風濕北京會議骨質(zhì)疏松課件1

TheBoneand

JointDecade

2000-2010

骨關(guān)節(jié)10年

TheBoneand

JointDecade2骨質(zhì)疏松的概念骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。骨質(zhì)疏松的概念骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，3骨骼的結(jié)構(gòu)和質(zhì)量正常材料和結(jié)構(gòu)材料不足材料和異常結(jié)構(gòu)骨骼的結(jié)構(gòu)和質(zhì)量正常材料和結(jié)構(gòu)材料不足材料和異常結(jié)構(gòu)4風濕北京會議骨質(zhì)疏松課件5ResorptionCavitiesBoneOsteoclastsLiningCellsOsteoblastsOsteoidLiningCellsMineralizedBone骨骼的重建過程ResorptionBoneOsteoclastsLinin6人體的骨量變化規(guī)律男性-20~-30%女性-35~-50%

I峰值骨量

II快速骨丟失

III緩慢骨丟失人體的骨量變化規(guī)律男性I峰值骨量7鈣三醇、1維生素D3ArthritisRheum.骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。AdachiJ,etal.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥NEnglJMed.Alendronate99%存在于骨骼和牙齒中，1%在軟組織、細胞外液和血液中1998;23(Suppl5):S595.VitaminDPlus防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施鼻噴降鈣素的研究：

對腰椎BMD的影響1997;36:255-257.JBoneMinerRes.磷酸氫鈣23.③作用于腎小管，促進鈣及磷回吸收。降鈣素（鮭魚、鰻魚、人和豬）1997;(Suppl)275:112-114.Risedronate5mg(n=76)1999;42:1740-1751.決定骨量的兩個因素峰值骨量骨丟失率鈣三醇、1維生素D3決定骨量的兩個因素峰值骨量骨丟失率8決定峰值骨量的因素遺傳因素（75%~80%）環(huán)境因素

（營養(yǎng)、運動、抽煙、月經(jīng)）決定峰值骨量的因素遺傳因素（75%~80%）9骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)寂靜的殺手骨痛體形的改變骨折骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)寂靜的殺手10常見的骨質(zhì)疏松性骨折的部位椎體前臂髖部足踝上臂肋骨常見的骨質(zhì)疏松性骨折的部位椎體11骨量測定的意義骨量測定的意義12骨質(zhì)疏松的評價手段骨量測定中軸外周骨轉(zhuǎn)換測定骨質(zhì)疏松的評價手段骨量測定13常用的骨量測定方法X線攝片光子吸收法（SPA，DPA）雙能X線吸收法骨密度（DEXA）定量CT（QCT，PQCT）超聲診斷法(SOS,BUA)骨組織形態(tài)計量學分析常用的骨量測定方法X線攝片14骨質(zhì)疏松癥的診斷標準（WHO）正常骨量：骨密度在-1.0SD以內(nèi)（Tscore>-1.0)骨量減少：骨密度介于-1.0~-2.5SD之間

(-1.0>Tscore>-2.5)骨質(zhì)疏松：骨密度<-2.5SD(Tscore<2.5)嚴重的骨質(zhì)疏松：骨密度<-2.5SD合并脆性骨折受檢者的骨密度-青年人峰值骨密度的均值青年人骨峰值測量的標準差Tscore=骨質(zhì)疏松癥的診斷標準（WHO）正常骨量：骨密度在-1.0SD15T-ScoreWorldHealthOrganization(WHO)骨質(zhì)疏松診斷標準T-ScoreWorldHealthOrganizati16雙能X線吸收法骨密度儀BMD年齡（歲）L2~4BMD=0.725g/cm2,Tscore=-2.9雙能X線吸收法骨密度儀BMD年齡（歲）L2~4BMD17年齡老化

遺傳（人種、性別、家族史）環(huán)境（營養(yǎng)、鈣缺乏、身體鍛煉、藥物、吸煙、飲酒、跌倒）體內(nèi)激素異常和慢性疾病（雌性激素缺乏、雄激素缺乏和其他慢性疾病骨骼的物理特性（骨密度、骨骼的大小和幾何形狀、微結(jié)構(gòu)、組成）骨質(zhì)疏松癥的危險因素年齡老化遺傳環(huán)境體內(nèi)激素異常和慢性疾病骨骼的物理特性骨質(zhì)疏18鈣磷代謝及骨轉(zhuǎn)換生化指標血鈣、磷及尿鈣、磷骨吸收指標抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）尿羥脯氨酸（HOP）尿吡啶啉（Pyr）

I型膠原氨基末端肽（NTX）尿鈣/肌酐（UCa/Cr）骨形成指標血堿性磷酸酶（ALP，BALP）骨鈣素（BGP）I型前膠原羧基末端肽（PICP）鈣磷代謝及骨轉(zhuǎn)換生化指標血鈣、磷及尿鈣、磷骨吸收指標骨形成指19骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

物理因素(失重，制動）內(nèi)分泌疾病腎病胃腸道和肝臟病風濕免疫疾病藥物（肝素，免疫抑制劑和皮質(zhì)激素）骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥20骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷是一個排它性的診斷,需排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因。骨軟化癥：血鈣、磷和25(OH)VitD甲狀旁腺功能亢進癥:血鈣、磷和PTH甲狀腺功能亢進癥:T3,T4,TSH慢性肝腎疾患:病史和肝腎功能胃腸道疾?。翰∈范喟l(fā)性骨髓瘤：血沉、免疫球蛋白，骨轉(zhuǎn)移癌：骨掃描內(nèi)源性和外源性糖皮質(zhì)激素過多：皮質(zhì)醇以及酒精中毒和藥物骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷是一個排它性210SD以內(nèi)（Tscore>-1.A連續(xù)序貫法，B周期序貫法，可能降低乳腺癌的危險性1998;41:S136.子宮內(nèi)膜癌(如無拮抗治療)GartonMJ,ReidDM.需要特別注意避免過度負重和改變姿勢FemoralNeckRisedronate5mg(n=76)骨軟化癥：血鈣、磷和25(OH)VitD鈣磷代謝及骨轉(zhuǎn)換生化指標多發(fā)性骨髓瘤：血沉、免疫球蛋白，MineralizedOsteoclasts每片含氟5mg和元素鈣150mg。1932–Cushing發(fā)現(xiàn)過多內(nèi)源性皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松SaagK,etal.%Change(MeanNEnglJMed.Alendronate7-脫氫膽固醇（維生素D3原）骨質(zhì)疏松癥的防治防治目的減少骨折延緩和減少骨量丟失爭取使骨量重獲增加骨骼強度防治措施非藥物藥物干預(yù)

