蓬安縣醫(yī)院課件休克蓬安縣醫(yī)院課件休克12休克的病因休克的病因1.失血與失液2.燒傷：早、晚期3.創(chuàng)傷4.感染5.過(guò)敏6.神經(jīng)刺激7.心臟和大血管病變2休克的病因休克的病因23★失血性休克

失血(>20%，快速)、失液、失血漿休克分類一、按原因分類★創(chuàng)傷性休克：失血、疼痛刺激★感染性休克（中毒性休克）

內(nèi)毒素性休克：脂多糖LPS敗血癥性休克：感染合并敗血癥

3★失血性休克休克分類★創(chuàng)傷性休克：失血、疼痛刺34

★心源性休克原發(fā)性心輸出量急劇下降★過(guò)敏性休克血管床容積擴(kuò)張及毛細(xì)血管通透性增加★神經(jīng)源性休克

血管床容積擴(kuò)張★燒傷性休克血漿丟失早期與疼痛及低血容量有關(guān)，晚期可繼發(fā)感染4

★心源性休克4蓬安縣醫(yī)院休克課件6二、按休克的始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)分類共同基礎(chǔ)是：血容量減少、血管床容積增大和心排出量急劇降低有效循環(huán)血量銳減組織灌注量↓1.低血容量性休克：“三低一高”2.心源性休克3.分布異常性休克（血管源性休克）、6二、按休克的始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)分類共同基礎(chǔ)是：血容量減少、血管67三、按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類★低排高阻型休克

（低動(dòng)力型休克、冷性休克）★高排低阻型休克

（高動(dòng)力型休克、暖性休克）★低排低阻型休克失代償

7三、按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類★低排高阻型休克7(二)瘀血缺氧期（可逆性失代償期）＝1為輕度休克，失血20％－30％原則：先快后慢，先晶后膠，按需補(bǔ)液onstagnanthypoxicstage)CO：心輸出量PVR：總外周阻力CVP：中心靜脈壓特點(diǎn)：與低血容量性休克相比，感染性休克的細(xì)胞損傷出現(xiàn)早，MC變化不同階段常同時(shí)存在，并很快進(jìn)入DIC階段，內(nèi)臟損害較嚴(yán)重低血容量休克—大量快速補(bǔ)液微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn)(Ischemichypoxicstage)failureofshock)初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑用恒溫器輸血、輸液，給病人加蓋棉被、毛毯保暖，必要時(shí)可于足部放置熱水袋保溫（水溫以低于50℃為宜）。建立大靜脈通道、緊急配血備血靜脈輸入晶體液，維持平均動(dòng)脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）按病人kg體重×3加入藥物（mg），配制成溶液總量50ml，每小時(shí)輸入1ml，濃度相當(dāng)于1ug/min/kg；(Impairmentoforganicfunction)(3）均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以致血壓驟升驟降。休克時(shí)細(xì)胞和器官功能變化積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理8

低排高阻型休克高排低阻型休克血液

CO低

CO高

動(dòng)力學(xué)

PVR高

PVR低特點(diǎn)

CVP低

CVP正常/升高

Bp低

Bp低

臨床四肢濕冷四肢溫暖特點(diǎn)皮膚蒼白皮膚潮紅舉例低血容量性、少數(shù)感染性休克創(chuàng)傷性、心源性、過(guò)敏性休克大多數(shù)感染性休克CO：心輸出量PVR：總外周阻力CVP：中心靜脈壓(二)瘀血缺氧期（可逆性失代償期）889休克的發(fā)展過(guò)程休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)休克時(shí)微循環(huán)的變化休克發(fā)生的機(jī)制9休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)休克時(shí)微循環(huán)的變化休克發(fā)生的機(jī)制910休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)一、休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)10休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)一、休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量充足心泵功能正1011血容量心泵功能障礙血管容量休克休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)11血容量心泵功能障礙血管容量休休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)休1112

二、休克分期及微循環(huán)（MC）變化休克的發(fā)病機(jī)制12

二、休克分期及微循環(huán)（MC）變化休克的發(fā)病機(jī)制12休克I期《早期》(缺血缺氧期)休克II期《中期》(瘀血缺氧期)休克III期《晚期》(微循環(huán)衰竭期)休克I期《早期》休克II期《中期》休克III期《晚期》13

(一)缺血缺氧期(Ischemichypoxicstage)

(Ischemichypoxicstage)14

1.缺血缺氧期微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculation)

1.缺血缺氧期微循環(huán)變化(thealterationo15毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈微循環(huán)小血管持續(xù)收縮關(guān)閉的毛細(xì)血管增多

特征：缺血毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少162.微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制(themechanismofmicrocirculatoryischemichypoxia)(themechanismof17動(dòng)-靜脈短路開放減壓反射抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的α受體動(dòng)-靜脈短路的β受體CA大量釋放疼痛內(nèi)毒素↑動(dòng)-靜脈短路開放減壓反射抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯18測(cè)壓時(shí)，應(yīng)先排盡測(cè)壓管中的氣泡，防止空氣栓塞嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩：阿托品0.內(nèi)毒素性休克腎microcirculatoryischemichypoxia)灌流特點(diǎn):不灌不流，灌流停止告訴患者和家屬有關(guān)病情變化和計(jì)劃,使其有心理準(zhǔn)備交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮毛細(xì)血管開放數(shù)目增多毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流補(bǔ)液無(wú)效測(cè)量的時(shí)間應(yīng)視病情而定血漿外滲至組織間隙（低動(dòng)力型休克、冷性休克）failureofshock)一條通路為置入雙腔中心靜脈留置管6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。CVP正常值為5-12cmH2O脈搏細(xì)速、中心靜脈壓↓、靜脈塌陷舉例低血容量性、少數(shù)感染性休克4mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時(shí)如CVP立即上升3—5cmH2O，而血壓不變，說(shuō)明血容量已足，心功能不全，應(yīng)予強(qiáng)心治療。(Impairmentofdigestivesystem)

3.微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響(theeffectofmicrocirculatoryischemichypoxia)測(cè)壓時(shí)，應(yīng)先排盡測(cè)壓管中的氣泡，防止空氣栓塞3.微循環(huán)缺血19① 回心血量↑自身輸血:肝脾儲(chǔ)血↓、血管床容量↓自身輸液:組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管↑②心輸出量↑(心源性休克除外)心率↑，收縮力↑，回心血量↑③外周阻力↑小血管持續(xù)收縮(1)有利于維持動(dòng)脈BP醛固酮和ADH

↑:腎小管重吸收鈉水↑① 回心血量↑自身輸血:肝脾儲(chǔ)血↓、血管床容量↓自身輸液:20(2)有利于心腦血供①腦血管:交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低②冠狀動(dòng)脈:

