大家好大家好1蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房沂水中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三：趙樂蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房沂水中心醫(yī)院2主要內(nèi)容1.責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷2.體格檢查3.輔助檢查4.診斷5.治療與用藥6.護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)7.介紹國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展主要內(nèi)容1.責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷3一、責(zé)任護(hù)士朱瑞梅匯報(bào)病歷

患者馬孝榮，女，76歲，因突發(fā)頭痛、惡心嘔吐3小時(shí)，門診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”于2015.12.08收入院。現(xiàn)病史：患者于3小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹裂樣疼痛，伴言語不能及惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隧去四十里醫(yī)院行頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。為求進(jìn)一步治療故今來就診，自發(fā)病以來病人進(jìn)食及睡眠差，體重?zé)o變化，二便正常。一、責(zé)任護(hù)士朱瑞梅匯報(bào)病歷患者馬孝榮，女，76歲，因4二、床旁體檢：

體檢：T:36.8℃P:80次／分R:20次／分，BP:198/110mmHg,患者神志清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力肌張力正常，雙膝反射（++）病理征未引出，感覺共濟(jì)正常，頸部抵抗。

二、床旁體檢：體檢：T:36.8℃P:80次／分R:25定義（李國(guó)紅）

通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)脈畸形破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。約占腦卒中的10%，占出血性卒中的20%定義（李國(guó)紅）通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)脈畸形破裂，血液6樂蛛網(wǎng)膜下腔出血課件7

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH

腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔分類

SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)分類SAH約占急性腦卒中的8①粟粒樣動(dòng)脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬②動(dòng)靜脈畸形:約占10%,多見于青年人

90%以上位于幕上,大腦中動(dòng)脈區(qū)常見③梭形動(dòng)脈瘤:高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致④Moyamoya病(腦底異常血管網(wǎng)):占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%病因&發(fā)病機(jī)制（張?jiān)浦瘢?.病因①粟粒樣動(dòng)脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬病因&發(fā)病9①粟粒樣動(dòng)脈瘤可能與遺傳有關(guān)尸解發(fā)現(xiàn)約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常受動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制①粟粒樣動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制10②腦動(dòng)靜脈畸形胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂③動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制②腦動(dòng)靜脈畸形③動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變病因&發(fā)病機(jī)制1185%~90%的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)多為單發(fā),約20%為多發(fā)鏡相動(dòng)脈瘤多見(兩側(cè)相同血管)病理&病理生理（徐霞）1.病理

動(dòng)脈瘤破裂頻率頸內(nèi)動(dòng)脈&分叉40%

大腦前動(dòng)脈&前交通動(dòng)脈30%

大腦中動(dòng)脈&分支20%

椎基底動(dòng)脈&分支10%

基底動(dòng)脈尖和小腦后下動(dòng)脈常見85%~90%的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)病理&病理生理12

大腦中動(dòng)脈區(qū)動(dòng)靜脈畸形常見蛛網(wǎng)膜下腔血液沉積在腦底池&脊髓池

(鞍上池\橋小腦角池\環(huán)池\小腦延髓池\終池)

大量出血,血液覆蓋顱底血管\神經(jīng)\腦表面可見薄層血凝塊，導(dǎo)致腦組織與血管、神經(jīng)粘連。蛛網(wǎng)膜無菌性炎癥反應(yīng),蛛網(wǎng)膜\軟膜增厚廣泛白質(zhì)水腫,皮質(zhì)多發(fā)斑塊狀缺血灶病理&病理生理1.病理大腦中動(dòng)脈區(qū)動(dòng)靜脈畸形常見病理&病理生理1.病理13①蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛覺敏感結(jié)構(gòu)引起頭痛&顱內(nèi)壓↑加劇頭痛，導(dǎo)致玻璃體下視網(wǎng)膜出血,甚至腦疝②動(dòng)脈瘤破裂沖擊作用→(50%患者)意識(shí)喪失③CSF回流受阻（血凝）→急性阻塞性腦積水(30%~70%)血液吸收后腦室可恢復(fù)正常④血細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎病理&病理生理2.病理生理①蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛覺敏感結(jié)構(gòu)引起頭痛&顱內(nèi)壓↑加劇頭痛14⑤血液及分解物刺激下丘腦導(dǎo)致功能紊亂(發(fā)熱\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血液釋放血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\組織胺→血管痙攣或腦梗死⑦動(dòng)脈瘤出血不造成局灶性腦損害

