老年心力衰竭

目錄心力衰竭的基本知識慢性心力衰竭急性心力衰竭心力衰竭患者的飲食調(diào)理目錄心力衰竭的基本知識慢性心力衰竭急性心力衰竭心力衰竭患者的飲食調(diào)理身體的各個器官都需要血液中的養(yǎng)分和氧氣來供養(yǎng)，心臟的作用就是把血液輸送到全身。但是，心衰就是心臟泵血的功能減退，不能把回流到心臟的血液泵出去。血液是在不斷循環(huán)的，一旦心臟這個“泵”出了故障，血液就不能完全到達(dá)全身，滯留的血液產(chǎn)生的負(fù)荷就會引發(fā)心衰。

流行病學(xué)50-59歲，心衰的患病率為1%≥80歲患病率為10%50-89歲的人群，年齡每增加10歲，患病率升高1倍。心力衰竭是各種心血管疾病到終末階段的主要臨床表現(xiàn)，預(yù)后很差，死亡率很高。5年的存活率，男性只有25%，女性38%。心力衰竭主要見于老年人，老年心衰占心衰總數(shù)的75%，心衰也是老人反復(fù)住院的最常見的原因，是老年人死亡的最常見原因，猝死發(fā)生率5倍于普通人群老年心力衰竭的特點臨床常見的老年心衰的就診表現(xiàn)1.肺部癥狀如咳嗽氣喘，坐位或站立是癥狀輕，夜間睡眠時加重，以為是肺部疾病，其實是肺淤血所致癥狀。2.消化道癥狀如食欲不振、惡心嘔吐、腹脹等，為右心功能衰竭致使胃腸道、肝膽淤血。心衰的病因1、冠心病、心肌炎、心肌病2、高血壓、肺動脈高壓3、二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全、房間隔缺損、室間隔缺損、嚴(yán)重貧血、甲亢等

誘因4、勞力過度5、妊娠和分娩6、貧血與出血7、其他如輸血、輸液過多或過快等老年心衰的病因?qū)W特點1.病因構(gòu)成不同成年人心衰病因以心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病為主，老年人則以冠心病、高心病、肺心病居多2.多病因性老年心衰，2種或2種以上心臟病并存檢出率高達(dá)65%，以冠心病伴肺心病、高心病為多見。老年心衰的病因?qū)W特點3.誘因更重要老年人心臟儲備功能差，心臟病相對重，輕度的誘因出現(xiàn)即可發(fā)生心衰。①感染：患肺炎的老年人9%死于心衰②心肌缺血：10.3%心肌缺血可誘發(fā)心衰③心律失常：6.7%-8.8%老年人心律失?？烧T發(fā)心衰。1.急性心力衰竭和慢性心力衰竭。以慢性多見2.左心衰竭特征是肺循環(huán)淤血右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)全心衰竭3.低排血量和高排血量型心力衰竭4.收縮性和舒張性心力衰竭5.無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭臨床分類NYHA分級方法Ⅰ級：體力活動不受限制。日?；顒硬灰鸱α?、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱α?、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。Ⅲ級：體力活動明顯受限。輕于日常的活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級：不能從事任何體力勞動。休息亦有癥狀，體力活動后加重。目錄心力衰竭的基本知識慢性心力衰竭急性心力衰竭心力衰竭患者的飲食調(diào)理臨床表現(xiàn)

一、左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血和心排血量降低。

（一）癥狀：1、呼吸困難：勞力性呼吸困難

最早出現(xiàn)，發(fā)生于體力活動時，休息即可緩解。夜間陣發(fā)性呼吸困難

通常伴有兩肺哮鳴音，也稱心源性哮喘。端坐呼吸急性肺水腫（三）體征1.一般體征2.心臟體征一般以左心室增大為主，可聞及舒張早期奔馬律，P2亢進(jìn)和交替脈。3.肺部體征肺底濕羅音是左心衰竭的主要體征，有時可聞及哮鳴音或干羅音。有時發(fā)生胸水。臨床表現(xiàn)二、右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血（一）癥狀1、胃腸道癥狀2、腎臟癥狀3、肝區(qū)疼痛4、呼吸困難臨床表現(xiàn)三、全心衰竭多為心臟病晚期，具有左、右心衰的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)老年心衰的臨床特點1.癥狀不典型老年人常采取寧靜的生活方式，缺少體力活動，活動后呼吸困難等癥狀不典型。因此，中度心衰可以完全無癥狀。老年人出現(xiàn)臥位干咳而坐位減輕往往是心衰的早期癥狀。老年人心衰癥狀為非特異性：①神經(jīng)精神癥狀②疲勞乏力、虛弱，不愿行走③味覺異常④消化道癥狀⑤體重減輕實驗室檢查和心功能測定4.X線檢查：心臟：外形改變，有助于原發(fā)病診斷；大小改變（測量心胸比例）。肺臟：肺淤血：判斷左心衰嚴(yán)重程度。KerleyB線：肺間質(zhì)水腫時在兩肺野下部肋膈角處可見密集而短的水平線。蝴蝶狀肺門陰影：有肺泡性肺水腫時出現(xiàn)?？捎行厍环e液。實驗室檢查和心功能測定二、有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測：a、方法：多采用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法b、常用血液動力學(xué)參數(shù)及正常值中心靜脈壓(CVP)6~12cmH2O肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)6~12mmHg心搏量(SV)60~70ml心搏指數(shù)(SI)41~51ml/min心排血量（CO）5~6L/min心排指數(shù)（CI）2.6~4.0L/min·m2射血分?jǐn)?shù)(EF)0.5~0.6