0SD以內(nèi)（Tscore>-1.骨質(zhì)疏松癥的防治防治目的22一、生活方式避免不良的生活習慣如吸煙、酗酒、過量攝入咖啡因和過于少動的生活方式。骨折的高危患者

需要特別注意避免過度負重和改變姿勢必要時可配帶脊柱保護器使用髖部保護器生活環(huán)境

防止地面過度濕滑環(huán)境中光線不宜太暗老年人必要時應(yīng)使用扶梯和手杖等非藥物防治方法一、生活方式非藥物防治方法23二、運動骨骼的作用：運動有利于獲得高的骨峰值利于維持骨量和骨強度骨骼以外的作用：增加肌肉強度增加反應(yīng)能力和協(xié)調(diào)性，防止跌傷增加其他治療的效果適當運動有利于骨折的康復非藥物防治方法二、運動非藥物防治方法24非藥物防治方法三、營養(yǎng)

鈣維生素D非藥物防治方法三、營養(yǎng)25鈣是體內(nèi)含量最多的礦物質(zhì)鈣營養(yǎng)占體重的1.5-2.0%,共1200-1700克99%存在于骨骼和牙齒中，1%在軟組織、細胞外液和血液中平時血清鈣濃度相對穩(wěn)定鈣是體內(nèi)含量最多的礦物質(zhì)鈣營養(yǎng)占體重的1.5-2.0%,共26年齡適宜攝入量（AI）年齡適宜攝入量（AI）0-30014歲-10000.5歲-40018歲-8001歲-60050歲10004歲-800妊娠中期10007歲-800妊娠晚期120011歲-1000哺乳婦女1200中國居民膳食鈣參考攝入量（mg/日）年齡適宜攝入量年齡適宜攝入量0-30014歲-10000.527體內(nèi)獲得鈣的方法食物中獲得：含鈣豐富的食物乳類：人乳30，牛奶104-120，奶酪799海產(chǎn)品：蝦皮991，蚌肉190菌藻類：海帶348，紫菜264，黑木耳247，白木耳36堅果和豆類：花生284，大豆191，豆腐164，豌豆195蔬菜：竹筍142，菠菜165鈣劑補充體內(nèi)獲得鈣的方法食物中獲得：含鈣豐富的食物28氯甲二膦酸鹽（clodronate）需要特別注意避免過度負重和改變姿勢缺少HRT對GIOP骨折的結(jié)果患者接受糖皮質(zhì)激素治療Prednisolone1932–Cushing發(fā)現(xiàn)過多內(nèi)源性皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松2001;44:1496-1503.05differencebetweengroups.乳類：人乳30，牛奶104-120，奶酪799乳酸鈣13.AlendronateFemoralNeck磷酸氫鈣23.VanStaaTP,etal.1996;125:961-968.1998;41:S136.1994;34:1499-1505.#：使用雌激素，￥：使用孕激素LumbarSpineKotaniemiA,etal.鈣劑的補充

原則：含鈣量溶解度和片劑的崩解度吸收率口感價格比氯甲二膦酸鹽（clodronate）鈣劑的補充原則：29各種鈣鹽的含鈣量碳酸鈣40.0%磷酸氫鈣23.3%(2H2O)17.7%(5H2O)醋酸鈣22.2%檸檬酸鈣21.0%氨基酸鈣19.0-21.0%乳酸鈣13.0%L-蘇糖酸鈣13.0%葡萄糖酸鈣9.0%各種鈣鹽的含鈣量碳酸鈣40.030維生素D的營養(yǎng)維生素D的生理作用①促進腸道對鈣磷的吸收②動員骨中的鈣和磷作為生成新骨的原料③作用于腎小管，促進鈣及磷回吸收。

維生素D的生成和代謝

7-脫氫膽固醇（維生素D3原）波長為290至315nm紫外線B前維生素D3維生素D3熱誘導25羥化酶肝臟25羥維生素D3腎臟1a羥化酶1，25雙羥維生素D3維生素D的營養(yǎng)維生素D的生理作用維生素D的生成和代謝7-脫氫31HOABCDCH2HO人體維生素D的來源HOABCDCH2HO人體維生素D的來源32HOOHOHCH2體內(nèi)活性維生素D的生成HOOHOHCH2體內(nèi)活性維生素D的生成33正常人每日維生素D的推薦量每天400IU（10微克）維生素D的來源日常食物每天提供約100IU日光照射生成（安全和價廉）維生素D制劑的補充維生素D3體內(nèi)半衰期為29.5天正常人每日維生素D的推薦量每天400IU（10微克）34定量CT（QCT，PQCT）氯甲二膦酸鹽（clodronate）%Change(MeanAlendronateExt2.BrJRheumatol.VitaminDPlus缺少HRT對GIOP骨折的結(jié)果JBoneMinerRes.Etidronate400mgCyclical1932–Cushing發(fā)現(xiàn)過多內(nèi)源性皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松AlendronateNEnglJMed.利塞磷酸鹽對長期糖皮質(zhì)激素治療患者BMD的影響(Saag98-Abstract)青年人較老年人骨丟失更快1998;23(Suppl5):S595.依替膦酸鹽、阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鹽具有防治骨折發(fā)生的作用或70mg,每周一次口服5mg(n=94)Prednisolone防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施骨轉(zhuǎn)換抑制劑骨形成刺激劑多種作用的藥物定量CT（QCT，PQCT）防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施骨35防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施骨轉(zhuǎn)換抑制劑

雌激素伴孕激素，或不伴孕激素（子宮切除婦女）雌激素衍生物和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑三苯氧胺(Tamoxifen)Raloxifene7-甲異炔諾酮(Tibolone)

