人的差異在于業(yè)余時(shí)間依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療人的差異在于業(yè)余時(shí)間依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療依托循證，回歸實(shí)踐

——穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療

胡大一教授

北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)皮功能失調(diào)卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動(dòng)脈病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S動(dòng)脈粥樣硬化：全身性、進(jìn)展性疾病新時(shí)期，初中階段的體育教學(xué)也有了很大的發(fā)展，學(xué)生的體育素質(zhì)有了顯著的提高。但是，初中體育教學(xué)還存在一定的問(wèn)題，學(xué)生的主動(dòng)參與意識(shí)不高就是一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題，很多學(xué)生都是被動(dòng)地參與體育學(xué)習(xí)，缺乏主動(dòng)參與意識(shí)，造成體育教學(xué)質(zhì)量低下，極大地影響著學(xué)生的全面發(fā)展。教師必須重視這個(gè)問(wèn)題，尋找策略進(jìn)行改善。一、初中體育課堂學(xué)生主動(dòng)參與的作用近年來(lái)，新課改的實(shí)施對(duì)初中體育教育提出了更多的要求，更加重視學(xué)生的全面發(fā)展，也對(duì)學(xué)生自主、主動(dòng)進(jìn)行學(xué)習(xí)提出了一定的要求。教師通過(guò)一定的方法，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)參與到體育學(xué)習(xí)中，是現(xiàn)代教育的要求，所以應(yīng)該受到重視。體育課堂是發(fā)展學(xué)生非智力能力的一個(gè)主要部分，可以增強(qiáng)學(xué)生的體魄，讓學(xué)生樹(shù)立積極樂(lè)觀的人生態(tài)度。學(xué)生如果能?蛑鞫?地參與到體育課堂中，可以更好地發(fā)展自己的身心，養(yǎng)成鍛煉身體的好習(xí)慣，還能建立一個(gè)正確的健康觀念，養(yǎng)成終身體育意識(shí)，全面發(fā)展自身的能力。另外，學(xué)生主動(dòng)地參與到體育課堂，可以提高教學(xué)的質(zhì)量。如果學(xué)生是被動(dòng)地參與到課堂中，學(xué)生的積極性會(huì)降低，對(duì)體育教師教授的知識(shí)不夠重視，學(xué)習(xí)效率會(huì)大大下降。而學(xué)生主動(dòng)參與，可以有更好的精神參與課堂，更加積極地獲取知識(shí)，激發(fā)體育學(xué)習(xí)的興趣，形成正確的觀念。二、初中體育教學(xué)中學(xué)生主動(dòng)參與不足問(wèn)題分析1.學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力學(xué)生能夠主動(dòng)地參與到體育課堂說(shuō)明學(xué)生有較高的主觀能動(dòng)性，而學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力是一個(gè)很大的影響因素。學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，主動(dòng)參與的意識(shí)不夠是因?yàn)榻處煹慕虒W(xué)方法不好或者教學(xué)內(nèi)容無(wú)法引起學(xué)生的興趣。學(xué)生對(duì)體育的學(xué)習(xí)興趣十分重要，是保證學(xué)生學(xué)習(xí)效率、培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)意識(shí)的一個(gè)關(guān)鍵因素。如果學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)的積極性不高，就會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)的主動(dòng)性下降，學(xué)習(xí)效率低下。學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力不夠還會(huì)受到教師教學(xué)方法的影響。過(guò)去的體育教學(xué)過(guò)程中，教師的教學(xué)方式十分單一，缺乏趣味性，無(wú)法吸引學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。雖然近些年在教學(xué)模式上有了一定的改觀，但是教學(xué)形式變化不大，教學(xué)的性質(zhì)依舊保持不變，學(xué)生主動(dòng)參與的機(jī)會(huì)減少，只能被動(dòng)地接受教師的教學(xué)，主動(dòng)參與性會(huì)大大降低。2.學(xué)生缺失主體地位很多初中體育教師仍然更加重視學(xué)生的應(yīng)試能力，不太重視學(xué)生身體素質(zhì)的發(fā)展，極大地限制了學(xué)生在課堂上的主體地位。在實(shí)際的教學(xué)課堂上，教師單方面的作用依然比較大，而且和學(xué)生之間的交流比較少。過(guò)去的體育教學(xué)都是教師為學(xué)生進(jìn)行體育動(dòng)作的示范，為學(xué)生指導(dǎo)每一個(gè)動(dòng)作，這種教學(xué)方法使學(xué)生的地位無(wú)法凸顯，教師依然占著主導(dǎo)地位，教師和學(xué)生之間的交流大都是關(guān)于動(dòng)作指導(dǎo)的，在其他方面不存在任何的交流。這種模式下的學(xué)習(xí)會(huì)讓學(xué)生感到疲勞，無(wú)法感到樂(lè)趣，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。部分教師為了完成教學(xué)任務(wù)，甚至減少了學(xué)生的活動(dòng)時(shí)間，過(guò)于嚴(yán)格地控制學(xué)生的課堂時(shí)間，忽視了學(xué)生的主體地位。3.教學(xué)評(píng)價(jià)單一我國(guó)的教學(xué)評(píng)價(jià)受到教育體制的影響，評(píng)價(jià)方式主要就是教師主觀評(píng)價(jià)和體能測(cè)試結(jié)果評(píng)價(jià)。這兩種評(píng)價(jià)方式都只是重視學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果，忽視了對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)是片面的。新課標(biāo)要求教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)應(yīng)該是多元化的、全面性的，要對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)、學(xué)習(xí)態(tài)度進(jìn)行全方面地評(píng)價(jià)，關(guān)注學(xué)生之間的差異，促使學(xué)生綜合發(fā)展。很多學(xué)校的期末體育測(cè)試都沒(méi)有關(guān)注到學(xué)生之間的差異，使用統(tǒng)一的測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)，忽視學(xué)生本身的身體素質(zhì)，具有不公平的特點(diǎn)。而且考試的評(píng)價(jià)沒(méi)有考慮到學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程的情況，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的努力不重視，使學(xué)生喪失自信，學(xué)生對(duì)體育的熱情也會(huì)隨之下降。4.教學(xué)內(nèi)容單一很多初中體育教學(xué)都存在教學(xué)內(nèi)容單一的問(wèn)題，教師在應(yīng)試教育的壓力下，只是將考試的項(xiàng)目?jī)?nèi)容作為體育課的主要教學(xué)內(nèi)容，忽視了那些常用的，但是與考試關(guān)系不大的項(xiàng)目，很多教學(xué)內(nèi)容都還十分的老化，沒(méi)有及時(shí)更新。教師的教學(xué)內(nèi)容單一，也造成教學(xué)形式單一，學(xué)生在體育課堂上體驗(yàn)不到趣味，而且活動(dòng)受到限制，只能被動(dòng)地參與，積極性大大降低。三、初中體育教學(xué)中促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)參與的策略1.重視學(xué)生的主體性初中體育的教學(xué)具有雙向性，所以，初中體育教師不能只重視自己的地位，同樣要重視學(xué)生在教學(xué)中的主體性，然后確定教學(xué)目標(biāo)，選擇合適的教學(xué)方法。在實(shí)際的教學(xué)過(guò)程中，教師要全面地了解教材中的文字和動(dòng)作圖示，從而可以設(shè)置一些情境，充分發(fā)揮教材應(yīng)有的價(jià)值。教師要讓學(xué)生在課前進(jìn)行預(yù)習(xí)，可以首先熟悉一下動(dòng)作，形成一定的動(dòng)作意識(shí)，然后學(xué)生就會(huì)更愿意參與到課堂中，更愿意將自己的動(dòng)作完善起來(lái)，這樣教學(xué)的效率也會(huì)大大提高。在教學(xué)過(guò)程中，教師要將教材中的內(nèi)容作為基礎(chǔ)內(nèi)容，主要對(duì)學(xué)生體育知識(shí)體系的建立、身體素質(zhì)的差異，根據(jù)實(shí)際的情況進(jìn)行不同層次的教學(xué)，從而達(dá)到最好的教學(xué)效果。教師還可以在課堂上讓學(xué)生自己學(xué)習(xí)，通過(guò)小組之間的討論，靈活地進(jìn)行教學(xué)，提高學(xué)生的能力。2.改善教學(xué)方法學(xué)生在體育課上的主動(dòng)參與性較低，這是因?yàn)閷W(xué)生沒(méi)有發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，所以就需要教師在教學(xué)方法上進(jìn)行改善，從而提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性。初中階段的體育教學(xué)能夠使用的教學(xué)方法比較多，如情境教學(xué)、小組合作法等，教師可以根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容選擇合適的教學(xué)方法，從而實(shí)現(xiàn)較好的學(xué)習(xí)效果。教師在講授新課時(shí)，可以選擇情境教學(xué)法，通過(guò)一定的情境設(shè)置，將學(xué)生帶入到新的內(nèi)容當(dāng)中，使學(xué)習(xí)課堂更加活躍，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。而在情境教學(xué)中，教師可以融入一些小組合作的方式，兩種方法有效結(jié)合，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，從而使學(xué)生更愿意主動(dòng)參與。在教學(xué)過(guò)程中，初中體育教師應(yīng)該摒棄傳統(tǒng)的教學(xué)方法，多采用小組學(xué)習(xí)的方法進(jìn)行練習(xí)。教師可以將學(xué)生分為不同的組，每一個(gè)組都有固定的學(xué)生，然后設(shè)定小組長(zhǎng)，讓小組長(zhǎng)帶領(lǐng)組員進(jìn)行學(xué)習(xí)。這樣不但可以減輕教師的教學(xué)壓力，還能給學(xué)生更多的自由時(shí)間，發(fā)揮學(xué)生自身的能力，尊重學(xué)生的主觀能動(dòng)性。3.完善教學(xué)評(píng)價(jià)方法傳統(tǒng)的教學(xué)評(píng)價(jià)過(guò)于單一，降低學(xué)生的學(xué)習(xí)信心，所以，教師要完善對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，采用更加靈活的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。傳統(tǒng)的教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)都是以期末的跑步成績(jī)?yōu)橹饕獌?nèi)容，這會(huì)受到很多因素的影響而導(dǎo)致不公平。教師要完善評(píng)價(jià)方式，就要將評(píng)價(jià)融入日常的教學(xué)當(dāng)中，在日常對(duì)學(xué)生進(jìn)行模擬測(cè)試，最后以平均成績(jī)作為考試成績(jī)。同時(shí)，還要將學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的課堂表現(xiàn)和參與情況作為一個(gè)因素，全方面地對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。4.