風濕病幾種1風濕病幾種1a風濕性疾病的分類

根據(jù)ACR標準1、彌漫性結(jié)締組織?。愶L濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（強直性脊柱炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等）3、骨性關(guān)節(jié)炎4、感染所致風濕性綜合癥5、伴有風濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌性疾病（痛風等）6、與腫瘤相關(guān)的風濕病7、與神經(jīng)血管疾病相關(guān)的風濕?。ㄑ苎椎龋?、骨及軟骨疾?。ü琴|(zhì)疏松癥等）9、關(guān)節(jié)外疾病10、其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病

從這里我們可以看出，風濕病是一個大的概念。

2a風濕性疾病的分類

風濕免疫病---多系統(tǒng)受累

T,Bcells,MacrophageTNFa,IL1,IFNg,IC,C3血管炎是多系統(tǒng)受累的核心3風濕免疫病---多系統(tǒng)受累T,Bcells,Ma4455667788991010111112121313141415151616171718181919202021212222ACR/EULARcriteriafortheclassificationofSScThesecriteriaareapplicabletoanypatientconsideredforinclusioninanSScstudy.Thecriteriaarenotapplicabletopatientswithskinthickeningsparingthefingersortopatientswhohaveascleroderma-likedisorderthatbetterexplainstheirmanifestations.Patientswithatotalscoreof≥9areclassifiedashavingdefiniteSSc.ItemSub-item(s)WeightSkinthickeningofthefingersofbothhandsextendingproximaltotheMCPjoints(sufficientcriterion)9Skinthickeningofthefingers(onlycountthehigherscore)PuffyfingersSclerodactylyofthefingers(distaltoMCPjointsbutproximaltoPIPjoints)24Fingertiplesions(onlycountthehigherscore)DigitaltipulcersFingertippittingulcers23Telangiectasia-2Abnormalnailfoldcapillaries-2Lunginvolvement(maximumscoreis2)PulmonaryarterialhypertensionInterstitiallungdisease22Raynaud’sphenomenon-3SSc-relatedautoantibodies(maximumscoreis3)AnticentromereAnti-topoisomeraseIAnti-RNApolymeraseIII3VandenHooganFetal.ArthritisRheum2013;65:2737-4723ACR/EULARcriteriafortheclaMajorcriteria

-Raynaud’sphenomenon

-Antibodies

(ANA,anticentromere,anti-topoI)

-Diagnosticnailfoldvideocapillaroscopy

Additionalcriteria

-Calcinosis

-Puffyfingers

-Digitalulcers

-Dysfunctionoftheoesophagealsphincter

-Telangiectasia

-GroundglassatchestHRCTDiagnosisismadebysatisfactionof:all3majorcriteriaor2majorplusoneofadditionalcriteriaMatucci-CerinicMetal.AnnRheumDis2009;68:1377-80ProvisionalcriteriafordiagnosisofveryearlySSc

EULARSclerodermaTrialandResearchgroup(EUSTAR)PreliminarycriteriaforthediagnosisofveryearlydiagnosisofSScKoenigMetal.ArthritisRheum2008;58:3902-12Sensitivity47%Specificity98%ACAanti-topoIanti-Th/Toanti-RNAPIII24Majorcriteria

-Raynaud’s腎臟輕度或間歇性蛋白尿少有紅細胞或白細胞70％的蛋白尿患者—高血壓—腎功能衰竭SSc“腎危象”：SclerosisCrisis腎損害發(fā)展急劇突然出現(xiàn)急進性高血壓演變?yōu)槟I功能衰竭SSc重要的死亡原因之一25腎臟輕度或間歇性蛋白尿25SRC的臨床表現(xiàn)急驟進展的重度高血壓頭痛、視力下降、急性左心衰ARF少尿、蛋白尿、血尿、顆粒管型微血管性溶血性貧血患者血漿腎素水平升高26SRC的臨床表現(xiàn)26dcSSclcSScTherapy:VascularIdentificationandtreatmentofsevereorgan-basedcomplicationsTherapy:VascularImmunosuppressive(Antifibrotic)SYSTEMICSCLEROSISOverlapSScPakozdietalJRheum2011Overlapfeatures332of1700(20%)SSccasesMyositis 43%Arthritis 32%Sjogren’s 17%SLE 8%Manageaccordingtoseverityandactivityofoverlapfeatures–arthritis,myositis,lupusManagementofcommonmorbidityRaynaud’s,upperGI,anorectaldisease,erectiledysfunction,calcinosis,telangiectasiaManagementofsystemicsclerosis27dcSSclcSScTherapy:IdentificatPulmonaryarterialhypertensionSclerodermarenalcrisisSystemicsclerosisasavasculardisease28PulmonaryarterialhypertensioSRC的ACEI治療早期積極使用ACEI可以使部分病人避免透析治療即使病人肌酐升高也要使用50％的已透析SRC病人最終可以脫離透析SRC脫離透析的病人的預(yù)后同未發(fā)生SRC的dSSc病人一樣好SRC預(yù)后20年隨診無腎臟損害表現(xiàn)者，死亡率10％有腎損害者死亡率60％應(yīng)用ACEI以前SRC的一年存活率22％五年存活率18％應(yīng)用ACEI之后SCR的一年存活率76％五年存活率65％29SRC的ACEI治療早期積極使用ACEI可以使部分病人避免透IstherearoleforACEiprophylaxis?ACEihavenobenefitforRPordigitalulcers–QUINStrial1UseofACEi/ATIIblockerspriortoSRCassociatedwithtrendtowardsworseoutcome2,3PooleddataanalysisfromtwostudiesgivesOR2.4(1.0-5.7CI)and

