抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）是一種多病因、多病理變化、多癥狀引起的“超負(fù)荷心肌病”。主要由于心臟收縮功能減退，不能泵出足量的血液以滿足全身組織器官的需要。表現(xiàn)為動(dòng)脈系統(tǒng)缺血和靜脈系統(tǒng)淤血一系列臨床癥狀。

心肌收縮力↓心排出量↓腎缺血腎功能障礙水鈉潴留血容量↑小動(dòng)脈收縮后負(fù)荷↑心肌缺血心肌耗氧量↑室壁張力↑心室舒張末期及壓力↑

（前負(fù)荷↑）靜脈淤血體、肺循環(huán)淤血RAAS↑兒茶酚胺↑心內(nèi)膜下灌注↓靜脈壓↑第一節(jié)

慢性心功能不全的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

一.影響心功能的生理因素

1.

心肌收縮性

（1）增加心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+（2）激動(dòng)β1受體（3）抑制磷酸二酯酶2.

心率：

心臟的每分鐘輸出量=每搏輸出量×心率

3.

前負(fù)荷

4.

后負(fù)荷

二.心功能不全時(shí)神經(jīng)激素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)

1.

交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活

2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活

3.

精氨酸加壓素分泌增加4.心鈉素（心房利鈉因子，atrialnatriureticfactor，ANF）增加

5.

其他內(nèi)源性局部激素系統(tǒng)的變化

第二節(jié)

抗慢性心功能不全的藥物的作用及分類

一.抗慢性心功能不全藥的基本作用

1.加強(qiáng)心肌收縮力

2.減慢心率

3.擴(kuò)張血管降低心臟前、后負(fù)荷

4.排鈉利尿

二.抗慢性心功能不全藥的分類

1.正性肌力藥物

（1）強(qiáng)心甙類（2）非強(qiáng)心甙類正性肌力藥物

①β1受體激動(dòng)藥②磷酸二酯酶抑制劑③具有多種作用機(jī)制的正性肌力藥物

2.利尿劑

（1）泮利尿劑（2）噻嗪類利尿劑（3）保鉀利尿劑3.擴(kuò)血管藥

（1）主要擴(kuò)張靜脈的藥物（2）主要擴(kuò)張動(dòng)脈的藥物（3）既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈的藥物第三節(jié)

常用的抗慢性心功能不全藥

一．正性肌力藥

由于CHF患者心肌收縮力減弱，正性肌力藥能使心室功能曲線左上移，增加每搏作功，降低心室充盈壓，減輕癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐量，心功分級(jí)的效果明顯。正性肌力藥物包括強(qiáng)心甙類和cAMP依賴性正性肌力藥物。

（一）強(qiáng)強(qiáng)心甙類類來(lái)源及化化學(xué)構(gòu)效效關(guān)系強(qiáng)心甙=糖糖+甙甙元（配配基）甙元=甾甾核+不不飽飽和內(nèi)酯酯不飽和內(nèi)內(nèi)酯：五元不不飽和內(nèi)內(nèi)酯；六六元不飽飽和內(nèi)酯酯。糖的種類類：D-葡萄萄糖；D-洋地地黃毒糖糖；L-鼠李糖糖；L-黃花夾夾竹桃糖糖；D-夫糖糖。甾核要求求：（1））C3、C14、C17位β構(gòu)型型（2）AB環(huán)順順式；BC環(huán)反反式；CD環(huán)順順式糖的作用用：（1）增增加配配基的水水溶性；；（2）增增加配配基的穩(wěn)穩(wěn)定性；；（3）增增加配配基對(duì)細(xì)細(xì)胞膜的的通透性性；（4）增增加配配基對(duì)心心肌的附附著性。。甙類：一級(jí)甙（（西地蘭蘭）、二二級(jí)甙（（地高辛辛、洋地地黃毒甙甙）藥理作用用1.正正性性肌力作作用（positiveinotropicaction）2.負(fù)性頻率率作用（negativechronotropicaction）3.對(duì)心肌電電生理特特性的影影響4.對(duì)對(duì)心心電圖的的影響5.對(duì)其他系系統(tǒng)的影影響正性肌力力作用的的特點(diǎn)1.提提高心肌肌收縮最最高張力力和最大大縮短速速率，使使CHF患者心心輸出量量增加；；2.降降低CHF患者者左室舒舒張末容容積和壓壓力；3.降降低CHF患者者心肌耗耗氧量；；4.減減慢心率率，收縮縮期縮短短，舒張張期延長(zhǎng)長(zhǎng)，有利利于心衰衰患者心心臟得到到很好的的休息。。強(qiáng)心甙加加強(qiáng)心肌肌收縮力力直接作用用1.強(qiáng)心甙對(duì)對(duì)尚無(wú)神神經(jīng)支配配的早期期雞胚心心臟和沒(méi)沒(méi)有神經(jīng)經(jīng)支配的的蛙心尖尖都有強(qiáng)強(qiáng)心作用用β受體阻阻斷藥不不能阻斷斷強(qiáng)心甙甙的強(qiáng)心心作用。。利血平耗耗竭神經(jīng)經(jīng)遞質(zhì)后后仍有強(qiáng)強(qiáng)心作用用。強(qiáng)心甙對(duì)對(duì)壓力容容積環(huán)的的影響從心動(dòng)周周期中左左心室壓壓力與容容積的關(guān)關(guān)系看，，衰竭心心的壓力力容積環(huán)環(huán)明顯右右移，說(shuō)說(shuō)明其收收縮末和和舒張末末容積都都增大，，等容收收縮時(shí)壓壓力發(fā)展展較慢，，搏出量量減少。。給強(qiáng)心心甙后則則見(jiàn)壓力力容積環(huán)環(huán)左移下下移，舒舒張期壓壓力與容容積都下下降，搏搏出量增增加。N正常心心；F衰衰竭心；；D給強(qiáng)強(qiáng)心甙后后1.舒張張期；2.心房房收縮；；3.等等容收縮縮；4.射血時(shí)時(shí)；5.等容舒舒張左心室收收縮功能能曲線強(qiáng)心甙正正性肌力力作用機(jī)機(jī)制抑制Na+，K+-ATP酶，使Na+泵失靈（（約20%），，結(jié)果細(xì)細(xì)胞內(nèi)Na+量增多，，K+量減少。。再通過(guò)過(guò)Na+-Ca2+雙向交換換機(jī)制，，或使Na+內(nèi)流減少少，Ca2+外流減少少，或使Na+外流增加加，Ca2+內(nèi)流增加加；使細(xì)胞內(nèi)內(nèi)Ca2+量增加，肌漿網(wǎng)網(wǎng)攝取Ca2+也增加，，儲(chǔ)存增增多。心心肌收縮縮加強(qiáng)。。細(xì)胞內(nèi)Ca2+少量增多多時(shí)，還還能增強(qiáng)強(qiáng)Ca2+離子流，，使每一一動(dòng)作電電位2相相Ca2+內(nèi)流增加加，此Ca2+又能促使使肌漿網(wǎng)網(wǎng)釋放出出Ca2+，即“以以鈣釋鈣鈣”的過(guò)過(guò)程。強(qiáng)強(qiáng)心甙類類這一作作用具有有劑量依依賴性。。負(fù)性頻率率作用即減慢竇竇性頻率率作用。。P-P間期增增大。強(qiáng)心甙加加強(qiáng)心肌肌收縮力力，心搏搏出量增增加，強(qiáng)強(qiáng)有力的的脈搏波波作用于于竇、弓弓壓力感感受器，，反射地地提高迷迷走神經(jīng)經(jīng)活性，，降低交交感神經(jīng)經(jīng)活性，，從而抑抑制竇房房結(jié)，減減慢心率率。心率減慢慢對(duì)充血血性心力力衰竭的的病人是是有利的的。因?yàn)闉樾穆蕼p減慢可進(jìn)進(jìn)一步延延長(zhǎng)舒張張期，既既能使心心臟得到到更多的的休息和和較多的的血液供供應(yīng)及營(yíng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)質(zhì)的補(bǔ)充充，又能能使靜脈脈回流更更加充分分，因而而有利于于增加心心肌收縮縮力，增增加心輸輸出量，，改善心心功能。。但心率率減慢不不是質(zhì)粒粒心衰的的首要原原因。因因?yàn)榕R床床常在心心率減慢慢之前即即可看到到強(qiáng)心甙甙的質(zhì)粒粒效果。。對(duì)心肌電電生理特特性的影影響竇↓→（迷走神經(jīng)興奮↑）→竇性心動(dòng)過(guò)緩

