糖尿病護(hù)理上課1糖尿病護(hù)理上課1糖尿病貴港市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科劉志梅2糖尿病貴港市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科劉志梅2糖尿病患者人數(shù)最多的三個(gè)國(guó)家

糖尿病人數(shù)（百萬）3糖尿病患者人數(shù)最多的三個(gè)國(guó)家糖3糖尿病的定義胰島素分泌缺陷胰島素不足作用缺陷胰島素抵抗糖蛋白質(zhì)脂肪電解質(zhì)酸堿平衡代謝紊亂慢性高血糖多系統(tǒng)損害急性并發(fā)癥4糖尿病的定義胰島素分泌缺陷胰島素不足作用缺陷糖尿病分型（病因?qū)W1999）

1型糖尿病

免疫介導(dǎo)(IAA、ICA、GAD-Ab）特發(fā)性

2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗&胰島素不足）

其它特殊類型妊娠糖尿病—任何類型的糖尿病都有可能在疾病的某一階段需要使用胰島素治療，這種對(duì)胰島素的需要不應(yīng)成為糖尿病的分類基礎(chǔ)。重點(diǎn)5糖尿病分型（病因?qū)W1999）1型糖尿病重5

特殊類型糖尿病1、β細(xì)胞遺傳缺陷（MODY)2、胰島素作用遺傳缺陷3、胰腺疾病:

如胰腺炎、胰腺切除、纖維鈣化性胰腺病4、內(nèi)分泌性疾病:

如肢端肥大癥、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等5、藥物或化學(xué)因素誘致:

如糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、α干擾素等6、感染:

如先天性風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒等7、少見的免疫介導(dǎo)性糖尿病:如抗胰島素受體8、遺傳性糖尿病綜合癥:

如Klinefelter綜合癥、Turner綜合癥6特殊類型糖尿病1、β細(xì)胞遺傳缺陷（MODY)6病因和發(fā)病機(jī)制7病因和發(fā)病機(jī)制7環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLAII類基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD-Ab、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病8環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLAII類基因-DR3和DR4病毒2型糖尿病—病因&發(fā)病機(jī)理遺傳因素(遺傳易感性較強(qiáng))：?jiǎn)温央p生共顯率(90～100％)環(huán)境因素(發(fā)病危險(xiǎn)性)：人口老齡化、營(yíng)養(yǎng)因素、中心型肥胖、體力勞動(dòng)不足、子宮內(nèi)環(huán)境以及應(yīng)激、化學(xué)毒物等。92型糖尿病—病因&發(fā)病機(jī)理遺傳因素(遺傳易感性較強(qiáng))：?jiǎn)?010遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制正常胰島素抵抗胰島素分泌↓糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因肥胖飲食活動(dòng)年齡(歲)203040506011遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制正常胰島素抵抗胰2型糖尿病病理生理學(xué)122型糖尿病病理生理學(xué)12[臨床表現(xiàn)]一、

代謝紊亂癥群:

三多一少(多尿、多飲、多食、消瘦)

血糖增高→尿糖陽性→滲透性利尿→多尿、多飲。

糖利用下降，蛋白質(zhì)、脂肪分解增多→消瘦、多食。

二、感染

皮膚癤腫,提示糖尿病

肺TB、肺炎、腎盂炎

支原體、真菌等感染

足和手輕度損傷→感染、壞死13[臨床表現(xiàn)]二、感染皮膚癤腫,提示糖尿病13

糖尿病酮癥酸中毒.誘因：

1.感染

2.應(yīng)激(手術(shù)、外傷、麻醉)3.飲食不當(dāng)

4.胰島素治療中斷或劑量不足

5.妊娠、分娩

6.急性心肌梗死、腦血管意外等急性并發(fā)癥14糖尿病酮癥酸中毒.誘因：急性并發(fā)癥14臨床表現(xiàn):

1.早期:三多一少加重，疲乏無力

2.晚期:1).,消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛

2).酸中毒→呼吸深快(40次/分),爛萍果味

3).脫水:早期多尿,晚期嘔吐,呼吸↑→嚴(yán)重脫水皮膚干,彈性下降,眼球下陷→血壓下降

4).神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

3.實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖大多>16.7mmol/L,

血、尿酮體陽性,

血?dú)夥治?HCO3下降,PH下降，BE負(fù)值增大

呈代酸表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：血尿酮體陽性，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒15臨床表現(xiàn):診斷標(biāo)準(zhǔn)：血尿酮體陽性，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒15高滲性昏迷

1血糖＞33.3mmol/L

2血Na+＞

150mmol/L

3血滲透壓＞350mosm/L

4血尿酮體（-）～（+）

三高一低高血糖、高Na+、高滲、低酮16高滲性昏迷1血糖＞33.3mmol/L16

慢性并發(fā)癥

大血管微血管神經(jīng)病變冠心病高血壓腦卒中外周血管病糖尿病足糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變糖尿病心肌病眼其它病變糖尿病足周圍神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變17

糖尿病腎病

?期：腎增大和超濾狀態(tài)高灌注、高濾過、高球內(nèi)壓；

Π期：微量白蛋白尿（UAE）<

20ug/min

間歇性微量白蛋白尿；

Ш期：持續(xù)性微量白蛋白尿：UAE20~200ug/min

尿蛋白：30~300mg/24h

Ⅳ期：持續(xù)的蛋白尿或白蛋白尿，高血壓尿白蛋白>200ug/min

尿蛋白>0.5g/24h，；

Ⅴ

期腎功能逐漸減退，氮質(zhì)血癥、尿毒癥18糖尿病腎病18DM性心肌病

心臟微血管病變和心肌代謝紊亂→心肌廣泛灶性變性壞死等可誘發(fā)心衰心律失常心源性休克猝死19DM性心肌病

心臟微血管病變和心肌代謝紊亂→心肌廣泛灶性變性糖尿病視網(wǎng)膜病變失明原因：主要有黃斑病變、增殖性視網(wǎng)膜病變及白內(nèi)障。分2類6級(jí)：