降鈣素（鮭魚、鰻魚、人和豬）

二膦酸鹽羥乙膦酸鈉氨基二膦酸鹽氯甲二膦酸鹽帕米二膦酸鹽防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施骨轉(zhuǎn)換抑制劑36防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施骨形成刺激劑

氟氟化鈉單氟磷酸二鈉

甲狀旁腺素多種作用

合成類固醇康力隆(Stanozolol)

氧甲氫隆Oxandrolone)

諾隆(Nandrolone)

維生素D及其衍生物維生素D2、維生素D3

鈣三醇、1維生素D3

依普拉封(Ipriflavone)

噻嗪類利尿劑防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施骨形成刺激劑多種作用37骨轉(zhuǎn)換抑制劑雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)降鈣素雙膦酸鹽骨轉(zhuǎn)換抑制劑38激素替代治療的利弊提高和維持骨量改善女性絕經(jīng)期的癥狀降低心血管病的危險性?可能的益處:Alzheimer’s病年齡相關(guān)的肌肉退變大腸癌增加乳腺癌的危險性(?)增加深靜脈血栓和肺栓塞的危險性乳腺腫脹陰道出血和分泌物子宮內(nèi)膜癌(如無拮抗治療)體重增加利弊激素替代治療的利弊提高和維持骨量增加乳腺癌的危險性(?)39激素替代治療（Hormonereplacementtherapy,ERT）用藥原則：完整的子宮：雌激素加用孕激素過子宮切除：雌激素沒必要加孕激素。及早開始,隨時不晚激素替代治療40###############################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥#########################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥###############################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥#########################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥12345678910111213141516171819202122232425262728293031#：使用雌激素，￥：使用孕激素A連續(xù)序貫法，B周期序貫法，C連續(xù)聯(lián)合法，D周期聯(lián)合法ABCDDAY激素替代療法雌孕激素的方案##############################41骨轉(zhuǎn)換抑制劑雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)降鈣素雙膦酸鹽骨轉(zhuǎn)換抑制劑42SERM:利和弊利提高骨量降低椎體骨折數(shù)無乳腺脹痛無子宮出血可能降低乳腺癌的危險性弊潮熱增加下肢抽搐增加增加DVT和肺栓塞的可能三苯氧胺20mg/日，雷諾昔芬60mg/日SERM:利和弊利弊三苯氧胺20mg/日，雷諾昔芬6043骨轉(zhuǎn)換抑制劑雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)雙膦酸鹽降鈣素骨轉(zhuǎn)換抑制劑44LumbarSpine防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施Buckley1996口服GS者(n=27)1993;36:221-228.Control(n=96)維生素D3體內(nèi)半衰期為29.青年人較老年人骨丟失更快17.藥物（肝素，免疫抑制劑和皮質(zhì)激素）激素替代療法雌孕激素的方案降低心血管病的危險性?ReidD,etal.SaagKG,etal.AdachiJD,etal.維生素D25萬IU/月或70mg,每周一次口服Risedronate5mg(n=100)5mg(n=94)氨基酸鈣19.雙膦酸鹽:利與弊利降低骨折BMD增加與其他藥物合用非激素弊惡心上胃腸不適關(guān)節(jié)疼痛LumbarSpine雙膦酸鹽:利與弊利弊45間斷用藥羥乙膦酸鈉(etidronate)

400mg/日*14天，停藥70天下一個周期持續(xù)服鈣劑連續(xù)用藥阿侖膦酸鹽（alendronate）

10mg每日一次口服，或70mg,每周一次口服氯甲二膦酸鹽（clodronate）

400mg每日2次口服。

常用雙膦酸鹽的用法間斷用藥常用雙膦酸鹽的用法46骨轉(zhuǎn)換抑制劑雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)雙膦酸鹽降鈣素骨轉(zhuǎn)換抑制劑47常用劑型：皮下注射制劑：使用不便，依從性較差鮭魚降鈣素：100IU/日皮下注射鰻魚降鈣素：10IU/日皮下注射或20IU隔日皮下注射鼻噴制劑：

200IU/日鼻噴鼻噴劑200IU相當于注射劑100IU降鈣素的常用劑型及用法常用劑型：降鈣素的常用劑型及用法48維生素D代謝物骨化三醇

0.25μg,1-2次/日

阿法骨化醇0.25μg,1-2次/日異黃酮

依普拉封每日600mg，分3次口服氟化物特樂定（tridin）（單氟磷酸谷氨酰胺134.4mg，葡萄糖鈣500mg和枸櫞酸鈣500mg）每片含氟5mg和元素鈣150mg。日3次，每次1片，嚼碎后吞服，可與飯同服。維生素D代謝物骨化三醇0.25μg,1-2次/日異黃酮49糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松Glucocorticoid-Induced

Osteoporosis，GIOP糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松50GIOP的歷史1932–Cushing發(fā)現(xiàn)過多內(nèi)源性皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松1948–

首次報道糖皮質(zhì)激素對類風關(guān)的抗炎作用目前–

糖皮質(zhì)激素繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的主要原因GIOP的歷史1932–Cushing發(fā)現(xiàn)過多內(nèi)源性51GIOP=glucocorticoid-inducedosteoporosis.藥理劑量生理替代量2.5mg5mg7.5mg10mg15mg20mg25mg31g低劑量中劑量大劑量生理劑量的截點GIOP的危險增加“沖擊”強的松的臨床應(yīng)用劑量SaagKG.AmJMed.1997;103(Suppl6A):31S-39S.GIOP=glucocorticoid-induced52AdaptedfromAdachiJD,etal.SeminArthritisRheum.1993;22:377.ˉˉFSH誘導FSH性激素生成ˉ成骨細胞骨形成骨質(zhì)疏松ˉˉLH對LHRH的反應(yīng)ˉˉ性激素

ˉ鈣--PTHPTHˉ腸鈣吸收

-尿鈣排泄糖皮質(zhì)激素-破骨細胞骨吸收GIOP的病理生理AdaptedfromAdachiJD,etal.53正常松質(zhì)骨絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松GIOPGIOP松質(zhì)骨斷裂松質(zhì)骨變細

VerstraetenA,DequekerJ.AnnRheumDis.1986;45:852-857.LoCascioV,etal.CalcifTissueInt.1994;36:435-438.