增加教學(xué)內(nèi)容目前，初中體育學(xué)習(xí)項(xiàng)目中一些較少的問(wèn)題也會(huì)影響學(xué)生的參與度，教師要學(xué)會(huì)豐富課堂中的學(xué)習(xí)項(xiàng)目，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容，提高課堂的趣味性。教師可以適當(dāng)?shù)丶尤胍恍┯螒蛐缘膬?nèi)容，調(diào)節(jié)枯燥的課堂，這樣學(xué)生的主動(dòng)參與意識(shí)會(huì)增加。比如，在練習(xí)跑步時(shí)，可以使用賽跑的游戲進(jìn)行，讓學(xué)生在游戲中增強(qiáng)自己的身體素質(zhì)。另外，教師可以在每節(jié)課都教給學(xué)生一些課外體育知識(shí)，然后給學(xué)生一些時(shí)間進(jìn)行練習(xí)，這樣學(xué)生會(huì)更加向往體育課堂，主動(dòng)參與性也會(huì)提高。四、小結(jié)隨著新課標(biāo)的深化，初中體育教學(xué)也得到了一定的發(fā)展。但是很多初中學(xué)生對(duì)體育課堂的主動(dòng)參與性還不夠，這樣會(huì)影響學(xué)習(xí)的質(zhì)量。教師要重視這個(gè)問(wèn)題，采用合理的措施，提高學(xué)生的體育課堂主動(dòng)參與意識(shí)，促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。通過(guò)分析農(nóng)村留守兒童產(chǎn)生的原因及留守兒童存在的問(wèn)題，著重探討了避免留守兒童的產(chǎn)生應(yīng)該采取的措施，并進(jìn)一步探討分析了針對(duì)農(nóng)村留守兒童的客觀有效的教育方式與方法，總結(jié)強(qiáng)調(diào)了政府、社會(huì)、學(xué)校及家庭四方各自應(yīng)盡的責(zé)任。農(nóng)村留守兒童教育責(zé)任改革開(kāi)放以后，隨著我國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)的差異不斷被拉大，人民對(duì)生活水平的要求不斷提高，巨大的生活差異驅(qū)使經(jīng)濟(jì)條件不好的農(nóng)村勞動(dòng)者逐漸向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市轉(zhuǎn)移。由于受戶籍、經(jīng)濟(jì)條件等多重因素的影響，很多外出務(wù)工父母不得不將孩子留在老家，交由老人照管或寄養(yǎng)在親戚家，使這部分兒童不能守在父母旁邊享受正常家庭的溫暖而成為了留守兒童。許多留守兒童由于缺乏父母直接的愛(ài)護(hù)與管教，在寄養(yǎng)人的溺愛(ài)或放縱下，逐漸變成了有問(wèn)題的不良兒童，使得近年農(nóng)村留守兒童的教育問(wèn)題逐漸成為社會(huì)發(fā)展中的一個(gè)重要問(wèn)題。一、農(nóng)村留守兒童產(chǎn)生的原因分析農(nóng)村留守兒童問(wèn)題的出現(xiàn)，是我國(guó)社會(huì)主義初期階段發(fā)展過(guò)程中所涌現(xiàn)的幾種特有的現(xiàn)象之一，它的產(chǎn)生是由諸多因素造就的，簡(jiǎn)明分析如下。首先，我國(guó)最初的改革開(kāi)放政策是先發(fā)展沿海主要城市，再向各大城市發(fā)展，允許一部分人先富起來(lái)，這種政策拉大了偏遠(yuǎn)地域及城鄉(xiāng)之間的發(fā)展差距。先發(fā)展的城域由于起步早經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度快，很多企業(yè)又屬于勞動(dòng)力密集型企業(yè)，需要大量的生產(chǎn)勞動(dòng)力，而本域城市人口無(wú)法滿足對(duì)勞動(dòng)力的需求，必然需要外來(lái)勞動(dòng)力的補(bǔ)充。其次，農(nóng)村的發(fā)展多以生產(chǎn)資料為主，生產(chǎn)力水平比較低，人均年收入偏低，難以滿足農(nóng)村勞動(dòng)者日益增長(zhǎng)的生存需求需要，這就導(dǎo)致大量的農(nóng)民選擇外出打工賺錢。再次，我國(guó)原有的戶籍制度實(shí)行的是城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶口分離的二元化制度，農(nóng)村戶口轉(zhuǎn)城鎮(zhèn)戶口比較難，醫(yī)療、教育等各種福利是嚴(yán)格按照戶籍進(jìn)行分配的，農(nóng)村戶口勞動(dòng)力在工作當(dāng)?shù)責(zé)o法享有完善的醫(yī)療保障，可以說(shuō)自身待遇都存在問(wèn)題；另外，以往小孩上學(xué)也受到戶籍很大的限制，外來(lái)子女高考必須要到戶籍地進(jìn)行。如此很多農(nóng)村外出務(wù)工人員不得已考慮將子女留在戶籍地學(xué)習(xí)和生活。此外，由于城市里的生活費(fèi)水平較高，農(nóng)民工多以體力勞動(dòng)為主工資偏低，在自己生活水平難以提高的境況下，更難以負(fù)擔(dān)孩子的各項(xiàng)費(fèi)用。綜上所述，大部分外出打工的農(nóng)民不得不將子女留在農(nóng)村，由此形成了大量的農(nóng)村留守兒童。二、農(nóng)村留守兒童存在的問(wèn)題留守兒童在社會(huì)中屬于特殊弱勢(shì)群體，他們不能在自己的父母身邊享受家庭的溫暖，有的甚至無(wú)人照看，其實(shí)他們更需要父母的關(guān)愛(ài)、社會(huì)的幫助、學(xué)校的教育，在他們身上存在很多需要我們思考和亟待解決的問(wèn)題。1.家庭教育長(zhǎng)期缺失導(dǎo)致孩子情感缺失，心理問(wèn)題突出。由于父母長(zhǎng)期不在身邊，留守兒童與父母的直接交流變得稀少，一些不良行為及品質(zhì)得不到及時(shí)矯正，長(zhǎng)期放任下去，會(huì)導(dǎo)致孩子在思想德行、心理等方面出現(xiàn)問(wèn)題，變的孤傲難以相處，甚至走上違法犯罪道路。2.孩子成長(zhǎng)過(guò)程中的生理教育缺失，性意識(shí)問(wèn)題突出。在農(nóng)村，生理教育本就是個(gè)難題，在學(xué)校的教育也是一知半解很迷茫。孩子在成長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)很多難以啟齒的生理問(wèn)題產(chǎn)生好奇，父母不在身邊更是無(wú)人解答，他們一般都埋在了心里，他們對(duì)性行為的認(rèn)識(shí)誤區(qū)也成為一個(gè)不容忽視的問(wèn)題：一方面，他們成為犯罪者；另一方面，他們也會(huì)變成受害者。3.家庭監(jiān)管環(huán)節(jié)缺失，學(xué)習(xí)、安全問(wèn)題突出。（1）輟學(xué)現(xiàn)象嚴(yán)重。留守兒童由于缺乏父母直接的家庭學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，遇到的學(xué)習(xí)問(wèn)題不能及時(shí)解決，如再與老師和學(xué)生的學(xué)習(xí)交流少，便會(huì)導(dǎo)致他們的學(xué)習(xí)成績(jī)跟不上；如果父母再一味地埋怨孩子不好好學(xué)習(xí)，會(huì)讓孩子對(duì)上學(xué)產(chǎn)生逆反心理，導(dǎo)致孩子不愿上學(xué)輟學(xué)回家。（2）安全隱患。農(nóng)村留守兒童由于父母不在身邊，不能直接對(duì)他們進(jìn)行安全監(jiān)管，容易出現(xiàn)以下兩方面的安全問(wèn)題：一方面，他們極易成為受害者，現(xiàn)實(shí)社會(huì)這樣的例子比比皆是；另一方面，他們又成為以身試法、危害社會(huì)的不法分子。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)有2000余萬(wàn)留守兒童，這是個(gè)巨大的兒童群體；兒童是祖國(guó)的未來(lái)，未來(lái)他們的素質(zhì)決定了一個(gè)民族國(guó)家的整體素質(zhì)。以上諸多問(wèn)題的存在，嚴(yán)重制約了留守兒童的健康成長(zhǎng)。能否解決好這些問(wèn)題，長(zhǎng)久計(jì)關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定和國(guó)家的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。三、解決農(nóng)村留守兒童存在問(wèn)題的辦法分析農(nóng)村留守兒童問(wèn)題將在我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段長(zhǎng)期存在，解決這個(gè)問(wèn)題是一項(xiàng)繁瑣的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要政府部門的政策指導(dǎo)、廣泛的社會(huì)力量的參與、學(xué)校的職責(zé)優(yōu)化與家庭監(jiān)管教育的到位，四者密不可分。只有四者有效地互聯(lián)互動(dòng)，才能確保農(nóng)村留守兒童有所養(yǎng)、有所學(xué)、有所護(hù)。具體對(duì)策與建議如下：（一）加快落實(shí)戶籍一元制，解除原有戶籍制的各種壁壘消除城鄉(xiāng)隔離的戶籍制度，確保所有戶籍人員在就業(yè)、醫(yī)療、住房、教育等方面的平等性，降低外來(lái)務(wù)工人員的生存成本，保證他們的子女也能就地上學(xué)。解決好上學(xué)問(wèn)題，父母把孩子留在身邊的機(jī)會(huì)就變大，從而從根本上降低留守兒童的存在。（二）大力發(fā)展落后區(qū)域經(jīng)濟(jì)勞動(dòng)力大量流動(dòng)的根源是區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡。要改變這一現(xiàn)狀，落后區(qū)域政府就要盡職盡責(zé)、想盡辦法利用國(guó)家政策，發(fā)展本地經(jīng)濟(jì)，就近或就地吸引勞動(dòng)力。另外，國(guó)家應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)落后的當(dāng)?shù)卣扇〈胧┪居蛟谕獾氐钠髽I(yè)業(yè)主回鄉(xiāng)辦廠，鼓勵(lì)外出務(wù)工人員返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)。本地外出務(wù)工人員減少了，留守兒童的數(shù)量自然就降低了。（三）放開(kāi)民間教育投資，增加城市教育設(shè)施吸引民間資本進(jìn)入教育行業(yè)是目前解決城市教育資源短缺的一個(gè)重要手段；在教育平等的原則下，政府應(yīng)大膽鼓勵(lì)并支持民間辦學(xué)，以降低農(nóng)民工子女在城市就學(xué)需要的高昂的入學(xué)費(fèi)用，讓他們的子女能在就業(yè)地直接入學(xué)，以逐漸減少留守兒童的比例。（四）增強(qiáng)學(xué)校職責(zé)，在學(xué)校建立健全留守兒童教育監(jiān)管體系學(xué)校是個(gè)育人的的地方，既要育智又要育德；教育孩子也不光是學(xué)校的事，當(dāng)然也需要家長(zhǎng)們的全力配合。對(duì)于留守兒童這個(gè)特殊群體而言，由于父母不在身邊，學(xué)校的育人職責(zé)無(wú)疑更加沉重了。對(duì)于他們學(xué)校應(yīng)建立詳實(shí)的留守兒童檔案，以便能和孩子家長(zhǎng)及時(shí)聯(lián)系溝通，讓父母及時(shí)掌握孩子在學(xué)校學(xué)習(xí)及思想的動(dòng)態(tài)。另外學(xué)校也可以組織些互動(dòng)活動(dòng)，增強(qiáng)留守兒童的融入能力、適應(yīng)能力、解決問(wèn)題的能力等，讓留守兒童成長(zhǎng)在有愛(ài)的學(xué)習(xí)環(huán)境中。四、總結(jié)留守兒童問(wèn)題的解決不是一蹉而就的，以上解決辦法也不是全部的更不是萬(wàn)能的，它需要全社會(huì)的關(guān)注與不懈努力。溫家寶同志在給農(nóng)民工子女的一封信中曾寫道：同在藍(lán)天下，共同成長(zhǎng)進(jìn)步。這句深情的寄語(yǔ)，充分體現(xiàn)了黨和國(guó)家對(duì)農(nóng)民工留守子女的無(wú)限關(guān)愛(ài)及解決農(nóng)村留守兒童社會(huì)問(wèn)題的巨大關(guān)心與決心。相信在政府的大力改革下，農(nóng)村留守兒童這個(gè)全社會(huì)問(wèn)題會(huì)逐漸得到有效解決并消失。人的差異在于業(yè)余時(shí)間依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極1依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療課件依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療課件3依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療課件4依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療課件5穩(wěn)定性冠心病：潛存風(fēng)險(xiǎn)大，不容忽視患病率高發(fā)生心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)高EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381穩(wěn)定性冠心病：潛存風(fēng)險(xiǎn)大，不容忽視患病率高European6Framingham心臟研究：

穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗和猝死的風(fēng)險(xiǎn)大男性心絞痛患者的心梗和猝死發(fā)生率Circulaion.1993;88:2548-2555.心梗和猝死發(fā)生率(%)Framingham心臟研究：

穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗和7從冠心病發(fā)病機(jī)制

看穩(wěn)定型心絞痛患者的潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)ECG標(biāo)志物氧需求增加心肌梗死因心絞痛惡化接受血運(yùn)重建ST段改變CurrOpinCardiol21:492–502.········冠脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生破裂主要心血管終點(diǎn)死亡心血管終點(diǎn)因心絞痛住院生活質(zhì)量心肌缺血氧供減少?gòu)墓谛牟“l(fā)病機(jī)制

看穩(wěn)定型心絞痛患者的潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)ECG8穩(wěn)定型心絞痛患者：存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6

結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個(gè)易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊。穩(wěn)定型心絞痛患者：存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊IntJCardio9Circulation2004;110:928-933

穩(wěn)定型心絞痛患者也會(huì)發(fā)生斑塊破裂235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和穩(wěn)定性心絞痛(SAP,n=113)檢測(cè)手段：IVUS用IVUS檢測(cè)，穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率31％Circulation2004;110:928-933

穩(wěn)10穩(wěn)定性冠心病＝斑塊穩(wěn)定穩(wěn)定性冠心?。桨邏K穩(wěn)定11穩(wěn)定性CHD與ACS有共同的病理機(jī)制：

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及斑塊破裂冠脈粥樣硬化ACS急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛猝死穩(wěn)定性CHD穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重狹窄需血運(yùn)重建PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S穩(wěn)定性CHD與ACS有共同的病理機(jī)制：

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成12ACS住院患者中，近60%是既往已確診的冠心病患者趙冬，第六屆國(guó)際心臟病預(yù)防大會(huì)報(bào)告曾確診冠心病58％北京，1994-2002年ACS住院患者中，趙冬，第六屆國(guó)際心臟病預(yù)防大會(huì)報(bào)告曾確診513追本溯源，積極他汀治療穩(wěn)定斑塊，

是改善ACS和穩(wěn)定性CHD患者預(yù)后的根本積極他汀治療穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431降低LDL-C抗炎癥抗氧化……外膜脂質(zhì)核脂質(zhì)核外膜不穩(wěn)定斑塊追本溯源，積極他汀治療穩(wěn)定斑塊，

是改善ACS和穩(wěn)定性CHD14研究研究人群干預(yù)措施檢測(cè)部位檢測(cè)手段隨訪時(shí)間斑塊改變P值立普妥對(duì)照ESTABLISH1ACS20mg/d 常規(guī)治療IVUS-13.1±12.8%vs.-8.7±14.9%<0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs.＋2.7%0.02ASAP3家族性高膽固醇血癥80mg/d辛伐他汀40mg/dIMT-0.031mmvs.0.036mm0.0001ARBITER4高膽固醇血癥80mg/d普伐他汀40mg/dIMT-0.034mmvs0.025mm0.03

GAIN6CHD平均32.5mg/d常規(guī)治療ICUS顯示斑塊穩(wěn)定TWINS510-20mg/dIVUS顯示斑塊消退*阿托伐他汀是唯一進(jìn)行了“頭對(duì)頭”影像學(xué)研究的他汀類藥物1.ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068.2.NissenSE,etal.JAMA.2004;291:1071-1080.3.SmildeTJ,etal.Lancet2001;357:577–81;4.TaylorAJ,etal.Circulation.2002;106:2055-2060;5.7.2007ACC會(huì)議摘要眾多研究表明

立普妥能顯著穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊研究研究人群干預(yù)措施檢測(cè)部位檢測(cè)隨訪時(shí)間斑塊改變P值立普妥對(duì)15研究顯示：

穩(wěn)定性冠心病患者積極他汀治療，

可穩(wěn)定斑塊，更多降低事件！REVERSAL：積極他汀治療阻斷斑塊進(jìn)展

TNT、IDEAL：積極他汀治療更多降低事件1.StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-10802.ModifiedfromLaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,3523.PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445研究顯示：

穩(wěn)定性冠心病患者積極他汀治療，

可穩(wěn)定斑塊，更多16入選患者：冠心病需進(jìn)行診斷性冠脈血管造影尋求臨床證據(jù)的患者冠心病的血管造影證據(jù)為任一冠狀動(dòng)脈發(fā)生≥1處病變且管腔直徑縮小≥20%冠狀動(dòng)脈左主支管腔直徑縮小≤50%IVUS檢查的血管（目標(biāo)血管）至少有30mm管腔狹窄≤50%年齡為30-75歲REVERSAL：入選患者為穩(wěn)定性冠心病StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080入選患者：REVERSAL：入選患者為穩(wěn)定性冠心病Steve17篩選*阿托伐他汀80mg/天普伐他汀40mg/天REVERSAL：干預(yù)策略