背景性

?期

微血管瘤、出血

Π

期硬性滲出

Ш期軟性滲出

增殖性

Ⅳ期

新生血管形成，玻璃體出血

Ⅴ

期

機(jī)化物增生

Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離，失明

20糖尿病視網(wǎng)膜病變失明原因：主要有黃斑病變、增殖性視網(wǎng)膜病變及正常眼底21正常眼底21正常視網(wǎng)膜非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜出血增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承蕴悄虿∫暰W(wǎng)膜病變22正常視網(wǎng)膜非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承蕴悄虿∫暰W(wǎng)膜病變?cè)鲋成窠?jīng)病變

周圍神經(jīng)病變：感覺神經(jīng)——肢端感覺異常（慢性、隱匿性、對(duì)稱性、下肢比上肢嚴(yán)重，呈手套或襪套樣分布，伴麻木、針刺、灼熱或踩棉花樣感覺）

肢痛（隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重）

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)——肌張力和肌力減弱，肌萎縮，癱瘓。自主神經(jīng)病變：胃輕癱、神經(jīng)源性膀胱、心血管反射功能不全、陽痿等。23神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變：23

糖尿病自主神經(jīng)病變惡心、嘔吐、腹脹（糖尿病胃輕癱）腹瀉或便泌尿失禁或尿潴留（糖尿病神經(jīng)源性膀胱）心悸、固定心律、體位性低血壓無汗或多汗24糖尿病自主神經(jīng)病變24

糖尿病足

周圍神經(jīng)病變下肢供血不足細(xì)菌感染足部疼痛皮膚潰瘍肢端壞疽糖尿病足25糖尿病足周圍神經(jīng)下肢供血細(xì)菌感染足部疼痛皮膚潰瘍肢端壞疽Diabeticfoot26Diabeticfoot26272728282929實(shí)驗(yàn)檢查:

1.尿糖尿糖陽性→診斷重要線索

1).輕型→尿糖(-)2).腎功能不良→血糖>8.9mmol/L尿糖(-)3).腎糖閾下降→血糖<8.9mmol/L尿糖(+)4).維C、果糖、戊糖→尿糖(+)

2.24h尿糖正常<0.1g/24h

能反映24h血糖波動(dòng)情況,是觀察病情療效的指標(biāo)。

3.血糖糖尿病患者確診指標(biāo)空腹血糖（FPG）3.9～6.1mmol／L

餐后2h血糖(2hPG)<7.8mmol/L

隨機(jī)血糖<7.8mmol/L30實(shí)驗(yàn)檢查:304.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT):

適應(yīng):可疑糖尿病,空腹或餐后不增高或輕度增高。方法:進(jìn)食75g葡萄糖+250~300ml或標(biāo)準(zhǔn)饅頭100g

0h30min1h2h3h分別測(cè)血糖。

314.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT):31

糖化血紅蛋白(HbA1c)

葡萄糖+血紅蛋白→HbA1c,

此反應(yīng)不可逆,待RBC衰老死亡(180天)后分解,血糖增高→HbA1c增高,能反映近2～3月血糖平均水平,是病情長(zhǎng)期控制的有效判斷指標(biāo)。

果糖胺（FA）反映近2~3周血糖水平32糖化血紅蛋白(HbA1c)326.血漿胰島素、C肽能反映胰島B細(xì)胞分泌功能,不能作為糖尿病診斷,但可作為是否需胰島素治療及分型的參考指標(biāo),

應(yīng)用胰島素后查C-肽更能反映。胰島素、C肽釋放試驗(yàn)

1型DMIns、C肽低平曲線

2型DMIns、C肽高峰延緩7.免疫指標(biāo)IAA、ICA、GADAb336.血漿胰島素、C肽7.

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病癥狀

+隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L

或FPG≥7.0mmol/L或OGTT2hPG≥11.1mmol/L(每種檢查必須重復(fù)一次以確診)34糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病癥狀+隨機(jī)糖耐量損害（IGT）、空腹血糖損害（IFG）IGT—FPG6.1mmol/L～

7.0mmol/L2hPG7.8mmol/L～

11.1mmol/LIFG—FPG6.1mmol/L～

7.0mmol/LIGT和IFG是介于正常血糖和糖尿病之間的一個(gè)代謝階段，是將來發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因子。35糖耐量損害（IGT）、空腹血糖損害（IFG）IGT—FPG糖尿病治療36糖尿病治療36糖尿病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則重點(diǎn)宣傳教育自我監(jiān)測(cè)藥物治療體育鍛煉飲食治療37糖尿病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則重宣傳自我口服降糖藥磺脲類非磺脲類胰島素促泌劑（苯甲酸衍生物）雙胍類-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類

（胰島素增敏劑）38口服降糖藥磺脲類381.磺脲類:

作用:1)刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素

2)改善外用組織對(duì)胰島素的敏感性適應(yīng):1)單純飲食治療不能控制的2型糖尿病

2)和胰島素合用,可增加胰島素的療效

不適用:1)急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、高滲昏迷）感染、手術(shù)、妊娠、哺乳、分娩等