p=0.059Chi-squaredvalue3.64RecentprospectiveinternationalcohortstudyraisedsimilarconcernsNodialysisDialysisandrecoveryDialysiswithoutrecoveryTotalPre-SRCACEi/ATII7(35%)3(15%)10(50%)20Nopre-SRCACEi/ATII20(42%)14(29%)14(29%)48Total27172468Oddsratio0.750.432.5Oddsratio95%CI0.26-2.20.12-1.60.85-7.0Fisher’sexacttestpvalue0.780.360.161.Glidden,etal.ArthritisRheum2007;55:3837-46.2.Penn,etal.QJM2007;100:485-94.

3.Teixeira,etal.AnnRheumDis2008;67:110-6.4.PennandDenton.CurrOpinRheum2008;20:692-6.5.Hudsonetal.IntJRheumatol.Epub2010.30IstherearoleforACEiproph糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑有內(nèi)臟損害的彌漫型SSc患者肌炎、間質(zhì)性肺炎、心肌病變、心包積液、腎炎強的松30～40mg.d-1，連用3～4周后逐漸減量，以＜15mg.d-1維持不能阻止本病的進展大劑量可能誘發(fā)SRC

對彌漫型SSc尤其是伴有腎臟、肺臟等內(nèi)臟損傷的患者，在給予強的松的同時需聯(lián)合使用免疫抑制劑RheumDisClinNorthAm.2003May;29(2):409-26.常用的有環(huán)磷酰胺

ClinRheumatol.2003Oct;22(4-5):289-94.ArthritisRheum.2003Aug;48(8):2256-61.

依木蘭ClinRheumatol.2004Aug;23(4):306-9.CyA

InternMed.2004May;43(5):397-9雷公藤等

造血干細胞移植

（ExpertOpinBiolTher.2003Oct;3(7):1041-9.）31糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑有內(nèi)臟損害的彌漫型SSc患者31強化療＋自體干細胞移植

可維持皮膚和臟器功能穩(wěn)定>3年歐洲最早報告47例，移植相關(guān)死亡17%歐洲多中心研究57例，死亡率8.7%（美、法研究，相似結(jié)果）FargeD.AnnRheumDis.2004Aug;63(8):974-81.多中心前瞻性研究：重癥、致死性損害比較移植和傳統(tǒng)治療的優(yōu)劣免疫重建BestPractResClinHaematol.2004Jun;17(2):233-4532強化療＋自體干細胞移植

可維持皮膚和臟器功能穩(wěn)定>3年32免疫抑制劑

對彌漫型SSc尤其是伴有腎臟、肺臟等內(nèi)臟損傷的患者，在給予強的松的同時需聯(lián)合使用免疫抑制劑常用的有環(huán)磷酰胺(2-2.5mg/kg/d)ArthritisRheum.2003Aug;48(8):2256-61.

依木蘭ClinRheumatol.2004Aug;23(4):306-9CyA

InternMed.2004May;43(5):397-9.雷公藤等33免疫抑制劑

對彌漫型SSc尤其是伴有腎臟、肺臟等內(nèi)臟損傷的腎臟疾病已成為危害人類健康的嚴重問題依據(jù)WHO2004年公布的數(shù)據(jù)中國的腎病及腎炎的發(fā)病率大致為40-120/100,000人1腎小球腎病,尤其是IgA腎病的發(fā)病率成逐年上升趨勢。21."WHODiseaseandinjurycountryestimates".WorldHealthOrganization.2009..RetrievedNov.11,2009.2.JaeHyunChang,DongKiKimetal.ChangingprevalenceofglomerulardiseasesinKoreanadults:areviewof20yearsofexperienceNephrolDialTransplant(2009)24:2406–241034腎臟疾病已成為危害人類健康的嚴重問題依據(jù)WHO2004年公布原發(fā)性腎小球疾病為病因的患者占50%以上2010年中華腎臟病學(xué)會對CKD住院病人的流行病調(diào)查：原發(fā)性腎小球疾病為病因的患者占50%以上繼發(fā)性腎病主要是糖尿病性腎病和狼瘡性腎炎中國腎臟病學(xué)的進展.2011ACCSN，PrimarySession,Pro.XiangmeiChen35原發(fā)性腎小球疾病為病因的患者占50%以上2010年中華腎臟病原發(fā)性腎小球疾病的病理類型分布65.4%其他原發(fā)性腎小球疾病IgA腎病膜性腎病微小病變腎病系膜增生性腎小球腎炎新月體性腎炎其他13.5%47.0%12.6%12.0%3.6%11.0%王海燕.腎活檢患者腎臟病構(gòu)成十年對比分析.臨床內(nèi)科雜志2004年活檢的CKD患者中65.4%仍是原發(fā)性腎小球疾病其構(gòu)成如右圖所示36原發(fā)性腎小球疾病的病理類型分布65.4%其他原發(fā)性腎小球疾病糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細胞。。。。。炎癥細胞嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞樹突狀細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞氣道平滑肌腺體細胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細胞因子數(shù)量細胞因子數(shù)量糖皮質(zhì)激素具有抗炎和免疫抑制作用王海燕,腎臟病學(xué)第三版37糖皮質(zhì)激素結(jié)。。。。。炎嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細腎臟疾病中免疫啟動的持續(xù)炎癥反應(yīng)與臟器損傷患者的體液免疫及細胞免疫在腎小球炎癥反應(yīng)的進展中均扮演重要角色抗體沉積細胞介導(dǎo)的免疫機制補體激活腎小球腎炎激活駐地細胞(ResidentCells)血流動力學(xué)改變細胞生長因子合成循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)白細胞大量涌入基因因素On–off免疫系統(tǒng)開啟持續(xù)的炎癥結(jié)痂抗炎分子和白細胞的清除治愈ONOFF抗體和免疫復(fù)合物的沉積是導(dǎo)致炎癥反應(yīng)進展和腎小管損傷的重要機制3.DONALDE.HRICIK,M.D.,etal.Glomerulonephritis.NewEnglandJournalofMedicine.1998;339(13):888–899.38腎臟疾病中免疫啟動的持續(xù)炎癥反應(yīng)與臟器損傷患者的體液免疫及細腎小球基底膜損傷與蛋白尿發(fā)生相關(guān)39腎小球基底膜損傷與蛋白尿發(fā)生相關(guān)39激素抑制炎性反應(yīng)，減少足細胞損傷相關(guān)的蛋白尿形成Podocyteinjuryleadsproteinuriaandfootprocesseffacement,progresstoglomerulosclerosisifrepairandresolutiondoesnotoccur(Shankland,2006)40激素抑制炎性反應(yīng)，減少足細胞損傷相關(guān)的蛋白尿形成Podocy蛋白尿嚴重程度與腎功能下降速率顯著相關(guān)對MDRD研究數(shù)據(jù)的分析顯示---CKD患者的蛋白尿水平直接影響其腎小球濾過率的下降速度.---蛋白尿越嚴重，腎功能下降越快!Klahretal.NEnglJMed1994;330(13):877-84

