新生兒機(jī)械通氣誘發(fā)肺損傷南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院周曉玉內(nèi)容概述新生兒機(jī)械通氣誘發(fā)肺損傷肺保護(hù)性通氣策略機(jī)械通氣誘發(fā)肺損傷機(jī)械通氣誘發(fā)的肺損傷（ventilator-inducedlunginjury,VILI）新生兒VILI：肺容量損傷和氣漏綜合征應(yīng)用高潮氣量和不必要的高壓力——容量損傷PEEP壓力不足——剪切力傷（肺不張）VT設(shè)定——區(qū)域性過度通氣（肺不張存在）高吸入氧濃度——氧化應(yīng)激、繼發(fā)性肺損傷機(jī)械通氣誘發(fā)肺損傷新生兒VILI結(jié)局是早產(chǎn)兒發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的重要危險因素嚴(yán)重者可導(dǎo)致新生兒急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征肺容量損傷肺泡上皮細(xì)胞損傷肺泡蛋白質(zhì)漏出淋巴回流障礙透明膜形成炎癥細(xì)胞滲出肺順應(yīng)性降低肺表面活性物質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能改變參與炎癥反應(yīng)信號通路的基因表達(dá)上調(diào)A潮氣量10ml/kgB潮氣量5ml/kgC對照組(無機(jī)械通氣)早產(chǎn)羊使用不同潮氣量機(jī)械通氣后肺組織改變肺透明膜形成肺泡上皮細(xì)胞脫落早產(chǎn)兒RDS使用不同潮氣量

與肺部炎癥反應(yīng)兩組氣管插管吸引分泌物IL-8變化兩組氣管插管吸引分泌物TNF變化ListaG,etal.PediatrPulmonol.2006早產(chǎn)兒RDS使用不同潮氣量

與肺部炎癥反應(yīng)的關(guān)系結(jié)果低潮氣量（3ml/kg）1增加炎癥反應(yīng)2使機(jī)械通氣時間延長3兩組BPD發(fā)生率無差異