2)合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦疾病

3）1型糖尿?。ń桑?/p>

副作用:1)低血糖(持續(xù)時(shí)間長(zhǎng))2)皮膚過敏

3)胃腸道反應(yīng)4)肝腎功能損傷,再障，白細(xì)胞減少，血小板少391.磺脲類:39磺脲類藥物種類及特點(diǎn)

劑量半衰期作用持續(xù)最大劑量代謝方式

(mg)(小時(shí))時(shí)間(小時(shí))(mg)

第一代

甲磺丁脲

5004-56-103000肝內(nèi)氧化氯磺丙脲

100 3624-72500腎排泄第二代

格列吡嗪

52-416-2430肝內(nèi)代謝

格列本脲

2.510-1616-2415肝內(nèi)代謝格列齊特

8010-1224320腎排泄格列喹酮

301-28180膽道排泄

格列美脲

19168腎排泄40磺脲類藥物種類及特點(diǎn) 劑量苯甲酸衍生物

（非磺脲類胰島素促泌劑）那格列奈、瑞格列奈（諾和龍）作用機(jī)制：胰島素促泌劑，與胰島B細(xì)胞膜上36KD特異蛋白結(jié)合，促進(jìn)胰島素的分泌，與SU不同處在其不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，口服后作用快，半衰期短，亦稱餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。41苯甲酸衍生物

（非磺脲類胰島素促泌劑）那格列奈、瑞格列奈（諾諾和龍?

臨床安全性及耐受性92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用無肝毒性作用，胃腸道反應(yīng)罕見餐時(shí)服藥，依從型好，不易發(fā)生低血糖不加速B細(xì)胞功能衰竭不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、低血糖42諾和龍?臨床安全性及耐受性92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒2.雙胍類

作用:1)促進(jìn)肌肉組織攝取葡萄糖

2)抑制糖異生，加速糖的無氧酵解。

3)抑制或延遲糖在胃腸道吸收(對(duì)正常人無降糖作用)

適應(yīng):1)肥胖2型糖尿病

2)與磺脲類、胰島素合用增加療效

不適用:1)急性并發(fā)癥2)合并肝腎疾病3)80歲以上副作用:1)胃腸道反應(yīng)、口苦2)過敏反應(yīng)

3)乳酸性酸中毒(肝腎功能不全)

常用藥:二甲雙胍

432.雙胍類作用:1)促進(jìn)肌肉組織攝取葡萄糖433.α糖苷酶抑制劑:阿卡波糖作用:競(jìng)爭(zhēng)抑制腸道α糖苷酶活性→多糖分解減少→延緩葡萄糖吸收→有效抑制餐后高血糖。適用:1).1、2型糖尿病,特別是存在餐后高血糖

2).和其它降糖藥、胰島素合用副作用:腹瀉、腹脹、腹痛、肛門排氣多、乏力、頭痛、眩暈應(yīng)用注意事項(xiàng):1.進(jìn)餐時(shí)服

2.和其它藥合用時(shí)出現(xiàn)低血糖,必須服葡萄糖。

3.不能作為1型糖尿病的主要治療藥物不適用于：慢性腹瀉、嚴(yán)重胃腸功能紊亂、慢性胰腺炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、妊娠及哺乳443.α糖苷酶抑制劑:阿卡波糖作用:競(jìng)爭(zhēng)抑制腸道α糖苷酶活性→常用的口服降糖藥作用途徑45常用的口服降糖藥作用途徑45作用：降低胰島素抵抗增加胰島素敏感性，改善血糖和甘油三酯4周顯效，8-12周達(dá)到最大療效。適用于

2型糖尿病病人。不適用于：糖尿病急性并發(fā)癥、1型糖尿病、心肝腎損害、妊娠哺乳及18歲以下者。副作用：

貧血、水腫

肝功能損害。需每月測(cè)肝功能，連續(xù)8個(gè)月。代表藥：羅格列酮、吡格列酮4.噻唑烷二酮類46作用：降低胰島素抵抗增加胰島素敏感性，改善民47民47

胰島素治療

48胰島素治療48適應(yīng)癥

1)1型糖尿病

2)飲食控制+口服降糖藥無效2型糖尿病

3)糖尿病急性并發(fā)癥

4）合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、周圍神經(jīng)

5)急性應(yīng)激：急性心肌梗死、腦血管意外等

5)妊娠、分娩、圍手術(shù)期

6）全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病49適應(yīng)癥1)1型糖尿病49

胰島素種類

A動(dòng)物胰島素：普通胰島素（RI）

B.人胰島素:

生物合成人胰島素（諾和靈R）、精蛋白生物合成人胰島素：諾和靈50R、30R

C.胰島素類似物:門冬胰島素作用長(zhǎng)短短效：ih、iv、ivdrip、胰島素泵ih

中效：ih

長(zhǎng)效：ih50胰島素種類50

胰島素種類

A動(dòng)物胰島素：普通胰島素（RI）

B.人胰島素:

生物合成人胰島素（諾和靈R）、精蛋白生物合成人胰島素：諾和靈50R、30R

C.胰島素類似物:門冬胰島素作用長(zhǎng)短短效：ih、iv、ivdrip、胰島素泵ih

中效：ih

長(zhǎng)效：ih51胰島素種類51糖尿病酮癥酸中毒的治療:

1.補(bǔ)液:

量：按體重10％估算，第一個(gè)24h總量一般為

5000~6000ml，嚴(yán)重失水可達(dá)6000~8000ml，速度：頭2~4h補(bǔ)1000～2000ml,24h補(bǔ)3000~5000ml