--強(qiáng)化他汀治療vs.標(biāo)準(zhǔn)治療設(shè)計(jì)–前瞻、隨機(jī)、雙盲、多中心研究背景–美國(guó)34家社區(qū)及三級(jí)護(hù)理醫(yī)院雙盲期隨訪18個(gè)月進(jìn)行IVUS檢查*包括基線血管內(nèi)超聲(IVUS)安慰劑導(dǎo)入期隨機(jī)分組654例患者StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080篩選*阿托伐他汀80mg/天普伐他汀40mg/天REVE18進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%-0.4%#StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg與基線相比顯著進(jìn)展P=0.001與基線相比無(wú)顯著差異P=0.98-0.4%REVERSAL結(jié)果：阿托伐他汀積極治療阻斷了斑塊進(jìn)展，常規(guī)治療組斑塊進(jìn)展仍在繼續(xù)進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%-0.4%#StevenE.Nissen19TNT研究：

入選患者為穩(wěn)定性冠心病三類人群穩(wěn)定型心絞痛有心肌梗死病史有冠脈血運(yùn)重建病史ModifiedfromLaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352TNT研究：

入選患者為穩(wěn)定性冠心病三類人群穩(wěn)定型心絞痛Mo20TNT研究干預(yù)策略：

阿托伐他汀80mg積極治療vs10mg標(biāo)準(zhǔn)治療中位隨訪時(shí)間4.9年N=10001阿托伐他汀80mg/天阿托伐他汀10mg/天有CHD病史LDL-C:130-250mg/dL(3.4-6.5mmol/L)TG600mg/dL(6.8mmol/L)隨機(jī)、雙盲到首次發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的時(shí)間：冠心病死亡與操作無(wú)關(guān)的非致死性心梗心臟驟停復(fù)蘇致死或非致死性腦卒中主要終點(diǎn)患者群ModifiedfromLaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352TNT研究干預(yù)策略：

阿托伐他汀80mg積極治療vs1021阿托伐他汀積極治療將LDL-C降至77mg/dL，

進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)事件*主要終點(diǎn)事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇，致死或非致死性卒中LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率％時(shí)間(年)阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)P<0.001012345600.020.040.080.100.120.14RR22％0.06阿托伐他汀積極治療將LDL-C降至77mg/dL，

進(jìn)一步降22阿托伐他汀積極治療將LDL-C降至77mg/dL，

卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352致死或非致死性卒中累積發(fā)生率00.020.01P=0.02阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR25％0.030.04時(shí)間(年)0123456阿托伐他汀積極治療將LDL-C降至77mg/dL，

卒中風(fēng)險(xiǎn)23KasteleinJJP.Atherosclerosis.1999;143(suppl1):S17-S21.TNT研究明確回答：

將LDL-C降至遠(yuǎn)低于100mg/dL，更多減少事件發(fā)生CHD事件的患者比例％LDL-C,mg/dL(mmol/L)05101520253080

(2.1)100

(2.6)120

(3.1)140

(3.6)160

(4.1)180

(4.7)200

(5.2)60

(1.6)TNT：阿托伐他汀80mgTNT：阿托伐他汀10mg篩查TNTKasteleinJJP.Atherosclerosis24患者人數(shù)(%)阿托伐他汀10mg(n=5006)阿托伐他汀80mg(n=4995)治療相關(guān)的不良反應(yīng)（AEs）治療相關(guān)的肌痛5.84.78.14.8橫紋肌溶解癥*0.060.04AST/ALT升高>3×ULN0.21.2研究者認(rèn)為，對(duì)于上述患者來(lái)說(shuō)，沒(méi)有與阿托伐他汀直接相關(guān)的原因（總計(jì)5個(gè)病例分別由于創(chuàng)傷、敗血癥、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因?qū)е拢〢E=不良反應(yīng);AST=天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶;ALT=丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶;ULN=正常上限阿托伐他汀積極治療：

臨床獲益增加的同時(shí)，不增加安全性方面的風(fēng)險(xiǎn)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352患者人數(shù)(%)阿托伐他汀10mg(n=5006)阿托252008ESC：TNT研究CVBurden亞組分析：

強(qiáng)化他汀治療可使患者持續(xù)獲益在為期5年的TNT研究中，阿托伐他汀積極降膽固醇治療能持續(xù)減少冠心病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

德國(guó)慕尼黑?8月30日至9月3日TNT研究心臟負(fù)擔(dān)亞組分析：2008ESC：TNT研究CVBurden亞組分析：

強(qiáng)262008ESC:TNT-CVBurden亞組分析：阿托伐他汀積極治療使冠心病患者長(zhǎng)期持續(xù)獲益JohnLaRosa,2008ESCCongress原先的TNT研究，和大多數(shù)心血管終點(diǎn)研究一樣，只評(píng)估了患者發(fā)生首次心血管事件的時(shí)間，因此可能無(wú)法完全顯示強(qiáng)化降脂治療的總體臨床益處。冠心病患者常常發(fā)生不止一次的心血管事件，因此這項(xiàng)亞組分析非常重要。

——Dr.JohnLaRosa(紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)中心主任和醫(yī)學(xué)教授)首次事件第2次事件第3次事件第4次事件第5次事件RRR(%)P值比值比（95%CI）1921<0.00012428290.0004<0.00010.0020.0180.40.60.81.01.2阿托伐他汀80mg更好阿托伐他汀10mg更好2008ESC:TNT-CVBurden亞組分析：阿托伐272009ACC:TNT-≥65歲CVBurden亞組

：阿托伐他汀積極治療持續(xù)降低老年冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)首次心血管事件第三次心血管事件所有心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低%第二次心血管事件第四次心血管事件第五次心血管事件NanetteWengeretal.2009ACC會(huì)議所有心血管事件定義為CHD死亡、非致死性MI、復(fù)蘇成功的心跳驟停、血管重建術(shù)、與手術(shù)相關(guān)的MI、心絞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院TNT研究中年齡≥65歲的穩(wěn)定性冠心病患者，n=38092009ACC:TNT-≥65歲CVBurden亞組28Dr.NanetteWenger埃默里醫(yī)科大學(xué)心臟病學(xué)家、醫(yī)學(xué)教授“與以前相比，醫(yī)療的改進(jìn)使更多患者免于心臟事件死亡，而任何一位經(jīng)歷過(guò)一次心血管事件的患者，其再發(fā)事件的風(fēng)險(xiǎn)都相應(yīng)增加。這一TNT亞組分析顯示，老年冠心病患者使用立普妥強(qiáng)化治療可持續(xù)降低各種心血管事件風(fēng)險(xiǎn)?！盌r.NanetteWenger“與以前相29IDEAL：基于4S結(jié)果，評(píng)估積極他汀治療使LDL-C降得更低能否更多獲益非致死性MI所有冠脈事件主要冠脈事件所有心血管事件血管重建術(shù)常規(guī)治療

vs安慰劑34%常規(guī)治療

vs安慰劑37%常規(guī)治療

vs安慰劑27%常規(guī)治療

vs安慰劑26%常規(guī)治療

vs安慰劑37%？？？？？積極治療積極治療積極治療積極治療積極治療TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-138914年前，4S證實(shí)他汀對(duì)冠心病的二級(jí)預(yù)防作用，基于4S結(jié)果，IDEAL評(píng)估膽固醇降得更低能否更多獲益4S結(jié)果IDEALIDEAL：基于4S結(jié)果，評(píng)估積極他汀治療使LDL-C降得更30IDEAL基線LDL-C＝4S終點(diǎn)LDL-C4S(5.4年)阿托伐80mgN=8,888辛伐他汀20-40mgN=4,444TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445安慰劑辛伐他汀20-40mgIDEAL(5.5年)190125122?LDL-C(mg/dl)LDL-C(mg/dl)IDEAL和4S的入選人群：都是穩(wěn)定性冠心病IDEAL基線LDL-C＝4S終點(diǎn)LDL-C4S(5.431IDEAL：阿托伐他汀積極降脂使終點(diǎn)事件進(jìn)一步降低非致死性MI所有冠脈事件主要冠脈事件所有心血管事件血管重建術(shù)常規(guī)治療

vs安慰劑34%常規(guī)治療

vs安慰劑37%常規(guī)治療

vs安慰劑27%常規(guī)治療

vs安慰劑26%常規(guī)治療

vs安慰劑37%積極治療vs.

常規(guī)治療11%(P=0.07)積極治療vs.

常規(guī)治療17%(P=0.02)積極治療vs.

常規(guī)治療16%(P<0.001)積極治療vs.

常規(guī)治療16%(P<0.001)積極治療vs.