抑制Na+，K+—ATP酶，細(xì)胞內(nèi)失鉀，4相自發(fā)除極↑

浦f↑→細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+↑，發(fā)生后除極（中毒時(shí)）異位節(jié)律點(diǎn)↑

自律性傳導(dǎo)性→房室傳導(dǎo)速度↓

迷走神經(jīng)興奮，減慢Ca2+內(nèi)流速度抑制Na+，K+——ATP酶，失K+

減小最大舒張電位（中毒時(shí)）①抑制傳導(dǎo)，減慢心室率（治房顫）②房室傳導(dǎo)阻滯（中毒時(shí)）室顫（中毒時(shí)）ERP

心房↓→迷走神經(jīng)↑，K+外流↑，復(fù)極加速→變房撲為房顫，而控制心室率

心室肌，浦f↓（Q-T間期縮短）→抑制Na+，K+——ATP酶，缺鉀，除極發(fā)生在較小膜電位不宜用于室性心動(dòng)過(guò)速

對(duì)心電圖圖的影響響治療量：：T波：幅度減小小，波形形壓低甚甚至倒置置。S-T段段：降低呈魚(yú)魚(yú)鉤狀。。P-R：：間期延長(zhǎng)長(zhǎng)，反映映房室傳傳導(dǎo)減慢慢。Q-T：：間期縮短短，反映映浦肯野野纖維和和心室肌肌ERP和ADP縮短短。P-P：：間期延長(zhǎng)長(zhǎng)則是竇竇性頻率率減慢的的反映。。中毒量：：強(qiáng)心甙會(huì)會(huì)引起各各種心律律失常，，心電圖圖也會(huì)出出現(xiàn)相應(yīng)應(yīng)的變化化。對(duì)其他系系統(tǒng)的影影響1.交感神經(jīng)經(jīng)及外周周血管阻阻力①正常人人：強(qiáng)強(qiáng)心甙直直接收縮縮血管平平滑肌，，動(dòng)脈壓壓升高，，外周阻阻力增高高；與交交感神經(jīng)經(jīng)無(wú)關(guān)；；②CHF患者：：用藥藥后，因因交感神神經(jīng)活性性降低，，其效應(yīng)應(yīng)超過(guò)直直接收縮縮作用，，血管阻阻力下降降，心輸輸出量及及組織灌灌流增加加，動(dòng)脈脈壓不變變或略升升；③中毒量量：強(qiáng)心甙明明顯增強(qiáng)強(qiáng)交感神神經(jīng)活性性。2.利尿作用用①CHF患者：：用藥后后，加強(qiáng)強(qiáng)心肌收收縮力，，使腎血血流量增增加，明明顯利尿尿；②正常人人或非心心性水腫腫患者：：用藥后后利尿作作用，是是由于抑抑制腎小小管細(xì)胞胞對(duì)Na+-K+-ATP酶，減減少腎小小管對(duì)Na+的重吸收收的結(jié)果果3.神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)中毒量，，可興奮奮延腦催催吐化學(xué)學(xué)感受區(qū)區(qū)而引起起嘔吐；；嚴(yán)重中中毒時(shí)，，還引起起中樞神神經(jīng)興奮奮癥狀，，如行為為失常、、精神失失常、譫譫妄甚至至驚厥。。強(qiáng)心甙體體內(nèi)過(guò)程程取決于于藥物的的極性，，極性取取決于甾甾核上的的羥基數(shù)數(shù)量和糖糖部分的的數(shù)量。。極性：洋地黃毒毒甙＞＞地地高辛辛＞＞西西地蘭蘭＞＞毒毒毛旋花花子甙K羥基：14位12、、14位位12、14位5、14位（（10位位醛基））糖：3糖3糖4糖3糖糖吸收：洋地黃毒毒甙＞＞地地高辛辛＞＞西西地蘭蘭＞＞毒毒毛旋花花子甙K90%-100%60%-85%20%-40%2%-5%（1）個(gè)體差異異顯著，，對(duì)同一一制劑吸吸收率不不同。（2）不同廠家家生產(chǎn)的的片劑吸吸收程度度差異更更大。肝腸循環(huán)環(huán)：洋地黃毒毒甙地地高辛辛西西地地蘭毒毒毛毛旋花子子甙K26%7%少少極極少消膽胺：：與強(qiáng)心甙甙形成絡(luò)絡(luò)合物，，中斷肝肝腸循環(huán)環(huán)——用用于解毒毒。血漿蛋白白結(jié)合率率：洋地黃毒毒甙地地高高辛西西地蘭毒毒毛旋花花子甙K26%7%少少少少長(zhǎng)、慢效效中中效效短短、速速效排泄：地高辛：：經(jīng)腎原形形排泄60%-90%，腎功功能不全全慎用西地蘭：：經(jīng)腎排泄泄80%-90%。毒毛旋花花子甙K：全以原形形從腎排排泄，因因其水溶溶性高。。常用強(qiáng)心心甙的藥藥動(dòng)學(xué)參參數(shù)洋地黃毒甙digitoxin

