長期昏迷的促醒治療長期昏迷的促醒治療1概述在我國腦外傷引起的長期昏迷患者每年以5-10萬人的速度遞增,長期昏迷患者“死不了,活不好”的狀態(tài),給國家和社會(huì)帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力隨著研究的深入,近年來對(duì)長期昏迷有了新的認(rèn)識(shí),治療上取得了一定的進(jìn)展。本文就腦外傷引起的長期昏迷的有關(guān)問題綜述如下概述21基本概念目前對(duì)長期昏迷或植物狀態(tài)的定義仍沒有一致的意見。有人認(rèn)為腦創(chuàng)傷患長期昏迷,也有人認(rèn)為顱腦創(chuàng)傷患者傷后持續(xù)美國神經(jīng)病學(xué)院(AmericanAcademyofNeurology,AAN)對(duì)植物狀態(tài)的的定義是:“患者完全喪失對(duì)自丘腦及腦干自主神經(jīng)功能完全或部分學(xué)者Oha和Higashi主張植或非創(chuàng)傷性腦PVS。我國傾向于日本學(xué)者將創(chuàng)傷性腦損傷后3個(gè)月未清醒者確定為PVS本文指的長期昏迷就是PVs1基本概念32發(fā)病機(jī)理重型顱腦損傷所致的PVS,絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是狀激活系統(tǒng)神經(jīng)軸突損傷所致(但確切的昏迷清醒“路線意識(shí)包括意識(shí)的內(nèi)容和意識(shí)的開關(guān)系統(tǒng),意識(shí)包括特異性上行投后網(wǎng)狀激活系使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)意識(shí)的內(nèi)容即大腦度質(zhì)的高級(jí)活動(dòng)意識(shí)的內(nèi)容和“開關(guān)系統(tǒng)”兩者任何一種受到會(huì)發(fā)生障礙。2發(fā)病機(jī)理43促醒治療治療原貝①防治聯(lián)合傷。腦損傷患者常合并顱腦以外的損傷,如果其它系統(tǒng)的損傷得不到良好的治療,將會(huì)影響患者蘇醒,甚至?xí)又啬X損害②腦保護(hù)治療。PVS患者的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)發(fā)生腦代謝紊亂、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改變故早期、足量使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞,可以避免腦細(xì)胞進(jìn)一步受到損害。3促醒治療53促醒治療治療原貝③保持呼吸道通暢,保證供氧。由于昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射變淺或消失,呼吸道的分泌物難以有效排出,易導(dǎo)致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要時(shí)應(yīng)予以切開或呼吸機(jī)輔助呼吸④防治感染?；杳曰颊叩挚沽Φ拖?易引起肺部、尿道感染及下肢深靜脈血栓的形成。故應(yīng)選用譜抗生素,以抗菌效果最大而毒性最小為宜。3促醒治療63促醒治療治療原則■⑤預(yù)防和控制高熱?；颊哂捎谙虑鹉X體溫調(diào)節(jié)功能紊亂高熱對(duì)腦神經(jīng)的損害嚴(yán)重,對(duì)意識(shí)的恢復(fù)不利,應(yīng)采用物理降溫、藥物降溫或聯(lián)合使用■⑥預(yù)防和控制癲癇。腦外傷后極易引發(fā)外傷性癲癇,癲癇尤其是大發(fā)作,可以加重神經(jīng)細(xì)胞缺血故對(duì)癲癇應(yīng)早預(yù)防、早治療。但抗癲癇藥物有鎮(zhèn)靜作用,長期抗癲癇藥和解痙藥都被認(rèn)為對(duì)PVS的恢復(fù)不利。即使使用,也應(yīng)使用較小劑量3促醒治療73促醒治療治療原則■⑦加強(qiáng)營養(yǎng)?；杳曰颊叩哪芰肯氖钦Ｈ说?40%-250%,足夠的營養(yǎng)支持是昏迷患者康復(fù)的基本條件■⑧防治并發(fā)癥。加強(qiáng)翻身,叩背及皮膚護(hù)理以防止褥瘡發(fā)生;使用胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防應(yīng)急性潰瘍;行腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水等3促醒治療83.1藥物促醒■目前發(fā)現(xiàn)對(duì)PVS促醒治療有作用的藥物主要有兒茶酚胲激動(dòng)劑,膽堿能激動(dòng)劑(包括抗膽堿酯酶抑制劑)和其他一些藥物3.1藥物促醒93.11兒茶酚胺激動(dòng)劑腦損傷后可引起中樞多巴胺神經(jīng)元及通路破壞,導(dǎo)致多巴胺合成減少兒茶茶酚胺激動(dòng)劑能減輕抑制興奮中樞左右開始由鼻飼管注入嗅隱停2.5mg和美多巴19.1%:中殘3殘7例,占33.3%;PVS者11例,占52.4%。