嚴(yán)重者6000～8000ml/24h。種類：先補(bǔ)生理鹽水,后補(bǔ)糖，血糖<13.9mmo/L時(shí)補(bǔ)糖,GS:RI=3~4:1

如有休克，經(jīng)補(bǔ)液后血壓不上升則補(bǔ)血漿、白蛋白。

52糖尿病酮癥酸中毒的治療:522.胰島素:小劑量0.1u/h.kg

靜滴,

用至血糖<13.9mmo/L即可補(bǔ)糖。

特點(diǎn):1).具有最大的抑制脂肪分解和酮體生成

2).有相當(dāng)強(qiáng)的降糖作用

(3.9~6.1mmol/L)3).鉀→進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)作用較弱

如一60kg體重患者用法:NS100ml+RI6Uivdrip1h滴完，滴完后測(cè)血糖532.胰島素:小劑量0.1u/h.kg靜滴,533.糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂:1).輕度酸中毒:補(bǔ)液→糾正酸中毒,無需補(bǔ)堿.2).PH<7.1,可補(bǔ)碳酸氫鈉.

補(bǔ)堿過多過快副作用:A).誘發(fā)腦水腫

B).誘發(fā)腦細(xì)胞酸中毒

C)誘發(fā)或加重低血鉀

3).補(bǔ)鉀:治療前血鉀下降或正常(尿量>40ml/h)

治療前血鉀增高→先補(bǔ)液,血鉀降至正常即補(bǔ)鉀.4.治療誘因及并發(fā)癥

(1)休克.(2)感染

(3)心腎衰(4)腦水腫543.糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂:541補(bǔ)液量更大。如無休克可休克已糾正，在輸注生理鹽水后

血漿滲透壓>350mmol/L，血鈉>150mmol/L

可輸注0.45%氯化鈉，當(dāng)血漿滲透壓降到330mmol/L時(shí)再改為生理鹽水，但低滲液易誘發(fā)腦水腫、溶血反應(yīng)，應(yīng)慎用。3血糖下降至于13.9~16.7mmol/L時(shí)可使用5%葡萄糖+胰島素治療(3~4:1).551補(bǔ)液量更大。55護(hù)理評(píng)估生活方式飲食習(xí)慣體力活動(dòng)糖尿病家庭史體重妊娠次數(shù)反復(fù)病毒感染史每日液體量輔助檢查結(jié)果病人對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)程度家屬對(duì)病人及糖尿病了解情況[護(hù)理評(píng)估

]

56護(hù)理評(píng)估[護(hù)理評(píng)估]56[護(hù)理診斷]營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有感染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥

[護(hù)理目標(biāo)]病人能接受糖尿病飲食飲食基本要求、計(jì)劃，體重、血糖恢復(fù)正常預(yù)防和控制感染的各種措施病人對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥57[護(hù)理診斷]營(yíng)養(yǎng)失調(diào)57[護(hù)理措施]一、飲食護(hù)理1.制定總熱量：根據(jù)身高、性別、年齡→理想體重=身高-105

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、工作性質(zhì)計(jì)算總熱量(千卡/kg/日)。成人:休息輕體中體重

25～3030～3535～40>40

2.三大營(yíng)養(yǎng)成份分配:

蛋白質(zhì):0.8～1.2g/kg/日，15%總熱量脂肪:0.6～1.0g/kg/日，30%總熱量碳水化合物50%~60%總熱量其它:青菜、維生素、礦物質(zhì)不限

3.三餐分配:根據(jù)生活習(xí)慣的治療需要

1/31/31/3；1/52/52/5；1/72/72/72/7

兒童、孕婦、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦者：總熱量和蛋白質(zhì)↑

4食用膳食纖維

5飲食中注意事項(xiàng)按時(shí)進(jìn)食控制總熱量嚴(yán)格限制各種甜食鍛煉時(shí)不宜空腹每周測(cè)體重一次58[護(hù)理措施]一、飲食護(hù)理58

二、運(yùn)動(dòng)療法的護(hù)理

1.運(yùn)動(dòng)時(shí)間：15~30分/次，1~3次/日，＞3次/周

2.運(yùn)動(dòng)方式：有氧運(yùn)動(dòng)，其中步行最安全

3.運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)：避免惡劣天氣；隨身攜帶糖餅防低血糖；指導(dǎo)病人逐漸增加運(yùn)動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間；運(yùn)動(dòng)時(shí)易誘發(fā)的疾病及處理；運(yùn)動(dòng)前適量進(jìn)食；隨身攜帶糖尿病卡。59二、運(yùn)動(dòng)療法的護(hù)理596060三、病情觀察觀察糖尿病是否控制在理想狀態(tài)急性并發(fā)癥的觀察低血糖的觀察糖尿病足的觀察四、感染預(yù)防和護(hù)理五、足部護(hù)理促進(jìn)足部循環(huán)：按摩、適度運(yùn)動(dòng)、保暖、戒煙避免足部受傷：鞋子選擇、不要赤足走路、防燙傷保持足部清潔：清洗鞋襪及洗足部、修剪趾甲、感染時(shí)及時(shí)治療61三、病情觀察觀察糖尿病是否控制在理想狀態(tài)61六、用藥護(hù)理

