系統(tǒng)膜原論邪伏膜原證研究 （一）【摘要】運用系統(tǒng)復雜性研究方法論，對溫病的膜原學說進行多層次、 多視域研究，旨在揭示膜原證候學發(fā)生原理，膜原的形態(tài)定位，膜原的生理功能與病理機制，膜原的證候狀態(tài)。邪伏膜原證的類證分型， 探索狹義膜原與廣義膜原的內涵， 廓清膜原與少陽、三焦的半表半里證關系結構，功能層次，為現(xiàn)代臨床的感染性疾病，烈性傳染病，甲型H1N1尤其是江南、嶺南、兩廣區(qū)域的濕熱類溫病、濕熱疫疣之一邪伏膜原證”的辨證論治模式提供可借鑒的有效資源?！娟P鍵詞】系統(tǒng)論；膜原；濕熱疫疣；少陽；三焦StudyonLatentPathogenyinPleurodiaphragmaticInterspaceinSystemicPleurodiaphragmaticInterspaceTheorySuYunfangBasicMedicalCollegeofZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou（310053AbstractTOC\o"1-5"\h\zApplysystemiccomplexstudymethodtomakemultilevelandvisualfieldstudyonPleurodiaphragmaticInterspacePrincipleoffebriledisease ,aimingtoexposeoccurrenceprincipleofPleurodiaphragmaticInterspacesyndromescience ,itsformposition , physiologicalfunctionandpathologicalmechanism ,syndromestateaswell.Itssyndrometypes ; exploreitsconnotationinbroadandnarrowmeanings,definetherelationstructureandfunctionallevelofPleurodiaphragmaticInterspaceandShaoyang ,halfsuperficialandinneroftripleenergizer ,offerreferenceandeffectiveresourceformodernclinicalinfectiousdisease,acutecontagion,typeAH1N1 ,esp.thetreatmentbasedondifferentiationofsignsof “l(fā)atentpathogenyinPleurodiaphragmaticInterspace”,oneofwethotfebrileandpestilencediseasesinJiangnan,LingnanandLiangguangregion.Keywords:SystemicTheory;PleurodiaphragmaticInterspace;wethotpestilence;Shaoyang;TripleEnergizer1中醫(yī)溫病學家如何發(fā)現(xiàn)膜原1.1明代杰出的傳染病學家吳又可獨辟鴻蒙，貫通古今，創(chuàng)造性地將《黃帝內經》五大論膜原說應用于臨床，成功地辨治了崇禎辛己（1642）年前后，江南的烈性傳染病一一濕熱疫疣，揚棄了傷寒辛溫發(fā)汗法，指出溫疫與傷寒發(fā)病機理完全不同， 守古法則不合今病”，況溫疫多于傷寒百倍”。