多囊卵巢綜合征

胰島素抵抗原理與康復(fù)措施北京醫(yī)網(wǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心趙丹多囊卵巢綜合征

胰島素抵抗原理與康復(fù)措施北京醫(yī)網(wǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究1婦女健康科室樹形結(jié)構(gòu)：PCOS是婦泌內(nèi)一個(gè)三級(jí)專向1-基本婦科婦科手術(shù)2-婦科腫瘤乳腺外科4-計(jì)劃生育全科體檢、健康管理9-慢病康復(fù)（代謝/盆腔/運(yùn)動(dòng)8-婦女飲食營養(yǎng)與形體促進(jìn)指導(dǎo)青春期保健更年期及中老年保健宮頸門診手術(shù)人工流產(chǎn)6-婦科內(nèi)分泌3-乳腺保健5-心理咨詢病房管理不孕癥PCOS康復(fù)少兒婦科卵巢子宮7-中醫(yī)婦科婦女健康科室樹形結(jié)構(gòu)：PCOS是婦泌內(nèi)一個(gè)三級(jí)專向1-基本2

PCOS是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征是一組以卵泡發(fā)育障礙、胰島素抵抗和雄激素過多為其特征性改變的病因復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝性疾病

持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂的最常見原因。PCOS與胰島素抵抗、糖尿病、肥胖等因素密切相關(guān)PCOS（PolyCysticOvarySyndrome）1935又名：Stein-LeventhalSyndromePCOS概念PCOS是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合3PCOS是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病占生育年齡婦女5～10％占無排卵性不孕的30～60％，有報(bào)道達(dá)75％國內(nèi)局部地區(qū)小規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，育齡婦女患病率分別為6.46％～7.2％目前我國尚缺少全國性、大樣本、多中心研究多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)（2008）MarchwA，MooreVM，WillsonKJ，eta1．HumReprod，2010，25：544-551．沈文娟，中華婦產(chǎn)科雜志，2012,47（1）：61-70PCOS流行病學(xué)PCOS是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病占生育年齡婦女5～4PCOS病因以性腺軸失調(diào)為主全身性神經(jīng)－內(nèi)分泌－代謝網(wǎng)絡(luò)失調(diào)異質(zhì)性綜合征相關(guān)因素：基因、環(huán)境、生活方式、情緒等病因不明PCOS病因以性腺軸失調(diào)為主病因不明5PCOS特點(diǎn)異質(zhì)性臨床表現(xiàn)不同實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查差異很大不能治愈遺傳性疾病需長期治療控制，治療好則與正常人無異進(jìn)行性發(fā)展代謝綜合征糖代謝異常導(dǎo)致糖尿病脂代謝異常導(dǎo)致心血管疾病子宮內(nèi)膜癌不孕PCOS特點(diǎn)異質(zhì)性不能治愈進(jìn)行性發(fā)展6目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制多囊卵巢綜合征的診斷多囊卵巢綜合征的治療目標(biāo)與原則PCOS預(yù)防：青春期保健PCOS診治與康復(fù)：恢復(fù)生育力PCOS保健：防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制7PCOS內(nèi)分泌特征雄激素過多雌酮過多LH/FSH比值增大胰島素過多PCOS內(nèi)分泌特征雄激素過多8PCOS病因PCOS不僅涉及生殖系統(tǒng)，而且是一個(gè)復(fù)雜的多系統(tǒng)綜合征，相關(guān)的代謝失調(diào)除高雄激素血癥外，還包括胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常等。近年愈來愈多的研究提示，PCOS患者存在IR，并且認(rèn)為IR可能是PCOS病情的始動(dòng)因素和中心環(huán)節(jié)。至今病因不明，其有明顯異質(zhì)性，表型主要與高雄激素血癥和胰島素抵抗導(dǎo)致的高胰島素血癥兩大因素有關(guān)。9PCOS病因PCOS不僅涉及生殖系統(tǒng)，而且是一個(gè)復(fù)雜的多系PCOS病因雖然PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中還不包括與IR相關(guān)部分，但是IR已成為PCOS公認(rèn)的基本病理因素之一。非肥胖的PCOS患者同樣存在著顯著的胰島素抵抗血清ANP與腹部皮下脂肪組織含量呈顯著負(fù)相關(guān)。大部分患者存在高雄激素血癥，在降低胰島素水平的同時(shí)，雄激素、瘦素水平也隨之降低。10PCOS病因雖然PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中還不包括與IR相關(guān)部分惡性循環(huán)高雄胰島素抵抗高雄的臨床重要性：導(dǎo)致和加重胰島素抵抗惡性循環(huán)高雄胰島素抵抗高雄的臨床重要性：導(dǎo)致和加重胰島素抵抗11目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制多囊卵巢綜合征的診斷多囊卵巢綜合征的治療目標(biāo)與原則PCOS預(yù)防：青春期保健PCOS診治與康復(fù)：恢復(fù)生育力PCOS保健：防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制12PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)演變過程PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)2003ESHRE/ASRM歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)2007日本標(biāo)準(zhǔn)中國標(biāo)準(zhǔn)2006AES(雄激素過多學(xué)會(huì))1990NIH

(美國國立衛(wèi)生研究院2013AES(美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì))診療指南PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)演變過程PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)200320072013NIH（1992）鹿特丹（歐洲人類生殖和胚胎協(xié)會(huì)/美國生殖協(xié)會(huì)）三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)雄激素過多協(xié)會(huì)（2006）高雄血癥+1中國衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)（２０１１）不排卵或稀發(fā)排卵必須有可能有可能有必須有雄激素過多癥(生化和/或臨床）必須有可能有必須有可能有多囊卵巢沒有可能有可能有可能有所有標(biāo)準(zhǔn)的共同點(diǎn)：PCOS是一個(gè)排除診斷PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH），柯興氏綜合征，卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤，高泌乳素血癥及其它原因的月經(jīng)異常（下丘腦性閉經(jīng)）等NIH（1992）鹿特丹（歐洲人類生殖和胚胎協(xié)會(huì)/美國生殖14排除疾病:遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、卵巢和腎上腺分泌雄激素腫瘤、高泌乳素血癥及甲狀腺功能異常、正常或低促性腺激素性閉經(jīng)。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國衛(wèi)生部）