常規(guī)治療23%(P<0.001)TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445IDEAL：阿托伐他汀積極降脂使終點(diǎn)事件進(jìn)一步降低非致死性32綜觀15年他汀針對(duì)CHD患者的循證證據(jù)：

--阿托伐他汀相關(guān)研究證實(shí)強(qiáng)化他汀治療使CHD患者更多獲益研究名稱完成時(shí)間干預(yù)阿托伐TNTIDEALGREACEALLINCE2005200520022004阿托伐80mgvs.10mg阿托伐80mgvs.辛伐20-40mg阿托伐平均24mgvs.常規(guī)阿托伐平均40mgvs.常規(guī)辛伐4SHPSSEARCH199420022008辛伐20-40mgvs.安慰劑辛伐40mgvs.安慰劑辛伐80mgvs.辛伐20mg普伐LIPIDCARE19981996普伐40mgvs安慰劑普伐40mgvs安慰劑氟伐LIPS2004氟伐80mgvs安慰劑瑞舒伐——TNT、IDEAL一致顯示強(qiáng)化降脂更多獲益SEARCH未能獲益，且肌肉不良事件顯著增加1.ModifiedfromLaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,3522.PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-24453.ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.4.KorenMJetal.JAmCollCardiol2004;44:1772–95.TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-13896.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–227.SEARCHStudyCollaborativeGroup.20088.NEnglJMed1998;339:1349-579.SACKSFM,etal.NEnglJMed1996;335:1001-910.SaiaF,etal.AmJCardiol2004;93:92–95綜觀15年他汀針對(duì)CHD患者的循證證據(jù)：

--阿托伐他汀相33TNT,IDEAL影響了AHA/ACC和NKF指南的更新研究影響的指南對(duì)指南的影響ASCOTPROVEITNCEPATPIII更新高危和中等高?；颊週DL-C目標(biāo)進(jìn)一步降低，引入極高危概念：極高危患者LDL-C<70mg/dl；中等高危LDL-C<100mg/dl是可選擇目標(biāo)TNTIDEALAHA/ACC(2006)慢性冠心病患者LDL-C<70mg/dl是合理的CARDSADA(2007)年齡≥40歲的DM患者，無(wú)論基線LDL-C水平，均應(yīng)使用他汀使LDL-C降低30-40%TNTNKF(2007)DM+CKD的患者，LDL-C<70mg/dl是可選擇的目標(biāo)SPARCLAHA/ASA(2006)無(wú)冠心病的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者推薦強(qiáng)化降脂治療以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)1.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-2392.SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-23723.AMERICANDIABETESASSOCIATION.DiabetesCare.2007;30(S1):S4-S414.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49(S2):S12-S1545.AdamsRJ,etal.Stroke.2008;39TNT,IDEAL影響了AHA/ACC和NKF指南的更新研342007年3月，基于TNT、IDEAL研究：

美國(guó)FDA批準(zhǔn)的阿托伐他汀的5個(gè)新適應(yīng)征ASCOT-LLACARDSTNTMIRACL

PROVEITSPARCLIDEALALLIANCEGREACE中危高危極高危美國(guó)FDA批準(zhǔn)了阿托伐他汀針對(duì)心臟病患者的5種新適應(yīng)征:非致死性心肌梗死；致死性或非致死性腦卒中；

某些類型心臟手術(shù)；

因心力衰竭住院；(立普妥是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)可用于此病的降膽固醇藥物）心絞痛美國(guó)立普妥產(chǎn)品說(shuō)明書2007年3月，基于TNT、IDEAL研究：

美國(guó)FDA批準(zhǔn)352008ACC年會(huì)：

ACC/ADA首次針對(duì)血脂控制發(fā)表共同聲明同期發(fā)表于心血管病和糖尿病兩大權(quán)威雜志：JACC和DiabetesCare2008ACC年會(huì)：

ACC/ADA首次針對(duì)血脂控制發(fā)表共36JACC2008;51(15):1512-1524

ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大危險(xiǎn)程度目標(biāo)值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)極高?；颊甙ǎ?)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一個(gè)其它主要CVD危險(xiǎn)因素<70mg/dL(1.8mmol/L)<100<80高?；颊甙ǎ?)無(wú)糖尿病或已知的臨床CVD，但至少有兩個(gè)其它主要CVD危險(xiǎn)因素；2)糖尿病，但無(wú)其它主要CVD危險(xiǎn)因素<100mg/dL(2.6mmol/L)<130<90對(duì)有心血管代謝危險(xiǎn)因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標(biāo)值：其它主要CVD危險(xiǎn)因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史JACC2008;51(15):1512-1524

ACC372008年ACC/ADA共識(shí)：為防治動(dòng)脈粥樣硬化，CVD患者應(yīng)控制LDL-C在50mg/dL動(dòng)物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，LDL-C降低的幅度與動(dòng)脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點(diǎn)，好一些”的觀點(diǎn)，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的水平。JACC2008;51(15):1512-15242008年ACC/ADA共識(shí)：為防治動(dòng)脈粥樣硬化，CVD患者38治療目標(biāo)值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）危險(xiǎn)等級(jí)中國(guó)心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁(yè)2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》推薦：

冠心病患者的降脂治療要更積極治療目標(biāo)值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(239堅(jiān)持他汀足劑量治療，他汀獲益更多

--2009年1月WHO更新了他汀的“規(guī)定日劑量”（DDD系統(tǒng)）whocc.no/atcddd/之前的規(guī)定日劑量新的規(guī)定日劑量辛伐他汀15mg30mg洛伐他汀30mg45mg普伐他汀20mg30mg氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀10mg20mg09年WHO更新的各他汀“規(guī)定日劑量”均一致增加立普妥20mg臨床常規(guī)治療劑量為患者提供更多心血管保護(hù)堅(jiān)持他汀足劑量治療，他汀獲益更多

--2009年1月WHO更40ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.降低(%)P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭腦卒中GREACE：阿托伐他汀平均24mg/日顯著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右-43-59-52-51-50-47-47-60-50-40-30-20-100ΑthyrosVGetal.CurrMedRes41小結(jié)1：穩(wěn)定性CHD患者包括穩(wěn)定型心絞痛、有MI的患者及有冠脈血運(yùn)重建的患者穩(wěn)定性CHD臨床常見(jiàn)，潛在風(fēng)險(xiǎn)大，很多穩(wěn)定性CHD患者會(huì)發(fā)生急性MI和猝死穩(wěn)定性CHD患者應(yīng)積極他汀治療以穩(wěn)定斑塊，減少事件小結(jié)1：穩(wěn)定性CHD患者包括穩(wěn)定型心絞痛、有MI的患者及有冠42循證證據(jù)是指導(dǎo)臨床的重要依據(jù)，臨床實(shí)踐中，要選擇循證證據(jù)最充分、高效、安全的他?。∨R床實(shí)踐中，CHD患者應(yīng)如何選擇他汀積極治療？循證證據(jù)是指導(dǎo)臨床的重要依據(jù)，臨床實(shí)踐中，要選擇循證證據(jù)最充43CURVESNASDACPediatricsStudy降脂療效臨床終點(diǎn)替代終點(diǎn)非心血管亞組分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1*GREACE*PROVEIT*ASAPBELLESESTABLISHREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亞組ASCOT-LLATNTPROVEIT*代謝綜合征亞組MIRACLTNT老年患者亞組CARDSPROVEIT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類藥物臨床研究：超過(guò)400項(xiàng)臨床研究項(xiàng)目入選患者超過(guò)80,000名選擇循證證據(jù)最為廣泛、最強(qiáng)的他汀

--阿托伐他汀循證證據(jù)貫穿動(dòng)脈粥樣硬化全程CURVES降脂療效臨床終點(diǎn)替代終點(diǎn)非心血管亞組分析ALLI44選擇符合指南強(qiáng)化降脂要求的他汀

--阿托伐他汀提供了無(wú)法超越的降脂療效藥物5mg10mg20mg40mg80mg瑞舒伐他汀38%43%48%53%*58%*阿托伐31%37%43%49%55%辛伐他汀23%27%32%37%42%#洛伐他汀——21%29%37%45%氟伐他汀10%15%21%27%33%普伐他汀15%20%24%29%33%1.BMJ2003:326;1-72.瑞舒伐他汀產(chǎn)品說(shuō)明書

3.DaLemosJA.JAMA.2004;292:1307-1316.4.SEARCHStudyCollaborativeGroup.2008*FDA批準(zhǔn)的瑞舒伐他汀最大使用劑量為40mg，中國(guó)最大劑量為20mg2#AtoZ和SEARCH研究中辛伐他汀80mg的肌肉不良事件，其使用備受爭(zhēng)議3,4選擇符合指南強(qiáng)化降脂要求的他汀

--阿托伐他汀提供了無(wú)法超45選擇安全性經(jīng)得起長(zhǎng)期考驗(yàn)的他汀

--阿托伐他汀比辛伐他汀更多降低事件，更容易耐受回顧性觀察性隊(duì)列研究，219,429名無(wú)心血管病史患者，比較阿托伐他汀和辛伐他汀對(duì)患者心血管的影響。平均用藥時(shí)間-阿托伐vs辛伐：241.8天vs188.6天（P<0.001）平均隨訪時(shí)間-阿托伐vs辛伐：664.2天vs511.4天（P<0.001）JacobsonTA,etal.MayoClinProc.2008;83(12):1316-1325避免CV事件的比例（%）0.900.910.920.930.940.950.960.970.980.991.0012340165,15850,340163,59949,930162,76249,715162,56149,671年阿托伐他汀平均16.8mg辛伐他汀平均29.1mgP<0.001選擇安全性經(jīng)得起長(zhǎng)期考驗(yàn)的他汀