地高辛digoxin

毛花甙丙cediland

毒毛花甙Kstrophanthink

生物利用度%90——10060-8540＜10蛋白結(jié)合率%9725252-5肝腸循環(huán)%267起效時(shí)間口服0.5-2h口服1-2h靜脈10min靜脈10min靜脈5min達(dá)峰時(shí)間（h）8-124-81-21-2作用持續(xù)時(shí)間（d）4-71-21-21-2作用完全消失時(shí)間2-3周3-6d3-6d2-3d有效血藥濃度10-35ng/ml0.5-2ng/ml半衰期5-7d36h33-36h33h分布容積（L/kg）0.65.1-8.1全效量（mg）0.8-1.20.75-1.250.8維持量（mg）0.05-0.30.125-0.50.25-0.5強(qiáng)心甙臨臨床應(yīng)用用1.慢性性心功能能不全（（CHF）2.某些心律律失常（1）心房纖顫顫（首選選）（2）心房撲動(dòng)動(dòng)（最常常用）（3）陣發(fā)性室室上性心心動(dòng)過(guò)速速治療慢性性心功能能不全（（CHF）評(píng)價(jià)價(jià)（1）高血壓病病、心臟臟瓣膜疾疾病、先先天性心心臟病等等所致的的CHF：通過(guò)正性性肌力作作用，增增加搏出出量及回回心血量量，緩解解動(dòng)脈系系統(tǒng)缺血血和靜脈脈系統(tǒng)淤淤血現(xiàn)象象，效果果較好；；（2）繼發(fā)于嚴(yán)嚴(yán)重貧血血、甲亢亢及維生生素B1缺乏癥的的CHF：因心肌能能量產(chǎn)生生障礙，，而強(qiáng)心心甙不能能改進(jìn)能能量的產(chǎn)產(chǎn)生，效效果較差差，治療療應(yīng)以對(duì)對(duì)因治療療根除原原發(fā)疾病病為主；；（3）肺原性心心臟病、、嚴(yán)重心心肌損傷傷或活動(dòng)動(dòng)性心肌肌炎如風(fēng)風(fēng)濕活動(dòng)動(dòng)期的CHF：：因心肌缺缺氧，又又易發(fā)生生強(qiáng)心甙甙中毒，，使藥量量也受限限制，難難以發(fā)揮揮充分療療效，也也較差；；（4）心肌外機(jī)機(jī)械因素素引起的的頑固性性CHF：包括嚴(yán)重重二尖瓣瓣狹窄及及縮窄性性心包炎炎，因左左心室舒舒張充盈盈受限，，強(qiáng)心甙甙療效更更差甚至至無(wú)效，，常需改改用或加加用其它它藥物治治療。1.腸道道反應(yīng)2.神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)反反應(yīng)及視視覺(jué)障礙礙3.心臟臟毒性反反應(yīng)（1）浦浦肯野纖纖維自律律性增高高及遲后后除極觸觸發(fā)活動(dòng)動(dòng)所致的的異位節(jié)節(jié)律的出出現(xiàn)；（2）房房室傳導(dǎo)導(dǎo)抑制；；（3）竇竇房結(jié)自自律性降降低。應(yīng)用注意意事項(xiàng)1.地地高辛中中毒濃度度為＞3.0ng/ml，洋洋地黃毒毒甙中毒毒濃度為為＞45ng/ml。。2.給給予全效效量前需需了解患患者在2-3周周之內(nèi)是是否用過(guò)過(guò)任何強(qiáng)強(qiáng)心甙類類制劑，，如有洋洋地黃樣樣殘余作作用，需需減少全全效量劑劑量，以以免中毒毒。3.低低鉀血癥癥、房室室傳導(dǎo)阻阻滯、高高鈣血癥癥、甲狀狀腺功能能低下、、缺血性性心臟病病、急性性心肌梗梗塞、心心肌炎和和腎功能能損害慎慎用強(qiáng)心心甙類。。用藥期間間應(yīng)注意意隨訪檢檢查心電電圖、血血壓、心心率及心心律、血血電解質(zhì)質(zhì)（血鉀鉀、血鈣鈣、血鎂鎂）、腎腎功能，，有條件件者作血血藥濃度度監(jiān)測(cè)。。對(duì)下列情情況者禁禁用強(qiáng)心心甙類：：①任何何強(qiáng)心甙甙類中毒毒；②室室性心動(dòng)動(dòng)過(guò)速、、心室顫顫動(dòng)；③③預(yù)激綜綜合征伴伴心房顫顫動(dòng)或撲撲動(dòng)；④④梗阻型型肥厚性性心肌病病（若伴伴心力衰衰竭或心心房顫動(dòng)動(dòng)仍可考考慮）。。應(yīng)用注意意事項(xiàng)6.老老年人肝肝腎功能能不全、、表觀分分布容積積減小或或電解質(zhì)質(zhì)平衡失失調(diào)者，，對(duì)本類類藥物耐耐受低，，須用較較小劑量量。7.與與兩性霉霉素B、、皮質(zhì)激激素或排排鉀利尿尿藥如布布美他尼尼、依他他尼酸等等合用時(shí)時(shí)，可引引起低血血鉀而致致洋地黃黃中毒。。8.與與奎尼丁丁同用，，可使本本類藥物物濃度增增高（90%的的患者提提高一倍倍），宜宜減量應(yīng)應(yīng)用，原原因是奎奎尼丁自自組織中中置換出出地高辛辛的結(jié)果果。地高高辛與維維拉帕米米或地爾爾硫卓合合用，可可提高地地高辛的的血藥濃濃度，引引起嚴(yán)重重心動(dòng)過(guò)過(guò)緩?？ㄍ衅绽返獾馔嗫煽墒沟馗吒咝裂幩帩舛仍鲈黾?。消消膽胺、、新霉素素在腸中中與地高高辛結(jié)合合，妨礙礙其吸收收，降低低血藥濃濃度。9.有有嚴(yán)重或或完全性性房室傳傳導(dǎo)阻滯滯的患者者在應(yīng)用用強(qiáng)心甙甙時(shí)不應(yīng)應(yīng)同時(shí)應(yīng)應(yīng)用鉀鹽鹽，但在在與噻嗪嗪類利尿尿藥同用用時(shí)常須須給予鉀鉀鹽，以以防止低低血鉀。。強(qiáng)心甙類類的中毒毒與解救救1.氯化化鉀2.苯妥妥英鈉3.利多多卡因4.阿托托品5.異丙丙腎上腺腺素6.Fab片段段強(qiáng)心甙類類中毒者者立即停停用強(qiáng)心心甙類和和排鉀利利尿藥給藥方法法全效量：即負(fù)荷荷量或““洋地黃黃化”，，為短時(shí)時(shí)期內(nèi)給給予足夠夠的劑量量，獲得得足夠的的效應(yīng)。。