AVM（動(dòng)靜脈畸形）破裂常見局灶體征病理生理⑤血液及分解物刺激下丘腦導(dǎo)致功能紊亂(發(fā)熱\血糖↑\急性心肌15臨床表現(xiàn)（張靜）1.起病年齡：各年齡段及男女兩性均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性。根據(jù)我院最近收治的情況，50—70歲為高發(fā)年齡段2.發(fā)病情況：突然起病，以數(shù)秒或數(shù)分鐘速度發(fā)生的頭疼是常見的起病方式?；颊呋蚣覍俪Ｄ芮宄拿枋霭l(fā)病的時(shí)間和情景。情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、用力、劇烈咳嗽、排便等是常見的發(fā)病誘因，多在白天發(fā)病。臨床表現(xiàn)（張靜）1.起病年齡：各年齡段及男女兩性均可發(fā)病16臨床表現(xiàn)3．頭痛：突然發(fā)生異常劇烈的全頭痛為蛛網(wǎng)膜下腔出血的最典型的癥狀，

常提示破裂動(dòng)脈瘤部位，約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛。頭痛再發(fā)常提示再次出血。動(dòng)靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重臨床表現(xiàn)3．頭痛：突然發(fā)生異常劇烈的全頭痛為蛛網(wǎng)膜下腔出血的174．腦膜刺激征：(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski征)5．眼部病變

：20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h內(nèi)出現(xiàn)，(急性顱內(nèi)壓↑&眼靜脈回流受阻)眼球活動(dòng)障礙．6．精神癥狀：急性期偶見欣快\譫妄\幻覺等精神癥狀，2~3w自行消失臨床表現(xiàn)4．腦膜刺激征：(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski187.老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識(shí)障礙\腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重常以精神癥狀起病臨床表現(xiàn)7.老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診臨床表現(xiàn)198.動(dòng)脈瘤的定位癥狀后交通動(dòng)脈瘤--引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹頸內(nèi)A海綿竇段動(dòng)脈瘤--損傷Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ

腦神經(jīng),破裂引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺大腦前動(dòng)脈瘤--精神癥狀大腦中動(dòng)脈瘤--偏癱\偏身感覺障礙\癇性發(fā)作椎-基底動(dòng)脈瘤--面癱等腦神經(jīng)癱瘓臨床表現(xiàn)8.動(dòng)脈瘤的定位癥狀臨床表現(xiàn)20.A.再出血(recurrenceofhemorrhage)

是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，再出血的病死率約為50%，發(fā)病后24h內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最大，以后四周內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，累計(jì)再出血率與病后14天為20%--25%，一月為30%，六月為40%，以后每年為2%--4%。臨床表現(xiàn)為：在

病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙加深、抽搐、原有癥狀、體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要依據(jù)上述的臨床表現(xiàn)、CT原有出血的增加或腰穿腦脊液含血量增多等。入院時(shí)昏迷、高齡、女性及收縮壓超過170mmHg的患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大常見并發(fā)癥（張瑩）.A.再出血(recurrenceofhemorrha21B.腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)，大約20%--30%的患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血形損傷可繼發(fā)腦梗死，血管痙攣一般于3—5天開始，5—14天為高峰期，2-4周后逐漸減少，臨床表現(xiàn)為意識(shí)改變、局灶性神經(jīng)功能損害體征（如偏癱）或兩者均有。確診用經(jīng)顱多譜勒(TCD)&數(shù)字減影血管造影(DSA)常見并發(fā)癥B.腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,22C.擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血大腦前&大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂血液噴射到腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱\失語小腦天幕疝常見并發(fā)癥C.擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血常見并發(fā)癥23E.5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥D急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)

分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致

新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血部分可發(fā)生腦積水遺留后遺癥進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓

\下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷常見并發(fā)癥E.5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作D急性或亞急性腦積水(hy24SAH的輔助檢查（季忠香）CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點(diǎn)提示SAH的輔助檢查（季忠香）CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積25圖8-12CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查

大腦外側(cè)裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查。最常見的表現(xiàn)為腦池彌散性高密度影像。CT早期敏感性高。對(duì)SAH診斷的敏感性在24h內(nèi)為90%-95%，三天為80%，一周為50%。圖8-12CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查大腦外側(cè)26CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血27樂蛛網(wǎng)膜下腔出血課件28CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形(AVM)&大動(dòng)脈瘤

