C;8.8)RA的CVD風(fēng)險(xiǎn)及血脂水平通常無(wú)線性相關(guān)性，高疾病活動(dòng)度的RA，雖然CVD風(fēng)險(xiǎn)升高，但TC和LDLc通常是降低的TNFi及cDMARDs治療后血脂總體水平升高，但TC/HDLc的比率常得到改善RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦480RA合并CVD的風(fēng)險(xiǎn)管理:2016EULAR更新推薦5如果CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型未考慮到RA，則需將其經(jīng)1.5倍增系數(shù)校正后應(yīng)用于RA患者(C;