1、口服降糖藥作用劑量用法副作用注意事項(xiàng)磺脲類藥：雙胍類藥：Α-糖苷酶抑制劑:胰島素增敏劑：62六、用藥護(hù)理

1、口服降糖藥作用622、胰島素㈠給藥方法：短效

餐前半小時(shí)

ih、im、iv、ivdrip

持續(xù)皮下注射（胰島素泵）中效、長(zhǎng)效早餐前1小時(shí)、晚餐時(shí)、晚睡前

㈡藥物抽取

1ml注射器

先抽短效，再抽中效

632、胰島素㈠給藥方法：63諾和靈特充圖諾和靈----R諾和靈----N諾和靈---30R64諾和靈特充圖諾和靈----R諾和靈----N諾和靈---3656566666767㈢胰島素的注射部位68㈢胰島素的注射部位68㈣胰島素的保存69㈣胰島素的保存69㈤不良反應(yīng)的觀察和處理低血糖反應(yīng)胰島素過敏皮下脂肪萎縮或增生70㈤不良反應(yīng)的觀察和處理低血糖反應(yīng)70七、酮癥酸中毒、高滲性昏迷的護(hù)理

一般護(hù)理臥床休息、保暖、吸氧等建立靜脈通道：二條病情監(jiān)測(cè)觀察神志、生命體征、呼吸氣味、皮膚彈性、四肢溫度、

24小時(shí)出入量監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血酮、尿酮、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等71七、酮癥酸中毒、高滲性昏迷的護(hù)理

一般護(hù)理八、心理護(hù)理評(píng)估病人對(duì)疾病的反應(yīng)、態(tài)度、心理反應(yīng)關(guān)心和理解病人糖尿病知識(shí)的宣教心理感受制定飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃親情和關(guān)懷參加團(tuán)體活動(dòng)、戰(zhàn)勝疾病信心72八、心理護(hù)理評(píng)估病人對(duì)疾病的反應(yīng)、態(tài)度、心理反應(yīng)72九、健康指導(dǎo)糖尿病知識(shí)指導(dǎo)：宣教、講座飲食指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)疾病監(jiān)測(cè)：血糖的監(jiān)測(cè)并發(fā)癥預(yù)防定期復(fù)查73九、健康指導(dǎo)糖尿病知識(shí)指導(dǎo)：宣教、講座73[護(hù)理評(píng)價(jià)]癥狀的控制血糖水平的正常體重的正常能說出糖尿病飲食的基本要求、執(zhí)行飲食計(jì)劃皮膚粘膜的正常能說出糖尿病相關(guān)知識(shí)正確進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射能說出藥物作用、不良反應(yīng)及處理無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生或使并發(fā)癥減輕74[護(hù)理評(píng)價(jià)]癥狀的控制74糖尿病護(hù)理上課75糖尿病護(hù)理上課1糖尿病貴港市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科劉志梅76糖尿病貴港市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科劉志梅2糖尿病患者人數(shù)最多的三個(gè)國(guó)家

糖尿病人數(shù)（百萬）77糖尿病患者人數(shù)最多的三個(gè)國(guó)家糖3糖尿病的定義胰島素分泌缺陷胰島素不足作用缺陷胰島素抵抗糖蛋白質(zhì)脂肪電解質(zhì)酸堿平衡代謝紊亂慢性高血糖多系統(tǒng)損害急性并發(fā)癥78糖尿病的定義胰島素分泌缺陷胰島素不足作用缺陷糖尿病分型（病因?qū)W1999）

1型糖尿病

免疫介導(dǎo)(IAA、ICA、GAD-Ab）特發(fā)性

2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗&胰島素不足）

其它特殊類型妊娠糖尿病—任何類型的糖尿病都有可能在疾病的某一階段需要使用胰島素治療，這種對(duì)胰島素的需要不應(yīng)成為糖尿病的分類基礎(chǔ)。重點(diǎn)79糖尿病分型（病因?qū)W1999）1型糖尿病重5

特殊類型糖尿病1、β細(xì)胞遺傳缺陷（MODY)2、胰島素作用遺傳缺陷3、胰腺疾病:

如胰腺炎、胰腺切除、纖維鈣化性胰腺病4、內(nèi)分泌性疾病:

如肢端肥大癥、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等5、藥物或化學(xué)因素誘致:

如糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、α干擾素等6、感染:

如先天性風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒等7、少見的免疫介導(dǎo)性糖尿病:如抗胰島素受體8、遺傳性糖尿病綜合癥:

如Klinefelter綜合癥、Turner綜合癥80特殊類型糖尿病1、β細(xì)胞遺傳缺陷（MODY)6病因和發(fā)病機(jī)制81病因和發(fā)病機(jī)制7環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLAII類基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD-Ab、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病82環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLAII類基因-DR3和DR4病毒2型糖尿病—病因&發(fā)病機(jī)理遺傳因素(遺傳易感性較強(qiáng))：?jiǎn)温央p生共顯率(90～100％)環(huán)境因素(發(fā)病危險(xiǎn)性)：人口老齡化、營(yíng)養(yǎng)因素、中心型肥胖、體力勞動(dòng)不足、子宮內(nèi)環(huán)境以及應(yīng)激、化學(xué)毒物等。832型糖尿病—病因&發(fā)病機(jī)理遺傳因素(遺傳易感性較強(qiáng))：?jiǎn)?410遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制正常胰島素抵抗胰島素分泌↓糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因肥胖飲食活動(dòng)年齡(歲)203040506085遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制正常胰島素抵抗胰2型糖尿病病理生理學(xué)862型糖尿病病理生理學(xué)12[臨床表現(xiàn)]一、

代謝紊亂癥群:

三多一少(多尿、多飲、多食、消瘦)