MRI可檢出腦干小AVM

須注意,SAH急性期磁共振血管成像（MRA）檢查可能誘發(fā)再出血輔助檢查

約15%的患者CT僅顯示中腦環(huán)池少量出血磁共振血管成像(MRA)對(duì)直徑3~15mm動(dòng)脈瘤檢出率84%~100%

分辨率較差,不能清晰顯示動(dòng)脈瘤頸&載瘤動(dòng)脈CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形(AVM)&大動(dòng)脈瘤輔助檢29輔助檢查2.頭顱MRI：當(dāng)病后數(shù)天CT的敏感性降低時(shí)，MRI可發(fā)生較大作用。由于血紅蛋白的分解產(chǎn)物如氧合血紅蛋白和正鐵血紅蛋白的順磁效應(yīng)，4天后T1相能清楚的現(xiàn)實(shí)外滲的血液，因此當(dāng)病后1—2周CT不能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血的證據(jù)時(shí)，MRI可作為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血和了解破裂動(dòng)脈瘤部位的一種重要方法。輔助檢查2.頭顱MRI：當(dāng)病后數(shù)天CT的敏感性降低時(shí)，MRI303.若CT不能確診SAH,可腰穿&腦脊液檢查，CT檢查已確診者，腰穿不作為常規(guī)檢查。但如出血量少或距起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)，如疑為SAH且病情允許時(shí)，須行腰穿檢查腦脊液。最好于發(fā)病12h后進(jìn)行腰穿。腦脊液呈均勻一致的血性，壓力增高；病后12h腦脊液出現(xiàn)黃變,腦脊液送檢離心后上清液呈黃色，可與穿刺傷鑒別。如沒有再出血，黃變現(xiàn)象于2~3w后消失。注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)輔助檢查圖示：動(dòng)靜脈畸形(AVM)的腦血管造影(DSA)表現(xiàn)3.若CT不能確診SAH,可腰穿&腦脊液檢查，CT檢查已314.DSA是確診SAH病因特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法,最佳時(shí)機(jī)一般在出血3天內(nèi)或3-4周后，以避開腦血管痙攣和再出血的高峰期。約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&

血管痙攣等圖示：DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查4.DSA是確診SAH病因特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法,32

DSA顯示后交通動(dòng)脈瘤 DSA顯示后交通動(dòng)脈瘤33

發(fā)現(xiàn)煙霧病等SAH病因是制定合理外科治療方案的先決條件約5%首次腦血管造影(DSA)檢查(－)患者,1~2w后再檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤輔助檢查發(fā)現(xiàn)煙霧病等SAH病因輔助檢查345.經(jīng)顱多譜勒(TCD)監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣

ECG顯示T波高尖&明顯倒置\PR間期縮短\高U波等心內(nèi)膜炎體征可提示霉菌性動(dòng)脈瘤破裂輔助檢查5.經(jīng)顱多譜勒(TCD)監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣輔助檢查35

如發(fā)生突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)等腦膜刺激征及頭顱CT相應(yīng)改變可診斷為SAH。如CT未發(fā)現(xiàn)異?；驔]有條件進(jìn)行CT檢查時(shí)，可根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合腰穿腦脊液呈均勻一致血性、壓力增高等特點(diǎn)考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷。診斷如發(fā)生突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)等腦膜刺激征及頭顱CT36

一般處理住院監(jiān)護(hù),絕對(duì)安靜臥床4~6w，患者應(yīng)作為急診收入醫(yī)院并進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，檢測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。避免用力排便\咳嗽&情緒激動(dòng)引起A瘤再破裂煩躁者可給予安定類藥物鎮(zhèn)靜，癇性發(fā)作時(shí)可短期應(yīng)用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或丙戊酸鈉高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥,保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見,口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護(hù)防止心律失常注意營(yíng)養(yǎng)支持,防止并發(fā)癥治療1.內(nèi)科治療治療目的：防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低病死率及至殘率一般處理治療1.內(nèi)科治療治療目的：防治再出血、血管痙攣37(2)降低顱內(nèi)壓(ICP)對(duì)ICP增高者，適當(dāng)限制液體入量，防止低鈉血癥等有利于降低ICP。臨床常用脫水劑有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖及白蛋白等伴有體積較大的顱內(nèi)血腫時(shí)，可手術(shù)清除血腫，降低ICP，搶救生命若腦疝形成,可考慮行顳下減壓術(shù)&腦室引流治療1.內(nèi)科治療(2)降低顱內(nèi)壓(ICP)治療1.內(nèi)科治療38(3)預(yù)防再出血應(yīng)用抗纖溶藥物（抑制纖維蛋白溶解酶形成）

6-氨基己酸：初次劑量4~6g+0.9%NaCl100mli.v滴注,15~30min滴完,再以1g/h劑量靜滴12~24h,之后12-24g/d,持續(xù)7~10d,逐漸減量至8g/d,維持2~3周（腎功能障礙慎用）氨甲苯酸（止血芳酸）0.1-0.2g溶于5%Gs或NS中i.v2-3/日，共用2-3周（副作用深靜脈血栓形成）應(yīng)用的過程中有引起腦缺血性病變的可能,一般要與尼莫地平聯(lián)合使用立止血(Reptilase)\維生素K3等治療1.內(nèi)科治療(3)預(yù)防再出血治療1.內(nèi)科治療39調(diào)控血壓：如平均動(dòng)脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)>120mmHg或收縮壓>180mmHg,可在密切檢測(cè)血壓下使用短效降壓藥物,保持血壓穩(wěn)定在正?；蚱鸩∏八?可用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等。避免突然將血壓降的太低。高血壓伴癲癇發(fā)作增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英鈉300mg/d治療1.內(nèi)科治療調(diào)控血壓：如平均動(dòng)脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)>120mmH40(4)防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血：a.維持正常血容量和血壓，避免過度脫水。在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者應(yīng)首先祛除誘因，如減少或停用脫水和降壓藥物；亦可擴(kuò)容升壓，必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴.血壓偏高者給予降壓治療.b.早期應(yīng)用鈣通道拮抗劑