維持量：以小劑劑量補(bǔ)充充每天代代謝和排排泄的消消除量，，稱維持持量。（二）cAMP依賴性性正性肌肌力藥物物1．β受受體激動(dòng)動(dòng)劑2．磷酸酸二酯酶酶抑制劑劑3．具有有多種作作用機(jī)制制的正性性肌力藥藥物：多巴胺多巴酚丁丁胺扎莫特羅羅異波帕胺胺氨力農(nóng)米力農(nóng)依諾昔酮酮伊馬唑呾呾匹莫苯評(píng)價(jià)氟司喹南南維司力農(nóng)農(nóng)多巴胺（（dopamine））小劑量（0.5-2μμg/（（kg··min））靜靜滴主要要激動(dòng)多多巴胺受受體，使使腎及腸腸系膜血血管擴(kuò)張張，腎血血流量及及腎小球球?yàn)V過(guò)率率增加；；中等劑量量（2-10μg/（kg·min）））靜滴滴激動(dòng)ββ1和β2受體，分分別擴(kuò)張張腎血管管使尿量量增多與與增強(qiáng)心心肌收縮縮，擴(kuò)張張外周血血管。僅在大劑量（大于10μg/（kg·min）））靜滴滴時(shí)才激激動(dòng)α1受體，大大多數(shù)患患者可以以避免。。常規(guī)劑量量2-10μg/（kg·min）靜靜滴。5min起效，，持續(xù)5-10min，消消除半衰衰期約為為2min。多多數(shù)病人人靜滴開(kāi)開(kāi)始時(shí)按按0.5-2μμg/（（kg··min），10分鐘鐘內(nèi)按1-4μμg/kg逐漸漸遞增，，多數(shù)病病人在1-3μμg/（（kg··min）即可可生效。。在9例例充血性性心力衰衰竭患者者中，靜靜脈輸入入10μμg/（（kg··min）可使使心輸出出量增加加87%，每搏搏量增加加54%，7例例患者平平均壓增增加。Maskin等等報(bào)導(dǎo)，，靜息時(shí)時(shí)CHF患者用用多巴胺胺后，每每搏量指指數(shù)從17.1±5.2增至至23.3±8.1ml/m2，肺毛細(xì)細(xì)血管楔楔壓從3±0.17kPa（（22.7±1.27mmHg））降至2.73±0.147kPa（20.5±±1.1mmHg）。。運(yùn)動(dòng)時(shí)時(shí)，多巴巴胺只能能使心率率稍增快快，但每每搏量指指數(shù)和肺肺毛細(xì)血血管楔壓壓不變。。常見(jiàn)的不不良反應(yīng)應(yīng)有胸痛、、呼吸困困難、心心律失常常（尤其其用大劑劑量）、、全身軟軟弱無(wú)力力感、心心搏快而而有力。。長(zhǎng)期應(yīng)應(yīng)用大劑劑量有手手足疼痛痛或手足足發(fā)冷，，外周血血管長(zhǎng)時(shí)時(shí)期收縮縮，可能能導(dǎo)致局局部壞死死或壞疽疽。禁用用于嗜鉻鉻細(xì)胞瘤瘤、閉塞塞性血管管病，包包括動(dòng)脈脈栓塞、、血栓閉閉塞性脈脈管炎、、凍傷（（如凍瘡瘡）、糖糖尿病性性動(dòng)脈內(nèi)內(nèi)膜炎、、雷諾病病等。頻頻繁的室室性心律律失常應(yīng)應(yīng)用本品品時(shí)也須須謹(jǐn)慎。。多巴酚丁丁胺（dobutamine）β1選擇擇性性激激動(dòng)動(dòng)藥藥，無(wú)或或僅僅有有輕輕微微血血管管收收縮縮作作用用，，致致心心動(dòng)動(dòng)過(guò)過(guò)速速較較輕輕，，改改善善左左室室功功能能的的作作用用優(yōu)優(yōu)于于多多巴巴胺胺。。常規(guī)規(guī)劑劑量量250mg，，加加入入5%葡葡萄萄糖糖注注射射液液中中稀稀釋釋后后，，按按2.5-10μμg/（（kg··min））靜靜脈脈滴滴注注。。1-2min起起效效，，10min達(dá)達(dá)高高峰峰，，持持續(xù)續(xù)數(shù)數(shù)分分鐘鐘。。消消除除半半衰衰期期約約為為2min。。有有報(bào)報(bào)導(dǎo)導(dǎo)間間歇歇靜靜脈脈滴滴注注大大劑劑量量長(zhǎng)長(zhǎng)期期治治療療重重度度心心力力衰衰竭竭，，癥癥狀狀與與運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)耐耐量量改改善善顯顯著著，，但但室室性性心心律律失失常常發(fā)發(fā)生生率率與與死死亡亡率率明明顯顯增增高高。。與與硝硝普普鈉鈉合合用用，，可可導(dǎo)導(dǎo)致致心心排排血血量量微微增增，，肺肺楔楔壓壓略略降降。。不良良反反應(yīng)應(yīng)有心悸、惡惡心、頭痛痛、胸痛、、氣短等。。下列情況況慎用：①①心房顫動(dòng)動(dòng)，多巴酚酚丁胺能加加快房室傳傳導(dǎo)，心室室率加快，，如須用本本品，應(yīng)先先給予強(qiáng)心心甙類藥物物；②高血血壓患者可可能加重；；③對(duì)嚴(yán)重重機(jī)械性梗梗阻，如重重度主動(dòng)脈脈瓣狹窄，，多巴酚丁丁胺可能無(wú)無(wú)效；④室室性心律失失?？赡芗蛹又兀虎菪男募」Ｈ蠛笫褂么罅苛勘酒罚煽赡苁剐募〖『难趿吭鲈黾佣又刂厝毖?。扎莫特羅（xamoterol）為β1受體部分激激動(dòng)藥，有有雙向作用用，在靜息息時(shí)因交感感張力低有有輕度β1受體激動(dòng)作作用，而當(dāng)當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)因因交感張力力高有β1受體阻滯作作用，使心心率減慢。。長(zhǎng)期治療療不使心臟臟β受體下下調(diào)，血流流動(dòng)力與運(yùn)運(yùn)動(dòng)耐力改改善作用持持久，且不不增加心肌肌耗氧量，，還有降低低輕度心力力衰竭患者者死亡率的的報(bào)導(dǎo)，然然而治療重重度心力衰衰竭的大系系列隨機(jī)對(duì)對(duì)照臨床試試驗(yàn)結(jié)果顯顯示它明顯顯增高死亡亡率。應(yīng)用用價(jià)值尚在在研究中。。異波帕胺（（ibopamine）屬多巴胺類類藥物，部部分作用是是激動(dòng)β受受體而增加加心肌收縮縮性，能增增加心輸出出量，降低低外周阻力力，促進(jìn)利利尿。