41蛋白尿嚴重程度與腎功能下降速率顯著相關(guān)對MDRD研究數(shù)據(jù)的分蛋白尿是LN的常見臨床表現(xiàn)之一L.Bonoetal.Q.J.Medicine1999;92:211-21842蛋白尿是LN的常見臨床表現(xiàn)之一L.Bonoetal.II型LN(系膜增生性mesangial-proliferativeLN)盡管目前尚無治療II型狼瘡腎病范圍蛋白尿的前瞻性研究，但可以參照MCD/FSGS類型的腎病綜合征給予治療。”--即使用RAS阻斷劑+激素.KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE201243II型LN(系膜增生性mesangial-prolife狼瘡性腎炎LNLN治療狼瘡腎外表現(xiàn)尿蛋白<1g/dI型LN輕微系膜性II型LN系膜增生性III型LN局灶性IV型LN彌漫性V型LN膜性治療狼瘡腎外表現(xiàn)CNI+激素(同MCD)尿蛋白>3g/d初始治療糖皮質(zhì)激素(1A)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(1B)或MMF(1B)維持治療(1B)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤或MMF小劑量激素聯(lián)合CNI完全緩解12個月后仍未緩解減量腎功能正常且無腎病范圍蛋白尿1.ACEI/ARB治療2.激素和免疫抑制劑僅用于治療腎外表現(xiàn)持續(xù)存在腎病范圍蛋白尿糖皮質(zhì)激素聯(lián)合另一種免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺(2C)CNI(2C)硫唑嘌呤(2D)MMF(2D)不能耐受Aza或MMF再次活檢腎功能反跳KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE201244狼瘡性腎炎LNLN治療狼瘡腎外表現(xiàn)尿蛋白<1g/dI型LNI抗原呈遞細胞協(xié)同刺激抗原信號1信號2信號3鈣調(diào)磷酸酶MAP激酶T細胞細胞核m-TOR細胞周期核苷酸合成白介素-2白介素-15T細胞活化的3個信號傳導(dǎo)途徑糖皮質(zhì)激素阻斷炎性反應(yīng)的發(fā)生糖皮質(zhì)激素45抗原呈遞細胞協(xié)同刺激抗原信號1信號2信號3鈣調(diào)磷酸酶MAP激糖皮質(zhì)激素抗炎作用及免疫抑制作用降低腎臟的組織損傷T－淋巴細胞生長激素受體單核巨噬細胞免疫反應(yīng)免疫復(fù)合物沉積組織損傷啟動炎性反應(yīng)IL1，2，3，6TNF-aINF-a炎癥因子轉(zhuǎn)錄釋放炎癥介質(zhì)46糖皮質(zhì)激素抗炎作用及免疫抑制作用T－淋巴細胞生長激素受體單核腎小球疾病患者Biopsy病理分型及診斷是否應(yīng)使用激素？是否選擇合理的激素選擇合理的起始劑量單藥或聯(lián)合觀察療效及安全性選擇其他治療方法合理的維持用藥時間合理的停藥及時合理的進行副反應(yīng)處理關(guān)注腎小球疾病治療中激素的合理使用合理的減量方案合理使用激素需要關(guān)注的問題：何種病理類型？起始激素的時機？激素的劑量？治療時間？減量方案？47腎小球疾病患者Biopsy病理分型及診斷是否應(yīng)使用激素？是否腎小球疾病治療的“雙核”處理：