尼莫地平(Nimotop)40～60mg/d,p.o,每日4-6次,共服21天，有報(bào)道可用到6-8周.必要時(shí)可靜脈使用尼莫通10mg/d,6h內(nèi)緩慢靜滴,7-14日為一療程.c.早期手術(shù)通過去除動(dòng)脈瘤,移除血凝塊,避免了血凝塊釋放動(dòng)脈痙攣的物質(zhì),從而防止腦動(dòng)脈痙攣治療1.內(nèi)科治療(4)防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血：治療1.內(nèi)科治療41(5)腦脊液置換療法緩慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w

減少遲發(fā)性血管痙攣\正常顱壓＼腦積水發(fā)生注意誘發(fā)腦疝\顱內(nèi)感染\再出血風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,并密切觀察治療1.內(nèi)科治療(5)腦脊液置換療法緩慢放出血性CSF,每次10~42

動(dòng)脈瘤的消除是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血最好的方法。診斷為SAH出血后應(yīng)請(qǐng)腦外科會(huì)診，確定有無手術(shù)指針?？蛇x擇動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)等?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議,早期或晚期病情穩(wěn)定后手術(shù)何者更好尚無充分的研究證據(jù),目前主張?jiān)缙谑中g(shù)Hunt&Hess分級(jí)法確定手術(shù)時(shí)機(jī)&判定預(yù)后

(表8-6)完全清醒(Hunt分級(jí)Ⅰ\Ⅱ級(jí))&輕度意識(shí)模糊

(Ⅲ級(jí))手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸昏睡(Ⅳ級(jí))&昏迷(Ⅴ級(jí))不能獲益,不推薦手術(shù)治療2.手術(shù)治療動(dòng)脈瘤的消除是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血43表示：

動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級(jí)治療2.手術(shù)治療表示：動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級(jí)治療244

SAH預(yù)后與病因\年齡\動(dòng)脈瘤部位&瘤體大小\出血量\血壓增高&波動(dòng)\合并癥\及時(shí)手術(shù)療有關(guān),10%--50%的SAH死于首次發(fā)作,滿5年的生存率為50%--85%.經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形的預(yù)后為差，不能找到原因的SAH預(yù)后為好。原因不明的SAH的遠(yuǎn)期預(yù)后研究，高血壓組的生存率明顯底于正常血壓組。預(yù)后SAH預(yù)后與病因\年齡\動(dòng)脈瘤部位&瘤體大預(yù)后45渡過首次SAH發(fā)作的病人，5%--30%發(fā)生第二次SAH，死亡率達(dá)到30%--60%。1/3以上的復(fù)發(fā)存活者會(huì)第三次發(fā)作。復(fù)發(fā)SAH的死亡率和再出血率都高于首次發(fā)作。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤于破裂后2周內(nèi)再破裂的危險(xiǎn)最大。但也有遲至15—20年復(fù)發(fā)的。預(yù)后渡過首次SAH發(fā)作的病人，5%--30%發(fā)生第二次SAH，死46預(yù)后

預(yù)后差見于:

發(fā)病時(shí)意識(shí)模糊&昏迷\高齡收縮壓高\(yùn)出血量大大腦前A&椎-基底A大動(dòng)脈瘤預(yù)后預(yù)后差見于:47動(dòng)脈瘤性SAH死亡率高約12%患者到達(dá)醫(yī)院前死亡

20%死于入院后,2/3的患者可存活

半數(shù)存活者遺留永久殘疾,常見認(rèn)知功能障礙未經(jīng)外科治療約20%死于再出血死亡多在出血后最初數(shù)日

90%的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(AVM)破裂患者可恢復(fù),

再出血風(fēng)險(xiǎn)小

預(yù)后動(dòng)脈瘤性SAH死亡率高預(yù)后48五、該患者的治療用藥

入院后給予一級(jí)護(hù)理、持續(xù)吸氧、導(dǎo)尿，甘油果糖注射液、托拉塞米、七葉皂、醒腦靜、依達(dá)拉奉等脫水減輕腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞藥物；并持續(xù)泵入尼莫地平注射液以緩解血管痙攣；同時(shí)給予頭孢曲松抗菌藥物控制感染，同時(shí)對(duì)癥支持預(yù)防并發(fā)癥五、該患者的治療用藥入院后給予一級(jí)護(hù)理、持續(xù)吸氧、導(dǎo)尿，49四、患者入院時(shí)的護(hù)理診斷及措施（劉海俠）護(hù)理診斷疼痛與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)恐懼與頭痛、擔(dān)心再次出血有關(guān)發(fā)熱與肺部感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與進(jìn)食受限有關(guān)便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥下肢靜脈血栓形成、再出血、腦疝、腦積水四、患者入院時(shí)的護(hù)理診斷及措施（劉海俠）護(hù)理診斷50疼痛1.解除疼痛刺激源如降低顱內(nèi)壓等2.藥物止痛可用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。給藥途徑可有口服、注射、外用給藥等。3.心理護(hù)理