β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于α受體興奮→縮血管效應(yīng)③BP維持正常(2)有利于心腦血供①腦血管:交感縮血管纖維分布稀疏214.微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn)(manifestationsofmicrocirculatoryischemiastage)(manifestationsof22交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑出冷汗皮膚缺血汗腺外周阻力↑BP(–)腎缺血少尿煩躁23(二)瘀血缺氧期（可逆性失代償期）(Stagnanthypoxicstage)(Stagnanthypoxicstage)241.瘀血期微循環(huán)變化(microcirculatoryalterationonstagnanthypoxicstage)1.瘀血期微循環(huán)變化(microcirculatoryal25前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛細(xì)血管開放數(shù)目增多

灌流特點(diǎn):灌而少流，灌大于流特征：瘀血前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛26

2.微循環(huán)瘀血的機(jī)制(mechanismofmicrocirculatorystasis)酸中毒CO2、乳酸↑局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積組胺、腺苷、激肽↑；血管平滑肌細(xì)胞膜CaV抑制。內(nèi)毒素的作用

NO↑血細(xì)胞黏附、聚集加重，血黏度↑2.微循環(huán)瘀血的機(jī)制(mechanismofmicro27失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-α、IL-1等↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴(kuò)張，通透性↑失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組28監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸(二)瘀血缺氧期（可逆性失代償期）onstagnanthypoxicstage)腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮代謝障礙：組織缺氧，ATP產(chǎn)生障礙；心臟和大血管病變③脈細(xì)速>100bpm或不能觸知；留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測(cè)中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入量（特別是尿量）早期：表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象。低血容量休克—大量快速補(bǔ)液重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）CVP即接近心臟的大靜脈壓力②冠狀動(dòng)脈:β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于α受體興奮→縮血管效應(yīng)CVP正常值為5-12cmH2O(1)嚴(yán)格查對(duì)血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準(zhǔn)確無(wú)誤。補(bǔ)液試驗(yàn)亦需留意家屬情緒,加以支持溶酶體破裂。酸中毒CO2、乳酸↑患者體位改變時(shí)，測(cè)壓前應(yīng)重新調(diào)整零點(diǎn)保持呼吸道通暢：呼吸機(jī)輔助呼吸或鼻導(dǎo)管吸氧，流量4～6L/min，嚴(yán)重缺氧或紫紺時(shí)應(yīng)增加至6～8L/min，或根據(jù)病情采用面罩。(3）均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以致血壓驟升驟降。用恒溫器輸血、輸液，給病人加蓋棉被、毛毯保暖，必要時(shí)可于足部放置熱水袋保溫（水溫以低于50℃為宜）。(二)瘀血缺氧期（可逆性失代償期）3、血管活性藥物的應(yīng)用護(hù)理心臟和大血管病變?cè)瓌t：先快后慢，先晶后膠，按需補(bǔ)液(2)專用通道，避免推注其他藥物microcirculatorystagnantstage)中期：意識(shí)雖清楚，但表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口干渴，脈細(xì)速，淺靜脈萎陷，呼吸淺促，尿量<20ml/h，收縮壓60~80mmHg呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰③外周阻力↑小血管持續(xù)收縮(Impairmentofdigestivesystem)補(bǔ)充血容量的方法：可先在10～20分鐘內(nèi)輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過(guò)0．2kPa（2cmH2O），可每20分鐘重復(fù)輸入同樣劑量，直至休克改善、收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg）左右、或中心靜脈壓升至1．5kPa（15cmH2O）以上、或輸入總量達(dá)750～1000ml為止輸液過(guò)程中還需密切觀察呼吸情況，并經(jīng)常聽肺部有無(wú)羅音，以防發(fā)生肺水腫灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制在發(fā)現(xiàn)休克同時(shí)應(yīng)對(duì)引起休克的病因盡早作出診斷，這是能否及時(shí)處理原發(fā)病及搶救成敗的關(guān)鍵輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況選用全血、血漿、人體白蛋白、羥乙基淀粉，一般應(yīng)用羥乙基淀粉4mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時(shí)符合上述第①條以及②、⑦、④條中的2項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦條中的1項(xiàng)即可診斷

3.微循環(huán)瘀血對(duì)機(jī)體的影響(theeffectofmicrocirculatorystasis)監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸保持呼吸道通暢：呼吸機(jī)輔助呼吸或29血液瘀滯在微循環(huán)血漿外滲至組織間隙血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮(1)

有效循環(huán)血量進(jìn)行性↓(2)

血流阻力進(jìn)行性增大↑血液瘀滯在微循環(huán)血漿外滲至組織間隙血細(xì)胞黏附、聚30有效循環(huán)血量↓外周阻力↓(3)

BP進(jìn)行性↓(4)

重要器官供血↓、功能障礙心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓有效循環(huán)血量↓外周阻力↓(3)BP進(jìn)行性↓(4)314.微循環(huán)瘀血期的主要表現(xiàn)(thesymptomofmicrocirculatorystagnantstage)4.微循環(huán)瘀血期的主要表現(xiàn)(thesymptomof32微循環(huán)瘀血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎瘀血發(fā)紺、花斑皮膚瘀血少尿、無(wú)尿微循環(huán)瘀血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠33(Microcirculationfailurestage)(三)微循環(huán)衰竭期(三)微循環(huán)衰竭期341.衰竭期微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculationfailureofshock)1.衰竭期微循環(huán)變化(thealterationofm35微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點(diǎn):不灌不流，灌流停止特征：嚴(yán)重瘀血微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張?zhí)卣鳎簢?yán)重瘀血36血漿外滲后阻力>>前阻力血液粘滯度↑↑紅細(xì)胞聚集有效循環(huán)血量↓回心血量↓心輸出量↓血壓↓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮組織灌流量↓↓重要器官功能衰竭DIC血漿外滲后阻力>>前阻力血液粘滯度↑↑紅細(xì)胞聚集有效循環(huán)血37

2.