催醒治療組與常是是美能地H影子多已秘H獎(jiǎng)絲圖3.11兒茶酚胺激動(dòng)劑10長期昏迷的促醒治課件11長期昏迷的促醒治課件12長期昏迷的促醒治課件13長期昏迷的促醒治課件14長期昏迷的促醒治課件15長期昏迷的促醒治課件16長期昏迷的促醒治課件17長期昏迷的促醒治療長期昏迷的促醒治療18概述在我國腦外傷引起的長期昏迷患者每年以5-10萬人的速度遞增,長期昏迷患者“死不了,活不好”的狀態(tài),給國家和社會(huì)帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力隨著研究的深入,近年來對(duì)長期昏迷有了新的認(rèn)識(shí),治療上取得了一定的進(jìn)展。本文就腦外傷引起的長期昏迷的有關(guān)問題綜述如下概述191基本概念目前對(duì)長期昏迷或植物狀態(tài)的定義仍沒有一致的意見。有人認(rèn)為腦創(chuàng)傷患長期昏迷,也有人認(rèn)為顱腦創(chuàng)傷患者傷后持續(xù)美國神經(jīng)病學(xué)院(AmericanAcademyofNeurology,AAN)對(duì)植物狀態(tài)的的定義是:“患者完全喪失對(duì)自丘腦及腦干自主神經(jīng)功能完全或部分學(xué)者Oha和Higashi主張植或非創(chuàng)傷性腦PVS。我國傾向于日本學(xué)者將創(chuàng)傷性腦損傷后3個(gè)月未清醒者確定為PVS本文指的長期昏迷就是PVs1基本概念202發(fā)病機(jī)理重型顱腦損傷所致的PVS,絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是狀激活系統(tǒng)神經(jīng)軸突損傷所致(但確切的昏迷清醒“路線意識(shí)包括意識(shí)的內(nèi)容和意識(shí)的開關(guān)系統(tǒng),意識(shí)包括特異性上行投后網(wǎng)狀激活系使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)意識(shí)的內(nèi)容即大腦度質(zhì)的高級(jí)活動(dòng)意識(shí)的內(nèi)容和“開關(guān)系統(tǒng)”兩者任何一種受到會(huì)發(fā)生障礙。2發(fā)病機(jī)理213促醒治療治療原貝①防治聯(lián)合傷。腦損傷患者常合并顱腦以外的損傷,如果其它系統(tǒng)的損傷得不到良好的治療,將會(huì)影響患者蘇醒,甚至?xí)又啬X損害②腦保護(hù)治療。PVS患者的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)發(fā)生腦代謝紊亂、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改變故早期、足量使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞,可以避免腦細(xì)胞進(jìn)一步受到損害。3促醒治療223促醒治療治療原貝③保持呼吸道通暢,保證供氧。由于昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射變淺或消失,呼吸道的分泌物難以有效排出,易導(dǎo)致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要時(shí)應(yīng)予以切開或呼吸機(jī)輔助呼吸④防治感染。昏迷患者抵抗力低下,易引起肺部、尿道感染及下肢深靜脈血栓的形成。故應(yīng)選用譜抗生素,以抗菌效果最大而毒性最小為宜。3促醒治療233促醒治療治療原則■⑤預(yù)防和控制高熱?；颊哂捎谙虑鹉X體溫調(diào)節(jié)功能紊亂高熱對(duì)腦神經(jīng)的損害嚴(yán)重,對(duì)意識(shí)的恢復(fù)不利,應(yīng)采用物理降溫、藥物降溫或聯(lián)合使用■⑥預(yù)防和控制癲癇。腦外傷后極易引發(fā)外傷性癲癇,癲癇尤其是大發(fā)作,可以加重神經(jīng)細(xì)胞缺血故對(duì)癲癇應(yīng)早預(yù)防、早治療。但抗癲癇藥物有鎮(zhèn)靜作用,長期抗癲癇藥和解痙藥都被認(rèn)為對(duì)PVS的恢復(fù)不利。即使使用,也應(yīng)使用較小劑量3促醒治療243促醒治療治療原則■⑦加強(qiáng)營養(yǎng)?；杳曰颊叩哪芰肯氖钦Ｈ说?40%-250%,足夠的營養(yǎng)支持是昏迷患者康復(fù)的基本條件■⑧防治并發(fā)癥。加強(qiáng)翻身,叩背及皮膚護(hù)理以防止褥瘡發(fā)生;使用胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防應(yīng)急性潰瘍;行腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水等3促醒治療253.1藥物促醒■目前發(fā)現(xiàn)對(duì)PVS促醒治療有作用的藥物主要有兒茶酚胲激動(dòng)劑,膽堿能激動(dòng)劑(包括抗膽堿酯酶抑制劑)和其他一些藥物3.1藥物促醒263.11兒茶酚胺激動(dòng)劑腦損傷后可引起中樞多巴胺神經(jīng)元及通路破壞,導(dǎo)致多巴胺合成減少兒茶茶酚胺激動(dòng)劑能減輕抑制興奮中樞左右開始由鼻飼管注入嗅隱停2.5mg和美多巴19.1%:中殘3殘7例,占33.