治療療CHF能能緩解癥狀狀，提高運(yùn)運(yùn)動(dòng)耐力療療效與地高高辛相似，，有應(yīng)用價(jià)價(jià)值。氨力農(nóng)（amrinone，，氨利酮））氨利酮最先先應(yīng)用治療療重癥CHF，口服服每次100-200mg，，一日三次次，每日最最大量600mg；；靜脈滴注注0.75～3mg/kg，，靜滴速度度為5-10μg/（kg··min））。長(zhǎng)期口口服少數(shù)患患者出現(xiàn)血血小板減少少，常于用用藥2-4周后出現(xiàn)現(xiàn)，可致死死亡，現(xiàn)僅僅作短期靜靜脈滴注用用。米力農(nóng)（milrinone）米力農(nóng)抑制制磷酸二酯酯酶作用較較氨利酮強(qiáng)強(qiáng)20～50倍，但但不引起血血小板減少少，為其代代用品，臨臨床口服每每次2.5-7.5mg，每每日4次；；靜脈滴注注，12.5-75μg/（（kg·min），，一般開(kāi)始始10min以50μg/kg，然后后以0.375-0.75μμg/kg維持。每每日最大劑劑量不超過(guò)過(guò)1.13mg/kg。對(duì)急、慢性性充血性心心力衰竭均均有滿意療療效，其增增加心臟指指數(shù)優(yōu)于氨氨利酮，對(duì)對(duì)動(dòng)脈壓和和心率無(wú)明明顯影響。。過(guò)量可有有低血壓、、心動(dòng)過(guò)速速，少數(shù)有有頭痛、低低血鉀，慎慎用。心肌肌梗死急性性期忌用。。腎功能不不全者宜減減量。依諾昔酮（（enoximone）依諾昔酮靜靜脈注射0.5-3mg/kg，靜脈脈滴注每分分鐘90μμg/kg，共10-30min，維維持量5-20μg/（kg·min）,可有有期前收縮縮、室上性性心動(dòng)過(guò)速速、頭痛、、惡心、嘔嘔吐等不良良反應(yīng)。氟司喹南（（flosequinan））氟司喹南具有平衡擴(kuò)擴(kuò)張動(dòng)脈阻阻力血管與與靜脈容量量血管的作作用。大劑劑量還有非非反射性和和非cAMP依賴的的正性肌力力和正性變變時(shí)作用，，可通過(guò)促促進(jìn)Na+-Ca2+交換而發(fā)揮揮正性肌力力作用。小劑量對(duì)心心臟無(wú)作用用，大劑量量則加強(qiáng)心心肌收縮力力并增快心心率。大劑劑量（150mg/d）治療療心力衰竭竭的血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)作用用較小劑量量（75~100mg/d））顯著，但但改善運(yùn)動(dòng)動(dòng)耐量的效效果反不如如小劑量，，且死亡率率高，其原原因不明。。匹莫苯和維司力農(nóng)均有輕度磷磷酸二酯酶酶抑制作用用，因而又又有不完全全或部分磷磷酸二酯酶酶抑制劑之之稱，藉以以與上述具具有顯著磷磷酸二酯酶酶抑制作用用的制劑區(qū)區(qū)別。匹莫苯（pimobendan）匹莫苯能延延長(zhǎng)動(dòng)作電電位，還增增加收縮蛋蛋白尤其是是肌凝蛋白白C對(duì)Ca2+的敏感性。。這種Ca2+促敏作用與與細(xì)胞內(nèi)cAMP含含量無(wú)關(guān)。。由于心力力衰竭晚期期患者cAMP磷酸酸二酯酶活活性下降，，但收縮蛋蛋白對(duì)Ca2+敏感性還可可能保存；；而且部分分磷酸二酯酯酶抑制劑劑無(wú)明顯擴(kuò)擴(kuò)血管作用用，由血管管擴(kuò)張所致致神經(jīng)激素素系統(tǒng)激活活的可能降降低，因而而其血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)效應(yīng)應(yīng)可能較持持久。臨床研究結(jié)結(jié)果表明匹匹莫苯可迅迅速改善缺缺血性心肌肌病伴心力力衰竭者的的心肌收縮縮性而對(duì)心心肌舒張并并無(wú)負(fù)性作作用，小劑劑量（5mg/d））對(duì)心功能能Ⅱ~Ⅲ級(jí)級(jí)、應(yīng)用地地高辛和利利尿劑治療療患者的運(yùn)運(yùn)動(dòng)耐量、、氧耗峰值值以及生活活質(zhì)量的改改善較大劑劑量更明顯顯，治療六六月無(wú)耐藥藥性。尚無(wú)無(wú)增高或降降低病死率率或致室性性心律失常常發(fā)生率的的報(bào)導(dǎo)。維司力農(nóng)（（vesnarinone））維司力農(nóng)除除具有輕度度磷酸二酯酯酶抑制作作用使Ca2+內(nèi)流增加外外，還減少少滯后的外外向和內(nèi)向向調(diào)整K+離子流，并并延長(zhǎng)鈉通通道開(kāi)放增增加細(xì)胞內(nèi)內(nèi)Na+。臨床表明小小劑量（60mg/d）使心心功能Ⅲ級(jí)級(jí)的有癥狀狀心力衰竭竭患者的病病死率和致致殘率降低低，生活質(zhì)質(zhì)量改善，，而大劑量量（120mg/d）卻明顯顯增高病死死率。其它它副作用為為可逆性顆顆粒性白細(xì)細(xì)胞減少（（發(fā)生率2.5%））。cAMP依依賴性正性性肌力藥物物評(píng)價(jià)cAMP依依賴性正性性肌力藥物物未能改善善心力衰竭竭的自然病病程，相反反還有致室室性心律失失常，誘發(fā)發(fā)心肌缺血血，加速基基礎(chǔ)心臟病病變進(jìn)展和和增加死亡亡率的副作作用。cAMP依賴賴性正性肌肌力藥使心心肌內(nèi)cAMP長(zhǎng)期期增高，增增高的cAMP不僅僅對(duì)心肌細(xì)細(xì)胞有直接接毒性作用用，還可能能單獨(dú)或與與Ca2+增高共同導(dǎo)導(dǎo)致觸發(fā)室室性心律失失常。這類正性肌肌力藥物可可能僅適合于治治療急性心心力衰竭，，尤其是心心臟手術(shù)后后心肌抑制制所致的收收縮性心力力衰竭。也也可考慮作作為慢性心心力衰竭患患者心功能能急性惡化化時(shí)的短期期輔助治療療。二.尿尿藥物藥物類型