微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)(manifestationsofmicrocirculationfailure)

循環(huán)衰竭升壓藥無(wú)效脈搏細(xì)速、中心靜脈壓↓、靜脈塌陷毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流補(bǔ)液無(wú)效重要器官和功能障礙、衰竭

2.微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)(manifestation3839

休克衰竭期臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血回心血量腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿、無(wú)尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋休克綜合征（Shocksyndrome)

臉色蒼白或紫紺四肢濕冷脈搏細(xì)速少尿、甚至無(wú)尿神志淡漠、昏迷Bp<80mmHg39休克衰竭期臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血回心血量腦3940休克時(shí)細(xì)胞和器官功能變化404041休克時(shí)機(jī)能代謝變化一、細(xì)胞損傷1.代謝障礙：組織缺氧，ATP產(chǎn)生障礙；糖酵解加強(qiáng)，乳酸性酸中毒。

2.細(xì)胞器形態(tài)損傷：細(xì)胞膜的損害；線粒體損傷；溶酶體破裂。二、器官功能障礙心----心力衰竭肺----早期呼吸加速，晚期休克肺腎----早期功能性腎衰，晚期器質(zhì)性腎衰其它：腦、肝、消化道功能障礙等多器官衰竭（MOF）----感染、創(chuàng)傷或休克引起的2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙的綜合癥。41休克時(shí)機(jī)能代謝變化一、細(xì)胞損傷1.代謝障礙：組織缺氧，A4142

毛細(xì)淋巴管

休克肺：擴(kuò)張的血管旁毛細(xì)淋巴管上圖：正常肺組織下圖：休克肺合并肺水腫42毛細(xì)休克肺：擴(kuò)張的血管上圖：正常肺組織4243休克腎：示擴(kuò)張的腎小管、間質(zhì)水腫

內(nèi)毒素性休克腎上圖示毛細(xì)血管中微血栓；下圖示巨核細(xì)胞。巨核細(xì)胞微血栓43休克腎：示擴(kuò)張的腎小內(nèi)毒素性休克腎巨核細(xì)胞微43燒傷、炎癥引起的血漿喪失；(2)有利于心腦血供毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑灌流特點(diǎn):不灌不流，灌流停止內(nèi)毒素的作用NO↑舉例低血容量性、少數(shù)感染性休克二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢?！锏团鸥咦栊托菘朔e極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響多器官衰竭（MOF）----感染、創(chuàng)傷或休克引起的2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙的綜合癥。輸液過(guò)程中還需密切觀察呼吸情況，并經(jīng)常聽肺部有無(wú)羅音，以防發(fā)生肺水腫二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓早期：表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象。failureofshock)Bp<80mmHg微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn)腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮溶酶體破裂。(3）均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以致血壓驟升驟降。內(nèi)毒素性休克：脂多糖LPS

器官功能障礙(Impairmentoforganicfunction)燒傷、炎癥引起的血漿喪失；(Impairmentofor44

(一)腎功能障礙早期腎血流灌注↓腎小球?yàn)V過(guò)率

↓少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥急性功能性腎衰(Renalfailure)早期腎血流灌注↓急性功能性腎衰(Renalfailure)45

急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血及微血栓形成無(wú)尿晚期急性腎小管壞死急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血無(wú)尿晚期急性46(二)肺功能障礙

在休克早期，休克動(dòng)因通過(guò)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞間接興奮呼吸中樞，使呼吸增強(qiáng)，甚至通氣過(guò)度，從而引起低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。如果休克持續(xù)較久，病人肺組織可出現(xiàn)水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理變化，具有這些特征的肺稱為休克肺（shocklung），屬于成人呼吸窘迫綜合征。(Respirationfailure)在休克早期，休克動(dòng)因通過(guò)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞間接47(三)心功能障礙休克過(guò)程中心功能障礙的機(jī)制冠脈血流量↓心肌耗氧量↑

酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓心肌內(nèi)DIC

多種毒性因子抑制心功能(Impairmentofcardiacfunction)休克過(guò)程中心功能障礙的機(jī)制冠脈血流量↓心肌耗氧量↑48(四)消化系統(tǒng)功能障礙(Impairmentofdigestivesystem)胃腸粘膜損傷、腸缺血、應(yīng)激性潰瘍(Impairmentofdigestivesyste49(五)腦功能改變(Thealterationofbrainfunction)

在休克早期，血液重新分布使腦血流量基本正常，但由于交感神經(jīng)興奮，患者表現(xiàn)為煩躁不安。隨著休克的發(fā)展，血壓的進(jìn)行性下降，腦內(nèi)DIC形成，患者可因腦血流量減少而出現(xiàn)神智淡漠、反應(yīng)遲鈍，嗜睡、甚至昏迷。嚴(yán)重者由于腦能量代謝障礙，可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓。

(Thealterationofbrainfunct50在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官功能衰竭。(六)多系統(tǒng)器官功能衰竭(Multipleorgandysfunctionsyndrom)在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以5152

各型休克的特點(diǎn)52各型休克的特點(diǎn)5253一、感染性休克（中毒性休克）敗血癥性休克內(nèi)毒素性休克高動(dòng)力型休克低動(dòng)力型休克特點(diǎn)：與低血容量性休克相比，感染性休克的細(xì)胞損傷出現(xiàn)早，MC變化不同階段常同時(shí)存在，并很快進(jìn)入DIC階段，內(nèi)臟損害較嚴(yán)重

53一、感染性休克（中毒性休克）敗血癥性休克5354二、心源性休克低排高阻力型心源性休克低排低阻力型心源性休克特點(diǎn)：原發(fā)性心收縮功能下降，因此早期血壓即顯著↓

54二、心源性休克5455三、過(guò)敏性休克本質(zhì)是I型變態(tài)反應(yīng)特點(diǎn)：無(wú)MC缺血期，發(fā)生休克時(shí)，MC處于淤血期

55三、過(guò)敏性休克本質(zhì)是I型變態(tài)反應(yīng)5556四、神經(jīng)源性休克特點(diǎn)：一般無(wú)MC障礙，主要癥狀是腦缺血引起的意識(shí)障礙，預(yù)后好，應(yīng)用縮血管藥物后好轉(zhuǎn)

56四、神經(jīng)源性休克特點(diǎn)：一般無(wú)MC障礙，主要癥狀是腦缺血引56五、低血容量性休克特點(diǎn)：外源性——出血引起全血丟失；燒傷、炎癥引起的血漿喪失；腹瀉、嘔吐引起的水和電解質(zhì)喪失；內(nèi)源性——炎癥、創(chuàng)傷、過(guò)敏、蜇刺毒素作用的血液外滲；有MC缺血·淤血·衰竭三期。五、低血容量性休克特點(diǎn)：57失血性休克的休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，表示血容量狀況0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%失血性休克的休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，表示血容量狀況58休克的診斷①誘發(fā)休克病因；②意識(shí)異常；③脈細(xì)速>100bpm或不能觸知；④四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓征陽(yáng)性、皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或尿閉；⑤收縮壓<80mmHg；⑥脈壓差<20mmHg；⑦原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30mmHg以上符合上述第①條以及②、⑦、④條中的2項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦條中的1項(xiàng)即可診斷休克的診斷①誘發(fā)休克病因；②意識(shí)異常；③脈細(xì)速>100bpm59分期診斷標(biāo)準(zhǔn)早期：表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象。蒼白微紺，手足濕冷，脈速有力，煩躁激動(dòng)，惡心嘔吐，意識(shí)清楚，尿量減少，血壓正?；蛏缘停湛s壓≤80mmHg，原有高血壓收縮壓降低40~80mmHg以上，脈壓差<20mmHg分期診斷標(biāo)準(zhǔn)早期：表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的60

