卒中后吞咽困難的中西醫(yī)治療進(jìn)展闞保紅;常靜玲;高穎【摘要】卒中后吞咽困難(PSD)的早期篩查和干預(yù)是腦卒中治療的一項(xiàng)重要內(nèi)容.康復(fù)訓(xùn)練和針刺是目前國(guó)內(nèi)治療PSD的主要方法，多學(xué)科管理模式下的綜合治療和個(gè)體化治療是今后治療PSD的方向，規(guī)范臨床操作、構(gòu)建合理的療效評(píng)價(jià)體系是PSD臨床研究亟待解決的問題.％Earlyscreeningandinterventiononpoststrokedysphagia(PSD)isveryimportantinstroketreatment.RehabilitationtrainingandacupuncturearethemaintherapiesonPSD.Comprehensiveandindividualizedtreatmentundermulti-disciplinarymanagementmodelsisthefuturedirection.Normalizingclinicalmanipulationandconstructingreasonableefficacyevaluationsystemarethekeyproblemstobesolved.【期刊名稱】《中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐》【年(卷)，期】2012(018)001【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P56-58)【關(guān)鍵詞】腦卒中;吞咽困難;治療;康復(fù);綜述【作者】闞保紅;常靜玲;高穎【作者單位】北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京市100700;北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京市100700;北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京市100700【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R743.3吞咽困難是一種吞咽液體或固體食物過程的異常，是腦卒中的常見并發(fā)癥，隨著腦卒中發(fā)病率升高而逐年增加。文獻(xiàn)報(bào)道，45%入院腦卒中患者存在吞咽困難［1］。卒中后吞咽困難(post-strokedysphagia,PSD)可導(dǎo)致肺部感染、營(yíng)養(yǎng)障礙甚至窒息、等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后，導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率增加［2-3］。因此，對(duì)PSD患者早期篩查、及時(shí)診治，可以提高生存率和生活質(zhì)量，降低病殘率和死亡率。下面對(duì)近3年中西醫(yī)治療PSD的研究進(jìn)展綜述如下。1康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練是目前治療PSD最常用的方法，包括直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練和補(bǔ)償策略等。彭學(xué)勤等研究結(jié)果顯示，吞咽功能訓(xùn)練和攝食護(hù)理能改善PSD患者洼田氏飲水試驗(yàn)和藤島一郎吞咽療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估評(píng)分，吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組［4］。郝冬琳等采用個(gè)體化吞咽障礙訓(xùn)練治療20例PSD患者，經(jīng)4周治療患者吞咽能力較對(duì)照組明顯提高［5］。崔燕等采用個(gè)體化訓(xùn)練方法治療PSD患者1個(gè)月，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者的吞咽和攝食功能優(yōu)于對(duì)照組，吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組［6］。冰刺激法是臨床常用的PSD康復(fù)方法，通過直接刺激引發(fā)局部肌肉收縮，提高肌肉和黏膜對(duì)食物的敏感性，防止吞咽肌群廢用性萎縮。李曙光采用生理鹽水冰棒沿患者前后腭弓、軟腭、咽喉壁、舌面及舌體兩側(cè)反復(fù)緩慢涂擦刺激，配合康復(fù)訓(xùn)練，治療總有效率為95%［7］。亦有以中藥液制成冰棒者，例如將麝香、冰片、蘇合香、樟腦等開竅利咽中藥溶入注射用水制成冰棒進(jìn)行咽部冷刺激［8］。