對(duì)《二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》“中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)”部分的解讀

一、《二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》

的指導(dǎo)原則及制定原理

根據(jù)當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的要求，進(jìn)一步明確醫(yī)院評(píng)審要堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”的原則和“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效作為評(píng)審的重點(diǎn)，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。評(píng)審工作將強(qiáng)調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)，向“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)目標(biāo)轉(zhuǎn)換；由過(guò)去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評(píng)價(jià)。

總的來(lái)說(shuō)，就是要通過(guò)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，即在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。并要在“三個(gè)轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”，即提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。二、新版標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)

新版二、三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與舊版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)最顯著的不同就在于引用了循環(huán)管理的原理對(duì)醫(yī)院管理進(jìn)行全方位的動(dòng)態(tài)跟蹤的管理，使醫(yī)院管理不能為應(yīng)付檢查而被動(dòng)應(yīng)對(duì)，而持續(xù)改進(jìn)應(yīng)是醫(yī)院管理永恒的追求，質(zhì)量改進(jìn)是質(zhì)量管理的一部分，它致力于增強(qiáng)滿足質(zhì)量要求的能力。持續(xù)改進(jìn)總體業(yè)績(jī)是每一個(gè)組織永恒的追求。管理者應(yīng)不斷主動(dòng)，尋求對(duì)組織的過(guò)程的有效性和效率的改進(jìn)，而不是等出現(xiàn)了問(wèn)題才去尋找改進(jìn)的機(jī)會(huì)，持續(xù)改進(jìn)是一種習(xí)慣。尤其是漸進(jìn)的持續(xù)改進(jìn)，并不是非得要干一件驚天動(dòng)地的大事才能獲得成功，從小事做起，而且堅(jiān)定不移，樂(lè)此不疲，直到讓做好小事成為每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員良好的習(xí)慣。

三、二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則:

中醫(yī)藥工作的四個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求；有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)，開(kāi)展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，

符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室；科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書(shū)寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

《細(xì)則》按評(píng)價(jià)要點(diǎn)明確了A、B、C三個(gè)等級(jí)，遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三個(gè)層次來(lái)體現(xiàn)，逐步遞增，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂、組織實(shí)現(xiàn)、自我評(píng)價(jià)并不斷改進(jìn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。四、對(duì)《細(xì)則》中“中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)”部分的解讀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一：

4.11.1

中醫(yī)診療科室設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。

評(píng)審要求：

4.11.1.1中醫(yī)科設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)科臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本要求。評(píng)審要點(diǎn)：

達(dá)到C級(jí)

1、中醫(yī)科為醫(yī)院的一級(jí)臨床科室。

2、設(shè)立中醫(yī)門診。

3、中醫(yī)師具備中醫(yī)類別崗位任職資格。

4、護(hù)士接受過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)技能崗位培訓(xùn)。

B符合C，并

1、門診開(kāi)設(shè)中醫(yī)專業(yè)≧3個(gè)。

2、科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)專業(yè)達(dá)10年。（二級(jí)醫(yī)院要求科主任具有中醫(yī)類別主治醫(yī)師任職資格）。

3、護(hù)土長(zhǎng)具有主管護(hù)師資格，從事中醫(yī)臨床護(hù)理工作5年以上，并能指導(dǎo)護(hù)土開(kāi)展辨證施護(hù)及運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。

A符合“B”，并

中醫(yī)科設(shè)獨(dú)立病區(qū)床位占醫(yī)院床位數(shù)≧5%。二級(jí)醫(yī)院科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師資格。沒(méi)有強(qiáng)調(diào)設(shè)立獨(dú)立的病區(qū)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之二：

4.11.2建立中醫(yī)診療規(guī)范，開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)服務(wù)。

評(píng)審要求：

4.11.2.有中醫(yī)科的工作制度，崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。

1、有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實(shí)。如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。評(píng)審要點(diǎn)：達(dá)到C級(jí)

2、根據(jù)中醫(yī)特色，開(kāi)展培訓(xùn)與教育活動(dòng)。按照有關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

3、相關(guān)人員知嘵上述制度，本崗位職責(zé)及診療規(guī)范。

B符合C，并

1、科室內(nèi)定期自查、評(píng)估、分析、整改。充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

2、主管部門履行崗位職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析及反饋。

A符合B，并形成中醫(yī)診療特色，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平。評(píng)審要求：

4.11.2.2充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。

評(píng)審要點(diǎn)：達(dá)到C級(jí)

1、有中西醫(yī)合作科室間合理的會(huì)診、轉(zhuǎn)診的相關(guān)制度，并落實(shí)。通過(guò)檢查會(huì)診記錄、科室登記及病程記錄，檢查落實(shí)情況。

2、有體現(xiàn)中醫(yī)特色的三級(jí)查房制度。

B符合C并

1、通過(guò)科間會(huì)診，開(kāi)展疑難危重癥的病情評(píng)估，制定適合的診療方案。

2、通過(guò)科間協(xié)作，把中醫(yī)服務(wù)拓展到西醫(yī)臨床科室。

A符合B并發(fā)揮中醫(yī)特色，參與多學(xué)科綜合門診診療工作。二級(jí)醫(yī)院要求為參與病房會(huì)診工作。評(píng)審要求：

4.11.2.3開(kāi)展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

評(píng)審要點(diǎn)：達(dá)到C級(jí)

1、有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護(hù)和中醫(yī)特色。

2、相關(guān)人員知曉崗位的履職要求。

B符合“C”，并為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

A符合“B”，并開(kāi)展具有中醫(yī)持色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之三：

4.11.3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)評(píng)審要求構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。

評(píng)審要求：

4.11.3.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。評(píng)審要點(diǎn)：達(dá)到C級(jí)

1、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。

2、

有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對(duì)采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。

3、落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。

4、因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實(shí)行外包服務(wù)的，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證，合同中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便、快捷服務(wù)的條款。

5、相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

B符合“C”，并

1、主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。

2、主管部門依據(jù)合同對(duì)外包服務(wù)實(shí)行監(jiān)管。

A符合“B”，并中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對(duì)煎藥滿意度高。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之四：評(píng)審要求：

4.11.4.1科主任、護(hù)土長(zhǎng)及具有資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量控制小組，據(jù)據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

評(píng)審要點(diǎn)：達(dá)到C級(jí)

1、有由科主任、護(hù)土長(zhǎng)及具有資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作。

2、有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和安全控制指標(biāo)、方案及評(píng)價(jià)考核制度。制定并不斷完善常見(jiàn)病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。