疑診PCOS無排卵或稀發(fā)排卵是診斷的必須條件另外，再符合下列2項(xiàng)中的一項(xiàng)：高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為PCO確診PCOS具備上述疑診PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。排除疾病:遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、卵巢和腎15排除診斷

排除診斷16胰島素抵抗（IR）胰島素作用的靶器官對(duì)胰島素作用的敏感性下降，正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)，外周組織尤其是肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖的利用障礙。肝臟、骨骼肌、脂肪為胰島素主要靶器官。胰島素抵抗（IR）胰島素作用的靶器官對(duì)胰島素作用的敏感性下降17胰島素抵抗（IR）早期胰島β-細(xì)胞的功能會(huì)逐漸衰竭，導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病發(fā)生。IR不僅是Ⅱ型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)，更是貫穿多種代謝相關(guān)疾病的主線，是連結(jié)它們的紐帶，為這些疾病的共同病理生理基礎(chǔ)。胰島素抵抗（IR）早期胰島β-細(xì)胞的功能會(huì)逐漸衰竭，導(dǎo)致糖耐1819肥胖與胰島素抵抗胰島素抵抗（IR）在糖尿病及心血管疾病發(fā)病之前多年就可存在，常常與肥胖、年齡的增長、高血壓、高脂血癥相伴隨2005年：腹部肥胖為重要危險(xiǎn)因素肥胖是引起胰島素抵抗最常見的原因，肥胖癥者幾乎都存在胰島素抵抗19肥胖與胰島素抵抗胰島素抵抗（IR）在糖尿病及心血管疾病發(fā)20實(shí)驗(yàn)：器官和肌體內(nèi)脂肪含量與胰島素抵抗（空腹血糖）之間的關(guān)系顯著正相關(guān)胰島素抵抗脂肪含量肥胖與胰島素抵抗20實(shí)驗(yàn)：器官和肌體內(nèi)脂肪含量與胰島素抵抗（空腹血糖）之間肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)亞洲成人根據(jù)BMI對(duì)體重的分類分類BMI（kg/m2）相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性*體重過低＜18.5低（但其他疾病危險(xiǎn)性增加）正常范圍18.5-22.9平均水平超重≥23

“危及健康”的超重肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加“高度危害健康”II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危險(xiǎn)：糖尿病，高血壓，CAD肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)亞洲成人根據(jù)BMI對(duì)體重的分類分類21222222中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

腰臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR切點(diǎn)：男性≥0.9，女性≥0.8

（中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院等對(duì)11個(gè)省市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調(diào)查結(jié)果）

腰圍的切點(diǎn)，中國肥胖問題工作組：男性≥85cm，女性≥80cmWHR受腰圍及臀圍影響，還與體形及身高有關(guān)，WHO（1998）認(rèn)為腰圍較WHR更適合于測量中心性肥胖中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)腰臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHRW23肥胖與胰島素抵抗（IR）IR不僅是肥胖的一種后果，同時(shí)也可促進(jìn)肥胖的發(fā)生。肥胖與胰島素抵抗（IR）IR不僅是肥胖的一種后果，同時(shí)也可促24IR導(dǎo)致血液中胰島素水平增加；過多胰島素使大量卵泡發(fā)育成初級(jí)卵泡；高胰島素可抑制SHBG(性激素結(jié)合球蛋白）的合成，使體內(nèi)游離雄激素增加，雄激素在外周轉(zhuǎn)化為雌酮；雌酮促進(jìn)LH分泌，降低FSH分泌，故無正常排卵（LH/FSH升高）

。胰島素抵抗（IR）與PCOS

的關(guān)聯(lián)

內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂+細(xì)胞機(jī)能減退IR導(dǎo)致血液中胰島素水平增加；胰島素抵抗（IR）與PCOS25目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制多囊卵巢綜合征的診斷多囊卵巢綜合征的治療目標(biāo)與原則PCOS預(yù)防：青春期保健PCOS診治與康復(fù)：恢復(fù)生育力PCOS保?。悍乐芜h(yuǎn)期并發(fā)癥目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制2627PCOS的臨床處理應(yīng)有4個(gè)部分：①明確PCOS的診斷②酌情篩查PCOS相關(guān)的并發(fā)疾病③根據(jù)患者的主訴和特定的代謝改變，采取個(gè)體化的治療措施④討論維持遠(yuǎn)期健康的處理計(jì)劃以減輕體質(zhì)量為目標(biāo)，包括低卡低脂飲食/運(yùn)動(dòng)/行為治療（減少精神應(yīng)激、戒煙少酒少咖啡等）在內(nèi)的綜合治療，為肥胖及有高胰島素血癥的PCOS患者的一線治療27PCOS的臨床處理應(yīng)有4個(gè)部分：28多囊卵巢綜合征治療策略減少雄激素的生成和循環(huán)中的雄激素水平轉(zhuǎn)換雌激素作用下的子宮內(nèi)膜，保護(hù)子宮內(nèi)膜改善生活方式以恢復(fù)正常體重，降低心血管系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)性消除高胰島素血癥對(duì)心血管系統(tǒng)疾病和糖尿病的不利影響促進(jìn)排卵或排卵后以達(dá)到妊娠28多囊卵巢綜合征治療策略減少雄激素的生成和循環(huán)中的雄激素水治療措施降低LH水平（治標(biāo)）

用短效避孕藥或Diane-35等、周期性服用

促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa)降低血雄激素水平及其受體活性（治標(biāo)）促排卵：氯米芬、HCG或HMG（需要條件）改善胰島素抵抗造成的狀態(tài)（治本）