診斷和鑒別診斷一、診斷：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)，呼吸困難和心源性水腫的特點，一般不難作出診斷。（2）診斷應(yīng)包括：基本心臟病的病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、心功能分級。二、鑒別診斷：（１）左心室衰竭引起的呼吸困難應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別；特別是慢性阻塞性肺氣腫，后者雖亦可有夜間呼吸困難，但咳痰后就緩解，不一定需要坐起。心源性哮喘有時難以與支氣管哮喘鑒別，但若患者咯粉紅色泡沫痰，則可判斷為心源性哮喘。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷（2）右心衰竭引起的水腫、腹水應(yīng)與腎性水腫、心包疾患和肝硬化所引起者相鑒別。腎性水腫多出現(xiàn)于眼瞼、顏面部組織較疏松的部位，且以晨起較明顯，故不同于心力衰竭的重力性水腫。心包疾患和肝硬化腹水征常較外周水腫為明顯。

1、休息：體力活動應(yīng)予限制，但不強(qiáng)調(diào)完全臥床休息。精神應(yīng)激在心力衰竭的發(fā)病中起重要作用，有時甚至誘發(fā)肺水腫，應(yīng)予以心理治療或兼藥物輔助。2、控制鈉鹽攝入過去重視鈉鹽攝入的控制，但由于目前應(yīng)用的利尿劑均有強(qiáng)力排鈉作用，故鈉的控制不必過嚴(yán)，以免發(fā)生低鈉血癥。治療3、利尿劑的應(yīng)用：a、機(jī)理：消除水腫、減輕肺淤血，改善左室功能。b、利尿劑分類：排鉀類：氫氯噻嗪、速尿保鉀類：螺內(nèi)酯c、利尿劑不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、血容量不足、低血壓、循環(huán)衰竭、氮質(zhì)血癥治療4、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：（1）作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈和動脈而減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少心肌耗氧，改善心室功能。（2）適應(yīng)癥：①中重度心衰患者②特別適用于瓣膜返流性心臟?。ǘ獍辍⒅鲃用}瓣關(guān)閉不全）、室間隔缺損（3）禁忌癥：血容量不足，低血壓，腎功能衰竭。治療（4）制劑的選擇：靜脈擴(kuò)張劑：降低前負(fù)荷如硝酸酯類。小動脈擴(kuò)張劑：降低后負(fù)荷如立其丁。平衡性擴(kuò)血管劑：同時降低前后負(fù)荷如硝普鈉、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）。治療5、增強(qiáng)心肌收縮力的藥物（亦稱正性肌力藥物），常用的為洋地黃類藥物：a、正性肌力作用b、迷走神經(jīng)興奮作用C、電生理作用：抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)治療（2）適應(yīng)癥：適用于中重度收縮性心力衰竭患者。對伴有心房顫動而心室率快速的患者特別有效。肺源性心臟病引起右心衰應(yīng)慎用。（3）不宜應(yīng)用的情況：①預(yù)激綜合征合并心房顫動②二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯治療③病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別在老年人。④單純舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病，尤其流出道梗阻者。⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者。⑥急性心肌梗塞最初24小時內(nèi)慎用。治療（4）制劑的選用：①快速作用類：運(yùn)用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重時。常用：西地蘭②中速和緩慢作用類：適用于中度心力衰竭或維持治療。最常用：地高辛治療（5）洋地黃類的毒性反應(yīng)：a、胃腸道反應(yīng)：食欲不振、惡心嘔吐b、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：如頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等。c、心臟毒性：各種心律失常治療6、β受體阻滯劑的應(yīng)用：

適應(yīng)癥：所有慢性收縮性心衰、NYHA心功能II-III級患者均應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑。