血糖增高→尿糖陽性→滲透性利尿→多尿、多飲。

糖利用下降，蛋白質(zhì)、脂肪分解增多→消瘦、多食。

二、感染

皮膚癤腫,提示糖尿病

肺TB、肺炎、腎盂炎

支原體、真菌等感染

足和手輕度損傷→感染、壞死87[臨床表現(xiàn)]二、感染皮膚癤腫,提示糖尿病13

糖尿病酮癥酸中毒.誘因：

1.感染

2.應(yīng)激(手術(shù)、外傷、麻醉)3.飲食不當(dāng)

4.胰島素治療中斷或劑量不足

5.妊娠、分娩

6.急性心肌梗死、腦血管意外等急性并發(fā)癥88糖尿病酮癥酸中毒.誘因：急性并發(fā)癥14臨床表現(xiàn):

1.早期:三多一少加重，疲乏無力

2.晚期:1).,消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛

2).酸中毒→呼吸深快(40次/分),爛萍果味

3).脫水:早期多尿,晚期嘔吐,呼吸↑→嚴(yán)重脫水皮膚干,彈性下降,眼球下陷→血壓下降

4).神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

3.實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖大多>16.7mmol/L,

血、尿酮體陽性,

血?dú)夥治?HCO3下降,PH下降，BE負(fù)值增大

呈代酸表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：血尿酮體陽性，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒89臨床表現(xiàn):診斷標(biāo)準(zhǔn)：血尿酮體陽性，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒15高滲性昏迷

1血糖＞33.3mmol/L

2血Na+＞

150mmol/L

3血滲透壓＞350mosm/L

4血尿酮體（-）～（+）

三高一低高血糖、高Na+、高滲、低酮90高滲性昏迷1血糖＞33.3mmol/L16

慢性并發(fā)癥

大血管微血管神經(jīng)病變冠心病高血壓腦卒中外周血管病糖尿病足糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變糖尿病心肌病眼其它病變糖尿病足周圍神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變91

糖尿病腎病

?期：腎增大和超濾狀態(tài)高灌注、高濾過、高球內(nèi)壓；

Π期：微量白蛋白尿（UAE）<

20ug/min

間歇性微量白蛋白尿；

Ш期：持續(xù)性微量白蛋白尿：UAE20~200ug/min

尿蛋白：30~300mg/24h

Ⅳ期：持續(xù)的蛋白尿或白蛋白尿，高血壓尿白蛋白>200ug/min

尿蛋白>0.5g/24h，；

Ⅴ

期腎功能逐漸減退，氮質(zhì)血癥、尿毒癥92糖尿病腎病18DM性心肌病

心臟微血管病變和心肌代謝紊亂→心肌廣泛灶性變性壞死等可誘發(fā)心衰心律失常心源性休克猝死93DM性心肌病

心臟微血管病變和心肌代謝紊亂→心肌廣泛灶性變性糖尿病視網(wǎng)膜病變失明原因：主要有黃斑病變、增殖性視網(wǎng)膜病變及白內(nèi)障。分2類6級(jí)：

背景性

?期

微血管瘤、出血

Π

期硬性滲出

Ш期軟性滲出

增殖性

Ⅳ期

新生血管形成，玻璃體出血

Ⅴ

期

機(jī)化物增生

Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離，失明

94糖尿病視網(wǎng)膜病變失明原因：主要有黃斑病變、增殖性視網(wǎng)膜病變及正常眼底95正常眼底21正常視網(wǎng)膜非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜出血增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承蕴悄虿∫暰W(wǎng)膜病變96正常視網(wǎng)膜非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承蕴悄虿∫暰W(wǎng)膜病變?cè)鲋成窠?jīng)病變

周圍神經(jīng)病變：感覺神經(jīng)——肢端感覺異常（慢性、隱匿性、對(duì)稱性、下肢比上肢嚴(yán)重，呈手套或襪套樣分布，伴麻木、針刺、灼熱或踩棉花樣感覺）

肢痛（隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重）

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)——肌張力和肌力減弱，肌萎縮，癱瘓。自主神經(jīng)病變：胃輕癱、神經(jīng)源性膀胱、心血管反射功能不全、陽痿等。97神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變：23

糖尿病自主神經(jīng)病變惡心、嘔吐、腹脹（糖尿病胃輕癱）腹瀉或便泌尿失禁或尿潴留（糖尿病神經(jīng)源性膀胱）心悸、固定心律、體位性低血壓無汗或多汗98糖尿病自主神經(jīng)病變24

糖尿病足

周圍神經(jīng)病變下肢供血不足細(xì)菌感染足部疼痛皮膚潰瘍肢端壞疽糖尿病足99糖尿病足周圍神經(jīng)下肢供血細(xì)菌感染足部疼痛皮膚潰瘍肢端壞疽Diabeticfoot100Diabeticfoot26101271022810329實(shí)驗(yàn)檢查:

1.尿糖尿糖陽性→診斷重要線索

1).輕型→尿糖(-)2).腎功能不良→血糖>8.9mmol/L尿糖(-)3).腎糖閾下降→血糖<8.9mmol/L尿糖(+)4).維C、果糖、戊糖→尿糖(+)

2.24h尿糖正常<0.1g/24h

能反映24h血糖波動(dòng)情況,是觀察病情療效的指標(biāo)。

3.血糖糖尿病患者確診指標(biāo)空腹血糖（FPG）3.9～6.1mmol／L

餐后2h血糖(2hPG)<7.8mmol/L

隨機(jī)血糖<7.8mmol/L104實(shí)驗(yàn)檢查:304.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT):