營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，降低器官肌體內(nèi)脂肪

輔助：甲福明（雙胍類：增加敏感性）手術(shù)治療：可行雙卵巢楔形切除術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療措施降低LH水平（治標(biāo)）29目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制多囊卵巢綜合征的診斷多囊卵巢綜合征的治療目標(biāo)與原則PCOS預(yù)防：青春期保健PCOS診治與康復(fù)：恢復(fù)生育力PCOS保?。悍乐芜h(yuǎn)期并發(fā)癥目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制3031青春期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化10-13歲是青春發(fā)育初期體格形態(tài)及主性腺發(fā)育突增是性腺發(fā)育、身高發(fā)育及男孩子肌肉骨骼增長的最快時(shí)期瘦素水平、胰島素水平升高胰島素抵抗、瘦素抵抗雌激素可以刺激瘦素產(chǎn)生增多31青春期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化10-13歲是青春發(fā)育初期32青春期PCOS的診斷有一定困難，該時(shí)期存在生理性月經(jīng)紊亂和排卵功能尚未建立生理性一過性胰島素抵抗超聲多卵泡卵巢等情況PCOS危險(xiǎn)因素：月經(jīng)紊亂、伴有糖尿病或代謝綜合征、家族史、難治性肥胖、黑棘皮癥、嚴(yán)重反復(fù)痤瘡、宮內(nèi)接觸高雄激素史、出生體重過低或過高、腎上腺功能早現(xiàn)等最早應(yīng)在初潮2年后診斷青春期多囊卵巢綜合征32青春期PCOS的診斷有一定困難，該時(shí)期存在青春期多囊卵巢青春期PCOS的診斷青春期PCOS是需要治療的，但目前青春期PCOS尚無成熟的診斷方法初潮后2-3年未建立規(guī)律周期不能診斷PCOS，而可以針對(duì)患者的需求進(jìn)行相應(yīng)的治療多數(shù)青春期PCOS可用孕激素調(diào)整月經(jīng)周期高雄激素癥狀者可以使用達(dá)英-35?降雄激素肥胖者控制體重、改變生活方式、使用二甲雙胍等青春期PCOS：不急于診斷，但要積極治療33青春期PCOS的診斷青春期PCOS是需要治療的，但目前青春期目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制多囊卵巢綜合征的診斷多囊卵巢綜合征的治療目標(biāo)與原則PCOS預(yù)防：青春期保健PCOS診治與康復(fù)：恢復(fù)生育力PCOS保健：防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制34直接促排卵先抗高雄，再促排卵先抗高INS，再促排卵二線促排卵;抗高雄、抗高INS，再促排卵胰島素抵抗CC抵抗

明顯高雄體征/血癥無高雄/高胰島素血癥PCOS什么時(shí)機(jī)促排卵效果最好？直接促排卵先抗高雄，再促排卵先抗35體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達(dá)到5%；肥胖除了伴發(fā)其它的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局；克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血征、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應(yīng)和排卵；臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖HumanReproduction2008;23,No.3pp.462–477原理？體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥胖患36目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制多囊卵巢綜合征的診斷多囊卵巢綜合征的治療目標(biāo)與原則PCOS預(yù)防：青春期保健PCOS診治與康復(fù)：恢復(fù)生育力PCOS保健：防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制37PCOS患者終身存在潛在健康影響胎兒期或童年時(shí)期青春期，育齡期絕經(jīng)后期生殖方面腎上腺早熟癥1月經(jīng)初潮提前1不孕/流產(chǎn)/早產(chǎn)3子宮內(nèi)膜癌1月經(jīng)不規(guī)則/功血1多毛癥、痤瘡1

妊娠并發(fā)癥(40%)1妊娠期糖尿病3妊娠期高血壓3先兆子癇3稀發(fā)排卵或無排卵（卵巢早衰）內(nèi)膜增生絕經(jīng)延遲1代謝方面胎兒生長異常1胎兒卵巢多囊樣改變2肥胖1葡萄糖耐量受損1胰島素抵抗1脂代謝紊亂12型糖尿病1肥胖1葡萄糖耐量受損1胰島素抵抗1脂代謝紊亂12型糖尿病1其它——睡眠呼吸暫停1非酒精性脂肪肝1抑郁/社交恐懼癥1邊緣人格障礙4心血管疾病1高脂血癥1高血壓1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化11.NormanRJ,etal.Lancet.2007Aug25;370(9588):685-97.2.NicolasCrisosto,etal.FertilityandSterility.2012;97(1):218-224.3.GhinaS.etal.ActaObstetGynecolScand.2012;91:658–678.4.StefanRoepke,etal..JournalofPsychiatricResearch.2010;44:847–852.PCOS患者終身存在潛在健康影響胎兒期或童年時(shí)期青春期，育齡38PCOS的遠(yuǎn)期危害不容忽視PCOS患者2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加一些前瞻性和回顧性研究表明，與正常人群相比，PCOS患者的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加2－10倍最近的研究表明，約40％的PCOS患者伴有糖耐量異常許多研究證實(shí)PCOS患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加一項(xiàng)以≥45歲的PCOS患者為研究對(duì)象的研究結(jié)果表明，PCOS患者亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率(7.2%)顯著高于同齡的正常女性(0.7%)PCOS患者絕經(jīng)后心肌梗死的發(fā)生概率更是明顯升高，約為非PCOS患者的7.1倍血脂異常在PCOS患者中非常常見，約70％的患者伴有血脂升高與其它胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)相比，PCOS患者LDL呈現(xiàn)不成比例的異常升高

在40歲以下的內(nèi)膜癌的患者中，大約19～25％患有PCOS患PCOS的女孩，以后發(fā)生內(nèi)膜癌的可能性是正常月經(jīng)同齡女孩的4倍ACOGpracticebulletin/internationaljournalofgynecology&obstetrics，2003，80：35-348eppardHR，MarforiJ，IuornoMJ，eta1．DiabetesCare，2001，24：1050-1052．PCOS的遠(yuǎn)期危害不容忽視PCOS患者2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)39PCOS長期管理具有重要意義監(jiān)測臨床治療效果防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥優(yōu)化整體預(yù)后規(guī)范臨床診療流程PCOS長期管理PCOS的診斷只是手段，最終目的是為了讓患者了解病情，重視遠(yuǎn)期的影響，如代謝綜合癥和肥胖等PCOS長期管理具有重要意義防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥優(yōu)化整體預(yù)后規(guī)范臨40