溫疫外感疣氣從口鼻吸入，伏于 經胃”之間，舍于伏膂之內的半表半里層次，首創(chuàng)疏利透達法，達原飲組方原理。自明季以降，有清一代，直至當今中醫(yī)藥辨治臨床感染性疾病，烈性傳染病，吳氏首創(chuàng)的疣氣膜原發(fā)病說為我們承傳中醫(yī)溫病經典， 運用中醫(yī)中藥辨治當今的急性熱提供了可借鑒思路。審視《黃帝內經》五大論膜原的初始理論， 這就是《素問》的：①太陰陽明論，②舉痛論，③瘧論，《靈樞》的：④百病始生論，⑤歲露論。這五大論膜原說，始處于原創(chuàng)的樸散狀態(tài)，同時又具備了膜原的系統(tǒng)復雜性原型。1.2中醫(yī)溫病學家發(fā)現(xiàn)膜原可以劃分為： ①前《黃帝內經》時期，醫(yī)家應用簡陋的技術工具解剖人體，從局部器官，粗樸、直觀視域：分、離、析、另I」、剝入手，發(fā)現(xiàn)了人體腸胃胸膈腹膜等形態(tài)結構空間阻隔與聯(lián)接的 膜”結構與原”空隙的腔子系統(tǒng)。②《黃帝內經》時期醫(yī)家運用氣一元論整體恒動說，尤其是道家黃老學派，以渾沌式聚、合、齊、同惟象思維，直覺玄覽，揆度奇恒，道在于一。 ③此五大論膜原說，已從形而下的形態(tài)組織器官，提升為形而上的藏象視域：即人體表里之間，剛柔相濟膜”屏障阻隔系統(tǒng)的有形結構組織無形空隙通道，貫通內外流注上下的 原”空間隙、空闊、大、小、微，有序的氣、血、痰、火、水、濕、宣化疏泄、決瀆管道。吳又可是如何發(fā)現(xiàn)了“經（胃”之間的半表半里膜原？1.3吳氏終其一生是站在臨床一線的實踐醫(yī)師，他直面明崇禎辛己，1642年前后，天下瘟疫橫流，于悲蹌之極“靜心窮理，格其所感之氣，所入之門，所抵之處”，親驗一生累積“個案”，試用太陽病辛溫法，陽明病清氣、攻下法、少陽病小柴胡湯和解法皆不治?！安凰烙诓。怂烙卺t(yī)”直指某些庸醫(yī)誤用傷寒論法套治濕熱疫癘的弊端。直覺揆度，返觀內證，終究發(fā)現(xiàn)了半表半里 ——膜原證。運用現(xiàn)代系統(tǒng)復雜性研究方法論重審邪伏膜原證清代醫(yī)家戴北山嘆惜當時天下醫(yī)家不識吳又可真面目，“見其書而不能信者，或知而不用者”，獨俱慧眼，鼎力推廣《廣溫疫論》。迨至民國初，何廉臣再廣其說《重訂廣溫熱論》。現(xiàn)代急性傳染?。篠ARS人禽流感、手足口疫、腸病毒、甲型N1H1諸病毒，中醫(yī)稱之謂瘟疫癘氣，雖與四時溫熱同屬溫病范疇，但于四時溫病屬性相異。疫癘之氣具有強烈的傳染性、流行性、致病傳變迅疾，以高熱、神昏、竅閉、動風、出血、痙厥等癥狀，與一般溫病“衛(wèi)之后，方言氣；營之后，方言血 ”治法有別，須對癥應變，早期考慮選用清熱解毒，芳香辟穢，宣泄，攻里通下，以盡早截斷，阻止病勢蔓延為第一要務。吳氏膜原證發(fā)現(xiàn)于江南太湖流域“濕地”，屬于濕熱類溫病中，其性酷烈，其氣氤氳、彌漫之特異性——濕熱疫疣。指出此類疣氣，從口鼻吸入，始雖外受，直趨中道 -胃上口-膜原-胸膈-胃（腸）陽明。章楠認為 始于膜原，終歸脾胃”，以太陰脾濕，陽明胃熱而終。