核心藥物是激素，核心目標是降低蛋白尿降低蛋白尿降低動脈壓降低總膽固醇降低血小板聚集48腎小球疾病治療的“雙核”處理：

核心藥物是激素，核心目標是降KDIGO指南中明確需要激素治療的腎小球疾病病理分型及診斷兒童激素依賴性腎?。⊿SNS）兒童激素抵抗性腎病（SRNS）成人微小病變腎病（MCD）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）膜性腎?。∕N）膜增生性腎小球腎炎IgA腎病寡免疫局灶性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎抗腎小球基底膜抗體腎炎過敏性紫癜性腎炎狼瘡性腎?。↙N）原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE201249KDIGO指南中明確需要激素治療的腎小球疾病病理分型及診斷兒原發(fā)性腎小球疾病對于糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)不同需聯(lián)合治療單藥良好微小病變腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病

膜增生性腎小球腎炎IgA腎病新月體腎炎90%患者對GCS治療敏感，隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的有效率有下降趨勢。對于激素抵抗型患者需要再評估尋找病因單純激素治療療效常有限，起效較慢，平均完全緩解時間為3-4個月，需加用免疫抑制劑治療。單用糖皮質(zhì)激素治療常常無效或療效有限，多主張聯(lián)合使用免疫抑制劑。一般主張表現(xiàn)為嚴重腎病綜合征、腎功能減退時使用糖皮質(zhì)激素。潛在價值強調(diào)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療I型：甲潑尼龍沖擊，繼之足量糖皮質(zhì)激素治療，聯(lián)合其它免疫抑制劑。II型：建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用法參見I型新月體腎炎。糖皮質(zhì)激素治療可能對改善I型MPGN患者的腎功能有效，尤其對兒童KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE201250原發(fā)性腎小球疾病對于糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)不同需聯(lián)合治療單藥良不同病理類型對激素治療敏感度不同病理類型起始激素治療緩解率兒童腎病綜合征單用（1B）中-高MCD單用（1C)高MNACEIorARB起始治療6M后，GCs聯(lián)合免疫抑制劑治療（1B）中FSGSGCs單用或聯(lián)合免疫抑制劑中-高IgAACEI/ARB起始治療3-6M后，給予激素治療中LN單用或聯(lián)合免疫抑制劑中輕度系膜增生性腎炎聯(lián)合低KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE201251不同病理類型對激素治療敏感度不同病理類型起始激素治療緩解率兒52525353“patientstreatedwithshort-coursecyclophosphamidehadahigherprobabilityofexacerbationsthanthosetreatedwithlong-coursecyclophosphamide(p<0·01)”激素+環(huán)磷酰胺方案

起始治療+長期維持治療能顯著減少狼瘡的復(fù)發(fā)54“patientstreatedwithshort-cKDIGO腎小球疾病指南中激素的合理治療時間病理類型起始激素劑量治療時間兒童腎病綜合征60mg/m2/d或2mg/kg/d4-6周MCD1mg/kg/d，最大80mg/d緩解后，6個月內(nèi)減量MNM1，3，5：iv:1g/d*3d+oral:0.5mg/kg/d*27d交替6個月FSGS1mg/kg/d，最大80mg/d大劑量至少4周，可延長至16周或完全緩解.6個月內(nèi)減量IgA0.8-1mg/kg/d起始劑量維持2月,后4月逐漸減量LN<10mg/d至少1年輕度系膜增生性腎炎<10mg/d不超過6個月KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE201255KDIGO腎小球疾病指南中激素的合理治療時間病理類型起始激素特發(fā)性FSGS潑尼松或潑尼松龍:（2C)1mg/kg/d,Max:80mg/d，or隔日2mg/kg/d，Max：120mg/d糖皮質(zhì)激素起始治療(1C)6個月內(nèi)激素緩慢減量（2D）復(fù)發(fā)FSGS糖皮質(zhì)激素相對禁忌癥或不能耐受大劑量的患者激素抵抗(2C)大劑量激素+MMF（2C）不耐受環(huán)孢素CNI聯(lián)合低劑量潑尼松：（2B)持續(xù)治療1年，后緩慢減量，每2個月減少原來劑量的25%(2D)停用CNI緩解6個月未緩解大劑量激素維持4周(2D)大劑量激素維持16周(2D)完全緩解未完全緩解局灶性節(jié)段性腎小球硬化FSGSKidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012FSGS完全緩解后，大劑量激素維持4周；未完全緩解，大劑量激素維持16周，臨床需要更加關(guān)注平衡獲益問題56特發(fā)性FSGS潑尼松或潑尼松龍:（2C)糖皮質(zhì)激素起始治療緩慢減量起始足量治療初期給予足夠的抗炎強度：美卓樂0.8mg/kg（或強的松1.0mg/kg），治療8周-12周緩慢減量足量起始治療后每2周減量10%，避免減量過程中的應(yīng)激不足長期維持以生理劑量10mg/d繼續(xù)治療6-12周57緩慢減量起始足量治療初期給予足夠的抗炎強度：美卓樂0.狼瘡性腎炎LN關(guān)于減量：在完全緩解后維持治療至少1年減量過程中如出現(xiàn)腎功能或蛋白尿的反跳，需將劑量調(diào)整回之前水平。KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012LN治療狼瘡腎外表現(xiàn)尿蛋白<1g/dI型LN輕微系膜性II型LN系膜增生性III型局灶性LNIV型彌漫性LNV型膜性LN治療狼瘡腎外表現(xiàn)CNI+激素(同MCD)尿蛋白>3g/d初始治療:糖皮質(zhì)激素(1A)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(1B)或MMF(1B)維持治療(1B):糖皮質(zhì)激素<10mg/d聯(lián)合硫唑嘌呤或MMF小劑量激素聯(lián)合CNI完全緩解12個月后仍未緩解減量腎功能正常且無腎病范圍蛋白尿1.ACEI/ARB治療2.激素和免疫抑制劑僅用于治療腎外表現(xiàn)持續(xù)存在腎病范圍蛋白尿糖皮質(zhì)激素聯(lián)合另一種免疫抑制劑，包括環(huán)磷酰胺(2C)，CNI(2C)，硫唑嘌呤(2D)，MMF(2D)不能耐受Aza或MMF再次活檢蛋白尿反彈58狼瘡性腎炎LN關(guān)于減量：KidneyInternation狼瘡性腎?。↙N）