適應(yīng):可疑糖尿病,空腹或餐后不增高或輕度增高。方法:進(jìn)食75g葡萄糖+250~300ml或標(biāo)準(zhǔn)饅頭100g

0h30min1h2h3h分別測(cè)血糖。

1054.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT):31

糖化血紅蛋白(HbA1c)

葡萄糖+血紅蛋白→HbA1c,

此反應(yīng)不可逆,待RBC衰老死亡(180天)后分解,血糖增高→HbA1c增高,能反映近2～3月血糖平均水平,是病情長(zhǎng)期控制的有效判斷指標(biāo)。

果糖胺（FA）反映近2~3周血糖水平106糖化血紅蛋白(HbA1c)326.血漿胰島素、C肽能反映胰島B細(xì)胞分泌功能,不能作為糖尿病診斷,但可作為是否需胰島素治療及分型的參考指標(biāo),

應(yīng)用胰島素后查C-肽更能反映。胰島素、C肽釋放試驗(yàn)

1型DMIns、C肽低平曲線

2型DMIns、C肽高峰延緩7.免疫指標(biāo)IAA、ICA、GADAb1076.血漿胰島素、C肽7.

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病癥狀

+隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L

或FPG≥7.0mmol/L或OGTT2hPG≥11.1mmol/L(每種檢查必須重復(fù)一次以確診)108糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病癥狀+隨機(jī)糖耐量損害（IGT）、空腹血糖損害（IFG）IGT—FPG6.1mmol/L～

7.0mmol/L2hPG7.8mmol/L～

11.1mmol/LIFG—FPG6.1mmol/L～

7.0mmol/LIGT和IFG是介于正常血糖和糖尿病之間的一個(gè)代謝階段，是將來發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因子。109糖耐量損害（IGT）、空腹血糖損害（IFG）IGT—FPG糖尿病治療110糖尿病治療36糖尿病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則重點(diǎn)宣傳教育自我監(jiān)測(cè)藥物治療體育鍛煉飲食治療111糖尿病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則重宣傳自我口服降糖藥磺脲類非磺脲類胰島素促泌劑（苯甲酸衍生物）雙胍類-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類

（胰島素增敏劑）112口服降糖藥磺脲類381.磺脲類:

作用:1)刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素

2)改善外用組織對(duì)胰島素的敏感性適應(yīng):1)單純飲食治療不能控制的2型糖尿病

2)和胰島素合用,可增加胰島素的療效

不適用:1)急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、高滲昏迷）感染、手術(shù)、妊娠、哺乳、分娩等

2)合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦疾病

3）1型糖尿病（禁忌）

副作用:1)低血糖(持續(xù)時(shí)間長(zhǎng))2)皮膚過敏

3)胃腸道反應(yīng)4)肝腎功能損傷,再障，白細(xì)胞減少，血小板少1131.磺脲類:39磺脲類藥物種類及特點(diǎn)

劑量半衰期作用持續(xù)最大劑量代謝方式

(mg)(小時(shí))時(shí)間(小時(shí))(mg)

第一代

甲磺丁脲

5004-56-103000肝內(nèi)氧化氯磺丙脲

100 3624-72500腎排泄第二代

格列吡嗪

52-416-2430肝內(nèi)代謝

格列本脲

2.510-1616-2415肝內(nèi)代謝格列齊特

8010-1224320腎排泄格列喹酮

301-28180膽道排泄

格列美脲

19168腎排泄114磺脲類藥物種類及特點(diǎn) 劑量苯甲酸衍生物

（非磺脲類胰島素促泌劑）那格列奈、瑞格列奈（諾和龍）作用機(jī)制：胰島素促泌劑，與胰島B細(xì)胞膜上36KD特異蛋白結(jié)合，促進(jìn)胰島素的分泌，與SU不同處在其不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，口服后作用快，半衰期短，亦稱餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。115苯甲酸衍生物

（非磺脲類胰島素促泌劑）那格列奈、瑞格列奈（諾諾和龍?

臨床安全性及耐受性92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用無肝毒性作用，胃腸道反應(yīng)罕見餐時(shí)服藥，依從型好，不易發(fā)生低血糖不加速B細(xì)胞功能衰竭不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、低血糖116諾和龍?臨床安全性及耐受性92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒2.雙胍類

作用:1)促進(jìn)肌肉組織攝取葡萄糖

2)抑制糖異生，加速糖的無氧酵解。

3)抑制或延遲糖在胃腸道吸收(對(duì)正常人無降糖作用)

適應(yīng):1)肥胖2型糖尿病

2)與磺脲類、胰島素合用增加療效

不適用:1)急性并發(fā)癥2)合并肝腎疾病3)80歲以上副作用:1)胃腸道反應(yīng)、口苦2)過敏反應(yīng)

3)乳酸性酸中毒(肝腎功能不全)

常用藥:二甲雙胍

1172.雙胍類作用:1)促進(jìn)肌肉組織攝取葡萄糖433.α糖苷酶抑制劑:阿卡波糖作用:競(jìng)爭(zhēng)抑制腸道α糖苷酶活性→多糖分解減少→延緩葡萄糖吸收→有效抑制餐后高血糖。適用:1).1、2型糖尿病,特別是存在餐后高血糖