藥物名稱

劑量（mg/d）

維持時(shí)間

噻嗪類和氯噻酮

氫氯噻嗪

Dihydrochlorothiazide

12.5-50

1-12h

氯噻酮

Chlorthalidone

12.5-50

1-3d

美托拉宗

Metolazone

1-10

18-25h

氫氟噻嗪

Hydroflumethiazide

25-50

4-6h

環(huán)戊噻嗪

Cyclopenthiazide

0.25

18-24

袢利尿劑

呋塞米

furosemide

20-40

1-7h

布美他尼

Bumetanide

0.5-1

4-6h

依他尼酸

Ethacrynicacid

25-50

1-7h

保鉀利尿劑

螺內(nèi)酯

Spirolacton

25-75

3-5d

阿米洛利

Amiloride

2.5-7.5

4-5d

氨苯喋啶

Triamterene

50-100

8-12h

利尿藥利尿藥是治治療心力衰衰竭的作用用機(jī)制是通通過(guò)抑制腎腎小管不同同部位Na+的重吸收，，排鈉利尿尿，減少循循環(huán)血量，，從而降低低心室充盈盈壓，減輕輕肺循環(huán)和和體循環(huán)淤淤血所致的的臨床癥狀狀，療效確確切。大多多與地高辛辛、ACEI等其他他抗心力衰衰竭藥聯(lián)合合使用。單單純舒張性性心力衰竭竭宜慎用，，以免前負(fù)負(fù)荷過(guò)度降降低。（一）噻嗪類利尿尿藥噻嗪類（臨臨床常用氫氫氯噻嗪））和氯噻酮酮因?qū)儆谝忠种七h(yuǎn)曲小小管和袢升升枝遠(yuǎn)端鈉鈉重吸收的的利尿藥，，僅降低腎腎臟的稀釋釋功能，作作用強(qiáng)度中中等。當(dāng)腎腎小球?yàn)V過(guò)過(guò)率低于30ml/min時(shí)時(shí)，利尿作作用明顯受受限，因而而不適合腎腎血流量明明顯減少的的嚴(yán)重心衰衰或伴慢性性腎功能不不全的患者者。其中美美托拉宗（（metolazone）與與噻嗪類制制劑不同，，利尿作用用在腎功能能減退時(shí)也也不減弱，，作用時(shí)間間長(zhǎng)，一次次給藥利尿尿作用可維維持12~24h，，與呋塞米米合用，效效果更好，，對(duì)伴慢性性腎功能不不全的患者者非常有效效。美托拉拉宗可引起起心悸、胸胸痛、室顫顫，在肝昏昏迷前期及及肝昏迷及及兒童禁用用。（二）袢利尿藥袢利尿藥對(duì)對(duì)袢升枝粗粗段髓質(zhì)部部及皮質(zhì)部部鈉離子重重吸收均有有抑制作用用，既降低低腎臟的稀稀釋功能，，又降低腎腎臟的濃縮縮功能，屬屬?gòu)?qiáng)效利尿尿藥，臨床床常用呋塞塞米（furosemide），其次次為布美他他尼（bumetanide）和依他他尼酸（etacrynicacid）。袢袢利尿藥在在最大效應(yīng)應(yīng)前，劑量量愈大，利利尿作用愈愈強(qiáng)。即使使濾過(guò)率很很低時(shí)，呋呋塞米給予予大劑量（（0.5~1g）仍仍有促進(jìn)利利尿作用。。靜脈注射射療效優(yōu)于于口服。（三）保鉀鉀利尿藥保鉀利尿藥藥主要作用用于遠(yuǎn)曲小小管，通過(guò)過(guò)對(duì)抗醛固固酮促進(jìn)的的Na+—K+交換（如螺螺內(nèi)酯）或或直接抑制制Na+—K+交換（如阿阿米洛利、、氨苯喋啶啶），保鉀鉀排鈉，屬屬弱效能利利尿藥。大大多與噻嗪嗪類和袢利利尿藥合用用，以加強(qiáng)強(qiáng)利尿作用用并預(yù)防低低鉀血癥。。一般不與與ACEI合用，以以免引起高高鉀血癥。。但對(duì)袢利利尿藥與ACEI聯(lián)聯(lián)用欠佳的的心衰患者者，尤其是是ACEI的治療劑劑量受患者者低血壓或或腎功能因因素等限制制，且醛固固酮水平持持續(xù)增高者者，在密切切隨訪血鉀鉀和腎功能能的情況下下，加用小小劑量螺內(nèi)內(nèi)酯，可能能減輕心力力衰竭癥狀狀。其機(jī)制制可能是螺螺內(nèi)酯在受受體水平拮拮抗醛固酮酮對(duì)心腎的的不良反應(yīng)應(yīng)，減輕心心肌間質(zhì)增增生，降低低心臟負(fù)荷荷。利尿藥的不不良反應(yīng)1.水和電解質(zhì)質(zhì)紊亂：噻嗪類和袢袢利尿劑過(guò)過(guò)度使用可可致低血容容量、低鉀鉀血癥、低低鈉血癥、、低氯堿血血癥、低鎂鎂血癥等2.袢利尿藥可可致耳毒性性3.