手術同意書-(雙睪丸切除睪丸去勢)手術同意書-(雙睪丸切除睪丸去勢)手術同意書-(雙睪丸切除睪丸去勢)手術同意書-(雙睪丸切除睪丸去勢)編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:四川省第二中醫(yī)醫(yī)院手術知情同意書科室：泌尿外科床號：患者姓名：性別：年齡：歲身份證號：登記號：聯(lián)系電話：臨床診斷：前列腺癌疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患前列腺癌。需要行雙睪丸切除術（去勢術）手術。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我手術可能發(fā)生的一些風險如下，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術方式根據(jù)不同患者的情況有所不同。我可與醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，有特殊問題我可與醫(yī)生討論。1.我理解任何手術、麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：術中根據(jù)具體病情改變手術方式；術后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、胃腸道功能等），凝血功能障礙，播散性血管內凝血DIC等，危及生命冰凍活檢1、術中出血、損傷臨近組織器官；2、術后陰囊血腫，傷口感染，形成膿腫，需手術治療；3、術后性激素水平低下，性功能喪失；4、術后骨質疏松，病理性骨折可能；5、術后雄激素阻斷效果不佳，或腫瘤對激素非依賴性，前列腺癌進展可能；6、術前術中術后已發(fā)生的骨轉移灶加重，病理性骨折可能，如發(fā)生脊柱骨折則有可能損傷脊髓致截癱，嚴重時可能危及生命；7、術后需藥物輔助治療；8、患者年齡較大，前列腺癌已有骨轉移，病情較晚，風險極高，故本次手術的麻醉意外、心腦血管意外等風險系數(shù)升高，若本次手術患者耐受情況不佳，則術后可能需轉入ICU治療，嚴重時危及生命，；9、其它難以估計的并發(fā)癥及意外情況。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些可能會加大風險，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當、咳痰不力，或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經告知我病情、將要進行的手術方式、該手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法及其預后，并且解答了我關于該手術的相關問題。我要求施行手術，并理解手術并發(fā)癥和手術風險。我授權在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我授權醫(yī)師根據(jù)手術中具體情況做快速冰凍活檢。我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或采取的血液等標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理，以及用于教學、科學研究等。我并未得到手術和治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法或不宜簽署該知情同意書，請其授權的代理人或近親屬在此簽名：患者授權的代理人或近親屬簽名與患者關系簽名日期年月日聯(lián)系電話：醫(yī)生陳述我已經告知患者的病情、將要進行的手術方式、該手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法及其預后，并解答患者關于該手術的相