前6到12月快速骨丟失5–15%松質(zhì)骨易受累減少劑量或停用激素后骨丟失可能逆轉(zhuǎn)GIOP的概括正常松質(zhì)骨絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松GIOPGIOP松質(zhì)骨斷裂松質(zhì)骨變細54GartonMJ,ReidDM.ArthritisRheum.1993;36:221-228.AlsOS,GotfredsenA,ChristiansenC.ArthritisRheum.1985;28:369-375.GoughKS,etal.Lancet.1994;344:23-27.GIOP的危險人群?男女兩性青年人較老年人骨丟失更快老年人更易骨折，因為基礎(chǔ)骨量與骨折閾值因使用激素的原發(fā)疾病也增加骨丟失和骨折的危險性GartonMJ,ReidDM.Arthritis55VanStaaTP,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl):S202.SpineHip66554433221100Control(NoSteroid)Control(NoSteroid)PrednisolonePrednisolone2.5–7.5mg2.5–7.5mgPrednisolonePrednisolone>7.5mg>7.5mgRelativeRelativeRiskRisk增加骨折的危險性

是否存在安全劑量?UK的數(shù)據(jù)庫激素使用和非使用者在年齡、性別和臨床上進行配對(每個組n=244,235)~60%女性,平均年齡57yrsVanStaaTP,etal.JBoneMin56MarystoneJF,etal.AmJPublicHealth.1995;85:1693.BMD%BMD%2.02.01.01.00.00.0-1.0-1.0-2.0-2.0-3.0-3.0-4.0-4.0-5.0-5.0-6.0-6.0-7.0-7.0-8.0-8.0-9.0-9.0-10.0-10.0

超遠端

橈骨

中段

橈骨

總Hip髖部

腰椎

脊柱吸入GS者(n=19)口服GS者(n=27)吸入和口服糖皮質(zhì)激素對BMD的影響:是否有安全劑量?與未使用激素者的比較MarystoneJF,etal.AmJPubl57GIOP的防治GIOP的防治58Warady1994Adachi1996Buckley1996Talalaj1996Bijlsma1988Sambrook1993Emkey1994Sambrook1997Reginster1999PooledEffect-1.5-1-0.500.511.522.5FavorsEffectSizeFavorsNoTherapy/VitaminDPlusCalciumAloneCalciumNoTherapyCalciumAlonePooledEffectAminS,etal.ArthritisRheum.1999;42:1740-1751.維生素D對GIOP的影響

（薈萃分析）Warady1994Adachi1996Buckley59AmericanCollegeofRheumatologyTaskForceonOsteoporosisGuidelines.ArthritisRheum.1996;39:1791-1801.BuckleyLM,etal.AnnInternMed.1996;125:961-968.鈣劑和維生素D對GIOP的影響多數(shù)患者需要元素鈣1500mg/日需要補充維生素維生素D3400IU/日(800IU/日老年人)鈣三醇0.25-0.50mcg/日維生素D25萬IU/月腰椎BMD穩(wěn)定或輕度升高AmericanCollegeofRheumatolo60AdachiJD,etal.BritJRheumatol.1997;36:255-257.4400-4-4-8-800661212降鈣素(n=16)(n=16)安慰劑

(n=15)(n=15)月腰椎BMD的變化%PP=0.052=0.052PP=0.047=0.047降鈣素和GIOPAdachiJD,etal.BritJRheum61*P<0.05differencebetweengroups.AdachiJ,etal.BrJRheumatol.1997;36:255-257.KotaniemiA,etal.JRheumatol.1996;23L1875-1879.LuengoM,etal.Thorax.1994;49:1099-1102.200IUAdachi1yr預(yù)防(n=31)100IUKotaniemi1yr治療(n=32)200IULuengo2yr治療(n=44)-10-8-64-2024-10-8-6-4-2024**安慰劑降鈣素鼻噴降鈣素的研究：

對腰椎BMD的影響腰椎BMD的變化%*P<0.05differencebetweeng62AdachiJD,etal.ArthritisRheum.依普拉封每日600mg，分3次口服絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥ClinTher.Prednisolone或70mg,每周一次口服5mg,5mg,10mgMarystoneJF,etal.（營養(yǎng)、運動、抽煙、月經(jīng)）AlendronateExt2.運動有利于獲得高的骨峰值1998;41:S136.Etidronate400mgCyclical堅果和豆類：花生284，大豆191，豆腐164，豌豆1951932–Cushing發(fā)現(xiàn)過多內(nèi)源性皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松1932–Cushing發(fā)現(xiàn)過多內(nèi)源性皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松日3次，每次1片，嚼碎后吞服，可與飯同服。鈣三醇、1維生素D3AnnRheumDis.JBoneMinerRes.PunKK,ChanLWL.ClinTher.1989;11:205-209.LyritisGP,etal.ActaOrthopScand.1997;(Suppl)275:112-114.降鈣素與GIOP鼻噴降鈣素200IU/日多數(shù)患者安全和耐受性好因其鎮(zhèn)痛作用宜用于急性椎體壓縮性骨折的患者是較弱的骨吸收抑制藥缺少骨折的資料AdachiJD,etal.PunKK,Chan63HallGM,etal.ArthritisRheum.1994;34:1499-1505.620-4-601224-24股骨BMD變化%MonthsCalciumHRT(n=17)(n=15)腰椎BMD的變化%-601224620-4-24(n=18)(n=16)CalciumHRTMonths雌激素預(yù)防GIOPHallGM,etal.ArthritisRheu64ReidIR,etal.ArchInternMed.1996;156:1173-1177.1212