噻嗪類利尿尿藥長(zhǎng)期應(yīng)應(yīng)用高尿酸酸血癥、高高氮質(zhì)血癥癥及糖耐量量降低4.長(zhǎng)期單用保保鉀利尿藥藥可致高鉀血癥5.長(zhǎng)期應(yīng)用利利尿藥可能能降低心排排血量，反反而激活RAS，血血漿腎素和和醛固酮增增高應(yīng)用注意事事項(xiàng)1.噻嗪類利尿尿藥與磺胺胺類藥物、、呋塞米、、布美他尼尼、碳酸酐酐酶抑制劑劑有交叉過(guò)過(guò)敏反應(yīng)。。2.噻嗪類利尿尿藥與磺胺胺類藥物、、呋塞米、、布美他尼尼、碳酸酐酐酶抑制劑劑有交叉過(guò)過(guò)敏反應(yīng)。。3.噻嗪類、泮泮利尿藥與與多巴胺合合用利尿作作用增強(qiáng)。。4.利尿藥與非非甾體類消消炎鎮(zhèn)痛藥藥尤其是吲吲哚美辛合合用，能降降低各類利利尿藥的利利尿作用，，且腎毒性性增加。5.噻嗪類宜從從最小有效效劑量開(kāi)始始，以減少少副作用的的發(fā)生，減減少反射性性腎素和醛醛固酮分泌泌。6.袢利尿劑與與兩性霉素素、頭孢菌菌素、氨基基糖甙類等等抗生素合合用，腎毒毒性和耳毒毒性增加。。患高血鉀鉀癥者禁用用保鉀利尿尿藥。利尿藥評(píng)價(jià)價(jià)利尿藥是治治療心力衰衰竭伴水鈉鈉潴留患者者的一線藥藥物，治療療目的是維維持恒定的的細(xì)胞外液液量，從而而消除水腫腫。利尿藥藥適用于有有左或右心心室充盈壓壓增高表現(xiàn)現(xiàn)的患者，，如頸靜脈脈壓增高，，肝腫大伴伴肝頸返流流陽(yáng)性，勞勞力性或夜夜間陣發(fā)氣氣促，肺淤淤血，肺水水腫以及心心原性水腫腫等。急性性心力衰竭竭伴肺水腫腫時(shí)，靜脈脈推注袢利利尿藥（呋呋塞米）是是首選治療療。其靜脈脈擴(kuò)張可在在利尿作用用出現(xiàn)前迅迅速減輕前前負(fù)荷與癥癥狀。輕度度鈉潴留患患者應(yīng)用噻噻嗪類利尿尿藥?？色@獲得滿意療療效，中度度以上鈉潴潴留患者多多需應(yīng)用袢袢利尿藥。。起始先試試小劑量間間斷治療，，如每周2-3次，，利尿效果果滿意時(shí)，，再增加劑劑量和（或或）連續(xù)服服用，病情情減輕后再再間斷給藥藥。定期測(cè)測(cè)體重可及及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱隱性水腫，，以調(diào)節(jié)利利尿藥用量量。重度心心力衰竭或或伴腎功能能不全的患患者，宜選選用袢利尿尿藥，也可可聯(lián)用袢利利尿藥和美美托拉宗。。注意利尿尿藥用量過(guò)過(guò)大，當(dāng)尿尿液排泄速速度超過(guò)水水腫液進(jìn)入入血漿的速速度，會(huì)引引起繼發(fā)性性醛固酮增增多而降低低利尿作用用，并引起起其他并發(fā)發(fā)癥。頑固固性水腫大大多聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用利尿藥藥，如大劑劑量袢利尿尿劑和噻嗪嗪類、保鉀鉀利尿藥合合用，間斷斷輔以靜脈脈推注袢利利尿劑。噻噻嗪類或袢袢利尿劑與與ACEI聯(lián)用，可可減少利尿尿劑引起低低鉀血癥和和RAAS系統(tǒng)激活活等副作用用，降低耐耐藥性發(fā)生生率。聯(lián)用用時(shí)密切注注意觀察血血壓、血容容量、腎功功能與血電電解質(zhì)改變變。三.擴(kuò)擴(kuò)血管管藥物（一）主主要擴(kuò)張張小動(dòng)脈脈的藥物物：（二）主主要擴(kuò)張張小靜脈脈的藥物物：（三）動(dòng)動(dòng)、靜脈脈擴(kuò)張藥藥：肼屈嗪哌唑嗪酚妥拉明明Ca2+通道阻滯滯劑硝酸甘油油和其他他硝酸酯酯類硝普鈉ACEI擴(kuò)血管藥藥選藥肼屈嗪（（hydralazine））直接擴(kuò)張張血管藥藥，適用用于頑固固性充血血性心力力衰竭患患者，劑劑量個(gè)體體差異比比較大，，一般每每日2次次，每次次150mg，，也有每每日300~400mg，分分4次服服用。先先用小劑劑量開(kāi)始始，逐漸漸增到有有效劑量量。在主主動(dòng)脈瓣瓣閉鎖不不全或冠冠心病患患者，注注意避免免主動(dòng)脈脈血壓過(guò)過(guò)度下降降，以免免發(fā)生冠冠狀血管管的灌注注血管障障礙。主主要不良良反應(yīng)是是長(zhǎng)期應(yīng)應(yīng)用易致致紅斑狼狼瘡樣綜綜合征。。肼屈嗪嗪可致水水鈉潴留留，常與與利尿劑劑合用。。