并認為膜原處于肺以下胃上口，與膈膜迫近，但決非膈膜證，又非胃腸陽明證。獨識膜原的半表半里病位，自吳又可提出以后受到歷代有心醫(yī)家的追蹤、探索。試問這有什么價值？太有臨床價值了，凡是現(xiàn)代解剖技術無法顯示的形態(tài)結構，必是中醫(yī)獨占的無形的關系結構。須知關系大于結構，關系決定功能功能層次，并衍生證候狀態(tài)；證候狀態(tài)分化為若干證型，證型延伸治法、方劑、藥物組合系統(tǒng)。最終凸顯病機，“方證”對應機理，由此試看邪伏膜原證——達原飲七個“方證”對應類證系統(tǒng)。①吳又可開創(chuàng)濕熱疫癘半表半里，“經胃”邪伏膜原證，疏利透達法，達原飲理法方藥系統(tǒng)思維。從而揚棄了半表半里傷寒少陽小柴胡湯法，辛溫發(fā)汗解表太陽病麻桂法，亦不可用風溫辛涼解表銀翹、桑菊飲法。②薛生白承傳吳氏創(chuàng)制仿達原飲法，把四時皆可流行的濕熱疫癘延伸到長夏濕熱類溫病證治的半表半里膜原證。③葉天士創(chuàng)制暑濕穢濁芳香宣透膜原法，揭示了夏暑亢熱兼濕濁的新感暑穢，半表半里膜原證辨證立法制方模式。④樊開周，身為何廉臣恩師，紹派溫病樊氏創(chuàng)制了新定達原飲，為辨治濕熱邪伏，蟄踞于半表半里之膜原，在吳氏原方上增損：山梔、淡豆鼓、桔梗、鮮荷葉包六一散，強化了伏邪膜原疏利達外清泄藥隊。⑤俞根初在《通俗傷寒論》中創(chuàng)制柴胡達原飲，俞氏以柴、芩為君，柴胡疏達膜原氣機，黃芩苦泄膜原之郁火。證治濕重熱輕半表半里的伏氣膜原證，俞氏思路企圖將濕溫膜原證回納到傷寒六經系統(tǒng)少陽病中，以柴胡替代疏利透達之檳榔，制方立法旨趨顯然有別。⑥雷少逸作為倡導時令時間維第一性的溫病家，立足臨床撰作《時病論》，推進五運六氣四時二十四節(jié)氣，十二時辰的四時溫病學。他是浙江衢州人氏，行醫(yī)于浙地。辨治感而即發(fā)的新感濕熱半表半里膜原證，特創(chuàng)雷氏芳香宣透膜原法，被現(xiàn)代教科書公認為濕熱類溫病半表半里證辨治經典范式。⑦丁甘仁，清輕宣透膜原法，作為孟河學派一代溫病大家，以葉天士為楷模承傳吳有性膜原學說，推廣了江南“濕地”溫病，以質輕靈動俱流通之藥性再創(chuàng)吳氏膜原類證辨治模式，更有劉松峰自定新方除濕達原飲等，不一而足。現(xiàn)代以蒲輔周為代表的溫病醫(yī)家對吳又可膜原證，疏利透達法增添了更加豐富的臨床“個案”資源，并推進到內、外、婦、兒多學科，多病種；主客交渾，濕熱交織的復雜性疑難病 ——邪伏膜原證辨治模式中去。系統(tǒng)膜原論復雜性研究：一個經典命題的現(xiàn)代猜想系統(tǒng)復雜性研究的方法論是，針對西方傳統(tǒng)科學還原論方法失效的情況下提出的。當整體的復雜系統(tǒng)關系結構、功能層次，優(yōu)化選擇，特殊顯象涌現(xiàn)，生命氣化過程的非線性多元復雜性疊加突顯，西方的還原論傳統(tǒng)實證科學對此已無能為力。引入這一方法論審視膜原三焦理論體系：人體三焦氣化的升降、出入、沉浮、轉輸，早在二千年前《內經》時代就提出了，但至今仍不能加以廓清、規(guī)范地表達為完整的系統(tǒng)。清代醫(yī)家薛生白（1681— 1770）提出的 “膜原為三焦之門戶 ”，這一經典命題已有 350年之久，作為歷史的公案，懸案至今無人解答，我將此比之為數(shù)學界的歌德巴赫猜想 ——“薛生白猜想 ”。