中期：意識(shí)雖清楚，但表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口干渴，脈細(xì)速，淺靜脈萎陷，呼吸淺促，尿量<20ml/h，收縮壓60~80mmHg晚期：面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑且濕冷，脈細(xì)弱不清，收縮壓<60mmHg或測(cè)不清，脈壓差很小，嗜睡昏迷，尿閉，呼吸急促，潮式呼吸，DIC傾向，酸中毒表現(xiàn)中期：意識(shí)雖清楚，但表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口干渴，脈細(xì)速，淺61早期識(shí)別在發(fā)現(xiàn)休克同時(shí)應(yīng)對(duì)引起休克的病因盡早作出診斷，這是能否及時(shí)處理原發(fā)病及搶救成敗的關(guān)鍵要防止只重視體表外傷而忽略潛在的內(nèi)出血，消化道穿孔或由于脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導(dǎo)致的血流分布障礙應(yīng)重視休克的早期體征和提高重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識(shí)早期識(shí)別在發(fā)現(xiàn)休克同時(shí)應(yīng)對(duì)引起休克的病因盡早作出診斷，這是能62

病情線索

1.四肢濕冷—是周圍阻力的線索。

2.中心靜脈壓—血容量線索。

3.脈壓—心排血量線索。

4.尿量—內(nèi)臟灌注線索。

病情線索

1.四肢濕冷—是周圍阻力的線索。

2.中63休克的治療治療原則：盡早去除病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強(qiáng)心肌功能恢復(fù)人體正常代謝休克的治療治療原則：64治療一般緊急措施補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用治療一般緊急措施65告訴患者和家屬有關(guān)病情變化和計(jì)劃,使其有心理準(zhǔn)備開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管嚴(yán)重者由于腦能量代謝障礙，可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓。★低排低阻型休克失代償各型休克的特點(diǎn)③脈細(xì)速>100bpm或不能觸知；內(nèi)毒素的作用NO↑microcirculatoryischemiastage)下圖：休克肺合并肺水腫正性肌力藥：多巴胺5～20μg/（kg·min），血壓仍低則去甲腎上腺素8～12μg靜脈推注，繼以2～4μg/min靜脈滴注維持平均動(dòng)脈壓60mmHg以上microcirculatoryischemichypoxia)低排低阻力型心源性休克1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。(Impairmentofdigestivesystem)一、休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)(Impairmentofcardiacfunction)毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流補(bǔ)液無(wú)效適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑可使患者得到休息3、血管活性藥物的應(yīng)用護(hù)理6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。符合上述第①條以及②、⑦、④條中的2項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦條中的1項(xiàng)即可診斷休克搶救流程臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測(cè)中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入量（特別是尿量）鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主告訴患者和家屬有關(guān)病情變化和計(jì)劃,使其有心理準(zhǔn)備休克搶救流程66初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70～100mmHg多巴胺2.5～20μg/（kg·min）收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg/min糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無(wú)效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：67評(píng)估休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑體溫：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰腎臟：少尿代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒神志：不同程度改變頭部、脊柱外傷史可能過(guò)敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常電圖、心肌標(biāo)志物異常評(píng)估休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓68病因診斷及治療心源性休克糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂、心衰、心肌梗死若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無(wú)改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊反搏，病因診斷及治療心源性休克69低血容量性休克同前搶救的第1至2步驟補(bǔ)充循環(huán)血量

補(bǔ)液原則是“需多少，補(bǔ)多少”低血容量性休克補(bǔ)充循環(huán)血量70一般緊急措施控制大出血保持呼吸道通暢采取休克體位其他：保暖，盡量減少搬動(dòng)，骨折處臨時(shí)固定，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑一般緊急措施控制大出血71補(bǔ)充血容量根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)決定輸液量。中心靜脈壓正常為0．4～1．2kPa（4～12cmH2O），如低于0．5kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于1．0kpa（10cmH2O）即可輸液輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況選用全血、血漿、人體白蛋白、羥乙基淀粉，一般應(yīng)用羥乙基淀粉補(bǔ)充血容量根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)決定輸液量。中心靜脈壓正常72補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量的方法：可先在10～20分鐘內(nèi)輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過(guò)0．2kPa（2cmH2O），可每20分鐘重復(fù)輸入同樣劑量，直至休克改善、收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg）左右、或中心靜脈壓升至1．5kPa（15cmH2O）以上、或輸入總量達(dá)750～1000ml為止補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量的方法：可先在10～20分鐘內(nèi)輸入10073補(bǔ)充血容量輸液過(guò)程中還需密切觀察呼吸情況，并經(jīng)常聽肺部有無(wú)羅音，以防發(fā)生肺水腫補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)：如中心靜脈壓已高于1．2kPa（12cmH2O），或原先中心靜脈壓雖不甚高，但稍補(bǔ)充血容量后中心靜脈壓迅速升高，而動(dòng)脈血壓仍未改善，提示心排血功能差而靜脈又淤血.補(bǔ)充血容量輸液過(guò)程中還需密切觀察呼吸情況，并經(jīng)常聽肺部有無(wú)羅74感染性休克積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血正性肌力藥：多巴胺5～20μg/（kg·min），血壓仍低則去甲腎上腺素8～12μg靜脈推注，繼以2～4μg/min靜脈滴注維持平均動(dòng)脈壓60mmHg以上清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等盡早經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療糾正酸中毒彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：新鮮冷凍血漿15～20ml/kg。維持凝血時(shí)間在正常的1.5～2倍，輸血小板維持在（50～100）×109/L可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注感染性休克75神經(jīng)源性休克保持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持平均動(dòng)脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無(wú)效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診蓬安縣醫(yī)院休克課件76過(guò)敏性休克1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過(guò)敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過(guò)敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

過(guò)敏性休克1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．775．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點(diǎn)是搶救過(guò)敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識(shí)別過(guò)敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快78休克監(jiān)護(hù)

休克監(jiān)護(hù)79護(hù)理體位：休克時(shí)應(yīng)采取中凹臥位，病人頭胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°~20°使用抗休克褲保暖保持呼吸道通暢：呼吸機(jī)輔助呼吸或鼻導(dǎo)管吸氧，流量4～6L/min，嚴(yán)重缺氧或紫紺時(shí)應(yīng)增加至6～8L/min，或根據(jù)病情采用面罩。盡快建立靜脈通路鎮(zhèn)靜止痛護(hù)理體位：休克時(shí)應(yīng)采取中凹臥位，病人頭胸部抬高20°-30°80護(hù)理監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)其他常規(guī)護(hù)理護(hù)理監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)81呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