優(yōu)化整體預(yù)后，防治并發(fā)癥！青春期女孩√無生育要求的育齡期婦女生育后保健調(diào)整月經(jīng)周期保護(hù)子宮內(nèi)膜預(yù)防內(nèi)膜癌預(yù)防心、腦血管疾病改善胰島素抵抗和代謝異常預(yù)防圍生期并發(fā)癥和胎源性疾病有生育要求的育齡期婦女促進(jìn)生育優(yōu)化整體預(yù)后，防治并發(fā)癥！青春期女孩√調(diào)整月經(jīng)周期保41胰島素抵抗的防治需采取綜合性措施改變生活方式——戒煙、合理膳食、運(yùn)動(dòng)療法和減低體重等藥物：噻唑烷二酮類(TZD)、二甲雙胍、黃連素及白藜蘆醇機(jī)制：減輕體內(nèi)脂肪酸所造成的各種應(yīng)激反應(yīng)，在分子水平減少FFA中間代謝產(chǎn)物在細(xì)胞內(nèi)的含量效果：針對(duì)胰島素抵抗的預(yù)防措施，在糖尿病的預(yù)防試驗(yàn)中被證明具有最佳的效果PCOS康復(fù)關(guān)鍵---------胰島素抵抗康復(fù)42胰島素抵抗的防治需采取綜合性措施PCOS康復(fù)關(guān)鍵------減輕體重的康復(fù)效果觀察生活方式的調(diào)整和降低體重是PCOS合并不孕肥胖女性的推薦一線治療方案減輕自身體重的5％-10％即可表現(xiàn)明顯的臨床改善排卵的恢復(fù)改善克羅米芬抵抗?fàn)顟B(tài)增加糖耐量和胰島素敏感性降低自然流產(chǎn)率、提高活產(chǎn)率等43減輕體重的康復(fù)效果觀察生活方式的調(diào)整和降低體重43能量代謝平衡健康飲食結(jié)構(gòu)-----減少血糖波動(dòng)，降低胰島素分泌負(fù)荷良好生活習(xí)慣-----保持或者恢復(fù)肌肉力量，增加胰島素敏感性IR預(yù)防和康復(fù)原則能量代謝平衡IR預(yù)防和康復(fù)原則4445降低胰島素抵抗的綜合康復(fù)措施飲食營養(yǎng)指導(dǎo)減少胰島素分泌需求----改善高胰島素血癥避免脂肪合成和堆積----控制體重增長生活方式和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)增加能量消耗----控制和減輕體重增加肌肉力量----降低IR，增加胰島素敏感性消除內(nèi)臟脂肪----降低IR

45降低胰島素抵抗的綜合康復(fù)措施飲食營養(yǎng)指導(dǎo)避免攝入過多飽和脂肪食物結(jié)構(gòu)調(diào)整避免糖類轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存食物結(jié)構(gòu)調(diào)整避免血糖過度波動(dòng)促進(jìn)肌體消耗脂肪供能生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)體重控制原理－脂肪總量控制食物飽和脂肪糖類等轉(zhuǎn)化氧化供能46避免攝入過多飽和脂肪體重控制原理－脂肪總量控制食物飽和脂肪糖兩個(gè)治療、三個(gè)調(diào)整運(yùn)動(dòng)治療飲食治療調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整飲食習(xí)慣調(diào)整生活習(xí)慣體重控制方法47兩個(gè)治療、三個(gè)調(diào)整體重控制方法47

1.保證營養(yǎng)均衡攝入，滿足生理需求

2.保證餐后血糖平穩(wěn)，減少體脂合成

3.保證食物能量緩慢釋放，抵制饑餓減重法

4.保證適宜能量攝入，減少體脂合成

5.保證餐后適宜運(yùn)動(dòng)，消耗血糖，減少體脂合成低GI、低GL飲食→在第一時(shí)間消耗能量→飲食結(jié)構(gòu)均衡，代謝功能健全體重控制原則481.保證營養(yǎng)均衡攝入，滿足生理需求低GI、低G4849體重控制－飲食三要素根據(jù)尿靛甙水平確定蛋白質(zhì)來源及數(shù)量根據(jù)目前食物結(jié)構(gòu)確定油脂類均衡來源根據(jù)體重和體成分變化確定食物適宜GI及吃法能量控制－體重改變(切入點(diǎn))

血糖控制－糖類緩釋系統(tǒng)（GI，GL）脂肪控制－脂肪類型及總量的控制49體重控制－飲食三要素根據(jù)尿靛甙水平確定蛋白質(zhì)來源及數(shù)量50基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí)間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌50基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式10860789101112體重控制效果評(píng)估脂肪含量FAT%：全身脂肪數(shù)量／體重脂肪分布FD：全身脂肪數(shù)量／身高，60-100g/cm