II型LN激素或CNI用于尿蛋白3g/d以上的II型LN，用法同MCD(2D)III型、IV型LN的初始治療推薦糖皮質(zhì)激素(1A)聯(lián)合CTX或MMFIII型、IV型LN的維持治療推薦小劑量激素(<10mg/d)聯(lián)合Aza或MMF(1B)小劑量激素聯(lián)合CNI用于不耐受Aza或MMF的患者(2C)完全緩解后維持治療至少1年再考慮減量(2D)V型LN腎功能正常、無嚴重蛋白尿的患者，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑僅用于治療SLE的腎外表現(xiàn)(2D)對于持續(xù)存在腎病范圍蛋白尿的單純V型，給予激素聯(lián)合一種免疫抑制劑治療(2C-2D)VI型LN糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑僅用于治療SLE的腎外表現(xiàn)(2D)59狼瘡性腎病（LN）II型LNIII型、IV型LN的初始Goodpasture綜合征發(fā)病機理60Goodpasture綜合征發(fā)病機理60發(fā)病機理61發(fā)病機理61腎小球局灶節(jié)段性壞死62腎小球局灶節(jié)段性壞死62新月體形成63新月體形成636464656566666767686869697070717172727373IgG4相關(guān)性疾病概念：以受累器官似瘤樣腫脹，IgG4+漿細胞浸潤，組織纖維化改變?yōu)橹饕卣鞯囊幌盗凶陨砻庖咝约膊?。多組織器官：可分區(qū)累及，亦可系統(tǒng)受累MiKulicz‘ssyndrome(涎腺,淚腺),Riedel甲狀腺炎,涎腺Kuttner瘤,間質(zhì)炎(肺,腎),自免炎癥(肝,膽,胰),腹膜后纖維化,CNS,前列腺,炎性假瘤(眶周,乳腺)等等。組織病理特征：IgG4+漿細胞和T淋巴細胞浸潤，“車輪樣”纖維化，血管壁炎性破壞血清IgG4水平升高：約60%患者

細胞“車輪樣”浸潤74IgG4相關(guān)性疾病概念：以受累器官似瘤樣腫脹，IgG4+漿細2015國際共識指南752015國際共識指南7576767777謝謝聆聽78謝謝聆聽78風濕病幾種79風濕病幾種1a風濕性疾病的分類

根據(jù)ACR標準1、彌漫性結(jié)締組織病（類風濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（強直性脊柱炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等）3、骨性關(guān)節(jié)炎4、感染所致風濕性綜合癥5、伴有風濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌性疾?。ㄍ达L等）6、與腫瘤相關(guān)的風濕病7、與神經(jīng)血管疾病相關(guān)的風濕病（血管炎等）8、骨及軟骨疾病（骨質(zhì)疏松癥等）9、關(guān)節(jié)外疾病10、其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病

從這里我們可以看出，風濕病是一個大的概念。

80a風濕性疾病的分類

風濕免疫病---多系統(tǒng)受累

T,Bcells,MacrophageTNFa,IL1,IFNg,IC,C3血管炎是多系統(tǒng)受累的核心81風濕免疫病---多系統(tǒng)受累T,Bcells,Ma82483584685786887988108911901291139214931594169517961897199820992110022ACR/EULARcriteriafortheclassificationofSScThesecriteriaareapplicabletoanypatientconsideredforinclusioninanSScstudy.Thecriteriaarenotapplicabletopatientswithskinthickeningsparingthefingersortopatientswhohaveascleroderma-likedisorderthatbetterexplainstheirmanifestations.Patientswithatotalscoreof≥9areclassifiedashavingdefiniteSSc.ItemSub-item(s)WeightSkinthickeningofthefingersofbothhandsextendingproximaltotheMCPjoints(sufficientcriterion)9Skinthickeningofthefingers(onlycountthehigherscore)PuffyfingersSclerodactylyofthefingers(distaltoMCPjointsbutproximaltoPIPjoints)24Fingertiplesions(onlycountthehigherscore)DigitaltipulcersFingertippittingulcers23Telangiectasia-2Abnormalnailfoldcapillaries-2Lunginvolvement(maximumscoreis2)PulmonaryarterialhypertensionInterstitiallungdisease22Raynaud’sphenomenon-3SSc-relatedautoantibodies(maximumscoreis3)AnticentromereAnti-topoisomeraseIAnti-RNApolymeraseIII3VandenHooganFetal.ArthritisRheum2013;65:2737-47101ACR/EULARcriteriafortheclaMajorcriteria

-Raynaud’sphenomenon

-Antibodies

(ANA,anticentromere,anti-topoI)