--阿托伐他汀比辛伐他汀更多46SEARCH

辛伐他汀80mg安全性受到挑戰(zhàn)SEARCH入選12064例心梗患者，評(píng)估辛伐他汀80mg強(qiáng)化降脂與20mg降低LDL，以及葉酸聯(lián)合VitB12與安慰劑降低同型半胱氨酸治療7年的療效。結(jié)果顯示，辛伐他汀80mg強(qiáng)化治療未能顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而肌病發(fā)生率顯著增加。SEARCHStudyCollaborativeGroup.2008辛伐他汀治療組肌病發(fā)生率（每1000病人年）隨訪時(shí)間辛伐他汀80mg（6031）辛伐他汀20mg（6033）0-1年25（4.2）1（0.2）2-7年28（0.8）2（0.1）總數(shù)533肌?。憾x為新發(fā)生的、無(wú)法解釋的肌肉疼痛或無(wú)力，同時(shí)合并CK>10×ULN（兩組發(fā)展為橫紋肌溶解病例7vs0）SEARCH辛伐他汀80mg安全性受到挑戰(zhàn)SEARCH47JUPITER研究顯示：

瑞舒伐他汀增加新發(fā)糖尿病，長(zhǎng)期使用安全性尚未證實(shí)考慮到瑞舒伐他汀組糖化血紅蛋白顯著升高，同時(shí)糖尿病的發(fā)生率也顯著升高，瑞舒伐他汀的獲益－風(fēng)險(xiǎn)仍有待認(rèn)真權(quán)衡。研究過(guò)早結(jié)束，很難判斷瑞舒伐他汀在該患者群中長(zhǎng)期治療的獲益－風(fēng)險(xiǎn)，而這在一級(jí)預(yù)防中非常重要?！狣rMarkHlatky(StanfordUniversitySchoolofMedicine,CARidkerPM,etal.NEnglJMed,2008;359(21):2195-207JUPITER研究顯示：

瑞舒伐他汀增加新發(fā)糖尿病，長(zhǎng)期使用48腎功能不全患者使用他汀時(shí)的劑量調(diào)整eGFR（mL/min/1.73m2

）降低是否調(diào)整劑量69-9015-59<15阿托伐他汀不不不瑞舒伐他汀需要需要需要辛伐他汀？？？普伐他汀不不不氟伐他汀不？？洛伐他汀不↓50％↓50％K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis2003;41(suppl3):S1-S91腎功能不全患者使用他汀時(shí)的劑量調(diào)整eGFR（mL/min/49眾多高質(zhì)量研究的回顧性分析證實(shí)：

阿托伐他汀安全性良好NewmanCB,etal.AmJCardiol2003;92:670–676.NewmanCB,etal.AmJCardiol2006;97:61–67.立普妥產(chǎn)品說(shuō)明書2007年9月版肝臟持續(xù)肝酶升高發(fā)生率低骨骼肌肌肉癥狀無(wú)劑量相關(guān)性2項(xiàng)回顧性分析，分別對(duì)44項(xiàng)和49項(xiàng)立普妥?相關(guān)研究進(jìn)行分析腎臟腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量立普妥?產(chǎn)品說(shuō)明書眾多高質(zhì)量研究的回顧性分析證實(shí)：

阿托伐他汀安全性良好New50小結(jié)2：依托循證，選擇循證證據(jù)最充分、高效、安全的他汀阿托伐他汀在CHD患者中積累了豐富的循證證據(jù)，更多降低CHD患者心血管事件，且具有長(zhǎng)期應(yīng)用安全性的經(jīng)驗(yàn)，是穩(wěn)定性CHD患者積極他汀治療的理想選擇小結(jié)2：依托循證，選擇循證證據(jù)最充分、高效、安全的他汀51謝謝！謝謝！5231、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會(huì)再掉進(jìn)坑里?！诟駹?/p>

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母?！撇卟?/p>

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮。——郭沫若

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多。——洛克31、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會(huì)再掉進(jìn)坑里53人的差異在于業(yè)余時(shí)間依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療人的差異在于業(yè)余時(shí)間依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療依托循證，回歸實(shí)踐

——穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療

胡大一教授

北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)皮功能失調(diào)卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動(dòng)脈病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S動(dòng)脈粥樣硬化：全身性、進(jìn)展性疾病新時(shí)期，初中階段的體育教學(xué)也有了很大的發(fā)展，學(xué)生的體育素質(zhì)有了顯著的提高。但是，初中體育教學(xué)還存在一定的問(wèn)題，學(xué)生的主動(dòng)參與意識(shí)不高就是一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題，很多學(xué)生都是被動(dòng)地參與體育學(xué)習(xí)，缺乏主動(dòng)參與意識(shí)，造成體育教學(xué)質(zhì)量低下，極大地影響著學(xué)生的全面發(fā)展。教師必須重視這個(gè)問(wèn)題，尋找策略進(jìn)行改善。一、初中體育課堂學(xué)生主動(dòng)參與的作用近年來(lái)，新課改的實(shí)施對(duì)初中體育教育提出了更多的要求，更加重視學(xué)生的全面發(fā)展，也對(duì)學(xué)生自主、主動(dòng)進(jìn)行學(xué)習(xí)提出了一定的要求。教師通過(guò)一定的方法，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)參與到體育學(xué)習(xí)中，是現(xiàn)代教育的要求，所以應(yīng)該受到重視。體育課堂是發(fā)展學(xué)生非智力能力的一個(gè)主要部分，可以增強(qiáng)學(xué)生的體魄，讓學(xué)生樹(shù)立積極樂(lè)觀的人生態(tài)度。學(xué)生如果能?蛑鞫?地參與到體育課堂中，可以更好地發(fā)展自己的身心，養(yǎng)成鍛煉身體的好習(xí)慣，還能建立一個(gè)正確的健康觀念，養(yǎng)成終身體育意識(shí)，全面發(fā)展自身的能力。另外，學(xué)生主動(dòng)地參與到體育課堂，可以提高教學(xué)的質(zhì)量。如果學(xué)生是被動(dòng)地參與到課堂中，學(xué)生的積極性會(huì)降低，對(duì)體育教師教授的知識(shí)不夠重視，學(xué)習(xí)效率會(huì)大大下降。而學(xué)生主動(dòng)參與，可以有更好的精神參與課堂，更加積極地獲取知識(shí)，激發(fā)體育學(xué)習(xí)的興趣，形成正確的觀念。二、初中體育教學(xué)中學(xué)生主動(dòng)參與不足問(wèn)題分析1.學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力學(xué)生能夠主動(dòng)地參與到體育課堂說(shuō)明學(xué)生有較高的主觀能動(dòng)性，而學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力是一個(gè)很大的影響因素。學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，主動(dòng)參與的意識(shí)不夠是因?yàn)榻處煹慕虒W(xué)方法不好或者教學(xué)內(nèi)容無(wú)法引起學(xué)生的興趣。學(xué)生對(duì)體育的學(xué)習(xí)興趣十分重要，是保證學(xué)生學(xué)習(xí)效率、培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)意識(shí)的一個(gè)關(guān)鍵因素。如果學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)的積極性不高，就會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)的主動(dòng)性下降，學(xué)習(xí)效率低下。學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力不夠還會(huì)受到教師教學(xué)方法的影響。過(guò)去的體育教學(xué)過(guò)程中，教師的教學(xué)方式十分單一，缺乏趣味性，無(wú)法吸引學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。雖然近些年在教學(xué)模式上有了一定的改觀，但是教學(xué)形式變化不大，教學(xué)的性質(zhì)依舊保持不變，學(xué)生主動(dòng)參與的機(jī)會(huì)減少，只能被動(dòng)地接受教師的教學(xué)，主動(dòng)參與性會(huì)大大降低。2.學(xué)生缺失主體地位很多初中體育教師仍然更加重視學(xué)生的應(yīng)試能力，不太重視學(xué)生身體素質(zhì)的發(fā)展，極大地限制了學(xué)生在課堂上的主體地位。在實(shí)際的教學(xué)課堂上，教師單方面的作用依然比較大，而且和學(xué)生之間的交流比較少。過(guò)去的體育教學(xué)都是教師為學(xué)生進(jìn)行體育動(dòng)作的示范，為學(xué)生指導(dǎo)每一個(gè)動(dòng)作，這種教學(xué)方法使學(xué)生的地位無(wú)法凸顯，教師依然占著主導(dǎo)地位，教師和學(xué)生之間的交流大都是關(guān)于動(dòng)作指導(dǎo)的，在其他方面不存在任何的交流。這種模式下的學(xué)習(xí)會(huì)讓學(xué)生感到疲勞，無(wú)法感到樂(lè)趣，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。部分教師為了完成教學(xué)任務(wù)，甚至減少了學(xué)生的活動(dòng)時(shí)間，過(guò)于嚴(yán)格地控制學(xué)生的課堂時(shí)間，忽視了學(xué)生的主體地位。3.教學(xué)評(píng)價(jià)單一我國(guó)的教學(xué)評(píng)價(jià)受到教育體制的影響，評(píng)價(jià)方式主要就是教師主觀評(píng)價(jià)和體能測(cè)試結(jié)果評(píng)價(jià)。這兩種評(píng)價(jià)方式都只是重視學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果，忽視了對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)是片面的。新課標(biāo)要求教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)應(yīng)該是多元化的、全面性的，要對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)、學(xué)習(xí)態(tài)度進(jìn)行全方面地評(píng)價(jià)，關(guān)注學(xué)生之間的差異，促使學(xué)生綜合發(fā)展。很多學(xué)校的期末體育測(cè)試都沒(méi)有關(guān)注到學(xué)生之間的差異，使用統(tǒng)一的測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)，忽視學(xué)生本身的身體素質(zhì)，具有不公平的特點(diǎn)。而且考試的評(píng)價(jià)沒(méi)有考慮到學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程的情況，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的努力不重視，使學(xué)生喪失自信，學(xué)生對(duì)體育的熱情也會(huì)隨之下降。4.教學(xué)內(nèi)容單一很多初中體育教學(xué)都存在教學(xué)內(nèi)容單一的問(wèn)題，教師在應(yīng)試教育的壓力下，只是將考試的項(xiàng)目?jī)?nèi)容作為體育課的主要教學(xué)內(nèi)容，忽視了那些常用的，但是與考試關(guān)系不大的項(xiàng)目，很多教學(xué)內(nèi)容都還十分的老化，沒(méi)有及時(shí)更新。教師的教學(xué)內(nèi)容單一，也造成教學(xué)形式單一，學(xué)生在體育課堂上體驗(yàn)不到趣味，而且活動(dòng)受到限制，只能被動(dòng)地參與，積極性大大降低。三、初中體育教學(xué)中促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)參與的策略1.重視學(xué)生的主體性初中體育的教學(xué)具有雙向性，所以，初中體育教師不能只重視自己的地位，同樣要重視學(xué)生在教學(xué)中的主體性，然后確定教學(xué)目標(biāo)，選擇合適的教學(xué)方法。在實(shí)際的教學(xué)過(guò)程中，教師要全面地了解教材中的文字和動(dòng)作圖示，從而可以設(shè)置一些情境，充分發(fā)揮教材應(yīng)有的價(jià)值。教師要讓學(xué)生在課前進(jìn)行預(yù)習(xí)，可以首先熟悉一下動(dòng)作，形成一定的動(dòng)作意識(shí)，然后學(xué)生就會(huì)更愿意參與到課堂中，更愿意將自己的動(dòng)作完善起來(lái)，這樣教學(xué)的效率也會(huì)大大提高。在教學(xué)過(guò)程中，教師要將教材中的內(nèi)容作為基礎(chǔ)內(nèi)容，主要對(duì)學(xué)生體育知識(shí)體系的建立、身體素質(zhì)的差異，根據(jù)實(shí)際的情況進(jìn)行不同層次的教學(xué)，從而達(dá)到最好的教學(xué)效果。教師還可以在課堂上讓學(xué)生自己學(xué)習(xí)，通過(guò)小組之間的討論，靈活地進(jìn)行教學(xué)，提高學(xué)生的能力。2.改善教學(xué)方法學(xué)生在體育課上的主動(dòng)參與性較低，這是因?yàn)閷W(xué)生沒(méi)有發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，所以就需要教師在教學(xué)方法上進(jìn)行改善，從而提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性。初中階段的體育教學(xué)能夠使用的教學(xué)方法比較多，如情境教學(xué)、小組合作法等，教師可以根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容選擇合適的教學(xué)方法，從而實(shí)現(xiàn)較好的學(xué)習(xí)效果。教師在講授新課時(shí)，可以選擇情境教學(xué)法，通過(guò)一定的情境設(shè)置，將學(xué)生帶入到新的內(nèi)容當(dāng)中，使學(xué)習(xí)課堂更加活躍，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。而在情境教學(xué)中，教師可以融入一些小組合作的方式，兩種方法有效結(jié)合，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，從而使學(xué)生更愿意主動(dòng)參與。在教學(xué)過(guò)程中，初中體育教師應(yīng)該摒棄傳統(tǒng)的教學(xué)方法，多采用小組學(xué)習(xí)的方法進(jìn)行練習(xí)。教師可以將學(xué)生分為不同的組，每一個(gè)組都有固定的學(xué)生，然后設(shè)定小組長(zhǎng)，讓小組長(zhǎng)帶領(lǐng)組員進(jìn)行學(xué)習(xí)。這樣不但可以減輕教師的教學(xué)壓力，還能給學(xué)生更多的自由時(shí)間，發(fā)揮學(xué)生自身的能力，尊重學(xué)生的主觀能動(dòng)性。3.完善教學(xué)評(píng)價(jià)方法傳統(tǒng)的教學(xué)評(píng)價(jià)過(guò)于單一，降低學(xué)生的學(xué)習(xí)信心，所以，教師要完善對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，采用更加靈活的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。傳統(tǒng)的教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)都是以期末的跑步成績(jī)?yōu)橹饕獌?nèi)容，這會(huì)受到很多因素的影響而導(dǎo)致不公平。教師要完善評(píng)價(jià)方式，就要將評(píng)價(jià)融入日常的教學(xué)當(dāng)中，在日常對(duì)學(xué)生進(jìn)行模擬測(cè)試，最后以平均成績(jī)作為考試成績(jī)。同時(shí)，還要將學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的課堂表現(xiàn)和參與情況作為一個(gè)因素，全方面地對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。4.增加教學(xué)內(nèi)容目前，初中體育學(xué)習(xí)項(xiàng)目中一些較少的問(wèn)題也會(huì)影響學(xué)生的參與度，教師要學(xué)會(huì)豐富課堂中的學(xué)習(xí)項(xiàng)目，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容，提高課堂的趣味性。教師可以適當(dāng)?shù)丶尤胍恍┯螒蛐缘膬?nèi)容，調(diào)節(jié)枯燥的課堂，這樣學(xué)生的主動(dòng)參與意識(shí)會(huì)增加。比如，在練習(xí)跑步時(shí)，可以使用賽跑的游戲進(jìn)行，讓學(xué)生在游戲中增強(qiáng)自己的身體素質(zhì)。另外，教師可以在每節(jié)課都教給學(xué)生一些課外體育知識(shí)，然后給學(xué)生一些時(shí)間進(jìn)行練習(xí)，這樣學(xué)生會(huì)更加向往體育課堂，主動(dòng)參與性也會(huì)提高。