禁忌癥：支氣管痙攣性疾病、心率小于60bpm，II度以上房室傳導(dǎo)阻滯者、低血壓者、合并液體潴留的IV級心衰患者。

治療目錄心力衰竭的基本知識慢性心力衰竭急性心力衰竭心力衰竭患者的飲食調(diào)理急性的心臟病變引起心排血量顯著、急驟的降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。分類：急性左心衰：常見；表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。急性右心衰：少見；可發(fā)生于急性右室心肌梗塞、大塊肺栓塞。本節(jié)討論急性左心衰竭。定義及分類1、任何突發(fā)的心臟解剖或功能的異?！呐叛考斌E而顯著的降低和肺靜脈壓升高→急性左心衰竭。2、常見病因：急性廣泛性心肌梗塞，急性瓣膜返流（由感染性心內(nèi)膜炎或急性心梗等原因引起），高血壓危象，心律失常（緩慢＜35次/min或快速>180次/min），輸血輸液過多過快。病因及發(fā)病機(jī)制1、癥狀：癥狀發(fā)展常極為迅速且十分危重，突發(fā)重度呼吸困難：30-40次/min，鼻孔擴(kuò)張,吸氣時肋間和鎖骨上窩內(nèi)陷。患者常取坐位，兩腿下垂。頻頻咳嗽，咯粉紅色泡沫狀痰。極度煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，紫紺。2、體征：肺：雙肺滿布濕羅音和哮鳴音。心臟：心尖部舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)，心率快。血壓：交感神經(jīng)激活→血管收縮→BP↑，隨病情進(jìn)展→BP↓、心源性休克。臨床表現(xiàn)1、根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難作出診斷。2、注意與支氣管哮喘鑒別。診斷及鑒別診斷治療對策應(yīng)包括以下三個方面：一、搶救措施：（一）病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。輪流結(jié)扎雙下肢降低前負(fù)荷。（二）高流量氧氣吸入（6-8L/min鼻管吸入）應(yīng)用酒精吸氧和有機(jī)硅消泡劑，可使泡沫的表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。動脈血氧分壓<60mmHg，宜予正壓呼吸(positiveend-expiratorypressurePEEP)治療(三)嗎啡:1、治療急性肺水腫極為有效藥物。2、作用機(jī)制：減弱中樞交感沖動而擴(kuò)張外周靜脈和小動脈；鎮(zhèn)靜作用又減輕病人的煩躁不安。3、5-10mgｉv（3min內(nèi)推完）或皮下，必要時15min重復(fù)一次，共2-3次。4、肺水腫伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺疾病、低血壓、呼吸抑制時禁用。年老體弱者減量。治療（四）快速利尿：1、呋塞米（速尿）20-40mgiv。2、本藥物有擴(kuò)張靜脈作用，故肺水腫的緩解早于利尿作用的發(fā)生。（五）血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油治療（六）強(qiáng)心甙：適用于有房顫伴快速心室率，已知有心臟增大伴左室收縮功能不全。禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。治療（七）氨茶堿（喘定）1、機(jī)制：擴(kuò)張支氣管、正性肌力作用、外周血管擴(kuò)張作用；利尿作用。2、心源性哮喘與支氣管哮喘不易鑒別時亦可應(yīng)用。

（八）危重患者可考慮應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素。治療二、確定并治療誘因：大多數(shù)急性肺水腫可以找到誘發(fā)因素：如急性心肌梗塞、快速性心律失常、輸液過多、感染、高血壓危象等，應(yīng)積極作相應(yīng)處理。三、基本病因的診斷和治療：

經(jīng)初步急診處理后，應(yīng)及時對基礎(chǔ)心臟病作出診斷。治療目錄心力衰竭的基本知識慢性心力衰竭急性心力衰竭心力衰竭患者的飲食調(diào)理心力衰竭的飲食調(diào)理1.限制鈉鹽攝入：

低鹽即烹調(diào)時食鹽2g/天；食鹽含鈉391mg/g，或相當(dāng)于醬油10ml，1天副食含鈉量應(yīng)少于1500mg。

無鹽即烹調(diào)時不添加食鹽及醬油，全天主副食含鈉量小于70mg。

低鈉即烹調(diào)時不添加食鹽及醬油外，副食含鈉量小于500mg。大量利尿時適當(dāng)增加食鹽的量預(yù)防低鈉綜合癥。心力衰竭的飲食調(diào)理2.限制水的攝入CHF時水的潴留主要繼發(fā)于鈉的潴留。故低鈉飲食時可不必嚴(yán)格限制進(jìn)水量。國內(nèi)學(xué)者主張一般患者的液體攝入量限為每天1000-1500ml（夏季可為2000-3000ml）嚴(yán)重心衰，尤其是伴有腎功能減退者，在低鈉飲食同時，液體入量限制為500-1000ml。心力衰竭的飲食調(diào)理3.鉀的攝入長期使用利尿劑治療病人鼓勵多攝食含鉀量較高的食物和水果，如香蕉、桔子、棗子、番木瓜等必要時補(bǔ)鉀治療排鉀與保鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用腎功能減退或不合理應(yīng)用保鉀利尿劑時避免高鉀血癥心力衰竭的飲食調(diào)理4.熱量和蛋白質(zhì)不宜過高蛋白質(zhì)攝入量為1g/Kg.d，每天50-70g。嚴(yán)重心衰時，減量為0.8g/Kg.d肥胖可加重心臟負(fù)擔(dān)，宜采取低熱量飲食，使患者的凈體重維持在正?；蚵缘陀谡Ｋ?。心力衰竭的飲食調(diào)理5.碳水化合物的攝入供給按300-350g/d宜選取含淀粉及多糖類食物，避免過多蔗糖及甜點心6.限制脂肪肥胖者注意控制脂肪攝入量，按40-60g/d心力衰竭的飲食調(diào)理7.補(bǔ)充維生素CHF患者胃納差，加上低鹽飲食缺乏味道，應(yīng)注意補(bǔ)充