對(duì)Ⅱ、、Ⅲ級(jí)CHF患患者，在在地高辛辛、利尿尿藥為基基礎(chǔ)的前前提下，，聯(lián)用肼肼屈嗪300mg/d和硝酸酸異山梨梨酯160mg/d，，降低病病死率，，增加左左心室射射血分?jǐn)?shù)數(shù)已得到到證實(shí)。。哌唑嗪（（prazosin））為選擇性性α1受體阻斷斷劑，不不引起明明顯的反反射性心心率加快快，也不不增加腎腎素分泌泌。既降降低心臟臟前負(fù)荷荷，又降降低心臟臟后負(fù)荷荷。能顯顯著降低低PCWP、右右心房壓壓，同時(shí)時(shí)使外周周阻力顯顯著降低低，心搏搏功和心心臟指數(shù)數(shù)顯著增增加?？诳诜行?，適于于慢性CHF的的治療，，對(duì)高血血壓左心心衰的療療效最好好，次為為風(fēng)濕性性心瓣膜膜病并發(fā)發(fā)全心衰衰竭，對(duì)對(duì)缺血性性心力衰衰竭同樣樣顯示較較好療效效，對(duì)常常規(guī)強(qiáng)心心甙加利利尿藥治治療無(wú)效效或不顯顯著的CHF也也有效。。維持量量為每日日4~20mg，口服服首劑0.5mg，以以后每6h1mg。注注意首劑劑現(xiàn)象，，表現(xiàn)為為惡心、、眩暈、、頭痛、、嗜睡、、心悸、、體位性性低血壓壓，于睡睡前服用用或自0.5mg開(kāi)始始服用可可以避免免。嚴(yán)重重心臟病病、精神神病患者者慎用。。酚妥拉明明（phentolamine）非選擇性性α受體體阻斷藥藥，在在慢性心心力衰竭竭患者，，降低靜靜脈壓、、PCWP、增增加心輸輸出量。。Ca2+通道阻滯滯劑用于治療療心力衰衰竭的Ca2+通道阻滯滯劑（藥藥動(dòng)學(xué)參參數(shù)見(jiàn)第第十七章章）有硝硝苯地平平（nifedipine））、尼群群地平（（nitrendipine）、尼尼索地平平（nisoldipine）和依依拉地平平（isradipine））。硝苯苯地平雖雖然舒張張動(dòng)脈較較強(qiáng)，降降低后負(fù)負(fù)荷較為為顯著，，能中度度增加心心輸出量量，但對(duì)對(duì)左心室室充盈壓壓（LVFP））作用甚甚微，且且因它可可能對(duì)心心肌發(fā)生生抑制作作用，一一般不作作CHF的常用用藥。但但也有認(rèn)認(rèn)為可作作為頑固固性充血血性心力力衰竭的的長(zhǎng)期服服用藥物物的。劑劑量為一一日四次次，每次次20mg。尼尼群地平平用于治治療心力力衰竭與與地高辛辛合用時(shí)時(shí)，可使使后者血血藥濃度度增高近近一倍，，宜減少少后者用用量。硝酸甘油油和其他他硝酸酯酯類為硝基擴(kuò)擴(kuò)血管藥藥，在平平滑肌細(xì)細(xì)胞及血血管內(nèi)皮皮細(xì)胞中中產(chǎn)生血血管內(nèi)皮皮舒張因因子EDRF即即一氧化化氮NO，作用用于靜脈脈，降低低前負(fù)荷荷，用藥藥后明顯顯減輕呼呼吸急促促和呼吸吸困難。。也略舒舒張小動(dòng)動(dòng)脈，略略降后負(fù)負(fù)荷。硝硝酸甘油油靜脈滴滴注10μg/min，可每每5~10min增加加5~10μg。硝普鈉作用機(jī)制制同硝酸酸甘油相相似，為為強(qiáng)有力力的血管管擴(kuò)張劑劑，作用用快而短短，靜脈脈給藥后后2~5min見(jiàn)效，，停藥后后作用維維持2~15min,對(duì)急性性心肌梗梗塞及高高血壓所所致CHF效果果較好.靜脈滴滴注開(kāi)始始12.5μg/min,每每5~10min增加加5~10μg。用藥藥不宜超超過(guò)72h。缺缺點(diǎn)是溶溶解后5-6h即失效效，且不不能與其其它藥配配伍。副副作用有有嚴(yán)重低低血壓和和停藥出出現(xiàn)的反反跳現(xiàn)象象，須嚴(yán)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)測(cè)血壓和和心率，，停藥時(shí)時(shí)應(yīng)逐漸漸減量，，并加用用口服血血管擴(kuò)張張劑。長(zhǎng)長(zhǎng)期應(yīng)用用特別是是腎功能能衰竭的的病人，，可致硫硫氰化物物毒性反反應(yīng)，從從而導(dǎo)致致甲狀腺腺功能減減退。血管緊張張素Ⅰ轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化酶抑抑制劑（（ACEI）卡托普利利（captopril）依那普利利（enalapril）雷米普利利（ramipril）賴諾