下肢最大肌力：下肢肌力

2.25W下肢肌肉分布系數(shù)：Mr （測量值）0.75-1.25（標(biāo)準(zhǔn)人）Mr＝1.25 是標(biāo)準(zhǔn)人的1.25倍Mr＝1.0 就是標(biāo)準(zhǔn)人的肌肉分布Mr＝0.75 是標(biāo)準(zhǔn)人的75% 51體重控制效果評(píng)估脂肪含量FAT%：全身脂肪數(shù)量／體重5152體重控制－運(yùn)動(dòng)一日體脂合成與消耗示意52體重控制－運(yùn)動(dòng)一日體脂合成與消耗示意53肥胖的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)改變以往不愛運(yùn)動(dòng)的生活習(xí)慣，制定運(yùn)動(dòng)處方并長期執(zhí)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)目的增加能量消耗消除內(nèi)臟、肌肉內(nèi)脂肪，降低IR增加肌力，提高基礎(chǔ)代謝率運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：安全有氧運(yùn)動(dòng)反式呼吸：內(nèi)臟器官功能鍛煉體重控制－運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行時(shí)間餐后，消耗進(jìn)食的葡萄糖餐前，消耗體內(nèi)脂肪53肥胖的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)體重控制－運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行時(shí)間54注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體檢和評(píng)估運(yùn)動(dòng)療法要求有一定的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要遵循個(gè)體化、循序漸進(jìn)的原則每次20-30分鐘活動(dòng)時(shí)心跳每分鐘不超過130次運(yùn)動(dòng)后10分鐘內(nèi)能恢復(fù)到鍛煉前的心率運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)-----安全性54注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)-----安全性飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)要素體重的評(píng)價(jià)：超重、肥胖代謝基礎(chǔ)：血糖和脂肪增減的關(guān)系根據(jù)尿靛甙水平確定蛋白質(zhì)來源及數(shù)量根據(jù)目前食物結(jié)構(gòu)確定油脂類均衡來源根據(jù)體重增加速度確定食物適宜GI及吃法運(yùn)動(dòng)消耗能量、提高基礎(chǔ)代謝率有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)全身脂肪分布、下肢肌肉系數(shù)、下肢肌肉力量55飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)要素體重的評(píng)價(jià)：超重、肥胖55體重控制監(jiān)測與評(píng)價(jià)指標(biāo)體重腰臀比體成分：肌肉和脂肪下肢肌力尿靛甙血糖、胰島素餐后2小時(shí)血糖、胰島素56體重控制監(jiān)測與評(píng)價(jià)指標(biāo)體重56預(yù)期目標(biāo)體重降低至正常范圍：通過行為方式調(diào)整以及運(yùn)動(dòng)鍛煉，減輕體重至正常范圍以改善胰島素抵抗，體重降低至正常范圍可以阻止PCOS長期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂、和心血管疾病等代謝綜合征肥胖患者降低體重5％或更多，能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療WHR（腰/臀比例）降至0.80以下體脂與肌肉分布比例適當(dāng)，肌肉數(shù)量、肌力恢復(fù)正常通過飲食、營養(yǎng)個(gè)體化指導(dǎo)，控制血糖和體重、尿靛甙在正常范圍通過生活方式指導(dǎo)、飲食、營養(yǎng)個(gè)體化指導(dǎo)以及運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)、藥物等治療，達(dá)到以下目標(biāo)：57預(yù)期目標(biāo)體重降低至正常范圍：通過行為方式調(diào)整以及運(yùn)動(dòng)鍛煉，減謝謝！全國婦女健康循證研究網(wǎng)絡(luò)趙丹zdebm@163.comdzhao@謝謝！全國婦女健康循證研究網(wǎng)絡(luò)趙丹58多囊卵巢綜合征

胰島素抵抗原理與康復(fù)措施北京醫(yī)網(wǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心趙丹多囊卵巢綜合征

胰島素抵抗原理與康復(fù)措施北京醫(yī)網(wǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究59婦女健康科室樹形結(jié)構(gòu)：PCOS是婦泌內(nèi)一個(gè)三級(jí)專向1-基本婦科婦科手術(shù)2-婦科腫瘤乳腺外科4-計(jì)劃生育全科體檢、健康管理9-慢病康復(fù)（代謝/盆腔/運(yùn)動(dòng)8-婦女飲食營養(yǎng)與形體促進(jìn)指導(dǎo)青春期保健更年期及中老年保健宮頸門診手術(shù)人工流產(chǎn)6-婦科內(nèi)分泌3-乳腺保健5-心理咨詢病房管理不孕癥PCOS康復(fù)少兒婦科卵巢子宮7-中醫(yī)婦科婦女健康科室樹形結(jié)構(gòu)：PCOS是婦泌內(nèi)一個(gè)三級(jí)專向1-基本60

PCOS是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征是一組以卵泡發(fā)育障礙、胰島素抵抗和雄激素過多為其特征性改變的病因復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝性疾病