ListaG,etal.PediatrPulmonol.2006VitaliSH,etal.CriticalCare2005a

足月baboon使用低潮氣量低PEEP通氣b早產(chǎn)baboon使用低潮氣量低PEEP通氣c早產(chǎn)baboon使用高頻振蕩通氣損傷機(jī)制反復(fù)肺泡萎陷陷和肺泡復(fù)張張過低潮氣量肺損傷最佳機(jī)械通氣氣策略適當(dāng)?shù)暮魵饽┠┱龎海≒EEP）理想潮氣量維持功能殘氣氣量避免肺不張避免容量損傷傷氣漏綜合征氣胸肺間質(zhì)氣腫（pulmonaryinterstitialemphysema,PIE）氣漏綜合征過度通氣右側(cè)氣胸肺間質(zhì)氣腫（（PIE）肺泡破裂,氣體由正常氣氣道溢出,沿支氣管、血血管周圍鞘、、小葉間隔貯貯留于臟側(cè)胸胸膜組織內(nèi)--肺泡氣體漏出出至肺間質(zhì)發(fā)生率3%-5%見于早產(chǎn)兒,尤其是極低和和超低出生體體重兒因未成熟肺間間質(zhì)結(jié)締組織織多,肺順應(yīng)性低,肺泡易破裂危險因素：較高的最大大吸入氧濃度度、較高的平平均氣道壓和和潮氣量為BPD早期表現(xiàn)X線表現(xiàn)需要注注意與呼吸窘窘迫綜合征的的支氣管充氣氣征鑒別分類:輕度指肺部透透亮泡存在于于肺門周圍或或呈局限性;中度指彌漫性性的透亮泡直直徑≤2mm;重度指彌漫性性透亮泡直徑徑>2mm肺間質(zhì)氣腫（（PIE）肺間質(zhì)氣腫（（PIE）中度肺間質(zhì)氣氣腫重度肺間質(zhì)氣氣腫重度肺間質(zhì)氣氣腫早產(chǎn)兒肺間質(zhì)質(zhì)氣腫早產(chǎn)兒肺間質(zhì)質(zhì)氣腫BPD機(jī)械通氣潮氣氣量不一致機(jī)械通氣與自自主呼吸不同同步炎癥反應(yīng)和氧氧化應(yīng)激VILI肺保護(hù)性通氣氣策略肺保護(hù)性通氣氣策略(lungprotectiveventilatingstrategy,LPVS)指以肺損傷最最小化為目標(biāo)標(biāo)的對機(jī)械通通氣參數(shù)進(jìn)行行設(shè)置的臨床床實(shí)踐避免使用高潮潮氣量通氣盡可能減少肺肺不張發(fā)生避免吸入氧濃濃度過高所致致氧化應(yīng)激肺保護(hù)性通氣氣策略—基本原則AntonvanKaamNeonatology2011;338肺保護(hù)性通氣氣策略采用適當(dāng)PEEP盡量采用較低低的潮氣量限制吸入氧濃濃度獲得理想想的肺泡氧合合功能允許一定范圍圍內(nèi)高碳酸血血癥機(jī)械通氣工作作方式定壓型：壓力力控制定容型：容量量控制定壓型機(jī)械通通氣1可避免氣壓傷傷2通氣潮氣量不不穩(wěn)定,隨肺順應(yīng)性改改變3早產(chǎn)兒胸壁順順應(yīng)性高，肺肺順應(yīng)性變化化大（用PS后）定壓模式式下易造成過過度通氣潮氣量不一致致肺順應(yīng)性顯著著改善時可致致潮氣量過大大造成容量傷/發(fā)生氣胸定容型通氣設(shè)置容量(潮氣量Vt)和壓力限制呼吸機(jī)自動調(diào)調(diào)節(jié)壓力以達(dá)達(dá)設(shè)置的Vt壓力可隨肺順順應(yīng)性而變化化新型常頻通氣氣模式在新生生兒應(yīng)用潮氣量穩(wěn)定通氣壓力隨肺肺順應(yīng)性改善善而降低吸氣峰壓明顯顯降低同步通氣減少肺損傷新型通氣模式式結(jié)合定壓型及及定容型通氣氣特征包括：容量保保證通氣（volumeguarantee,VG），壓力調(diào)節(jié)容量量控制（pressureregulatedvolumecontrol,PRVC）微處理器的呼呼吸機(jī)可精確確測定并迅速速反饋性調(diào)節(jié)節(jié)氣道流量、、壓力和容量量使容量為目目標(biāo)的通氣模模式病人觸發(fā)（同同步）通氣由病人自主呼呼吸觸發(fā)機(jī)械械通氣氣流觸發(fā)、壓壓力觸發(fā)、腹腹部運(yùn)動、胸胸腔阻抗氣流切換，由由吸氣氣流切切換呼吸吸氣呼氣相均均保持同步SIMV,A/C,PSV臨床研究Cochrane文獻(xiàn)評價比較ＶＧ與壓壓力控制通氣氣在新生兒的的應(yīng)用結(jié)果：ＶＧ明明顯縮短機(jī)械械通氣時間，，降低氣胸和和嚴(yán)重腦室內(nèi)內(nèi)出血發(fā)生率率，有降低ＢＢＰＤ發(fā)生率率的趨勢McCallionN,etal.DatebaseSystemRev2005允許性高碳酸酸血癥ThomeUH,etal.SeminarsinFetal&NeonatalMed2009允許性高碳酸酸血癥可降低低機(jī)械通氣早早產(chǎn)兒肺損傷傷nCPAP與機(jī)械通氣不同胎齡早產(chǎn)產(chǎn)兒BPD發(fā)生率胎齡（w）總例數(shù)BPD例數(shù)發(fā)生率（%）28881719.32284275613.1130996565.62322001190.9534＜37883980.09早產(chǎn)兒支氣管管肺發(fā)育不良良調(diào)查組中華兒科雜志志2011NICU呼吸管理與BPD改變臨床實(shí)踐踐是否降低BPD研究對象：出出生體重1000克早產(chǎn)兒出生時間：2000-2003年KobalyK，etal.Pediatrics2008NICU呼吸管理與BPD使用低潮氣量量和吸氣峰壓壓（PIP）盡早撤離呼吸吸機(jī)并過度到到經(jīng)鼻持續(xù)氣氣道正壓通氣氣（nCPAP）避免常規(guī)氣道道吸引避免氣囊正壓壓通氣采用允許性高高碳酸血癥在已插管的患患兒早期使用用肺表面活性性物質(zhì)WalshM,etal.Pediatrics2007;119;876-890未降低BPD發(fā)生率早產(chǎn)肺發(fā)育未成熟熟呼吸功能不全全機(jī)械通氣PS缺乏早產(chǎn)兒抗氧化化能力低下早產(chǎn)兒肺結(jié)構(gòu)構(gòu)特點(diǎn)易發(fā)生機(jī)械通通氣相關(guān)肺損損傷VILI抑制肺泡形成成BPD宮內(nèi)炎癥反應(yīng)應(yīng)糖皮質(zhì)激素治治療營養(yǎng)不良肺或全身感染染氧毒性NICU呼吸管理與BPDBPD發(fā)病機(jī)制是多多方面機(jī)械通氣引起起容量損傷是是重要的發(fā)病病因素降低損傷的通通氣策略:避免肺過度擴(kuò)擴(kuò)張/肺不張NICU早產(chǎn)兒機(jī)械通通氣時控制潮潮氣量是有益益的“INSURE”技術(shù)INtubate-SURfactant-ExtubatetoCPAPRDS患兒早期使用用PS后給予CPAP可減少機(jī)械通通氣PS與nCPAP結(jié)合“INSURE”經(jīng)氣管插管給給予PS后即刻拔管，，使用nCPAP進(jìn)行呼吸支持持可減少氣管插插管機(jī)械通氣氣，降低BPDDaniC,etal.Pediatrics2004StevensTP,etal.CochraneDatabaseSyetRev2007INSURE對氧合的作用用INSURE與PS+機(jī)械通氣比較較VerderH,etal.NEnglMedJ.1994新生兒復(fù)蘇室室氣道損傷和氣氣管內(nèi)插管并并發(fā)癥聲門下狹窄的的發(fā)生率:1%-2%氣管插管外徑徑與患兒胎齡齡（周）之比比0.1可增加發(fā)生聲聲門下狹窄的的危險聲門下囊腫常常與聲門下狹狹窄同時存在在，為早產(chǎn)兒兒氣管插管的的并發(fā)癥，可可在拔管后數(shù)數(shù)月發(fā)生腭異常：腭溝溝、腭不對稱稱、高腭弓等等，主要見于于長期機(jī)械通通氣的新生兒兒，拔管后盡盡管可修復(fù)重重塑