月治療時間7766554433221100-1-1-2-2-3-3對照睪酮(n=15)(n=15)睪酮治療GIOP研究腰椎BMD變化%ReidIR,etal.ArchInternMe65RavnikarVA.AmJObstetGynecol.1987;156:1332-1334.性激素替代在GIOP的作用性腺激素缺乏者予以補充具有其他可能的益處長期依從性差缺少SERMs對GIOP的研究結(jié)果缺少HRT對GIOP骨折的結(jié)果RavnikarVA.AmJObstetGynec66AdachiJD.NEnglJMed.1997;337:382.210-1-2-3-4Etidronate(n=67)安慰劑(n=74)26week52week%BMD*P<0.05**依替膦酸鈉對GIOP腰椎BMD的影響AdachiJD.NEnglJMed.1997;67SaagKG,etal.NEnglJMed.1998;339:292.Weeks012243648Spine%Change(Mean±SE)10mg***5mg***PBO-21230-1012243648Trochanter10mg**5mg**PBO%Change(Mean±SE)Weeks-3-21230-1**P

￡

0.01***P

￡0.0012%Change(Mean±SE)Weeks10mg**5mg**PBO**012243648-3-2-101FemoralNeck阿侖膦酸鈉GIOP的防治SaagKG,etal.NEnglJMed.68SaagK,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl):S182.5mg**PBO10mg***0369121824-4-3-2-101234MonthsTrochanter%Change(Mean±SE)Months10mgPBO**5mg0369121824FemoralNeck%Change(Mean±SE)-4-3-2-101234Months10mg***5mg***PBO0369121824-2-101234%Change(Mean±SE)Spine**P

￡

0.01***P

￡0.001阿侖膦酸鈉GIOP的防治SaagK,etal.JBoneMinerRe69*P<0.05vscontrol.%BMD的變化4.02.00.0-2.0-4.0腰椎股骨頸大轉(zhuǎn)子對照(n=77)Risedronate2.5mg(n=75)Risedronate5mg(n=76)******CohenS,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S595.利塞磷酸鹽對BMD的影響

開始糖皮質(zhì)激素治療時*P<0.05vscontrol.%BMD的變化470**PP<0.05vscontrol.<0.05vscontrol.3.03.01.01.00.00.0-1.0-1.0-2.0-2.02.02.0-3.0-3.0********BMD的變化%LumbarSpineLumbarSpineFemoralNeckFemoralNeckTrochanterTrochanterControl(n=96)Control(n=96)Risedronate2.5mg(n=94)Risedronate2.5mg(n=94)Risedronate5mg(n=100)Risedronate5mg(n=100)DevogelaerJP,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S480.利塞磷酸鹽對長期糖皮質(zhì)激素治療患者BMD的影響**PP<0.05vscontrol.<0.0571AdachiJD,etal.NEnglJMed.1997;337:382-387.SaagKG,etal.NEnglJMed.1998;339:292-299.SaagK,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S182.ReidD,etal.ArthritisRheum.1998;41:S136.GIOP雙膦酸鹽:骨折率的影響**PP

<<0.050.050055101015152020252530303535404045455050EtidronateEtidronateRisedronateRisedronateAlendronateAlendronateEtidronate400mgCyclicalEtidronate400mgCyclicalAlendronate5mg,10mgAlendronate5mg,10mgAlendronateExt2.5mg,5mg,10mgAlendronateExt2.5mg,5mg,10mgRisedronate5mgRisedronate5mgFractureFractureRateRate(%)(%)BaselineBaselinePlaceboPlacebo1year1year(Saag98)(Saag98)1year1year(Reid98-Abstract)(Reid98-Abstract)2year2year(Saag98-Abstract)(Saag98-Abstract)1year1year(Adachi97)(Adachi97)90%*riskreduction40%riskreduction65%*riskreduction40%riskreductionAdachiJD,etal.NEnglJMed72AdachiJD,etal.NEnglJMed.1997;337:382-387.BoutsenY,etal.CalcifTissueInt.1997;61:266-271.CohenS,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S595.DevogelaerJP,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S480.SaagKG,etal.NEnglJMed.1998;339:292-299.SaagK,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S182.ReidD,etal.ArthritisRheum.1998;41:S136.雙膦酸鹽預(yù)防研究腰椎BMD*PP<0.05differencebetweengroups.-8-8-6-6-4-4-2-2-0-0224466-8-8-6-6-4-4-2-200224466******EtidronateAdachi(n=141)RisedronateCohenRisedronateCohen(n=228)AlendronateSaag(n=151)PamidronateBoutsen(n=27)PlaceboPlaceboBisphosphonateBisphosphonate**%Change%ChangeinBMDinBMDFromFromBaselineBaselineAdachiJD,etal.NEnglJMed73AdachiJD,etal.NEnglJMed.1997;337:382-387.BoutsenY,etal.CalcifTissueInt.1997;61:266-271.CohenS,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S595.DevogelaerJP,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S480.SaagKG,etal.NEnglJMed.1998;339:292-299.SaagK,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S182.ReidD,etal.ArthritisRheum.1998;41:S136.雙膦酸鹽治療研究--腰椎BMD*P<0.05differencebetweengroups.)0123456RisedronateDevogelaer(1yr)(n=290)AlendronateSaag(1yr(n=326)EtidronatePitt(2yr)(n=49)AlendronateSaag(2yr)(n=111)0123456PlaceboBisphosphonate********%ChangeinBMDFromBaselineAdachiJD,etal.NEnglJMed74雙膦酸鹽對GIOP的影響能維持和顯著增加骨量依替膦酸鹽、阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鹽具有防治骨折發(fā)生的作用雙膦酸鹽對GIOP的影響能維持和顯著增加骨量75GIOP預(yù)防和治療測量BMD(腰椎和髖部)AdaptedfromAmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid-InducedOsteoporosis.ArthritisRheum.2001;44:1496-1503.患者接受糖皮質(zhì)激素治療(相當于強的松5mg/day)推薦改變生活方式*SupplementationwithcalciumandvitaminD:plain–800IU/dactivated–alfacalcidiol1g/d orcalcitriol0.5g/d開始治療假如是假如是長期使用處方雙膦酸鹽**(絕經(jīng)前婦女謹慎使用)假如不正常(T-score<-1)如果正常補充性腺激素（如果有指征）處方雙膦酸鹽**(絕經(jīng)前婦女謹慎使用)每年或每2年重復BMD測量或處方降鈣素假如雙膦酸鹽禁忌或難以耐受GIOP預(yù)防和治療測量BMDAdaptedfromA76謝謝！謝謝！77風濕北京會議骨質(zhì)疏松課件78骨量測定的意義骨量測定的意義79骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