持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂的最常見原因。PCOS與胰島素抵抗、糖尿病、肥胖等因素密切相關(guān)PCOS（PolyCysticOvarySyndrome）1935又名：Stein-LeventhalSyndromePCOS概念PCOS是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合61PCOS是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病占生育年齡婦女5～10％占無排卵性不孕的30～60％，有報(bào)道達(dá)75％國內(nèi)局部地區(qū)小規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，育齡婦女患病率分別為6.46％～7.2％目前我國尚缺少全國性、大樣本、多中心研究多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)（2008）MarchwA，MooreVM，WillsonKJ，eta1．HumReprod，2010，25：544-551．沈文娟，中華婦產(chǎn)科雜志，2012,47（1）：61-70PCOS流行病學(xué)PCOS是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病占生育年齡婦女5～62PCOS病因以性腺軸失調(diào)為主全身性神經(jīng)－內(nèi)分泌－代謝網(wǎng)絡(luò)失調(diào)異質(zhì)性綜合征相關(guān)因素：基因、環(huán)境、生活方式、情緒等病因不明PCOS病因以性腺軸失調(diào)為主病因不明63PCOS特點(diǎn)異質(zhì)性臨床表現(xiàn)不同實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查差異很大不能治愈遺傳性疾病需長期治療控制，治療好則與正常人無異進(jìn)行性發(fā)展代謝綜合征糖代謝異常導(dǎo)致糖尿病脂代謝異常導(dǎo)致心血管疾病子宮內(nèi)膜癌不孕PCOS特點(diǎn)異質(zhì)性不能治愈進(jìn)行性發(fā)展64目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制多囊卵巢綜合征的診斷多囊卵巢綜合征的治療目標(biāo)與原則PCOS預(yù)防：青春期保健PCOS診治與康復(fù)：恢復(fù)生育力PCOS保?。悍乐芜h(yuǎn)期并發(fā)癥目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制65PCOS內(nèi)分泌特征雄激素過多雌酮過多LH/FSH比值增大胰島素過多PCOS內(nèi)分泌特征雄激素過多66PCOS病因PCOS不僅涉及生殖系統(tǒng)，而且是一個(gè)復(fù)雜的多系統(tǒng)綜合征，相關(guān)的代謝失調(diào)除高雄激素血癥外，還包括胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常等。近年愈來愈多的研究提示，PCOS患者存在IR，并且認(rèn)為IR可能是PCOS病情的始動(dòng)因素和中心環(huán)節(jié)。至今病因不明，其有明顯異質(zhì)性，表型主要與高雄激素血癥和胰島素抵抗導(dǎo)致的高胰島素血癥兩大因素有關(guān)。67PCOS病因PCOS不僅涉及生殖系統(tǒng)，而且是一個(gè)復(fù)雜的多系PCOS病因雖然PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中還不包括與IR相關(guān)部分，但是IR已成為PCOS公認(rèn)的基本病理因素之一。非肥胖的PCOS患者同樣存在著顯著的胰島素抵抗血清ANP與腹部皮下脂肪組織含量呈顯著負(fù)相關(guān)。大部分患者存在高雄激素血癥，在降低胰島素水平的同時(shí)，雄激素、瘦素水平也隨之降低。68PCOS病因雖然PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中還不包括與IR相關(guān)部分惡性循環(huán)高雄胰島素抵抗高雄的臨床重要性：導(dǎo)致和加重胰島素抵抗惡性循環(huán)高雄胰島素抵抗高雄的臨床重要性：導(dǎo)致和加重胰島素抵抗69目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制多囊卵巢綜合征的診斷多囊卵巢綜合征的治療目標(biāo)與原則PCOS預(yù)防：青春期保健PCOS診治與康復(fù)：恢復(fù)生育力PCOS保?。悍乐芜h(yuǎn)期并發(fā)癥目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制70PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)演變過程PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)2003ESHRE/ASRM歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)2007日本標(biāo)準(zhǔn)中國標(biāo)準(zhǔn)2006AES(雄激素過多學(xué)會(huì))1990NIH

(美國國立衛(wèi)生研究院2013AES(美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì))診療指南PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)演變過程PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)200320072071NIH（1992）鹿特丹（歐洲人類生殖和胚胎協(xié)會(huì)/美國生殖協(xié)會(huì)）三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)雄激素過多協(xié)會(huì)（2006）高雄血癥+1中國衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)（２０１１）不排卵或稀發(fā)排卵必須有可能有可能有必須有雄激素過多癥(生化和/或臨床）必須有可能有必須有可能有多囊卵巢沒有可能有可能有可能有所有標(biāo)準(zhǔn)的共同點(diǎn)：PCOS是一個(gè)排除診斷PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH），柯興氏綜合征，卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤，高泌乳素血癥及其它原因的月經(jīng)異常（下丘腦性閉經(jīng)）等NIH（1992）鹿特丹（歐洲人類生殖和胚胎協(xié)會(huì)/美國生殖72排除疾病:遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、卵巢和腎上腺分泌雄激素腫瘤、高泌乳素血癥及甲狀腺功能異常、正?；虻痛傩韵偌に匦蚤]經(jīng)。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國衛(wèi)生部）

疑診PCOS無排卵或稀發(fā)排卵是診斷的必須條件另外，再符合下列2項(xiàng)中的一項(xiàng)：高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為PCO確診PCOS具備上述疑診PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。排除疾病:遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、卵巢和腎73排除診斷

排除診斷74胰島素抵抗（IR）胰島素作用的靶器官對(duì)胰島素作用的敏感性下降，正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)，外周組織尤其是肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖的利用障礙。肝臟、骨骼肌、脂肪為胰島素主要靶器官。胰島素抵抗（IR）胰島素作用的靶器官對(duì)胰島素作用的敏感性下降75胰島素抵抗（IR）早期胰島β-細(xì)胞的功能會(huì)逐漸衰竭，導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病發(fā)生。IR不僅是Ⅱ型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)，更是貫穿多種代謝相關(guān)疾病的主線，是連結(jié)它們的紐帶，為這些疾病的共同病理生理基礎(chǔ)。胰島素抵抗（IR）早期胰島β-細(xì)胞的功能會(huì)逐漸衰竭，導(dǎo)致糖耐7677肥胖與胰島素抵抗胰島素抵抗（IR）在糖尿病及心血管疾病發(fā)病之前多年就可存在，常常與肥胖、年齡的增長、高血壓、高脂血癥相伴隨2005年：腹部肥胖為重要危險(xiǎn)因素肥胖是引起胰島素抵抗最常見的原因，肥胖癥者幾乎都存在胰島素抵抗19肥胖與胰島素抵抗胰島素抵抗（IR）在糖尿病及心血管疾病發(fā)78實(shí)驗(yàn)：器官和肌體內(nèi)脂肪含量與胰島素抵抗（空腹血糖）之間的關(guān)系顯著正相關(guān)胰島素抵抗脂肪含量肥胖與胰島素抵抗20實(shí)驗(yàn)：器官和肌體內(nèi)脂肪含量與胰島素抵抗（空腹血糖）之間肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)亞洲成人根據(jù)BMI對(duì)體重的分類分類BMI（kg/m2）相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性*體重過低＜18.5低（但其他疾病危險(xiǎn)性增加）正常范圍18.5-22.9平均水平超重≥23

“危及健康”的超重肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加“高度危害健康”II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危險(xiǎn)：糖尿病，高血壓，CAD肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)亞洲成人根據(jù)BMI對(duì)體重的分類分類79802280中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

腰臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR切點(diǎn)：男性≥0.9，女性≥0.8

（中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院等對(duì)11個(gè)省市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調(diào)查結(jié)果）