-Diagnosticnailfoldvideocapillaroscopy

Additionalcriteria

-Calcinosis

-Puffyfingers

-Digitalulcers

-Dysfunctionoftheoesophagealsphincter

-Telangiectasia

-GroundglassatchestHRCTDiagnosisismadebysatisfactionof:all3majorcriteriaor2majorplusoneofadditionalcriteriaMatucci-CerinicMetal.AnnRheumDis2009;68:1377-80ProvisionalcriteriafordiagnosisofveryearlySSc

EULARSclerodermaTrialandResearchgroup(EUSTAR)PreliminarycriteriaforthediagnosisofveryearlydiagnosisofSScKoenigMetal.ArthritisRheum2008;58:3902-12Sensitivity47%Specificity98%ACAanti-topoIanti-Th/Toanti-RNAPIII102Majorcriteria

-Raynaud’s腎臟輕度或間歇性蛋白尿少有紅細胞或白細胞70％的蛋白尿患者—高血壓—腎功能衰竭SSc“腎危象”：SclerosisCrisis腎損害發(fā)展急劇突然出現(xiàn)急進性高血壓演變?yōu)槟I功能衰竭SSc重要的死亡原因之一103腎臟輕度或間歇性蛋白尿25SRC的臨床表現(xiàn)急驟進展的重度高血壓頭痛、視力下降、急性左心衰ARF少尿、蛋白尿、血尿、顆粒管型微血管性溶血性貧血患者血漿腎素水平升高104SRC的臨床表現(xiàn)26dcSSclcSScTherapy:VascularIdentificationandtreatmentofsevereorgan-basedcomplicationsTherapy:VascularImmunosuppressive(Antifibrotic)SYSTEMICSCLEROSISOverlapSScPakozdietalJRheum2011Overlapfeatures332of1700(20%)SSccasesMyositis 43%Arthritis 32%Sjogren’s 17%SLE 8%Manageaccordingtoseverityandactivityofoverlapfeatures–arthritis,myositis,lupusManagementofcommonmorbidityRaynaud’s,upperGI,anorectaldisease,erectiledysfunction,calcinosis,telangiectasiaManagementofsystemicsclerosis105dcSSclcSScTherapy:IdentificatPulmonaryarterialhypertensionSclerodermarenalcrisisSystemicsclerosisasavasculardisease106PulmonaryarterialhypertensioSRC的ACEI治療早期積極使用ACEI可以使部分病人避免透析治療即使病人肌酐升高也要使用50％的已透析SRC病人最終可以脫離透析SRC脫離透析的病人的預(yù)后同未發(fā)生SRC的dSSc病人一樣好SRC預(yù)后20年隨診無腎臟損害表現(xiàn)者，死亡率10％有腎損害者死亡率60％應(yīng)用ACEI以前SRC的一年存活率22％五年存活率18％應(yīng)用ACEI之后SCR的一年存活率76％五年存活率65％107SRC的ACEI治療早期積極使用ACEI可以使部分病人避免透IstherearoleforACEiprophylaxis?ACEihavenobenefitforRPordigitalulcers–QUINStrial1UseofACEi/ATIIblockerspriortoSRCassociatedwithtrendtowardsworseoutcome2,3PooleddataanalysisfromtwostudiesgivesOR2.4(1.0-5.7CI)and

p=0.059Chi-squaredvalue3.64RecentprospectiveinternationalcohortstudyraisedsimilarconcernsNodialysisDialysisandrecoveryDialysiswithoutrecoveryTotalPre-SRCACEi/ATII7(35%)3(15%)10(50%)20Nopre-SRCACEi/ATII20(42%)14(29%)14(29%)48Total27172468Oddsratio0.750.432.5Oddsratio95%CI0.26-2.20.12-1.60.85-7.0Fisher’sexacttestpvalue0.780.360.161.Glidden,etal.ArthritisRheum2007;55:3837-46.2.Penn,etal.QJM2007;100:485-94.

3.Teixeira,etal.AnnRheumDis2008;67:110-6.4.PennandDenton.CurrOpinRheum2008;20:692-6.5.Hudsonetal.IntJRheumatol.Epub2010.108IstherearoleforACEiproph糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑有內(nèi)臟損害的彌漫型SSc患者肌炎、間質(zhì)性肺炎、心肌病變、心包積液、腎炎強的松30～40mg.d-1，連用3～4周后逐漸減量，以＜15mg.d-1維持不能阻止本病的進展大劑量可能誘發(fā)SRC

對彌漫型SSc尤其是伴有腎臟、肺臟等內(nèi)臟損傷的患者，在給予強的松的同時需聯(lián)合使用免疫抑制劑RheumDisClinNorthAm.2003May;29(2):409-26.常用的有環(huán)磷酰胺

ClinRheumatol.2003Oct;22(4-5):289-94.ArthritisRheum.2003Aug;48(8):2256-61.

依木蘭ClinRheumatol.2004Aug;23(4):306-9.CyA

InternMed.2004May;43(5):397-9雷公藤等

造血干細胞移植

（ExpertOpinBiolTher.2003Oct;3(7):1041-9.）109糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑有內(nèi)臟損害的彌漫型SSc患者31強化療＋自體干細胞移植

可維持皮膚和臟器功能穩(wěn)定>3年歐洲最早報告47例，移植相關(guān)死亡17%歐洲多中心研究57例，死亡率8.7%（美、法研究，相似結(jié)果）FargeD.AnnRheumDis.2004Aug;63(8):974-81.多中心前瞻性研究：重癥、致死性損害比較移植和傳統(tǒng)治療的優(yōu)劣免疫重建BestPractResClinHaematol.2004Jun;17(2):233-45110強化療＋自體干細胞移植

可維持皮膚和臟器功能穩(wěn)定>3年32免疫抑制劑

對彌漫型SSc尤其是伴有腎臟、肺臟等內(nèi)臟損傷的患者，在給予強的松的同時需聯(lián)合使用免疫抑制劑常用的有環(huán)磷酰胺(2-2.5mg/kg/d)ArthritisRheum.2003Aug;48(8):2256-61.