膜原為什么是三焦的門戶呢？用援物類比說，有門戶必有其內室，還有其室間隔之廊道，有巨、大、中、小、微的室間結構單元，更有其隱態(tài)的玄奧堂屋、密室，有待我們去探秘尋寶。薛雪的“膜原為三焦之門戶 ”的猜想，并非獨出心裁，而是接著吳有性的半表半里之膜原證候學，再轉換一個視角的直覺透視。 膜原者外通肌肉，內近胃腑，即三焦之門戶?…邪由上受，直趨中道，故病亦多歸膜原 ”。吳又可指出膜原處于“經胃”之間的半表半里，薛氏點明膜原位于“肌肉胃腑”之夾間，是濕濁之邪由口鼻而入，直趨中道，徑由中道而直達膜原巢穴，這“中道”指的是什么部位？更緊要的是中道與膜原是處于何種關系結構？三焦的門戶——膜原具有什么樣生理功能，病變機理？三焦膜原中道門戶這四者互動依存關系具有什么樣功能層次與關系結構。薛生白在《濕熱病篇》中還說： 濕熱病屬陽明、太陰經者居多， ??病在二經之表者，多兼少陽三焦，病在二經之里者，每兼厥陰風木 ”。陽明、太陰二經之“表”是什么？為什么多易兼少陽三焦，少陽和三焦是處于何重關系互動？二經之“里”是什么？為什么易兼厥陰風木，此厥陰風木，是位于中焦之肝，還是下焦之肝？如此等等，不一而足。薛生白的膜原論是接過吳有性膜原學說的接力棒，接著講的一種創(chuàng)新理念。至少在如何應用膜原的經典理論上，把吳有性辨治濕熱疫癘的特異性膜原，擴展到更寬泛的外感病證治領域：即江南、嶺南、兩廣、凡感受濕熱穢濁，屬于濕熱類溫病范疇的外感熱病，都潛藏著一種普適性，指導臨床辨證規(guī)范的經典膜原類證說。有人認為薛氏濕熱病理論受益于喻嘉言，吳又可學說較多，此頗有見解，至少喻昌的三焦辨證說，吳又可的癘氣、膜原論對他產生了深刻的互系輻射。試舉以上經典理論“個案”中的：三焦、膜原、中道、門戶、兩經之表、兩經之里、少陽三焦、厥陰風木、“經胃”之半表半里，“肌肉胃腑”之半表半里，皆非文字游戲，乃是揭示中醫(yī)溫病學充滿了系統(tǒng)復雜性結構。誰說中醫(yī)概念混亂，層次模糊呢？確實，你用西醫(yī)的形態(tài)解剖實體、器官、肌肉、神經、分子、細胞膜、核、漿、水分子通道、淋巴系統(tǒng)去對照上述中醫(yī)的概念，在某院士眼目內這些只能算作偽科學了。一旦轉換醫(yī)學哲學視角，中醫(yī)的這些概念并非出自解剖工具的刀刃，顯微鏡下，而是出自證候狀態(tài)下的功能層次與關系結構。經過臨床醫(yī)家、基于無數(shù)“個案”的歷史流程重復觀察，治療學上的試錯法記錄下來的真實病理狀態(tài)。現(xiàn)代結構主義理論認為，任何事物都存在著結構，不是顯態(tài)的結構，便是隱態(tài)的結構，除了硬結構，還有軟結構，除了形下實體結構，還有形上虛體結構、時令時間維結構屬性的結構，功能層次結構、關系網(wǎng)絡結構等等。系統(tǒng)復雜性理論認為膜原、三焦、門戶、中道、少陽、厥陰、風木，是以屬性劃界要素的結構虛體，它是通過臨床病理來反證正常人體的生理功能態(tài)。以屬性為劃界作為要素的中醫(yī)結構虛體系統(tǒng)研究，運用還原論科學實證法無法揭示其內存玄奧性規(guī)律。數(shù)學與物理學的論證，只適用于靜止的空間實體，而中醫(yī)的生命哲學、三焦氣化過程流注是處于“精氣神形”高度動態(tài)的漲落、耗散、聚斂復雜系統(tǒng)過程流中。