腰圍的切點(diǎn)，中國肥胖問題工作組：男性≥85cm，女性≥80cmWHR受腰圍及臀圍影響，還與體形及身高有關(guān)，WHO（1998）認(rèn)為腰圍較WHR更適合于測量中心性肥胖中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)腰臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHRW81肥胖與胰島素抵抗（IR）IR不僅是肥胖的一種后果，同時(shí)也可促進(jìn)肥胖的發(fā)生。肥胖與胰島素抵抗（IR）IR不僅是肥胖的一種后果，同時(shí)也可促82IR導(dǎo)致血液中胰島素水平增加；過多胰島素使大量卵泡發(fā)育成初級(jí)卵泡；高胰島素可抑制SHBG(性激素結(jié)合球蛋白）的合成，使體內(nèi)游離雄激素增加，雄激素在外周轉(zhuǎn)化為雌酮；雌酮促進(jìn)LH分泌，降低FSH分泌，故無正常排卵（LH/FSH升高）

。胰島素抵抗（IR）與PCOS

的關(guān)聯(lián)

內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂+細(xì)胞機(jī)能減退IR導(dǎo)致血液中胰島素水平增加；胰島素抵抗（IR）與PCOS83目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制多囊卵巢綜合征的診斷多囊卵巢綜合征的治療目標(biāo)與原則PCOS預(yù)防：青春期保健PCOS診治與康復(fù)：恢復(fù)生育力PCOS保?。悍乐芜h(yuǎn)期并發(fā)癥目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制8485PCOS的臨床處理應(yīng)有4個(gè)部分：①明確PCOS的診斷②酌情篩查PCOS相關(guān)的并發(fā)疾病③根據(jù)患者的主訴和特定的代謝改變，采取個(gè)體化的治療措施④討論維持遠(yuǎn)期健康的處理計(jì)劃以減輕體質(zhì)量為目標(biāo)，包括低卡低脂飲食/運(yùn)動(dòng)/行為治療（減少精神應(yīng)激、戒煙少酒少咖啡等）在內(nèi)的綜合治療，為肥胖及有高胰島素血癥的PCOS患者的一線治療27PCOS的臨床處理應(yīng)有4個(gè)部分：86多囊卵巢綜合征治療策略減少雄激素的生成和循環(huán)中的雄激素水平轉(zhuǎn)換雌激素作用下的子宮內(nèi)膜，保護(hù)子宮內(nèi)膜改善生活方式以恢復(fù)正常體重，降低心血管系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)性消除高胰島素血癥對(duì)心血管系統(tǒng)疾病和糖尿病的不利影響促進(jìn)排卵或排卵后以達(dá)到妊娠28多囊卵巢綜合征治療策略減少雄激素的生成和循環(huán)中的雄激素水治療措施降低LH水平（治標(biāo)）

用短效避孕藥或Diane-35等、周期性服用

促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa)降低血雄激素水平及其受體活性（治標(biāo)）促排卵：氯米芬、HCG或HMG（需要條件）改善胰島素抵抗造成的狀態(tài)（治本）

營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，降低器官肌體內(nèi)脂肪

輔助：甲福明（雙胍類：增加敏感性）手術(shù)治療：可行雙卵巢楔形切除術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療措施降低LH水平（治標(biāo)）87目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制多囊卵巢綜合征的診斷多囊卵巢綜合征的治療目標(biāo)與原則PCOS預(yù)防：青春期保健PCOS診治與康復(fù)：恢復(fù)生育力PCOS保?。悍乐芜h(yuǎn)期并發(fā)癥目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制8889青春期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化10-13歲是青春發(fā)育初期體格形態(tài)及主性腺發(fā)育突增是性腺發(fā)育、身高發(fā)育及男孩子肌肉骨骼增長的最快時(shí)期瘦素水平、胰島素水平升高胰島素抵抗、瘦素抵抗雌激素可以刺激瘦素產(chǎn)生增多31青春期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化10-13歲是青春發(fā)育初期90青春期PCOS的診斷有一定困難，該時(shí)期存在生理性月經(jīng)紊亂和排卵功能尚未建立生理性一過性胰島素抵抗超聲多卵泡卵巢等情況PCOS危險(xiǎn)因素：月經(jīng)紊亂、伴有糖尿病或代謝綜合征、家族史、難治性肥胖、黑棘皮癥、嚴(yán)重反復(fù)痤瘡、宮內(nèi)接觸高雄激素史、出生體重過低或過高、腎上腺功能早現(xiàn)等最早應(yīng)在初潮2年后診斷青春期多囊卵巢綜合征32青春期PCOS的診斷有一定困難，該時(shí)期存在青春期多囊卵巢青春期PCOS的診斷青春期PCOS是需要治療的，但目前青春期PCOS尚無成熟的診斷方法初潮后2-3年未建立規(guī)律周期不能診斷PCOS，而可以針對(duì)患者的需求進(jìn)行相應(yīng)的治療多數(shù)青春期PCOS可用孕激素調(diào)整月經(jīng)周期高雄激素癥狀者可以使用達(dá)英-35?降雄激素肥胖者控制體重、改變生活方式、使用二甲雙胍等青春期PCOS：不急于診斷，但要積極治療91青春期PCOS的診斷青春期PCOS是需要治療的，但目前青春期目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制多囊卵巢綜合征的診斷多囊卵巢綜合征的治療目標(biāo)與原則PCOS預(yù)防：青春期保健PCOS診治與康復(fù)：恢復(fù)生育力PCOS保?。悍乐芜h(yuǎn)期并發(fā)癥目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制92直接促排卵先抗高雄，再促排卵先抗高INS，再促排卵二線促排卵;抗高雄、抗高INS，再促排卵胰島素抵抗CC抵抗