應(yīng)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸取分泌物，行高流量給氧配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸持續(xù)血氧監(jiān)測(cè),定時(shí)抽取動(dòng)脈血查血氧呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)應(yīng)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸取分泌物，行高流量給氧82血?dú)夥治鍪桥袛喾喂δ艿幕局笜?biāo)，PaO2正常值為80-100mmHg，PCO2正常值為35-45mmHg,評(píng)價(jià)PaO2時(shí)必須參考氧合指數(shù)（動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值）血?dú)夥治鍪桥袛喾喂δ艿幕局笜?biāo)，PaO2正常值為80-10083循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)1、監(jiān)測(cè)心臟功能持續(xù)心電監(jiān)測(cè)患者心率、脈搏、心律，無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓測(cè)定（CVP）S-G漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）休克指數(shù)(脈率/SBP)正常0.5，>1.0-1.5提示休克，>2提示嚴(yán)重休克

循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)1、監(jiān)測(cè)心臟功能持續(xù)心電監(jiān)測(cè)患者心率、脈搏、84中心靜脈壓CVP即接近心臟的大靜脈壓力CVP正常值為5-12cmH2OCVP＜5cmH2O表示血容量不足CVP＞15cmH2O表示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加CVP＞20cmH2O提示有充血性心力衰竭中心靜脈壓CVP即接近心臟的大靜脈壓力85中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥,糾正酸中毒,舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心血壓原因處理原則86補(bǔ)液試驗(yàn)100-200等滲鹽水在5-10分鐘內(nèi)快速滴入，如血壓升高,CVP不升高，提示血容量不足,可再增加輸入量；如CVP立即上升3—5cmH2O，而血壓不變，說(shuō)明血容量已足，心功能不全，應(yīng)予強(qiáng)心治療。補(bǔ)液試驗(yàn)100-200等滲鹽水在5-10分鐘內(nèi)快速滴入，87CVP監(jiān)測(cè)要點(diǎn)1.患者體位改變時(shí)，測(cè)壓前應(yīng)重新調(diào)整零點(diǎn)2.測(cè)壓時(shí)，應(yīng)先排盡測(cè)壓管中的氣泡，防止空氣栓塞3.保持測(cè)壓管道的通暢。4.不宜在測(cè)壓的靜脈通路輸液瓶?jī)?nèi)加入血管活性藥物及其他急救藥物或鉀溶液CVP監(jiān)測(cè)要點(diǎn)1.患者體位改變時(shí)，測(cè)壓前應(yīng)重新調(diào)整零點(diǎn)88CVP監(jiān)測(cè)要點(diǎn)5.在患者平靜的狀態(tài)下進(jìn)行6.預(yù)防感染。7.注意觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生8.測(cè)量的時(shí)間應(yīng)視病情而定CVP監(jiān)測(cè)要點(diǎn)5.在患者平靜的狀態(tài)下進(jìn)行89循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)2、根據(jù)以上監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理安排輸液（血）。迅速建立兩條靜脈輸液通路一條通路為置入雙腔中心靜脈留置管一條選表淺靜脈穿刺（用套管針）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)2、根據(jù)以上監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理安排輸液（血）。90合理安排輸液速度低血容量休克—大量快速補(bǔ)液量與質(zhì)的合理安排膠體與晶體血制品的使用

合理安排輸液91輸液方法原則：先快后慢，先晶后膠，按需補(bǔ)液速度：CVP＜5cmH2O10分鐘內(nèi)補(bǔ)充200ml液體CVP5-10cmH2O開始宜10分鐘內(nèi)給予100ml液體，特大出血病人收縮壓為90mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)可輸血500ml、80mmHg時(shí)1000ml、60mmHg時(shí)可達(dá)1500ml、需加壓輸血時(shí)可達(dá)100ml/分。晶膠體液比例約：3︰1輸液方法原則：先快后慢，先晶后膠，按需補(bǔ)液92循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)3、血管活性藥物的應(yīng)用護(hù)理(1)嚴(yán)格查對(duì)血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準(zhǔn)確無(wú)誤。(2)專用通道，避免推注其他藥物循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)3、血管活性藥物的應(yīng)用護(hù)理93循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)(3）均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以致血壓驟升驟降。(4)升壓藥切忌藥物外滲(5)監(jiān)測(cè)血壓的變化，注意病人的主訴

循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)(3）均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌94多巴胺配置方案：

按病人kg體重×3加入藥物（mg），配制成溶液總量50ml，每小時(shí)輸入1ml，濃度相當(dāng)于1ug/min/kg；多巴胺配置方案：

按病人kg體重×3加入藥物（mg），配制95循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)4、加強(qiáng)各種動(dòng)、靜脈留置管道的護(hù)理。固定要牢固、可靠，防止扭曲、受壓與打折;記錄導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度，防止導(dǎo)管位置移動(dòng)、脫出;定時(shí)沖洗。嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持穿刺部位的清潔干燥，避免污染穿刺點(diǎn)。如發(fā)現(xiàn)污染和潮濕，應(yīng)及時(shí)更換敷料。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)4、加強(qiáng)各種動(dòng)、靜脈留置管道的護(hù)理。96神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)意識(shí)瞳孔的觀察體溫的監(jiān)測(cè)護(hù)理用恒溫器輸血、輸液，給病人加蓋棉被、毛毯保暖，必要時(shí)可于足部放置熱水袋保溫（水溫以低于50℃為宜）。高熱病人可用物理降溫法降溫，如溫水浴，頭部置冰帽，大血管處置冰袋，4℃冰鹽水灌腸，保持室內(nèi)通氣等，也可用藥物降溫法。

神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)意識(shí)瞳孔的觀察97腎功能監(jiān)護(hù)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)等。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量，抗休克時(shí)尿量應(yīng)大于20ml/h。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí)，表示休克已糾正。

腎功能監(jiān)護(hù)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)98預(yù)見性觀察仔細(xì)觀察皮膚、甲床顏色，注意皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)或淤斑形成，如有提示進(jìn)入了DIC階段。觀察有無(wú)嘔血、便血或柏油樣大便等消化道出血癥狀。預(yù)見性觀察99基礎(chǔ)護(hù)理體位皮膚褥瘡預(yù)防預(yù)防肺部感染營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)護(hù)理體位100心理護(hù)理恐懼焦慮緊張煩躁不安使用各種特別治療時(shí),應(yīng)給予說(shuō)明,減少恐懼不安適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑可使患者得到休息告訴患者和家屬有關(guān)病情變化和計(jì)劃,使其有心理準(zhǔn)備鼓勵(lì)家屬對(duì)患者加以安慰亦需留意家屬情緒,加以支持心理護(hù)理恐懼焦慮緊張煩躁不安101溝通是良藥交流溝通溝通是良藥交流溝通102103病例分析某女，29歲，因車禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血(估計(jì)1200ml)，經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血(500ml)、輸液(生理鹽水1000ml)處理后血壓一直不能恢復(fù)，處于半昏迷狀態(tài)，采用人工呼吸、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)用2mg去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注，最高濃度8mg。最終因搶救無(wú)效而死亡。103病例分析某女，29歲，因車禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有103謝謝觀看！謝謝觀看！104蓬安縣醫(yī)院課件休克蓬安縣醫(yī)院課件休克105106休克的病因休克的病因1.失血與失液2.燒傷：早、晚期3.創(chuàng)傷4.感染5.過(guò)敏6.神經(jīng)刺激7.心臟和大血管病變2休克的病因休克的病因106107★失血性休克