(1)尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

(2)解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼壓力。疼痛51皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1．保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。

2.被動(dòng)翻身，按摩受壓部位。

3．勤翻身。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)52體溫過高

1測(cè)量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或下降時(shí)應(yīng)隨時(shí)測(cè)量記錄，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液

2觀察熱型及伴隨癥狀，選擇合適的降溫方法

3定時(shí)翻身叩背，做好尿管護(hù)理

4注意保暖體溫過高53此患者出現(xiàn)的并發(fā)癥：前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)栓子脫落（朱瑞梅）2015.12.12患者于今日上午行前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后查體：壓眶刺激左側(cè)下肢能在床面活動(dòng)，左側(cè)上肢不能活動(dòng)，急行頭顱CT檢查未見出血增多，考慮術(shù)中栓子脫落。此患者出現(xiàn)的并發(fā)癥：前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)栓子脫落（朱瑞梅）254

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)護(hù)理措施:舒適體位，患肢保持功能位1

肢體被動(dòng)鍛煉2

密切觀察肢體肌力變化43

針灸理療患者現(xiàn)在存在的護(hù)理問題及采取的措施：（肖士霞）1.軀體移動(dòng)障礙

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)舒適體位，患肢保持功能位1552.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損護(hù)理措施：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)翻身拍背使用氣墊床床單元整潔做好晨晚間護(hù)理2.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)翻身56

介紹國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展：改善SAH病人的預(yù)后；動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)和破裂的決定因素；血管痙攣的預(yù)防和診斷；人血白蛋白的神經(jīng)保護(hù)作用；腦池內(nèi)溶栓和沖洗；新的放射技術(shù)；血管內(nèi)治療技術(shù)（生物活性螺旋圈和支架）；抗癇藥預(yù)防、控制高血壓、戒煙。

介紹國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展：57謝謝聆聽！謝謝聆聽！58大家好大家好59蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房沂水中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三：趙樂蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房沂水中心醫(yī)院60主要內(nèi)容1.責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷2.體格檢查3.輔助檢查4.診斷5.治療與用藥6.護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)7.介紹國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展主要內(nèi)容1.責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷61一、責(zé)任護(hù)士朱瑞梅匯報(bào)病歷

患者馬孝榮，女，76歲，因突發(fā)頭痛、惡心嘔吐3小時(shí)，門診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”于2015.12.08收入院。現(xiàn)病史：患者于3小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹裂樣疼痛，伴言語不能及惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隧去四十里醫(yī)院行頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。為求進(jìn)一步治療故今來就診，自發(fā)病以來病人進(jìn)食及睡眠差，體重?zé)o變化，二便正常。一、責(zé)任護(hù)士朱瑞梅匯報(bào)病歷患者馬孝榮，女，76歲，因62二、床旁體檢：

體檢：T:36.8℃P:80次／分R:20次／分，BP:198/110mmHg,患者神志清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力肌張力正常，雙膝反射（++）病理征未引出，感覺共濟(jì)正常，頸部抵抗。

二、床旁體檢：體檢：T:36.8℃P:80次／分R:263定義（李國(guó)紅）

通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)脈畸形破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。約占腦卒中的10%，占出血性卒中的20%定義（李國(guó)紅）通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)脈畸形破裂，血液64樂蛛網(wǎng)膜下腔出血課件65

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH

腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔分類

SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)分類SAH約占急性腦卒中的66①粟粒樣動(dòng)脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬②動(dòng)靜脈畸形:約占10%,多見于青年人

90%以上位于幕上,大腦中動(dòng)脈區(qū)常見③梭形動(dòng)脈瘤:高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致④Moyamoya病(腦底異常血管網(wǎng)):占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%病因&發(fā)病機(jī)制（張?jiān)浦瘢?.病因①粟粒樣動(dòng)脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬病因&發(fā)病67①粟粒樣動(dòng)脈瘤可能與遺傳有關(guān)尸解發(fā)現(xiàn)約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常受動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制①粟粒樣動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制68②腦動(dòng)靜脈畸形胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂③動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制②腦動(dòng)靜脈畸形③動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變病因&發(fā)病機(jī)制6985%~90%的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)多為單發(fā),約20%為多發(fā)鏡相動(dòng)脈瘤多見(兩側(cè)相同血管)病理&病理生理（徐霞）1.病理