依木蘭ClinRheumatol.2004Aug;23(4):306-9CyA

InternMed.2004May;43(5):397-9.雷公藤等111免疫抑制劑

對彌漫型SSc尤其是伴有腎臟、肺臟等內(nèi)臟損傷的腎臟疾病已成為危害人類健康的嚴重問題依據(jù)WHO2004年公布的數(shù)據(jù)中國的腎病及腎炎的發(fā)病率大致為40-120/100,000人1腎小球腎病,尤其是IgA腎病的發(fā)病率成逐年上升趨勢。21."WHODiseaseandinjurycountryestimates".WorldHealthOrganization.2009..RetrievedNov.11,2009.2.JaeHyunChang,DongKiKimetal.ChangingprevalenceofglomerulardiseasesinKoreanadults:areviewof20yearsofexperienceNephrolDialTransplant(2009)24:2406–2410112腎臟疾病已成為危害人類健康的嚴重問題依據(jù)WHO2004年公布原發(fā)性腎小球疾病為病因的患者占50%以上2010年中華腎臟病學(xué)會對CKD住院病人的流行病調(diào)查：原發(fā)性腎小球疾病為病因的患者占50%以上繼發(fā)性腎病主要是糖尿病性腎病和狼瘡性腎炎中國腎臟病學(xué)的進展.2011ACCSN，PrimarySession,Pro.XiangmeiChen113原發(fā)性腎小球疾病為病因的患者占50%以上2010年中華腎臟病原發(fā)性腎小球疾病的病理類型分布65.4%其他原發(fā)性腎小球疾病IgA腎病膜性腎病微小病變腎病系膜增生性腎小球腎炎新月體性腎炎其他13.5%47.0%12.6%12.0%3.6%11.0%王海燕.腎活檢患者腎臟病構(gòu)成十年對比分析.臨床內(nèi)科雜志2004年活檢的CKD患者中65.4%仍是原發(fā)性腎小球疾病其構(gòu)成如右圖所示114原發(fā)性腎小球疾病的病理類型分布65.4%其他原發(fā)性腎小球疾病糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細胞。。。。。炎癥細胞嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞樹突狀細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞氣道平滑肌腺體細胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細胞因子數(shù)量細胞因子數(shù)量糖皮質(zhì)激素具有抗炎和免疫抑制作用王海燕,腎臟病學(xué)第三版115糖皮質(zhì)激素結(jié)。。。。。炎嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細腎臟疾病中免疫啟動的持續(xù)炎癥反應(yīng)與臟器損傷患者的體液免疫及細胞免疫在腎小球炎癥反應(yīng)的進展中均扮演重要角色抗體沉積細胞介導(dǎo)的免疫機制補體激活腎小球腎炎激活駐地細胞(ResidentCells)血流動力學(xué)改變細胞生長因子合成循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)白細胞大量涌入基因因素On–off免疫系統(tǒng)開啟持續(xù)的炎癥結(jié)痂抗炎分子和白細胞的清除治愈ONOFF抗體和免疫復(fù)合物的沉積是導(dǎo)致炎癥反應(yīng)進展和腎小管損傷的重要機制3.DONALDE.HRICIK,M.D.,etal.Glomerulonephritis.NewEnglandJournalofMedicine.1998;339(13):888–899.116腎臟疾病中免疫啟動的持續(xù)炎癥反應(yīng)與臟器損傷患者的體液免疫及細腎小球基底膜損傷與蛋白尿發(fā)生相關(guān)117腎小球基底膜損傷與蛋白尿發(fā)生相關(guān)39激素抑制炎性反應(yīng)，減少足細胞損傷相關(guān)的蛋白尿形成Podocyteinjuryleadsproteinuriaandfootprocesseffacement,progresstoglomerulosclerosisifrepairandresolutiondoesnotoccur(Shankland,2006)118激素抑制炎性反應(yīng)，減少足細胞損傷相關(guān)的蛋白尿形成Podocy蛋白尿嚴重程度與腎功能下降速率顯著相關(guān)對MDRD研究數(shù)據(jù)的分析顯示---CKD患者的蛋白尿水平直接影響其腎小球濾過率的下降速度.---蛋白尿越嚴重，腎功能下降越快!Klahretal.NEnglJMed1994;330(13):877-84