物理因素(失重，制動）內(nèi)分泌疾病腎病胃腸道和肝臟病風濕免疫疾病藥物（肝素，免疫抑制劑和皮質(zhì)激素）骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥80防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施骨轉(zhuǎn)換抑制劑骨形成刺激劑多種作用的藥物防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施骨轉(zhuǎn)換抑制劑81SERM:利和弊利提高骨量降低椎體骨折數(shù)無乳腺脹痛無子宮出血可能降低乳腺癌的危險性弊潮熱增加下肢抽搐增加增加DVT和肺栓塞的可能三苯氧胺20mg/日，雷諾昔芬60mg/日SERM:利和弊利弊三苯氧胺20mg/日，雷諾昔芬6082間斷用藥羥乙膦酸鈉(etidronate)

400mg/日*14天，停藥70天下一個周期持續(xù)服鈣劑連續(xù)用藥阿侖膦酸鹽（alendronate）

10mg每日一次口服，或70mg,每周一次口服氯甲二膦酸鹽（clodronate）

400mg每日2次口服。

常用雙膦酸鹽的用法間斷用藥常用雙膦酸鹽的用法83GIOP的歷史1932–Cushing發(fā)現(xiàn)過多內(nèi)源性皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松1948–

首次報道糖皮質(zhì)激素對類風關(guān)的抗炎作用目前–

糖皮質(zhì)激素繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的主要原因GIOP的歷史1932–Cushing發(fā)現(xiàn)過多內(nèi)源性84GartonMJ,ReidDM.ArthritisRheum.1993;36:221-228.AlsOS,GotfredsenA,ChristiansenC.ArthritisRheum.1985;28:369-375.GoughKS,etal.Lancet.1994;344:23-27.GIOP的危險人群?男女兩性青年人較老年人骨丟失更快老年人更易骨折，因為基礎(chǔ)骨量與骨折閾值因使用激素的原發(fā)疾病也增加骨丟失和骨折的危險性GartonMJ,ReidDM.Arthritis85風濕北京會議骨質(zhì)疏松課件86

TheBoneand

JointDecade

2000-2010

骨關(guān)節(jié)10年

TheBoneand

JointDecade87骨質(zhì)疏松的概念骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。骨質(zhì)疏松的概念骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，88骨骼的結(jié)構(gòu)和質(zhì)量正常材料和結(jié)構(gòu)材料不足材料和異常結(jié)構(gòu)骨骼的結(jié)構(gòu)和質(zhì)量正常材料和結(jié)構(gòu)材料不足材料和異常結(jié)構(gòu)89風濕北京會議骨質(zhì)疏松課件90ResorptionCavitiesBoneOsteoclastsLiningCellsOsteoblastsOsteoidLiningCellsMineralizedBone骨骼的重建過程ResorptionBoneOsteoclastsLinin91人體的骨量變化規(guī)律男性-20~-30%女性-35~-50%

I峰值骨量

II快速骨丟失

III緩慢骨丟失人體的骨量變化規(guī)律男性I峰值骨量92鈣三醇、1維生素D3ArthritisRheum.骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。AdachiJ,etal.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥NEnglJMed.Alendronate99%存在于骨骼和牙齒中，1%在軟組織、細胞外液和血液中1998;23(Suppl5):S595.VitaminDPlus防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施鼻噴降鈣素的研究：

對腰椎BMD的影響1997;36:255-257.JBoneMinerRes.磷酸氫鈣23.③作用于腎小管，促進鈣及磷回吸收。降鈣素（鮭魚、鰻魚、人和豬）1997;(Suppl)275:112-114.Risedronate5mg(n=76)1999;42:1740-1751.決定骨量的兩個因素峰值骨量骨丟失率鈣三醇、1維生素D3決定骨量的兩個因素峰值骨量骨丟失率93決定峰值骨量的因素遺傳因素（75%~80%）環(huán)境因素

（營養(yǎng)、運動、抽煙、月經(jīng)）決定峰值骨量的因素遺傳因素（75%~80%）94骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)寂靜的殺手骨痛體形的改變骨折骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)寂靜的殺手95常見的骨質(zhì)疏松性骨折的部位椎體前臂髖部足踝上臂肋骨常見的骨質(zhì)疏松性骨折的部位椎體96骨量測定的意義骨量測定的意義97骨質(zhì)疏松的評價手段骨量測定中軸外周骨轉(zhuǎn)換測定骨質(zhì)疏松的評價手段骨量測定98常用的骨量測定方法X線攝片光子吸收法（SPA，DPA）雙能X線吸收法骨密度（DEXA）定量CT（QCT，PQCT）超聲診斷法(SOS,BUA)骨組織形態(tài)計量學分析常用的骨量測定方法X線攝片99骨質(zhì)疏松癥的診斷標準（WHO）正常骨量：骨密度在-1.0SD以內(nèi)（Tscore>-1.0)骨量減少：骨密度介于-1.0~-2.5SD之間

(-1.0>Tscore>-2.5)骨質(zhì)疏松：骨密度<-2.5SD(Tscore<2.5)嚴重的骨質(zhì)疏松：骨密度<-2.5SD合并脆性骨折受檢者的骨密度-青年人峰值骨密度的均值青年人骨峰值測量的標準差Tscore=骨質(zhì)疏松癥的診斷標準（WHO）正常骨量：骨密度在-1.0SD100T-ScoreWorldHealthOrganization(WHO)骨質(zhì)疏松診斷標準T-ScoreWorldHealthOrganizati101雙能X線吸收法骨密度儀BMD年齡（歲）L2~4BMD=0.725g/cm2,Tscore=-2.9雙能X線吸收法骨密度儀BMD年齡（歲）L2~4BMD102年齡老化