動(dòng)脈瘤破裂頻率頸內(nèi)動(dòng)脈&分叉40%

大腦前動(dòng)脈&前交通動(dòng)脈30%

大腦中動(dòng)脈&分支20%

椎基底動(dòng)脈&分支10%

基底動(dòng)脈尖和小腦后下動(dòng)脈常見85%~90%的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)病理&病理生理70

大腦中動(dòng)脈區(qū)動(dòng)靜脈畸形常見蛛網(wǎng)膜下腔血液沉積在腦底池&脊髓池

(鞍上池\橋小腦角池\環(huán)池\小腦延髓池\終池)

大量出血,血液覆蓋顱底血管\神經(jīng)\腦表面可見薄層血凝塊，導(dǎo)致腦組織與血管、神經(jīng)粘連。蛛網(wǎng)膜無菌性炎癥反應(yīng),蛛網(wǎng)膜\軟膜增厚廣泛白質(zhì)水腫,皮質(zhì)多發(fā)斑塊狀缺血灶病理&病理生理1.病理大腦中動(dòng)脈區(qū)動(dòng)靜脈畸形常見病理&病理生理1.病理71①蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛覺敏感結(jié)構(gòu)引起頭痛&顱內(nèi)壓↑加劇頭痛，導(dǎo)致玻璃體下視網(wǎng)膜出血,甚至腦疝②動(dòng)脈瘤破裂沖擊作用→(50%患者)意識(shí)喪失③CSF回流受阻（血凝）→急性阻塞性腦積水(30%~70%)血液吸收后腦室可恢復(fù)正常④血細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎病理&病理生理2.病理生理①蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛覺敏感結(jié)構(gòu)引起頭痛&顱內(nèi)壓↑加劇頭痛72⑤血液及分解物刺激下丘腦導(dǎo)致功能紊亂(發(fā)熱\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血液釋放血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\組織胺→血管痙攣或腦梗死⑦動(dòng)脈瘤出血不造成局灶性腦損害

AVM（動(dòng)靜脈畸形）破裂常見局灶體征病理生理⑤血液及分解物刺激下丘腦導(dǎo)致功能紊亂(發(fā)熱\血糖↑\急性心肌73臨床表現(xiàn)（張靜）1.起病年齡：各年齡段及男女兩性均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性。根據(jù)我院最近收治的情況，50—70歲為高發(fā)年齡段2.發(fā)病情況：突然起病，以數(shù)秒或數(shù)分鐘速度發(fā)生的頭疼是常見的起病方式?；颊呋蚣覍俪Ｄ芮宄拿枋霭l(fā)病的時(shí)間和情景。情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、用力、劇烈咳嗽、排便等是常見的發(fā)病誘因，多在白天發(fā)病。臨床表現(xiàn)（張靜）1.起病年齡：各年齡段及男女兩性均可發(fā)病74臨床表現(xiàn)3．頭痛：突然發(fā)生異常劇烈的全頭痛為蛛網(wǎng)膜下腔出血的最典型的癥狀，

常提示破裂動(dòng)脈瘤部位，約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛。頭痛再發(fā)常提示再次出血。動(dòng)靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重臨床表現(xiàn)3．頭痛：突然發(fā)生異常劇烈的全頭痛為蛛網(wǎng)膜下腔出血的754．腦膜刺激征：(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski征)5．眼部病變

：20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h內(nèi)出現(xiàn)，(急性顱內(nèi)壓↑&眼靜脈回流受阻)眼球活動(dòng)障礙．6．精神癥狀：急性期偶見欣快\譫妄\幻覺等精神癥狀，2~3w自行消失臨床表現(xiàn)4．腦膜刺激征：(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski767.老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識(shí)障礙\腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重常以精神癥狀起病臨床表現(xiàn)7.老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診臨床表現(xiàn)778.動(dòng)脈瘤的定位癥狀后交通動(dòng)脈瘤--引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹頸內(nèi)A海綿竇段動(dòng)脈瘤--損傷Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ

腦神經(jīng),破裂引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺大腦前動(dòng)脈瘤--精神癥狀大腦中動(dòng)脈瘤--偏癱\偏身感覺障礙\癇性發(fā)作椎-基底動(dòng)脈瘤--面癱等腦神經(jīng)癱瘓臨床表現(xiàn)8.動(dòng)脈瘤的定位癥狀臨床表現(xiàn)78.A.再出血(recurrenceofhemorrhage)

是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，再出血的病死率約為50%，發(fā)病后24h內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最大，以后四周內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，累計(jì)再出血率與病后14天為20%--25%，一月為30%，六月為40%，以后每年為2%--4%。臨床表現(xiàn)為：在