趙建華等對(duì)軟腭、舌、唇、口咽部肌肉等部位采用冰水刺激、手法機(jī)械刺激和主被動(dòng)訓(xùn)練等多種感覺刺激結(jié)合治療PSD，治愈率和總有效率分別為60.0%和93.3%，明顯高于常規(guī)康復(fù)治療組［9］。2針刺治療針刺治療本病療效確切，且方法多樣，有不同的針法和取穴方法。臨床常將多種針刺方法相結(jié)合，并聯(lián)合康復(fù)、藥物或高壓氧等其他方法治療PSD。2.1局部和臨近選穴局部取穴主要選取頭頸部穴位，具體有頭針、項(xiàng)針、舌針、咽針和耳針等。劉波等選取頸項(xiàng)舌下9針（金津、玉液、風(fēng)池、翳風(fēng)、上廉泉、上夾廉泉等）治療PSD，總有效率為90%［10］。許友慧等采用互動(dòng)式針法治療腦卒中后假性球麻痹患者：在針刺風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)的同時(shí)囑患者張口發(fā)音，點(diǎn)刺金津、玉液前囑患者進(jìn)行舌體運(yùn)動(dòng)，針刺上廉泉、左右廉泉的前后囑患者做吞咽動(dòng)作或用冰棉棒輕刺激，總有效率為90.3%［11］，可有效強(qiáng)化咽反射，療效優(yōu)于上述穴位的普通針法。2.2辨證選穴臨床常用的有通關(guān)開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補(bǔ)腎通督調(diào)神等方法。房曉宇等選取太溪穴健腦補(bǔ)腎治療PSD，總有效率達(dá)92%［12］，優(yōu)于傳統(tǒng)頭針療法。申鵬飛等采用通關(guān)利竅法治療PSD患者60例，選擇內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、風(fēng)池、完骨、天柱6個(gè)穴位，結(jié)果顯示本法能有效改善PSD患者吞咽功能和血氧飽和度水平［13］。2.3綜合選穴朱濤采用局部選穴和遠(yuǎn)端選穴法治療PSD，選取廉泉、曲鬢、頭針語(yǔ)言區(qū)和八脈交會(huì)穴列缺、照海，療效優(yōu)于西藥常規(guī)療法［14］。李國(guó)輝選取局部穴位風(fēng)池、廉泉、翳風(fēng)、舌下針穴點(diǎn)、患側(cè)咽后壁穴點(diǎn)，遠(yuǎn)端穴位三陰交、陰陵泉、中脘、豐隆，局部穴位和三陰交連接電針儀，療效優(yōu)于藥物組［15］。針刺治療PSD具有療效好、副作用和危險(xiǎn)性小的優(yōu)點(diǎn)。但目前針刺治療PSD臨床研究仍存在一些問題，如針刺時(shí)機(jī)、選穴配穴和針刺方法等未做說明，缺乏適合于針刺治療PSD的療效評(píng)定方法等，且其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。3其他療法3.1藥物治療3.1.1西藥目前臨床上西藥治療主要針對(duì)腦卒中及其并發(fā)癥，如抗血小板、神經(jīng)保護(hù)等，及抗膽堿藥抑制唾液分泌、減少嗆咳和誤吸等間接地達(dá)到改善吞咽功能的作用，而直接針對(duì)吞咽功能障礙藥物的研究較少。劉素君等在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和吞咽康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑帕羅西汀，4周后進(jìn)行療效評(píng)定，治療組有效率為92.65%，高于對(duì)照組76.93%［16］。Masiero等在肌電圖引導(dǎo)下給2例吞咽障礙患者環(huán)咽肌注射肉毒桿菌毒素，同時(shí)配合吞咽功能訓(xùn)練，獲得成功［17］。3.1.2中藥PSD病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，氣血虧虛、髓海不足、痰瘀阻絡(luò)為主，治療多以補(bǔ)益氣血、填精益髓、活血化痰、通絡(luò)開竅為法，常選地黃飲子、補(bǔ)中益氣湯、解語(yǔ)丹、會(huì)厭逐瘀湯等方劑化裁應(yīng)用，同時(shí)結(jié)合針刺、電刺激等治療方法［18-19］。趙建喜等采用丹紅解語(yǔ)湯（丹參、紅花、川芎、郁金、菖蒲、白附子等）和西藥常規(guī)治療，14d后行電視透視吞咽功能評(píng)定，在24項(xiàng)異常吞咽方式中，治療組的舌運(yùn)動(dòng)異常和咽后壁滯留等20項(xiàng)指標(biāo)在治療后均較治療前明顯改善，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)也有積極意義［20］。何迎春等采用培土益髓開竅方（人參、白術(shù)、益智仁等）顆粒劑，治療3個(gè)月后，PSD患者吞咽功能改善，吸入性肺炎發(fā)生率降低［21］。人參散（人參、三七、川貝）也可促進(jìn)PSD患者吞咽功能的恢復(fù)［22］。陳桂霞將PSD分為痰熱阻絡(luò)、氣虛血瘀、陰虛精虧3型，分別予清氣化痰湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、六味地黃湯加減方治療45d，有效率為89.2%，優(yōu)于奧扎格雷鈉和銀杏葉片治療［23］。