2).和其它降糖藥、胰島素合用副作用:腹瀉、腹脹、腹痛、肛門排氣多、乏力、頭痛、眩暈應(yīng)用注意事項(xiàng):1.進(jìn)餐時(shí)服

2.和其它藥合用時(shí)出現(xiàn)低血糖,必須服葡萄糖。

3.不能作為1型糖尿病的主要治療藥物不適用于：慢性腹瀉、嚴(yán)重胃腸功能紊亂、慢性胰腺炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、妊娠及哺乳1183.α糖苷酶抑制劑:阿卡波糖作用:競(jìng)爭(zhēng)抑制腸道α糖苷酶活性→常用的口服降糖藥作用途徑119常用的口服降糖藥作用途徑45作用：降低胰島素抵抗增加胰島素敏感性，改善血糖和甘油三酯4周顯效，8-12周達(dá)到最大療效。適用于

2型糖尿病病人。不適用于：糖尿病急性并發(fā)癥、1型糖尿病、心肝腎損害、妊娠哺乳及18歲以下者。副作用：

貧血、水腫

肝功能損害。需每月測(cè)肝功能，連續(xù)8個(gè)月。代表藥：羅格列酮、吡格列酮4.噻唑烷二酮類120作用：降低胰島素抵抗增加胰島素敏感性，改善民121民47

胰島素治療

122胰島素治療48適應(yīng)癥

1)1型糖尿病

2)飲食控制+口服降糖藥無效2型糖尿病

3)糖尿病急性并發(fā)癥

4）合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、周圍神經(jīng)

5)急性應(yīng)激：急性心肌梗死、腦血管意外等

5)妊娠、分娩、圍手術(shù)期

6）全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病123適應(yīng)癥1)1型糖尿病49

胰島素種類

A動(dòng)物胰島素：普通胰島素（RI）

B.人胰島素:

生物合成人胰島素（諾和靈R）、精蛋白生物合成人胰島素：諾和靈50R、30R

C.胰島素類似物:門冬胰島素作用長(zhǎng)短短效：ih、iv、ivdrip、胰島素泵ih

中效：ih

長(zhǎng)效：ih124胰島素種類50

胰島素種類

A動(dòng)物胰島素：普通胰島素（RI）

B.人胰島素:

生物合成人胰島素（諾和靈R）、精蛋白生物合成人胰島素：諾和靈50R、30R

C.胰島素類似物:門冬胰島素作用長(zhǎng)短短效：ih、iv、ivdrip、胰島素泵ih

中效：ih

長(zhǎng)效：ih125胰島素種類51糖尿病酮癥酸中毒的治療:

1.補(bǔ)液:

量：按體重10％估算，第一個(gè)24h總量一般為

5000~6000ml，嚴(yán)重失水可達(dá)6000~8000ml，速度：頭2~4h補(bǔ)1000～2000ml,24h補(bǔ)3000~5000ml

嚴(yán)重者6000～8000ml/24h。種類：先補(bǔ)生理鹽水,后補(bǔ)糖，血糖<13.9mmo/L時(shí)補(bǔ)糖,GS:RI=3~4:1

如有休克，經(jīng)補(bǔ)液后血壓不上升則補(bǔ)血漿、白蛋白。

126糖尿病酮癥酸中毒的治療:522.胰島素:小劑量0.1u/h.kg

靜滴,

用至血糖<13.9mmo/L即可補(bǔ)糖。

特點(diǎn):1).具有最大的抑制脂肪分解和酮體生成

2).有相當(dāng)強(qiáng)的降糖作用

(3.9~6.1mmol/L)3).鉀→進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)作用較弱

如一60kg體重患者用法:NS100ml+RI6Uivdrip1h滴完，滴完后測(cè)血糖1272.胰島素:小劑量0.1u/h.kg靜滴,533.糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂:1).輕度酸中毒:補(bǔ)液→糾正酸中毒,無需補(bǔ)堿.2).PH<7.1,可補(bǔ)碳酸氫鈉.

補(bǔ)堿過多過快副作用:A).誘發(fā)腦水腫

B).誘發(fā)腦細(xì)胞酸中毒

C)誘發(fā)或加重低血鉀

3).補(bǔ)鉀:治療前血鉀下降或正常(尿量>40ml/h)

治療前血鉀增高→先補(bǔ)液,血鉀降至正常即補(bǔ)鉀.4.治療誘因及并發(fā)癥

(1)休克.(2)感染

(3)心腎衰(4)腦水腫1283.糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂:541補(bǔ)液量更大。如無休克可休克已糾正，在輸注生理鹽水后

血漿滲透壓>350mmol/L，血鈉>150mmol/L

可輸注0.45%氯化鈉，當(dāng)血漿滲透壓降到330mmol/L時(shí)再改為生理鹽水，但低滲液易誘發(fā)腦水腫、溶血反應(yīng)，應(yīng)慎用。3血糖下降至于13.9~16.7mmol/L時(shí)可使用5%葡萄糖+胰島素治療(3~4:1).1291補(bǔ)液量更大。55護(hù)理評(píng)估生活方式飲食習(xí)慣體力活動(dòng)糖尿病家庭史體重妊娠次數(shù)反復(fù)病毒感染史每日液體量輔助檢查結(jié)果病人對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)程度家屬對(duì)病人及糖尿病了解情況[護(hù)理評(píng)估

]

130護(hù)理評(píng)估[護(hù)理評(píng)估]56[護(hù)理診斷]營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有感染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥

[護(hù)理目標(biāo)]病人能接受糖尿病飲食飲食基本要求、計(jì)劃，體重、血糖恢復(fù)正常預(yù)防和控制感染的各種措施病人對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥131[護(hù)理診斷]營(yíng)養(yǎng)失調(diào)57[護(hù)理措施]一