系統(tǒng)膜原論的功能層次與關系結構站在人體復雜系統(tǒng)研究焦距揆度膜原，有兩個系統(tǒng)：狹義膜原系統(tǒng)、廣義膜原系統(tǒng)。狹義膜原論內涵：一直行縱向伏膂膜（原），二橫斷面走向橫膈膜膜（原）的關系結構；廣義膜原論內涵：①九橫斷層膜（原），②九直行縱向膜（原），③十八橫輪的橫斷切面膜（原）的三組關系結構。三焦為原氣之別使主司功能的人體氣化巨系統(tǒng)，決定了系統(tǒng)膜原論的功能層次。功能層次的大系統(tǒng)，統(tǒng)轄下層的諸子系統(tǒng)。巨、大、小子系統(tǒng)功能層次制約著各層次縱橫交叉膜原的關系網(wǎng)絡，關系網(wǎng)絡的有機對應單元，決定了諸系統(tǒng)膜原的特殊結構。系統(tǒng)膜原論是建構在三焦?膜原門戶說經典命題上，薛生白的 膜原為三焦之門戶”說具有卓越的原創(chuàng)性貢獻，解構這一命題，打開三焦玄奧性大門，把處于塵封、模糊狀態(tài)的膜原說，引入到復雜系統(tǒng)研究范疇內，將平面幾何圖式的迷茫膜原，激活成立體三維結構空間膜原，促使其站立、行走、鮮活起來，納入到三焦氣化巨系統(tǒng)內，以主司、循、歷、絡、約，層層貫通的整體恒動說，融匯一氣，最終落實到“方證”對應機理，臨床有效治療的焦點上，探索出一條中醫(yī)基礎理論現(xiàn)代化的新思路。狹義膜原論的層次結構用今天人體復雜系統(tǒng)功能層次，關系結構目光重新審視揆度中醫(yī)膜原說，有必要把膜原劃界為：廣義膜原，狹義膜原兩個空間范疇。《內經》五大論膜原學說，吳又可、薛生白、張隱庵、周學海膜原論已經概略地匡定了這兩個范疇，只不過在語言表達上仍處于模糊狀態(tài)。如前所述，《內經》時代的五大論膜原是處于塵封、樸散、渾沌狀態(tài)中，廣泛涉及到“脾胃大小腸 ”空間區(qū)域；吳又可膜原說有較清晰的病位劃界：①伏膂之下腸胃之后；②經胃之間。薛生白的膜原說界定在外通肌肉內近胃腑；張隱庵與周學海則將膜原推向全身上下、左右、內外的空郄、縫隙、縱橫交叉、剛柔相濟、無處不到的闊大形態(tài)學膜性結構：膂、筋、經、絡、孫絡的網(wǎng)絡膜筋結構巨系統(tǒng)內。鑒于中國古代的算經、幾何學是《周髀算經》、《九章算術》，歐洲是以歐幾里德《幾何原本》為表達模式，這就決定了中西醫(yī)學在空間表達上迥然相異。中醫(yī)的藏象、經絡、氣血、七沖門、筋膜，只能以平面幾何表達為主體，立體幾何為輔佐的形式展開其圖景。西方醫(yī)學則反之，他們通過正常人體解剖學把形態(tài)學之“膜”已作了最清晰、超細化的表達。人體立體超三維空間結構轉向平面幾何化的必然結果是：形態(tài)學區(qū)間劃界模糊，空間占位重疊、遷移。其二，中國古代發(fā)達的天文學致使中國人對“觀乎天文，以測時變 ”，面對二十四節(jié)氣，即時令時間維度具有強烈的天道感應悟性，反之對空間定位的確定性相對模糊、薄弱。中國哲學的本質是生命哲學，生命哲學輻射到醫(yī)學上必然是以時間流注過程圖景為主體表達模式，時間—虛體—整體恒動，天道圜流，時間結構恒動維度為一；其三，生命形態(tài)結構在時間維度統(tǒng)轄空間形態(tài)的圖象中，展開的視域只能靠“通會”、“歷絡”、“循行”、“交會”、“終始”、標本、八綱、六經系統(tǒng)平面結構上的展開來點化表達氣一元論，陰陽五行，整體恒動生命大龍脈，天人合一的勢態(tài)。