3.2球囊擴(kuò)張術(shù)本法采用機(jī)械擴(kuò)張用于環(huán)咽肌失弛緩導(dǎo)致的吞咽障礙。球囊擴(kuò)張可用鹽水［24］或冰水［25］。球囊擴(kuò)張術(shù)有一次性球囊擴(kuò)張和分次球囊擴(kuò)張術(shù)，操作簡(jiǎn)便，患者痛苦較少，無明顯不良反應(yīng)，實(shí)施中應(yīng)注意循序漸進(jìn)，避免食管黏膜損傷而導(dǎo)致粘連再狹窄。但本法仍需大樣本研究。3.3高壓氧療法高壓氧可增加腦組織氧分壓、血氧含量和血氧有效彌散距離，改善腦組織微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，加速損傷神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，從而促進(jìn)吞咽反射弧的修復(fù)和重建；增加后循環(huán)血流量，有利于恢復(fù)咽部神經(jīng)支配以完成吞咽動(dòng)作；改善腦卒中患者認(rèn)知功能障礙，為吞咽功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)［26］。目前臨床治療方案多采用壓力0.2~0.23Mpa，吸氧60~80min，期間休息10min，并與康復(fù)訓(xùn)練、針刺、低頻脈沖電刺激、心理指導(dǎo)等方法結(jié)合，每日1次，治療1~2個(gè)月?？桌诘仍诔Ｒ?guī)藥物治療和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，加用高壓氧治療，30d后觀察組總有效率為93.9%，明顯優(yōu)于對(duì)照組75.8%［26］。邵金花等發(fā)現(xiàn)，電刺激聯(lián)合高壓氧總有效率為92.5%，高于單純電刺激，吸入性肺炎發(fā)生率為10%，低于對(duì)照組［27］。3.4電刺激治療電刺激法是目前國(guó)內(nèi)治療PSD應(yīng)用較廣泛的方法之一，主要有低頻電刺激法和中頻電刺激法。其中前者應(yīng)用最廣泛，主要包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)和神經(jīng)肌肉電刺激(NMES),而功能性電刺激(FES)臨床應(yīng)用較少。TENS通過刺激口咽部神經(jīng)末梢，強(qiáng)化對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺輸入，產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)雙重效應(yīng)，從而促進(jìn)吞咽中樞功能重組。汪潔等應(yīng)用表面電刺激治療3例橋腦下部及延髓背外側(cè)梗死導(dǎo)致的嚴(yán)重吞咽困難患者，刺激電極分別置于患者下頜、喉部和耳屏前，經(jīng)3~16周電刺激治療，吞咽功能評(píng)分由0分恢復(fù)到6分［28］。NMES通過刺激神經(jīng)或肌肉引起口咽肌肉收縮，強(qiáng)化肌肉協(xié)調(diào)性，以改善吞咽功能。張華等在常規(guī)藥物和功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合NMES,20d后，NMES組療效優(yōu)于常規(guī)治療組［29］。武俊英等采用低頻三角波電流刺激喉兩側(cè)吞咽肌群，14d后有效率為95%，優(yōu)于單純藥物和康復(fù)訓(xùn)練者［30］。Kil-Byung等認(rèn)為，NMES結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練和熱觸覺刺激，療效優(yōu)于單純熱觸覺刺激［31］。電刺激療法操作簡(jiǎn)便，療效得到部分研究者的肯定，但其安全性缺乏全面評(píng)價(jià)，且使用何種強(qiáng)度、頻率及刺激部位對(duì)吞咽功能恢復(fù)效果最佳仍需深入研究。Langdon等分析了2001年~2010年關(guān)于NMES的18篇文獻(xiàn)，認(rèn)為部分研究存在設(shè)計(jì)缺陷，還需要嚴(yán)格試驗(yàn)設(shè)計(jì)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)NMES的安全性和療效，以及哪些人群運(yùn)用這種療法療效更優(yōu)等［32］。3.5心理治療吞咽障礙影響患者的生存質(zhì)量，且腦卒中患者大多伴失語(yǔ)、癱瘓等神經(jīng)功能缺損癥狀，加重了患者的精神負(fù)擔(dān)，常出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理障礙。實(shí)施有針對(duì)性的心理指導(dǎo)和健康教育心理干預(yù)可增加患者的依從性，有助于吞咽功能恢復(fù)［33］。