遺傳（人種、性別、家族史）環(huán)境（營養(yǎng)、鈣缺乏、身體鍛煉、藥物、吸煙、飲酒、跌倒）體內(nèi)激素異常和慢性疾?。ù菩约に厝狈Α⑿奂に厝狈推渌约膊」趋赖奈锢硖匦裕ü敲芏?、骨骼的大小和幾何形狀、微結(jié)構(gòu)、組成）骨質(zhì)疏松癥的危險因素年齡老化遺傳環(huán)境體內(nèi)激素異常和慢性疾病骨骼的物理特性骨質(zhì)疏103鈣磷代謝及骨轉(zhuǎn)換生化指標血鈣、磷及尿鈣、磷骨吸收指標抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）尿羥脯氨酸（HOP）尿吡啶啉（Pyr）

I型膠原氨基末端肽（NTX）尿鈣/肌酐（UCa/Cr）骨形成指標血堿性磷酸酶（ALP，BALP）骨鈣素（BGP）I型前膠原羧基末端肽（PICP）鈣磷代謝及骨轉(zhuǎn)換生化指標血鈣、磷及尿鈣、磷骨吸收指標骨形成指104骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

物理因素(失重，制動）內(nèi)分泌疾病腎病胃腸道和肝臟病風濕免疫疾病藥物（肝素，免疫抑制劑和皮質(zhì)激素）骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥105骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷是一個排它性的診斷,需排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因。骨軟化癥：血鈣、磷和25(OH)VitD甲狀旁腺功能亢進癥:血鈣、磷和PTH甲狀腺功能亢進癥:T3,T4,TSH慢性肝腎疾患:病史和肝腎功能胃腸道疾?。翰∈范喟l(fā)性骨髓瘤：血沉、免疫球蛋白，骨轉(zhuǎn)移癌：骨掃描內(nèi)源性和外源性糖皮質(zhì)激素過多：皮質(zhì)醇以及酒精中毒和藥物骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷是一個排它性1060SD以內(nèi)（Tscore>-1.A連續(xù)序貫法，B周期序貫法，可能降低乳腺癌的危險性1998;41:S136.子宮內(nèi)膜癌(如無拮抗治療)GartonMJ,ReidDM.需要特別注意避免過度負重和改變姿勢FemoralNeckRisedronate5mg(n=76)骨軟化癥：血鈣、磷和25(OH)VitD鈣磷代謝及骨轉(zhuǎn)換生化指標多發(fā)性骨髓瘤：血沉、免疫球蛋白，MineralizedOsteoclasts每片含氟5mg和元素鈣150mg。1932–Cushing發(fā)現(xiàn)過多內(nèi)源性皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松SaagK,etal.%Change(MeanNEnglJMed.Alendronate7-脫氫膽固醇（維生素D3原）骨質(zhì)疏松癥的防治防治目的減少骨折延緩和減少骨量丟失爭取使骨量重獲增加骨骼強度防治措施非藥物藥物干預(yù)

0SD以內(nèi)（Tscore>-1.骨質(zhì)疏松癥的防治防治目的107一、生活方式避免不良的生活習慣如吸煙、酗酒、過量攝入咖啡因和過于少動的生活方式。骨折的高危患者

需要特別注意避免過度負重和改變姿勢必要時可配帶脊柱保護器使用髖部保護器生活環(huán)境

防止地面過度濕滑環(huán)境中光線不宜太暗老年人必要時應(yīng)使用扶梯和手杖等非藥物防治方法一、生活方式非藥物防治方法108二、運動骨骼的作用：運動有利于獲得高的骨峰值利于維持骨量和骨強度骨骼以外的作用：增加肌肉強度增加反應(yīng)能力和協(xié)調(diào)性，防止跌傷增加其他治療的效果適當運動有利于骨折的康復非藥物防治方法二、運動非藥物防治方法109非藥物防治方法三、營養(yǎng)

鈣維生素D非藥物防治方法三、營養(yǎng)110鈣是體內(nèi)含量最多的礦物質(zhì)鈣營養(yǎng)占體重的1.5-2.0%,共1200-1700克99%存在于骨骼和牙齒中，1%在軟組織、細胞外液和血液中平時血清鈣濃度相對穩(wěn)定鈣是體內(nèi)含量最多的礦物質(zhì)鈣營養(yǎng)占體重的1.5-2.0%,共111年齡適宜攝入量（AI）年齡適宜攝入量（AI）0-30014歲-10000.5歲-40018歲-8001歲-60050歲10004歲-800妊娠中期10007歲-800妊娠晚期120011歲-1000哺乳婦女1200中國居民膳食鈣參考攝入量（mg/日）年齡適宜攝入量年齡適宜攝入量0-30014歲-10000.5112體內(nèi)獲得鈣的方法食物中獲得：含鈣豐富的食物乳類：人乳30，牛奶104-120，奶酪799海產(chǎn)品：蝦皮991，蚌肉190菌藻類：海帶348，紫菜264，黑木耳247，白木耳36堅果和豆類：花生284，大豆191，豆腐164，豌豆195蔬菜：竹筍142，菠菜165鈣劑補充體內(nèi)獲得鈣的方法食物中獲得：含鈣豐富的食物113氯甲二膦酸鹽（clodronate）需要特別注意避免過度負重和改變姿勢缺少HRT對GIOP骨折的結(jié)果患者接受糖皮質(zhì)激素治療Prednisolone1932–Cushing發(fā)現(xiàn)過多內(nèi)源性皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松2001;44:1496-1503.05differencebetweengroups.乳類：人乳30，牛奶104-120，奶酪799乳酸鈣13.AlendronateFemoralNeck磷酸氫鈣23.VanStaaTP,etal.1996;125:961-968.1998;41:S136.1994;34:1499-1505.#：使用雌激素，￥：使用孕激素LumbarSpineKotaniemiA,etal.鈣劑的補充

原則：含鈣量溶解度和片劑的崩解度吸收率口感價格比氯甲二膦酸鹽（clodronate）鈣劑的補充原則：114各種鈣鹽的含鈣量碳酸鈣40.0%磷酸氫鈣23.3%(2H2O)17.7%(5H2O)醋酸鈣22.2%檸檬酸鈣21.0%氨基酸鈣19.0-21.0%乳酸鈣13.0%L-蘇糖酸鈣13.0%葡萄糖酸鈣9.0%各種鈣鹽的含鈣量碳酸鈣40.0115維生素D的營養(yǎng)維生素D的生理作用①促進腸道對鈣磷的吸收②動員骨中的鈣和磷作為生成新骨的原料③作用于腎小管，促進鈣及磷回吸收。