失血(>20%，快速)、失液、失血漿休克分類一、按原因分類★創(chuàng)傷性休克：失血、疼痛刺激★感染性休克（中毒性休克）

內(nèi)毒素性休克：脂多糖LPS敗血癥性休克：感染合并敗血癥

3★失血性休克休克分類★創(chuàng)傷性休克：失血、疼痛刺107108

★心源性休克原發(fā)性心輸出量急劇下降★過(guò)敏性休克血管床容積擴(kuò)張及毛細(xì)血管通透性增加★神經(jīng)源性休克

血管床容積擴(kuò)張★燒傷性休克血漿丟失早期與疼痛及低血容量有關(guān)，晚期可繼發(fā)感染4

★心源性休克108蓬安縣醫(yī)院休克課件110二、按休克的始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)分類共同基礎(chǔ)是：血容量減少、血管床容積增大和心排出量急劇降低有效循環(huán)血量銳減組織灌注量↓1.低血容量性休克：“三低一高”2.心源性休克3.分布異常性休克（血管源性休克）、6二、按休克的始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)分類共同基礎(chǔ)是：血容量減少、血管110111三、按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類★低排高阻型休克

（低動(dòng)力型休克、冷性休克）★高排低阻型休克

（高動(dòng)力型休克、暖性休克）★低排低阻型休克失代償

7三、按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類★低排高阻型休克111(二)瘀血缺氧期（可逆性失代償期）＝1為輕度休克，失血20％－30％原則：先快后慢，先晶后膠，按需補(bǔ)液onstagnanthypoxicstage)CO：心輸出量PVR：總外周阻力CVP：中心靜脈壓特點(diǎn)：與低血容量性休克相比，感染性休克的細(xì)胞損傷出現(xiàn)早，MC變化不同階段常同時(shí)存在，并很快進(jìn)入DIC階段，內(nèi)臟損害較嚴(yán)重低血容量休克—大量快速補(bǔ)液微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn)(Ischemichypoxicstage)failureofshock)初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑用恒溫器輸血、輸液，給病人加蓋棉被、毛毯保暖，必要時(shí)可于足部放置熱水袋保溫（水溫以低于50℃為宜）。建立大靜脈通道、緊急配血備血靜脈輸入晶體液，維持平均動(dòng)脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）按病人kg體重×3加入藥物（mg），配制成溶液總量50ml，每小時(shí)輸入1ml，濃度相當(dāng)于1ug/min/kg；(Impairmentoforganicfunction)(3）均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以致血壓驟升驟降。休克時(shí)細(xì)胞和器官功能變化積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理112

低排高阻型休克高排低阻型休克血液

CO低

CO高

動(dòng)力學(xué)

PVR高

PVR低特點(diǎn)

CVP低

CVP正常/升高

Bp低

Bp低

臨床四肢濕冷四肢溫暖特點(diǎn)皮膚蒼白皮膚潮紅舉例低血容量性、少數(shù)感染性休克創(chuàng)傷性、心源性、過(guò)敏性休克大多數(shù)感染性休克CO：心輸出量PVR：總外周阻力CVP：中心靜脈壓(二)瘀血缺氧期（可逆性失代償期）8112113休克的發(fā)展過(guò)程休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)休克時(shí)微循環(huán)的變化休克發(fā)生的機(jī)制9休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)休克時(shí)微循環(huán)的變化休克發(fā)生的機(jī)制113114休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)一、休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)10休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)一、休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量充足心泵功能正114115血容量心泵功能障礙血管容量休克休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)11血容量心泵功能障礙血管容量休休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)休115116

二、休克分期及微循環(huán)（MC）變化休克的發(fā)病機(jī)制12

二、休克分期及微循環(huán)（MC）變化休克的發(fā)病機(jī)制116休克I期《早期》(缺血缺氧期)休克II期《中期》(瘀血缺氧期)休克III期《晚期》(微循環(huán)衰竭期)休克I期《早期》休克II期《中期》休克III期《晚期》117

(一)缺血缺氧期(Ischemichypoxicstage)

(Ischemichypoxicstage)118

1.缺血缺氧期微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculation)

1.缺血缺氧期微循環(huán)變化(thealterationo119毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈微循環(huán)小血管持續(xù)收縮關(guān)閉的毛細(xì)血管增多

特征：缺血毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少1202.微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制(themechanismofmicrocirculatoryischemichypoxia)(themechanismof121動(dòng)-靜脈短路開放減壓反射抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的α受體動(dòng)-靜脈短路的β受體CA大量釋放疼痛內(nèi)毒素↑動(dòng)-靜脈短路開放減壓反射抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯122測(cè)壓時(shí)，應(yīng)先排盡測(cè)壓管中的氣泡，防止空氣栓塞嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩：阿托品0.內(nèi)毒素性休克腎microcirculatoryischemichypoxia)灌流特點(diǎn):不灌不流，灌流停止告訴患者和家屬有關(guān)病情變化和計(jì)劃,使其有心理準(zhǔn)備交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮毛細(xì)血管開放數(shù)目增多毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流補(bǔ)液無(wú)效測(cè)量的時(shí)間應(yīng)視病情而定血漿外滲至組織間隙（低動(dòng)力型休克、冷性休克）failureofshock)一條通路為置入雙腔中心靜脈留置管6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。CVP正常值為5-12cmH2O脈搏細(xì)速、中心靜脈壓↓、靜脈塌陷舉例低血容量性、少數(shù)感染性休克4mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時(shí)如CVP立即上升3—5cmH2O，而血壓不變，說(shuō)明血容量已足，心功能不全，應(yīng)予強(qiáng)心治療。(Impairmentofdigestivesystem)