119蛋白尿嚴重程度與腎功能下降速率顯著相關(guān)對MDRD研究數(shù)據(jù)的分蛋白尿是LN的常見臨床表現(xiàn)之一L.Bonoetal.Q.J.Medicine1999;92:211-218120蛋白尿是LN的常見臨床表現(xiàn)之一L.Bonoetal.II型LN(系膜增生性mesangial-proliferativeLN)盡管目前尚無治療II型狼瘡腎病范圍蛋白尿的前瞻性研究，但可以參照MCD/FSGS類型的腎病綜合征給予治療?！?-即使用RAS阻斷劑+激素.KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012121II型LN(系膜增生性mesangial-prolife狼瘡性腎炎LNLN治療狼瘡腎外表現(xiàn)尿蛋白<1g/dI型LN輕微系膜性II型LN系膜增生性III型LN局灶性IV型LN彌漫性V型LN膜性治療狼瘡腎外表現(xiàn)CNI+激素(同MCD)尿蛋白>3g/d初始治療糖皮質(zhì)激素(1A)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(1B)或MMF(1B)維持治療(1B)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤或MMF小劑量激素聯(lián)合CNI完全緩解12個月后仍未緩解減量腎功能正常且無腎病范圍蛋白尿1.ACEI/ARB治療2.激素和免疫抑制劑僅用于治療腎外表現(xiàn)持續(xù)存在腎病范圍蛋白尿糖皮質(zhì)激素聯(lián)合另一種免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺(2C)CNI(2C)硫唑嘌呤(2D)MMF(2D)不能耐受Aza或MMF再次活檢腎功能反跳KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012122狼瘡性腎炎LNLN治療狼瘡腎外表現(xiàn)尿蛋白<1g/dI型LNI抗原呈遞細胞協(xié)同刺激抗原信號1信號2信號3鈣調(diào)磷酸酶MAP激酶T細胞細胞核m-TOR細胞周期核苷酸合成白介素-2白介素-15T細胞活化的3個信號傳導(dǎo)途徑糖皮質(zhì)激素阻斷炎性反應(yīng)的發(fā)生糖皮質(zhì)激素123抗原呈遞細胞協(xié)同刺激抗原信號1信號2信號3鈣調(diào)磷酸酶MAP激糖皮質(zhì)激素抗炎作用及免疫抑制作用降低腎臟的組織損傷T－淋巴細胞生長激素受體單核巨噬細胞免疫反應(yīng)免疫復(fù)合物沉積組織損傷啟動炎性反應(yīng)IL1，2，3，6TNF-aINF-a炎癥因子轉(zhuǎn)錄釋放炎癥介質(zhì)124糖皮質(zhì)激素抗炎作用及免疫抑制作用T－淋巴細胞生長激素受體單核腎小球疾病患者Biopsy病理分型及診斷是否應(yīng)使用激素？是否選擇合理的激素選擇合理的起始劑量單藥或聯(lián)合觀察療效及安全性選擇其他治療方法合理的維持用藥時間合理的停藥及時合理的進行副反應(yīng)處理關(guān)注腎小球疾病治療中激素的合理使用合理的減量方案合理使用激素需要關(guān)注的問題：何種病理類型？起始激素的時機？激素的劑量？治療時間？減量方案？125腎小球疾病患者Biopsy病理分型及診斷是否應(yīng)使用激素？是否腎小球疾病治療的“雙核”處理：

核心藥物是激素，核心目標是降低蛋白尿降低蛋白尿降低動脈壓降低總膽固醇降低血小板聚集126腎小球疾病治療的“雙核”處理：

核心藥物是激素，核心目標是降KDIGO指南中明確需要激素治療的腎小球疾病病理分型及診斷兒童激素依賴性腎?。⊿SNS）兒童激素抵抗性腎?。⊿RNS）成人微小病變腎病（MCD）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）膜性腎?。∕N）膜增生性腎小球腎炎IgA腎病寡免疫局灶性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎抗腎小球基底膜抗體腎炎過敏性紫癜性腎炎狼瘡性腎?。↙N）原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012127KDIGO指南中明確需要激素治療的腎小球疾病病理分型及診斷兒原發(fā)性腎小球疾病對于糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)不同需聯(lián)合治療單藥良好微小病變腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病

膜增生性腎小球腎炎IgA腎病新月體腎炎90%患者對GCS治療敏感，隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的有效率有下降趨勢。對于激素抵抗型患者需要再評估尋找病因單純激素治療療效常有限，起效較慢，平均完全緩解時間為3-4個月，需加用免疫抑制劑治療。單用糖皮質(zhì)激素治療常常無效或療效有限，多主張聯(lián)合使用免疫抑制劑。一般主張表現(xiàn)為嚴重腎病綜合征、腎功能減退時使用糖皮質(zhì)激素。潛在價值強調(diào)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療I型：甲潑尼龍沖擊，繼之足量糖皮質(zhì)激素治療，聯(lián)合其它免疫抑制劑。II型：建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用法參見I型新月體腎炎。糖皮質(zhì)激素治療可能對改善I型MPGN患者的腎功能有效，尤其對兒童KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012128原發(fā)性腎小球疾病對于糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)不同需聯(lián)合治療單藥良不同病理類型對激素治療敏感度不同病理類型起始激素治療緩解率兒童腎病綜合征單用（1B）中-高MCD單用（1C)高MNACEIorARB起始治療6M后，GCs聯(lián)合免疫抑制劑治療（1B）中FSGSGCs單用或聯(lián)合免疫抑制劑中-高IgAACEI/ARB起始治療3-6M后，給予激素治療中LN單用或聯(lián)合免疫抑制劑中輕度系膜增生性腎炎聯(lián)合低KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012129不同病理類型對激素治療敏感度不同病理類型起始激素治療緩解率兒1305213153“patientstreatedwithshort-coursecyclophosphamidehadahigherprobabilityofexacerbationsthanthosetreatedwithlong-coursecyclophosphamide(p<0·01)”激素+環(huán)磷酰胺方案

起始治療+長期維持治療能顯著減少狼瘡的復(fù)發(fā)132“patientstreatedw