病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙加深、抽搐、原有癥狀、體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要依據(jù)上述的臨床表現(xiàn)、CT原有出血的增加或腰穿腦脊液含血量增多等。入院時(shí)昏迷、高齡、女性及收縮壓超過170mmHg的患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大常見并發(fā)癥（張瑩）.A.再出血(recurrenceofhemorrha79B.腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)，大約20%--30%的患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血形損傷可繼發(fā)腦梗死，血管痙攣一般于3—5天開始，5—14天為高峰期，2-4周后逐漸減少，臨床表現(xiàn)為意識(shí)改變、局灶性神經(jīng)功能損害體征（如偏癱）或兩者均有。確診用經(jīng)顱多譜勒(TCD)&數(shù)字減影血管造影(DSA)常見并發(fā)癥B.腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,80C.擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血大腦前&大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂血液噴射到腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱\失語小腦天幕疝常見并發(fā)癥C.擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血常見并發(fā)癥81E.5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥D急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)

分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致

新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血部分可發(fā)生腦積水遺留后遺癥進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓

\下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷常見并發(fā)癥E.5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作D急性或亞急性腦積水(hy82SAH的輔助檢查（季忠香）CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點(diǎn)提示SAH的輔助檢查（季忠香）CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積83圖8-12CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查

大腦外側(cè)裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查。最常見的表現(xiàn)為腦池彌散性高密度影像。CT早期敏感性高。對(duì)SAH診斷的敏感性在24h內(nèi)為90%-95%，三天為80%，一周為50%。圖8-12CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查大腦外側(cè)84CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血85樂蛛網(wǎng)膜下腔出血課件86CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形(AVM)&大動(dòng)脈瘤

MRI可檢出腦干小AVM

須注意,SAH急性期磁共振血管成像（MRA）檢查可能誘發(fā)再出血輔助檢查

約15%的患者CT僅顯示中腦環(huán)池少量出血磁共振血管成像(MRA)對(duì)直徑3~15mm動(dòng)脈瘤檢出率84%~100%

分辨率較差,不能清晰顯示動(dòng)脈瘤頸&載瘤動(dòng)脈CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形(AVM)&大動(dòng)脈瘤輔助檢87輔助檢查2.頭顱MRI：當(dāng)病后數(shù)天CT的敏感性降低時(shí)，MRI可發(fā)生較大作用。由于血紅蛋白的分解產(chǎn)物如氧合血紅蛋白和正鐵血紅蛋白的順磁效應(yīng)，4天后T1相能清楚的現(xiàn)實(shí)外滲的血液，因此當(dāng)病后1—2周CT不能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血的證據(jù)時(shí)，MRI可作為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血和了解破裂動(dòng)脈瘤部位的一種重要方法。輔助檢查2.頭顱MRI：當(dāng)病后數(shù)天CT的敏感性降低時(shí)，MRI883.若CT不能確診SAH,可腰穿&腦脊液檢查，CT檢查已確診者，腰穿不作為常規(guī)檢查。但如出血量少或距起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)，如疑為SAH且病情允許時(shí)，須行腰穿檢查腦脊液。最好于發(fā)病12h后進(jìn)行腰穿。腦脊液呈均勻一致的血性，壓力增高；病后12h腦脊液出現(xiàn)黃變,腦脊液送檢離心后上清液呈黃色，可與穿刺傷鑒別。如沒有再出血，黃變現(xiàn)象于2~3w后消失。注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)輔助檢查圖示：動(dòng)靜脈畸形(AVM)的腦血管造影(DSA)表現(xiàn)3.若CT不能確診SAH,可腰穿&腦脊液檢查，CT檢查已894.DSA是確診SAH病因特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法,最佳時(shí)機(jī)一般在出血3天內(nèi)或3-4周后，以避開腦血管痙攣和再出血的高峰期。約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&

血管痙攣等圖示：DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查4.DSA是確診SAH病因特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法,90

DSA顯示后交通動(dòng)脈瘤 DSA顯示后交通動(dòng)脈瘤91

發(fā)現(xiàn)煙霧病等SAH病因是制定合理外科治療方案的先決條件約5%首次腦血管造影(DSA)檢查(－)患者,1~2w后再檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤輔助檢查發(fā)現(xiàn)煙霧病等SAH病因輔助檢查925.經(jīng)顱多譜勒(TCD)監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣

ECG顯示T波高尖&明顯倒置\PR間期縮短\高U波等心內(nèi)膜炎體征可提示霉菌性動(dòng)脈瘤破裂輔助檢查5.經(jīng)顱多譜勒(TCD)監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣輔助檢查93

如發(fā)生突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)等腦膜刺激征及頭顱CT相應(yīng)改變可診斷為SAH。如CT未發(fā)現(xiàn)異?；驔]有條件進(jìn)行CT檢查時(shí)，可根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合腰穿腦脊液呈均勻一致血性、壓力增高等特點(diǎn)考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷。診斷如發(fā)生突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)等腦膜刺激征及頭顱CT94