維生素D的生成和代謝

7-脫氫膽固醇（維生素D3原）波長為290至315nm紫外線B前維生素D3維生素D3熱誘導25羥化酶肝臟25羥維生素D3腎臟1a羥化酶1，25雙羥維生素D3維生素D的營養(yǎng)維生素D的生理作用維生素D的生成和代謝7-脫氫116HOABCDCH2HO人體維生素D的來源HOABCDCH2HO人體維生素D的來源117HOOHOHCH2體內(nèi)活性維生素D的生成HOOHOHCH2體內(nèi)活性維生素D的生成118正常人每日維生素D的推薦量每天400IU（10微克）維生素D的來源日常食物每天提供約100IU日光照射生成（安全和價廉）維生素D制劑的補充維生素D3體內(nèi)半衰期為29.5天正常人每日維生素D的推薦量每天400IU（10微克）119定量CT（QCT，PQCT）氯甲二膦酸鹽（clodronate）%Change(MeanAlendronateExt2.BrJRheumatol.VitaminDPlus缺少HRT對GIOP骨折的結(jié)果JBoneMinerRes.Etidronate400mgCyclical1932–Cushing發(fā)現(xiàn)過多內(nèi)源性皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松AlendronateNEnglJMed.利塞磷酸鹽對長期糖皮質(zhì)激素治療患者BMD的影響(Saag98-Abstract)青年人較老年人骨丟失更快1998;23(Suppl5):S595.依替膦酸鹽、阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鹽具有防治骨折發(fā)生的作用或70mg,每周一次口服5mg(n=94)Prednisolone防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施骨轉(zhuǎn)換抑制劑骨形成刺激劑多種作用的藥物定量CT（QCT，PQCT）防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施骨120防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施骨轉(zhuǎn)換抑制劑

雌激素伴孕激素，或不伴孕激素（子宮切除婦女）雌激素衍生物和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑三苯氧胺(Tamoxifen)Raloxifene7-甲異炔諾酮(Tibolone)

降鈣素（鮭魚、鰻魚、人和豬）

二膦酸鹽羥乙膦酸鈉氨基二膦酸鹽氯甲二膦酸鹽帕米二膦酸鹽防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施骨轉(zhuǎn)換抑制劑121防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施骨形成刺激劑

氟氟化鈉單氟磷酸二鈉

甲狀旁腺素多種作用

合成類固醇康力隆(Stanozolol)

氧甲氫隆Oxandrolone)

諾隆(Nandrolone)

維生素D及其衍生物維生素D2、維生素D3

鈣三醇、1維生素D3

依普拉封(Ipriflavone)

噻嗪類利尿劑防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施骨形成刺激劑多種作用122骨轉(zhuǎn)換抑制劑雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)降鈣素雙膦酸鹽骨轉(zhuǎn)換抑制劑123激素替代治療的利弊提高和維持骨量改善女性絕經(jīng)期的癥狀降低心血管病的危險性?可能的益處:Alzheimer’s病年齡相關(guān)的肌肉退變大腸癌增加乳腺癌的危險性(?)增加深靜脈血栓和肺栓塞的危險性乳腺腫脹陰道出血和分泌物子宮內(nèi)膜癌(如無拮抗治療)體重增加利弊激素替代治療的利弊提高和維持骨量增加乳腺癌的危險性(?)124激素替代治療（Hormonereplacementtherapy,ERT）用藥原則：完整的子宮：雌激素加用孕激素過子宮切除：雌激素沒必要加孕激素。及早開始,隨時不晚激素替代治療125###############################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥#########################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥###############################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥#########################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥12345678910111213141516171819202122232425262728293031#：使用雌激素，￥：使用孕激素A連續(xù)序貫法，B周期序貫法，C連續(xù)聯(lián)合法，D周期聯(lián)合法ABCDDAY激素替代療法雌孕激素的方案##############################126骨轉(zhuǎn)換抑制劑雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)降鈣素雙膦酸鹽骨轉(zhuǎn)換抑制劑127SERM:利和弊利提高骨量降低椎體骨折數(shù)無乳腺脹痛無子宮出血可能降低乳腺癌的危險性弊潮熱增加下肢抽搐增加增加DVT和肺栓塞的可能三苯氧胺20mg/日，雷諾昔芬60mg/日SERM:利和弊利弊三苯氧胺20mg/日，雷諾昔芬60128骨轉(zhuǎn)換抑制劑雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)雙膦酸鹽降鈣素骨轉(zhuǎn)換抑制劑129LumbarSpine防治骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)措施Buckley1996口服GS者(n=27)1993;36:221-228.Control(n=96)維生素D3體內(nèi)半衰期為29.青年人較老年人骨丟失更快17.藥物（肝素，免疫抑制劑和皮質(zhì)激素）激素替代療法雌孕激素的方案降低心血管病的危險性?ReidD,etal.SaagKG,etal.AdachiJD,etal.維生素D25萬IU/月或70mg,每周一次口服Risedronate5mg(n=100)5mg(n=94)氨基酸鈣19.雙膦酸鹽:利與弊利降低骨折BMD增加與其他藥物合用非激素弊惡心上胃腸不適關(guān)節(jié)疼痛LumbarSpine雙膦酸鹽:利與弊利弊130間斷用藥羥乙膦酸鈉(etidronate)

400mg/日*14天，停藥70天下一個周期持續(xù)服鈣劑連續(xù)用藥阿侖膦酸鹽（alendronate）

10mg每日一次口服，或70mg,每周一次口服氯甲二膦酸鹽（clodronate）

400mg每日2次口服。

常用雙膦酸鹽的用法間斷用藥常用雙膦酸鹽的用法131骨轉(zhuǎn)換抑制劑雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)雙膦酸鹽降鈣素骨轉(zhuǎn)換抑制劑132常用劑型：皮下注射制劑：使用不便，依從性較差鮭魚降鈣素：100IU/日皮下注射鰻魚降鈣素：10IU/日皮下注射或20IU隔日皮下注射鼻噴制劑：

200IU/日鼻噴鼻噴劑200IU相當于