其四，生命的本質不是以空間決定時間，而是以時間虛體統(tǒng)轄空間形態(tài)學實體。假如承認中醫(yī)整體恒動構架是這樣的功能態(tài)使然，那么膜原的研究是會立體地站立、行走起來，鮮活起來的。其五，膜原學說從楊上善、王冰時代起，已經堅定地從形下結構實體之“器”，邁向形上功能態(tài)層次關系結構虛體。所以作為功能層次的膜原與三焦，試用人體復雜系統(tǒng)研究方法：即焦距揆度透視法，司外揣內，剝而不離，分而有序地實行整體功能系統(tǒng)透視法研究是可行的。不管如何，正因為三焦、膜原對中醫(yī)來說太重要了！它觸及了中醫(yī)基礎理論與醫(yī)學哲理敏感的神經，是中醫(yī)現(xiàn)代化表達模式的突破口。系統(tǒng)膜原論的功能層次結構系統(tǒng)膜原論功能層次創(chuàng)生于《黃帝內經》五大論，經王冰、張景岳、張隱庵、周學海諸家的擴展，由清代溫病學家薛生白提出經典命題：“膜原為三焦之門戶”。系統(tǒng)膜原論是構建在狹義膜原說與廣義膜原說之上的功能層次。系統(tǒng)膜原學說認為人體上下左右，徹里透外，縱橫交叉無處不到的三維空間，隱態(tài)地潛藏著膜原的功能層次與膜原的關系結構?！叭埂ぴT戶說 ”的主使（司）決定著膜原的功能態(tài)，功能態(tài)決定著功能層次，系統(tǒng)功能層次決定著下屬的子系統(tǒng)的低一級層次，功能子系統(tǒng)的層次網(wǎng)絡決定著膜原的層次關系，層次的縱橫交叉網(wǎng)絡關系決定了廣義膜原與狹義膜原的結構實體。主使（司） f功能態(tài)-功能層次f關系結構組合成人體不可分割的三焦氣化象科學，元整體復雜系統(tǒng)恒動過程流。系統(tǒng)膜原論橫斷切面功能層次九層膜（原），人體系統(tǒng)膜原論橫斷切面功能層次九層膜（原），簡約地表達為以下圖式：以脊柱督脈經 T7?8胸椎棘突至陽”穴為中心點，左右雙向旁開，自外向內，由表入里，從介于胸膜與腹膜之間，沿橫膈膜作橫向橫斷層切入，人體功能系統(tǒng)膜原的橫斷層次分別是： ①玄府膜（原）-②媵理膜（原）-③分肉膜（原）-④經絡膜（原）-⑤膜原-⑥胃、六腑膜（原）-⑦脾、五臟膜（原）-⑧骨膜（原）-⑨髓海、腦膜膜（原）。以上①?⑨組合成人體隱態(tài)系統(tǒng)功能九層膜（原），可以稱之謂中醫(yī)人體功能層次橫斷切面膜原結構。同時每一層橫斷膜的內外層皆隱態(tài)地對應有兩層超三維空間的空隙之“原”。每一層“膜”的功能結構，具有屏障氣血，儲存三焦少火元氣，抵御外邪，阻隔內外毒邪浸漬的功能態(tài)。相對于每個層次膜的兩層“原”空隙，具有滲灌氣血，升提清陽，沉降濁陰，決瀆水道，流暢三焦少火元氣，蕩滌穢濁、陰火、痰涎的人體三焦氣化隧道的通透性功能?！霸敝障稘摬刂畈粷M的超三維空間，三焦氣化隧道的過程流注。“九”作為奇數(shù)老陽，具有無限大，無限可分的象數(shù)、虛數(shù)內涵。作為“原”的每一個功能層次形上系統(tǒng)背后，都潛隱著氣化指令密碼 —神氣，我們可以稱之為主司，或主使調控指令。自外達內，由表入里，它們的主使分別是：①肺主使玄府膜（原）的開闔；②肝主使腠理膜（原）的疏泄；③脾主使著分肉膜（原）的溫通潤澤。人體橫向斷面九層膜（原）圖示：膜原三焦門戶說氣化縱軸圖示：④臟腑主使著經絡膜（原）的氣血滲灌；⑤三焦主使著膜原的門戶開闔“閥”；⑥脾