3.微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響(theeffectofmicrocirculatoryischemichypoxia)測(cè)壓時(shí)，應(yīng)先排盡測(cè)壓管中的氣泡，防止空氣栓塞3.微循環(huán)缺血123① 回心血量↑自身輸血:肝脾儲(chǔ)血↓、血管床容量↓自身輸液:組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管↑②心輸出量↑(心源性休克除外)心率↑，收縮力↑，回心血量↑③外周阻力↑小血管持續(xù)收縮(1)有利于維持動(dòng)脈BP醛固酮和ADH

↑:腎小管重吸收鈉水↑① 回心血量↑自身輸血:肝脾儲(chǔ)血↓、血管床容量↓自身輸液:124(2)有利于心腦血供①腦血管:交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低②冠狀動(dòng)脈:

β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于α受體興奮→縮血管效應(yīng)③BP維持正常(2)有利于心腦血供①腦血管:交感縮血管纖維分布稀疏1254.微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn)(manifestationsofmicrocirculatoryischemiastage)(manifestationsof126交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑出冷汗皮膚缺血汗腺外周阻力↑BP(–)腎缺血少尿煩躁127(二)瘀血缺氧期（可逆性失代償期）(Stagnanthypoxicstage)(Stagnanthypoxicstage)1281.瘀血期微循環(huán)變化(microcirculatoryalterationonstagnanthypoxicstage)1.瘀血期微循環(huán)變化(microcirculatoryal129前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛細(xì)血管開放數(shù)目增多

灌流特點(diǎn):灌而少流，灌大于流特征：瘀血前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛130

2.微循環(huán)瘀血的機(jī)制(mechanismofmicrocirculatorystasis)酸中毒CO2、乳酸↑局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積組胺、腺苷、激肽↑；血管平滑肌細(xì)胞膜CaV抑制。內(nèi)毒素的作用

NO↑血細(xì)胞黏附、聚集加重，血黏度↑2.微循環(huán)瘀血的機(jī)制(mechanismofmicro131失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-α、IL-1等↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴(kuò)張，通透性↑失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組132監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸(二)瘀血缺氧期（可逆性失代償期）onstagnanthypoxicstage)腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮代謝障礙：組織缺氧，ATP產(chǎn)生障礙；心臟和大血管病變③脈細(xì)速>100bpm或不能觸知；留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測(cè)中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入量（特別是尿量）早期：表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象。低血容量休克—大量快速補(bǔ)液重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）CVP即接近心臟的大靜脈壓力②冠狀動(dòng)脈:β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于α受體興奮→縮血管效應(yīng)CVP正常值為5-12cmH2O(1)嚴(yán)格查對(duì)血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準(zhǔn)確無(wú)誤。補(bǔ)液試驗(yàn)亦需留意家屬情緒,加以支持溶酶體破裂。酸中毒CO2、乳酸↑患者體位改變時(shí)，測(cè)壓前應(yīng)重新調(diào)整零點(diǎn)保持呼吸道通暢：呼吸機(jī)輔助呼吸或鼻導(dǎo)管吸氧，流量4～6L/min，嚴(yán)重缺氧或紫紺時(shí)應(yīng)增加至6～8L/min，或根據(jù)病情采用面罩。(3）均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以致血壓驟升驟降。用恒溫器輸血、輸液，給病人加蓋棉被、毛毯保暖，必要時(shí)可于足部放置熱水袋保溫（水溫以低于50℃為宜）。(二)瘀血缺氧期（可逆性失代償期）3、血管活性藥物的應(yīng)用護(hù)理心臟和大血管病變?cè)瓌t：先快后慢，先晶后膠，按需補(bǔ)液(2)專用通道，避免推注其他藥物microcirculatorystagnantstage)中期：意識(shí)雖清楚，但表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口干渴，脈細(xì)速，淺靜脈萎陷，呼吸淺促，尿量<20ml/h，收縮壓60~80mmHg呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰③外周阻力↑小血管持續(xù)收縮(Impairmentofdigestivesystem)補(bǔ)充血容量的方法：可先在10～20分鐘內(nèi)輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過(guò)0．2kPa（2cmH2O），可每20分鐘重復(fù)輸入同樣劑量，直至休克改善、收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg）左右、或中心靜脈壓升至1．5kPa（15cmH2O）以上、或輸入總量達(dá)750～1000ml為止輸液過(guò)程中還需密切觀察呼吸情況，并經(jīng)常聽肺部有無(wú)羅音，以防發(fā)生肺水腫灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制在發(fā)現(xiàn)休克同時(shí)應(yīng)對(duì)引起休克的病因盡早作出診斷，這是能否及時(shí)處理原發(fā)病及搶救成敗的關(guān)鍵輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況選用全血、血漿、人體白蛋白、羥乙基淀粉，一般應(yīng)用羥乙基淀粉4mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時(shí)符合上述第①條以及②、⑦、④條中的2項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦條中的1項(xiàng)即可診斷

3.微循環(huán)瘀血對(duì)機(jī)體的影響(theeffectofmicrocirculatorystasis)監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸保持呼吸道通暢：呼吸機(jī)輔助呼吸或133血液瘀滯在微循環(huán)血漿外滲至組織間隙血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮(1)

有效循環(huán)血量進(jìn)行性↓(2)

血流阻力進(jìn)行性增大↑血液瘀滯在微循環(huán)血漿外滲至組織間隙血細(xì)胞黏附、聚134有效循環(huán)血量↓外周阻力↓(3)

BP進(jìn)行性↓(4)

重要器官供血↓、功能障礙心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓有效循環(huán)血量↓外周阻力↓(3)BP進(jìn)行性↓(4)1354.微循環(huán)瘀血期的主要表現(xiàn)(thesymptomofmicrocirculatorystagnantstage)4.微循環(huán)瘀血期的主要表現(xiàn)(thesymptomof136微循環(huán)瘀血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎瘀血發(fā)紺、花斑皮膚瘀血少尿、無(wú)尿微循環(huán)瘀血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠137(Microcirculationfailurestage)(三)微循環(huán)衰竭期(三)微循環(huán)衰竭期1381.衰竭期微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculationfailureofshock)1.衰竭期微循環(huán)變化(thealterationofm139微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點(diǎn):不灌不流，灌流停止特征：嚴(yán)重瘀血微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張?zhí)卣鳎簢?yán)重瘀血140血漿外滲后阻力>>前阻力血液粘滯度↑↑紅細(xì)胞聚集有效循環(huán)血量↓回心血量↓心輸出量↓血壓↓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮組織灌流量↓↓重要器官功能衰竭DIC血漿外滲后阻力>>前阻力血液粘滯度↑↑紅細(xì)胞聚集有效循環(huán)血141

2.