一般處理住院監(jiān)護(hù),絕對(duì)安靜臥床4~6w，患者應(yīng)作為急診收入醫(yī)院并進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，檢測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。避免用力排便\咳嗽&情緒激動(dòng)引起A瘤再破裂煩躁者可給予安定類藥物鎮(zhèn)靜，癇性發(fā)作時(shí)可短期應(yīng)用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或丙戊酸鈉高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥,保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見,口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護(hù)防止心律失常注意營(yíng)養(yǎng)支持,防止并發(fā)癥治療1.內(nèi)科治療治療目的：防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低病死率及至殘率一般處理治療1.內(nèi)科治療治療目的：防治再出血、血管痙攣95(2)降低顱內(nèi)壓(ICP)對(duì)ICP增高者，適當(dāng)限制液體入量，防止低鈉血癥等有利于降低ICP。臨床常用脫水劑有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖及白蛋白等伴有體積較大的顱內(nèi)血腫時(shí)，可手術(shù)清除血腫，降低ICP，搶救生命若腦疝形成,可考慮行顳下減壓術(shù)&腦室引流治療1.內(nèi)科治療(2)降低顱內(nèi)壓(ICP)治療1.內(nèi)科治療96(3)預(yù)防再出血應(yīng)用抗纖溶藥物（抑制纖維蛋白溶解酶形成）

6-氨基己酸：初次劑量4~6g+0.9%NaCl100mli.v滴注,15~30min滴完,再以1g/h劑量靜滴12~24h,之后12-24g/d,持續(xù)7~10d,逐漸減量至8g/d,維持2~3周（腎功能障礙慎用）氨甲苯酸（止血芳酸）0.1-0.2g溶于5%Gs或NS中i.v2-3/日，共用2-3周（副作用深靜脈血栓形成）應(yīng)用的過程中有引起腦缺血性病變的可能,一般要與尼莫地平聯(lián)合使用立止血(Reptilase)\維生素K3等治療1.內(nèi)科治療(3)預(yù)防再出血治療1.內(nèi)科治療97調(diào)控血壓：如平均動(dòng)脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)>120mmHg或收縮壓>180mmHg,可在密切檢測(cè)血壓下使用短效降壓藥物,保持血壓穩(wěn)定在正?；蚱鸩∏八?可用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等。避免突然將血壓降的太低。高血壓伴癲癇發(fā)作增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英鈉300mg/d治療1.內(nèi)科治療調(diào)控血壓：如平均動(dòng)脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)>120mmH98(4)防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血：a.維持正常血容量和血壓，避免過度脫水。在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者應(yīng)首先祛除誘因，如減少或停用脫水和降壓藥物；亦可擴(kuò)容升壓，必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴.血壓偏高者給予降壓治療.b.早期應(yīng)用鈣通道拮抗劑

尼莫地平(Nimotop)40～60mg/d,p.o,每日4-6次,共服21天，有報(bào)道可用到6-8周.必要時(shí)可靜脈使用尼莫通10mg/d,6h內(nèi)緩慢靜滴,7-14日為一療程.c.早期手術(shù)通過去除動(dòng)脈瘤,移除血凝塊,避免了血凝塊釋放動(dòng)脈痙攣的物質(zhì),從而防止腦動(dòng)脈痙攣治療1.內(nèi)科治療(4)防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血：治療1.內(nèi)科治療99(5)腦脊液置換療法緩慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w

減少遲發(fā)性血管痙攣\正常顱壓＼腦積水發(fā)生注意誘發(fā)腦疝\顱內(nèi)感染\再出血風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,并密切觀察治療1.內(nèi)科治療(5)腦脊液置換療法緩慢放出血性CSF,每次10~100

動(dòng)脈瘤的消除是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血最好的方法。診斷為SAH出血后應(yīng)請(qǐng)腦外科會(huì)診，確定有無手術(shù)指針。可選擇動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)等。患者意識(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議,早期或晚期病情穩(wěn)定后手術(shù)何者更好尚無充分的研究證據(jù),目前主張?jiān)缙谑中g(shù)Hunt&Hess分級(jí)法確定手術(shù)時(shí)機(jī)&判定預(yù)后

(表8-6)完全清醒(Hunt分級(jí)Ⅰ\Ⅱ級(jí))&輕度意識(shí)模糊

(Ⅲ級(jí))手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸昏睡(Ⅳ級(jí))&昏迷(Ⅴ級(jí))不能獲益,不推薦手術(shù)治療2.手術(shù)治療動(dòng)脈瘤的消除是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血101表示：

動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級(jí)治療2.手術(shù)治療表示：動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級(jí)治療2102

SAH預(yù)后與病因\年齡\動(dòng)脈瘤部位&瘤體大小\出血量\血壓增高