四、小結(jié)隨著新課標(biāo)的深化，初中體育教學(xué)也得到了一定的發(fā)展。但是很多初中學(xué)生對(duì)體育課堂的主動(dòng)參與性還不夠，這樣會(huì)影響學(xué)習(xí)的質(zhì)量。教師要重視這個(gè)問(wèn)題，采用合理的措施，提高學(xué)生的體育課堂主動(dòng)參與意識(shí)，促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。通過(guò)分析農(nóng)村留守兒童產(chǎn)生的原因及留守兒童存在的問(wèn)題，著重探討了避免留守兒童的產(chǎn)生應(yīng)該采取的措施，并進(jìn)一步探討分析了針對(duì)農(nóng)村留守兒童的客觀有效的教育方式與方法，總結(jié)強(qiáng)調(diào)了政府、社會(huì)、學(xué)校及家庭四方各自應(yīng)盡的責(zé)任。農(nóng)村留守兒童教育責(zé)任改革開(kāi)放以后，隨著我國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)的差異不斷被拉大，人民對(duì)生活水平的要求不斷提高，巨大的生活差異驅(qū)使經(jīng)濟(jì)條件不好的農(nóng)村勞動(dòng)者逐漸向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市轉(zhuǎn)移。由于受戶籍、經(jīng)濟(jì)條件等多重因素的影響，很多外出務(wù)工父母不得不將孩子留在老家，交由老人照管或寄養(yǎng)在親戚家，使這部分兒童不能守在父母旁邊享受正常家庭的溫暖而成為了留守兒童。許多留守兒童由于缺乏父母直接的愛(ài)護(hù)與管教，在寄養(yǎng)人的溺愛(ài)或放縱下，逐漸變成了有問(wèn)題的不良兒童，使得近年農(nóng)村留守兒童的教育問(wèn)題逐漸成為社會(huì)發(fā)展中的一個(gè)重要問(wèn)題。一、農(nóng)村留守兒童產(chǎn)生的原因分析農(nóng)村留守兒童問(wèn)題的出現(xiàn)，是我國(guó)社會(huì)主義初期階段發(fā)展過(guò)程中所涌現(xiàn)的幾種特有的現(xiàn)象之一，它的產(chǎn)生是由諸多因素造就的，簡(jiǎn)明分析如下。首先，我國(guó)最初的改革開(kāi)放政策是先發(fā)展沿海主要城市，再向各大城市發(fā)展，允許一部分人先富起來(lái)，這種政策拉大了偏遠(yuǎn)地域及城鄉(xiāng)之間的發(fā)展差距。先發(fā)展的城域由于起步早經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度快，很多企業(yè)又屬于勞動(dòng)力密集型企業(yè)，需要大量的生產(chǎn)勞動(dòng)力，而本域城市人口無(wú)法滿足對(duì)勞動(dòng)力的需求，必然需要外來(lái)勞動(dòng)力的補(bǔ)充。其次，農(nóng)村的發(fā)展多以生產(chǎn)資料為主，生產(chǎn)力水平比較低，人均年收入偏低，難以滿足農(nóng)村勞動(dòng)者日益增長(zhǎng)的生存需求需要，這就導(dǎo)致大量的農(nóng)民選擇外出打工賺錢。再次，我國(guó)原有的戶籍制度實(shí)行的是城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶口分離的二元化制度，農(nóng)村戶口轉(zhuǎn)城鎮(zhèn)戶口比較難，醫(yī)療、教育等各種福利是嚴(yán)格按照戶籍進(jìn)行分配的，農(nóng)村戶口勞動(dòng)力在工作當(dāng)?shù)責(zé)o法享有完善的醫(yī)療保障，可以說(shuō)自身待遇都存在問(wèn)題；另外，以往小孩上學(xué)也受到戶籍很大的限制，外來(lái)子女高考必須要到戶籍地進(jìn)行。如此很多農(nóng)村外出務(wù)工人員不得已考慮將子女留在戶籍地學(xué)習(xí)和生活。此外，由于城市里的生活費(fèi)水平較高，農(nóng)民工多以體力勞動(dòng)為主工資偏低，在自己生活水平難以提高的境況下，更難以負(fù)擔(dān)孩子的各項(xiàng)費(fèi)用。綜上所述，大部分外出打工的農(nóng)民不得不將子女留在農(nóng)村，由此形成了大量的農(nóng)村留守兒童。二、農(nóng)村留守兒童存在的問(wèn)題留守兒童在社會(huì)中屬于特殊弱勢(shì)群體，他們不能在自己的父母身邊享受家庭的溫暖，有的甚至無(wú)人照看，其實(shí)他們更需要父母的關(guān)愛(ài)、社會(huì)的幫助、學(xué)校的教育，在他們身上存在很多需要我們思考和亟待解決的問(wèn)題。1.家庭教育長(zhǎng)期缺失導(dǎo)致孩子情感缺失，心理問(wèn)題突出。由于父母長(zhǎng)期不在身邊，留守兒童與父母的直接交流變得稀少，一些不良行為及品質(zhì)得不到及時(shí)矯正，長(zhǎng)期放任下去，會(huì)導(dǎo)致孩子在思想德行、心理等方面出現(xiàn)問(wèn)題，變的孤傲難以相處，甚至走上違法犯罪道路。2.孩子成長(zhǎng)過(guò)程中的生理教育缺失，性意識(shí)問(wèn)題突出。在農(nóng)村，生理教育本就是個(gè)難題，在學(xué)校的教育也是一知半解很迷茫。孩子在成長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)很多難以啟齒的生理問(wèn)題產(chǎn)生好奇，父母不在身邊更是無(wú)人解答，他們一般都埋在了心里，他們對(duì)性行為的認(rèn)識(shí)誤區(qū)也成為一個(gè)不容忽視的問(wèn)題：一方面，他們成為犯罪者；另一方面，他們也會(huì)變成受害者。3.家庭監(jiān)管環(huán)節(jié)缺失，學(xué)習(xí)、安全問(wèn)題突出。（1）輟學(xué)現(xiàn)象嚴(yán)重。留守兒童由于缺乏父母直接的家庭學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，遇到的學(xué)習(xí)問(wèn)題不能及時(shí)解決，如再與老師和學(xué)生的學(xué)習(xí)交流少，便會(huì)導(dǎo)致他們的學(xué)習(xí)成績(jī)跟不上；如果父母再一味地埋怨孩子不好好學(xué)習(xí)，會(huì)讓孩子對(duì)上學(xué)產(chǎn)生逆反心理，導(dǎo)致孩子不愿上學(xué)輟學(xué)回家。（2）安全隱患。農(nóng)村留守兒童由于父母不在身邊，不能直接對(duì)他們進(jìn)行安全監(jiān)管，容易出現(xiàn)以下兩方面的安全問(wèn)題：一方面，他們極易成為受害者，現(xiàn)實(shí)社會(huì)這樣的例子比比皆是；另一方面，他們又成為以身試法、危害社會(huì)的不法分子。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)有2000余萬(wàn)留守兒童，這是個(gè)巨大的兒童群體；兒童是祖國(guó)的未來(lái)，未來(lái)他們的素質(zhì)決定了一個(gè)民族國(guó)家的整體素質(zhì)。以上諸多問(wèn)題的存在，嚴(yán)重制約了留守兒童的健康成長(zhǎng)。能否解決好這些問(wèn)題，長(zhǎng)久計(jì)關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定和國(guó)家的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。三、解決農(nóng)村留守兒童存在問(wèn)題的辦法分析農(nóng)村留守兒童問(wèn)題將在我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段長(zhǎng)期存在，解決這個(gè)問(wèn)題是一項(xiàng)繁瑣的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要政府部門的政策指導(dǎo)、廣泛的社會(huì)力量的參與、學(xué)校的職責(zé)優(yōu)化與家庭監(jiān)管教育的到位，四者密不可分。只有四者有效地互聯(lián)互動(dòng)，才能確保農(nóng)村留守兒童有所養(yǎng)、有所學(xué)、有所護(hù)。具體對(duì)策與建議如下：（一）加快落實(shí)戶籍一元制，解除原有戶籍制的各種壁壘消除城鄉(xiāng)隔離的戶籍制度，確保所有戶籍人員在就業(yè)、醫(yī)療、住房、教育等方面的平等性，降低外來(lái)務(wù)工人員的生存成本，保證他們的子女也能就地上學(xué)。解決好上學(xué)問(wèn)題，父母把孩子留在身邊的機(jī)會(huì)就變大，從而從根本上降低留守兒童的存在。（二）大力發(fā)展落后區(qū)域經(jīng)濟(jì)勞動(dòng)力大量流動(dòng)的根源是區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡。要改變這一現(xiàn)狀，落后區(qū)域政府就要盡職盡責(zé)、想盡辦法利用國(guó)家政策，發(fā)展本地經(jīng)濟(jì)，就近或就地吸引勞動(dòng)力。另外，國(guó)家應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)落后的當(dāng)?shù)卣扇〈胧┪居蛟谕獾氐钠髽I(yè)業(yè)主回鄉(xiāng)辦廠，鼓勵(lì)外出務(wù)工人員返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)。本地外出務(wù)工人員減少了，留守兒童的數(shù)量自然就降低了。（三）放開(kāi)民間教育投資，增加城市教育設(shè)施吸引民間資本進(jìn)入教育行業(yè)是目前解決城市教育資源短缺的一個(gè)重要手段；在教育平等的原則下，政府應(yīng)大膽鼓勵(lì)并支持民間辦學(xué)，以降低農(nóng)民工子女在城市就學(xué)需要的高昂的入學(xué)費(fèi)用，讓他們的子女能在就業(yè)地直接入學(xué)，以逐漸減少留守兒童的比例。（四）增強(qiáng)學(xué)校職責(zé)，在學(xué)校建立健全留守兒童教育監(jiān)管體系學(xué)校是個(gè)育人的的地方，既要育智又要育德；教育孩子也不光是學(xué)校的事，當(dāng)然也需要家長(zhǎng)們的全力配合。對(duì)于留守兒童這個(gè)特殊群體而言，由于父母不在身邊，學(xué)校的育人職責(zé)無(wú)疑更加沉重了。對(duì)于他們學(xué)校應(yīng)建立詳實(shí)的留守兒童檔案，以便能和孩子家長(zhǎng)及時(shí)聯(lián)系溝通，讓父母及時(shí)掌握孩子在學(xué)校學(xué)習(xí)及思想的動(dòng)態(tài)。另外學(xué)校也可以組織些互動(dòng)活動(dòng)，增強(qiáng)留守兒童的融入能力、適應(yīng)能力、解決問(wèn)題的能力等，讓留守兒童成長(zhǎng)在有愛(ài)的學(xué)習(xí)環(huán)境中。四、總結(jié)留守兒童問(wèn)題的解決不是一蹉而就的，以上解決辦法也不是全部的更不是萬(wàn)能的，它需要全社會(huì)的關(guān)注與不懈努力。溫家寶同志在給農(nóng)民工子女的一封信中曾寫道：同在藍(lán)天下，共同成長(zhǎng)進(jìn)步。這句深情的寄語(yǔ)，充分體現(xiàn)了黨和國(guó)家對(duì)農(nóng)民工留守子女的無(wú)限關(guān)愛(ài)及解決農(nóng)村留守兒童社會(huì)問(wèn)題的巨大關(guān)心與決心。相信在政府的大力改革下，農(nóng)村留守兒童這個(gè)全社會(huì)問(wèn)題會(huì)逐漸得到有效解決并消失。人的差異在于業(yè)余時(shí)間依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極54依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療課件依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療課件56依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療課件57依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療課件58穩(wěn)定性冠心?。簼摯骘L(fēng)險(xiǎn)大，不容忽視患病率高發(fā)生心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)高EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381穩(wěn)定性冠心病：潛存風(fēng)險(xiǎn)大，不容忽視患病率高European59Framingham心臟研究：

穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗和猝死的風(fēng)險(xiǎn)大男性心絞痛患者的心梗和猝死發(fā)生率Circulaion.1993;88:2548-2555.心梗和猝死發(fā)生率(%)Framingham心臟研究：

穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗和60從冠心病發(fā)病機(jī)制

看穩(wěn)定型心絞痛患者的潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)ECG標(biāo)志物氧需求增加心肌梗死因心絞痛惡化接受血運(yùn)重建ST段改變CurrOpinCardiol21:492–502.········冠脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生破裂主要心血管終點(diǎn)死亡心血管終點(diǎn)因心絞痛住院生活質(zhì)量心肌缺血氧供減少?gòu)墓谛牟“l(fā)病機(jī)制

看穩(wěn)定型心絞痛患者的潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)ECG6