微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)(manifestationsofmicrocirculationfailure)

循環(huán)衰竭升壓藥無(wú)效脈搏細(xì)速、中心靜脈壓↓、靜脈塌陷毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流補(bǔ)液無(wú)效重要器官和功能障礙、衰竭

2.微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)(manifestation142143

休克衰竭期臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血回心血量腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿、無(wú)尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋休克綜合征（Shocksyndrome)

臉色蒼白或紫紺四肢濕冷脈搏細(xì)速少尿、甚至無(wú)尿神志淡漠、昏迷Bp<80mmHg39休克衰竭期臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血回心血量腦143144休克時(shí)細(xì)胞和器官功能變化40144145休克時(shí)機(jī)能代謝變化一、細(xì)胞損傷1.代謝障礙：組織缺氧，ATP產(chǎn)生障礙；糖酵解加強(qiáng)，乳酸性酸中毒。

2.細(xì)胞器形態(tài)損傷：細(xì)胞膜的損害；線粒體損傷；溶酶體破裂。二、器官功能障礙心----心力衰竭肺----早期呼吸加速，晚期休克肺腎----早期功能性腎衰，晚期器質(zhì)性腎衰其它：腦、肝、消化道功能障礙等多器官衰竭（MOF）----感染、創(chuàng)傷或休克引起的2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙的綜合癥。41休克時(shí)機(jī)能代謝變化一、細(xì)胞損傷1.代謝障礙：組織缺氧，A145146

毛細(xì)淋巴管

休克肺：擴(kuò)張的血管旁毛細(xì)淋巴管上圖：正常肺組織下圖：休克肺合并肺水腫42毛細(xì)休克肺：擴(kuò)張的血管上圖：正常肺組織146147休克腎：示擴(kuò)張的腎小管、間質(zhì)水腫

內(nèi)毒素性休克腎上圖示毛細(xì)血管中微血栓；下圖示巨核細(xì)胞。巨核細(xì)胞微血栓43休克腎：示擴(kuò)張的腎小內(nèi)毒素性休克腎巨核細(xì)胞微147燒傷、炎癥引起的血漿喪失；(2)有利于心腦血供毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑灌流特點(diǎn):不灌不流，灌流停止內(nèi)毒素的作用NO↑舉例低血容量性、少數(shù)感染性休克二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢?！锏团鸥咦栊托菘朔e極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響多器官衰竭（MOF）----感染、創(chuàng)傷或休克引起的2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙的綜合癥。輸液過(guò)程中還需密切觀察呼吸情況，并經(jīng)常聽肺部有無(wú)羅音，以防發(fā)生肺水腫二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓早期：表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象。failureofshock)Bp<80mmHg微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn)腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮溶酶體破裂。(3）均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以致血壓驟升驟降。內(nèi)毒素性休克：脂多糖LPS

器官功能障礙(Impairmentoforganicfunction)燒傷、炎癥引起的血漿喪失；(Impairmentofor148

(一)腎功能障礙早期腎血流灌注↓腎小球?yàn)V過(guò)率

↓少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥急性功能性腎衰(Renalfailure)早期腎血流灌注↓急性功能性腎衰(Renalfailure)149

急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血及微血栓形成無(wú)尿晚期急性腎小管壞死急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血無(wú)尿晚期急性150(二)肺功能障礙

在休克早期，休克動(dòng)因通過(guò)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞間接興奮呼吸中樞，使呼吸增強(qiáng)，甚至通氣過(guò)度，從而引起低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。如果休克持續(xù)較久，病人肺組織可出現(xiàn)水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理變化，具有這些特征的肺稱為休克肺（shocklung），屬于成人呼吸窘迫綜合征。(Respirationfailure)在休克早期，休克動(dòng)因通過(guò)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞間接151(三)心功能障礙休克過(guò)程中心功能障礙的機(jī)制冠脈血流量↓心肌耗氧量↑

酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓心肌內(nèi)DIC

多種毒性因子抑制心功能(Impairmentofcardiacfunction)休克過(guò)程中心功能障礙的機(jī)制冠脈血流量↓心肌耗氧量↑152(四)消化系統(tǒng)功能障礙(Impairmentofdigestivesystem)胃腸粘膜損傷、腸缺血、應(yīng)激性潰瘍(Impairmentofdigestivesyste153(五)腦功能改變(Thealterationofbrainfunction)

在休克早期，血液重新分布使腦血流量基本正常，但由于交感神經(jīng)興奮，患者表現(xiàn)為煩躁不安。隨著休克的發(fā)展，血壓的進(jìn)行性下降，腦內(nèi)DIC形成，患者可因腦血流量減少而出現(xiàn)神智淡漠、反應(yīng)遲鈍，嗜睡、甚至昏迷。嚴(yán)重者由于腦能量代謝障礙，可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓。

(Thealterationofbrainfunct154在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官功能衰竭。(六)多系統(tǒng)器官功能衰竭(Multipleorgandysfunctionsyndrom)在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以155156

各型休克的特點(diǎn)52各型休克的特點(diǎn)156157一、感染性休克（中毒性休克）敗血癥性休克內(nèi)毒素性休克高動(dòng)力型休克低動(dòng)力型休克特點(diǎn)：與低血容量性休克相比，感染性休克的細(xì)胞損傷出現(xiàn)早，MC變化不同階段常同時(shí)存在，并很快進(jìn)入DIC階段，內(nèi)臟損害較嚴(yán)重

53一、感染性休克（中毒性休克）敗血癥性休克157158二、心源性休克低排高阻力型心源性休克低排低阻力型心源性休克特點(diǎn)：原發(fā)性心收縮功能下降，因此早期血壓即顯著↓

54二、心源性休克158159三、過(guò)敏性休克本質(zhì)是I型變態(tài)反應(yīng)特點(diǎn)：無(wú)MC缺血期，發(fā)生休克時(shí)，MC處于淤血期

55三、過(guò)敏性休克本質(zhì)是I型變態(tài)反應(yīng)159160四、神經(jīng)源性休克特點(diǎn)：一般無(wú)MC障礙，主要癥狀是腦缺血引起的意識(shí)障礙，預(yù)后好，應(yīng)用縮血管藥物后好轉(zhuǎn)

56四、神經(jīng)源性休克特點(diǎn)：一般無(wú)MC障礙，主要癥狀是腦缺血引160五、低血容量性休克特點(diǎn)：外源性——出血引起全血丟失；燒傷、炎癥引起的血漿喪失；腹瀉、嘔吐引起的水和電解質(zhì)喪失；內(nèi)源性——炎癥、創(chuàng)傷、過(guò)敏、蜇刺毒素作用的血液外滲；有MC缺血·淤血·衰竭三期。五、低血容量性休克特點(diǎn)：161失血性休克的休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，表示血容量狀況0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%失血性休克的休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，表示血容量狀況162休克的診斷①誘發(fā)休克病因；②意識(shí)異常；③脈細(xì)速>100bpm或不能觸知；④四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓征陽(yáng)性、皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30