此外，還有手術(shù)(星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、環(huán)咽肌切開術(shù))、推拿、音樂療法等其他治療方法，PSD患者的護(hù)理和胃腸營(yíng)養(yǎng)支持亦十分重要。5問題和展望PSD治法多樣且療效肯定，綜合治療方案已被腦卒中單元所采納［34-37］，根據(jù)吞咽障礙點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療逐漸被重視［5-6,38］，但尚存如下問題：①缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；②療效肯定的治療技術(shù)缺乏規(guī)范統(tǒng)一的操作流程；③治法多樣，但缺乏多中心、大樣本、前瞻性的綜合方案研究。多數(shù)國(guó)內(nèi)臨床研究采用的量表是由國(guó)外卜量表漢化后直接使用的，未進(jìn)行效度和信度檢驗(yàn)［39］，故探索適合國(guó)人的PSD評(píng)價(jià)量表、規(guī)范統(tǒng)一PSD診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義；此外，加強(qiáng)PSD康復(fù)訓(xùn)練、針刺治療等療法的操作規(guī)范研究，建立各種治療的標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)，探索各種治法的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、禁忌癥、療程、短期和長(zhǎng)期療效及安全性，以及不同治法之間如何進(jìn)行配合和補(bǔ)充等，逐步探索基于個(gè)體的康復(fù)、針刺、物理治療、心理治療等多種治法結(jié)合的綜合治療方案；建立PSD篩查、評(píng)估、監(jiān)測(cè)和多學(xué)科管理模式［1,40］，及時(shí)篩查，早期干預(yù)，以提高臨床療效。總之，多學(xué)科管理模式下的綜合治療和個(gè)體化治療是今后治療PSD的重要方向，規(guī)范臨床操作、構(gòu)建合理的療效評(píng)價(jià)體系是PSD臨床研究亟待解決的問題。建立PSD臨床治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，完善臨床研究頂層設(shè)計(jì)，開展診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面的研究，不斷探索臨床研究方法學(xué)，重視高質(zhì)量的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，獲取高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以期更好地指導(dǎo)臨床治療。[參考文獻(xiàn)]張靖.成人卒中后康復(fù)指南關(guān)于吞咽困難的管理指南簡(jiǎn)介[J].中國(guó)卒中雜志,2007,2(3):256-257.SmithardDG,O'NeillPA,ParkC,etal.Complicationsandoutcomeafteracutestroke:doesdysphagiamatter?[J].Stroke,1996,27:1200-1204.SmithardDG,MeetonNCS,OlfeCDAW.Long-termoutcomeafterstroke:doesdysphagiamatter?[J].AgeAgeing,2007,36:90-94.彭學(xué)勤，郭天智,徐安芬.腦卒中伴吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,31(1):111-112.郝冬琳，陳曉南嚴(yán)玲，等.個(gè)體化吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(12):1172-1174.崔燕,元小冬.急性腦卒中患者吞咽障礙早期康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(3):255-257.李曙光.冰刺激治療腦干梗死患者吞咽障礙的療交攵觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(8):994-995.李艷.卒中后吞咽困難功能訓(xùn)練應(yīng)用研究[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2009,15(2):154,110.趙建華，王南伊德銘，等.多種感覺刺激治療腦卒中后吞咽功能障礙[J].中國(guó)康復(fù),2008,23(5):328.劉波，唐曉軍,陳紅濤.頸項(xiàng)舌下9針治療中風(fēng)后吞咽困難的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009,27(2):437-439.