明顯高雄體征/血癥無高雄/高胰島素血癥PCOS什么時(shí)機(jī)促排卵效果最好？直接促排卵先抗高雄，再促排卵先抗93體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達(dá)到5%；肥胖除了伴發(fā)其它的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局；克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血征、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應(yīng)和排卵；臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖HumanReproduction2008;23,No.3pp.462–477原理？體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥胖患94目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制多囊卵巢綜合征的診斷多囊卵巢綜合征的治療目標(biāo)與原則PCOS預(yù)防：青春期保健PCOS診治與康復(fù)：恢復(fù)生育力PCOS保?。悍乐芜h(yuǎn)期并發(fā)癥目錄多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制95PCOS患者終身存在潛在健康影響胎兒期或童年時(shí)期青春期，育齡期絕經(jīng)后期生殖方面腎上腺早熟癥1月經(jīng)初潮提前1不孕/流產(chǎn)/早產(chǎn)3子宮內(nèi)膜癌1月經(jīng)不規(guī)則/功血1多毛癥、痤瘡1

妊娠并發(fā)癥(40%)1妊娠期糖尿病3妊娠期高血壓3先兆子癇3稀發(fā)排卵或無排卵（卵巢早衰）內(nèi)膜增生絕經(jīng)延遲1代謝方面胎兒生長異常1胎兒卵巢多囊樣改變2肥胖1葡萄糖耐量受損1胰島素抵抗1脂代謝紊亂12型糖尿病1肥胖1葡萄糖耐量受損1胰島素抵抗1脂代謝紊亂12型糖尿病1其它——睡眠呼吸暫停1非酒精性脂肪肝1抑郁/社交恐懼癥1邊緣人格障礙4心血管疾病1高脂血癥1高血壓1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化11.NormanRJ,etal.Lancet.2007Aug25;370(9588):685-97.2.NicolasCrisosto,etal.FertilityandSterility.2012;97(1):218-224.3.GhinaS.etal.ActaObstetGynecolScand.2012;91:658–678.4.StefanRoepke,etal..JournalofPsychiatricResearch.2010;44:847–852.PCOS患者終身存在潛在健康影響胎兒期或童年時(shí)期青春期，育齡96PCOS的遠(yuǎn)期危害不容忽視PCOS患者2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加一些前瞻性和回顧性研究表明，與正常人群相比，PCOS患者的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加2－10倍最近的研究表明，約40％的PCOS患者伴有糖耐量異常許多研究證實(shí)PCOS患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加一項(xiàng)以≥45歲的PCOS患者為研究對(duì)象的研究結(jié)果表明，PCOS患者亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率(7.2%)顯著高于同齡的正常女性(0.7%)PCOS患者絕經(jīng)后心肌梗死的發(fā)生概率更是明顯升高，約為非PCOS患者的7.1倍血脂異常在PCOS患者中非常常見，約70％的患者伴有血脂升高與其它胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)相比，PCOS患者LDL呈現(xiàn)不成比例的異常升高

在40歲以下的內(nèi)膜癌的患者中，大約19～25％患有PCOS患PCOS的女孩，以后發(fā)生內(nèi)膜癌的可能性是正常月經(jīng)同齡女孩的4倍ACOGpracticebulletin/internationaljournalofgynecology&obstetrics，2003，80：35-348eppardHR，MarforiJ，IuornoMJ，eta1．DiabetesCare，2001，24：1050-1052．PCOS的遠(yuǎn)期危害不容忽視PCOS患者2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)97PCOS長期管理具有重要意義監(jiān)測臨床治療效果防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥優(yōu)化整體預(yù)后規(guī)范臨床診療流程PCOS長期管理PCOS的診斷只是手段，最終目的是為了讓患者了解病情，重視遠(yuǎn)期的影響，如代謝綜合癥和肥胖等PCOS長期管理具有重要意義防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥優(yōu)化整體預(yù)后規(guī)范臨98

優(yōu)化整體預(yù)后，防治并發(fā)癥！青春期女孩√無生育要求的育齡期婦女生育后保健調(diào)整月經(jīng)周期保護(hù)子宮內(nèi)膜預(yù)防內(nèi)膜癌預(yù)防心、腦血管疾病改善胰島素抵抗和代謝異常預(yù)防圍生期并發(fā)癥和胎源性疾病有生育要求的育齡期婦女促進(jìn)生育優(yōu)化整體預(yù)后，防治并發(fā)癥！青春期女孩√調(diào)整月經(jīng)周期保99胰島素抵抗的防治需采取綜合性措施改變生活方式——戒煙、合理膳食、運(yùn)動(dòng)療法和減低體重等藥物：噻唑烷二酮類(TZD)、二甲雙胍、黃連素及白藜蘆醇機(jī)制：減輕體內(nèi)脂肪酸所造成的各種應(yīng)激反應(yīng)，在分子水平減少FFA中間代謝產(chǎn)物在細(xì)胞內(nèi)的含量效果：針對(duì)胰島素抵抗的預(yù)防措施，在糖尿病的預(yù)防試驗(yàn)中被證明具有最佳的效果PCOS康復(fù)關(guān)鍵---------胰島素抵抗康復(fù)100胰島素抵抗的防治需采取綜合性措施PCOS康復(fù)關(guān)鍵------減輕體重的康復(fù)效果觀察生活方式的調(diào)整和降低體重是PCOS合并不孕肥胖女性的推薦一線治療方案減輕自身體重的5％-10％即可表現(xiàn)明顯的臨床改善排卵的恢復(fù)改善克羅米芬抵抗?fàn)顟B(tài)增加糖耐量和胰島素敏感性降低自然流產(chǎn)率、提高活產(chǎn)率等101減輕體重的康復(fù)效果觀察生活方式的調(diào)整和降低體重43能量代謝平衡健康飲食結(jié)構(gòu)-----減少血糖波動(dòng)，降低胰島素分泌負(fù)荷良好生活習(xí)慣-----保持或者恢復(fù)肌肉力量，增加胰島素敏感性IR預(yù)防和康復(fù)原則能量代謝平衡IR預(yù)防和康復(fù)原則102103降低胰島素抵抗的綜合康復(fù)措施飲食營養(yǎng)指導(dǎo)減少胰島素分泌需求----改善高胰島素血癥避免脂肪合成和堆