許友慧，李繼恩，陳明達(dá)互動(dòng)式針法治療卒中后假性球麻痹吞咽障礙的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志,2010,32(3):69.房曉宇，唐勇，王中鐸，等.針刺太溪穴治療腦卒中后吞咽障礙療交攵觀察[J].上海針灸雜志,2009,28(2):75-76.申鵬飛,石學(xué)敏.針刺改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及血氧飽和度水平的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(2):266-268.朱濤.針刺治療卒中后吞咽功能障礙臨床療交攵觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(17):65-66.李國(guó)輝，陳惠.針刺治療中風(fēng)假性球麻痹臨床觀察[J].上海針灸雜志,2009,28(4):213-214.劉素君，陳娟.吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合抗抑郁藥治療腦卒中后吞咽障礙的療交交觀察[J].中華腦血管病雜志,2009,3(4):170-172.MasieroS,BrianiC,Marchese-RagonaR,etal.Successfultreatmentoflong-standingpost-strokedysphagiawithBotulinumtoxinandrehabilitation[J].JRehabilMed,2006,38:201-203.[18]朱濤.中藥加針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床研究[J].光明中醫(yī),2010,25(11):2074-2075.郎茂林，羅俊，崔美玉.會(huì)厭逐瘀湯結(jié)合針刺治療卒中后假性球麻痹吞咽困難療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(15):158-159.趙建喜，商亞貞，王濤，等.丹紅解語(yǔ)湯對(duì)腦梗死吞咽障礙患者的影像學(xué)表現(xiàn)分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(26):128-129.何迎春，楊聘，張如富.培土益髓開竅法治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(5):858-859.[22]程秀蘭.人參散治療腦卒中后吞咽障礙100例[J].陜西中醫(yī),2010,31(6):657-658.[23]陳桂霞.辨證治療中風(fēng)后吞咽困難37例[J].河南中醫(yī),2009,29(1):58.[24]紀(jì)紅,茆紅霞.導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張法治療環(huán)咽肌失弛緩引起吞咽障礙的療交攵觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(4):357-359.[25]王瑁.球囊擴(kuò)張術(shù)治療吞咽功能障礙1例報(bào)告[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2010,11(6):39-41.[26]孔磊，謝金萍,宋獻(xiàn)麗，等.高壓氧結(jié)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙效果觀察[J]護(hù)理研究,2010,24(312):332-334.[27]邵金花，趙愛娟,郭麗曼.高壓氧聯(lián)合低頻脈沖電刺激對(duì)腦梗死假性球麻痹吞咽困難的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(6):591-592.[28]汪潔，吳東宇,宋為群，等.表面電刺激治療低位腦干梗死致嚴(yán)重吞咽困難及其機(jī)制[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(1):54-57.張華,晉丹丹，李娜，等神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽困難的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2010,23(5):384-385.武俊英，梁英，劉愛玲神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙的作用研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(11):1324-1325.Kil-Byung,Hong-Jae,S