重癥哮喘的治療重癥哮喘的治療1重癥哮喘的治療2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制張夢(mèng)晨重癥哮喘的治療2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制2重癥哮喘概念1診斷2鑒別診斷3治療4重癥哮喘概念1診斷2鑒別診斷3治療43引言隨著全球工業(yè)化的進(jìn)程和人類居住環(huán)境的改變，過敏性疾病正在不斷的增長；其中過敏性鼻炎、過敏性哮喘等疾病嚴(yán)重困擾著世界各國不同年齡與不同種族的人們，造成了嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。為了應(yīng)對(duì)這種嚴(yán)峻形勢(shì)，美國國立衛(wèi)生院心、肺、血液研究所與世界衛(wèi)生組織（WHO）從1993年起成立了“全球哮喘防治創(chuàng)議”（GINA）組織，對(duì)哮喘進(jìn)行深入研討并發(fā)布了"哮喘管理和預(yù)防的全球策略"。對(duì)哮喘的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、管理等做了全面闡述，引言隨著全球工業(yè)化的進(jìn)程和人類居住環(huán)境的改變，過敏性疾病正在4哮喘病的危害反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，甚至引起呼吸衰竭和循環(huán)衰竭

如音樂大師貝多芬引起猝死（包括臨床癥狀不嚴(yán)重的所謂“輕度”哮喘）如著名歌星鄧麗君哮喘病的危害反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，甚5哮喘病人的控制情況不容樂觀：在一年內(nèi)，有三成以上的病人要看急診一成六的病人曾住院五分之一的病人有缺勤、缺課現(xiàn)象百分之四十二的病人從未作過肺功能檢測全球哮喘創(chuàng)議組織提供的最新資料則稱：全球約三億人患有哮喘，每二百五十個(gè)死者中就有一個(gè)死于哮喘病而遺憾的是，很多哮喘病人的死亡是完全可以避免的一段新聞：關(guān)于去年的世界哮喘日每年5月第二周的星期二正規(guī)治療的病人僅占全國病人的百分之一。為此，衛(wèi)生部專家呼吁應(yīng)重視對(duì)這種疾病的規(guī)范化治療

哮喘病人的控制情況不容樂觀：一段新聞：關(guān)于去年的世界哮喘日6哮喘的定義哮喘是種多因素疾病，常以慢性氣道炎癥為特征；包含隨時(shí)間不斷變化和加劇的呼吸道癥狀如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限（GINA2015）。 哮喘的定義哮喘是種多因素疾病，常以慢性氣道炎癥為特征；包含隨7哮喘的發(fā)病機(jī)理哮喘的發(fā)病機(jī)理8變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在；β2受體激動(dòng)劑的應(yīng)用不當(dāng)和／或抗炎治療不充分；脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；突然停用激素、抗白三烯類藥物，引起“反跳現(xiàn)象”；常見病因變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在；常見病因9情緒過分緊張；有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥，如并發(fā)氣胸、縱隔氣腫或伴發(fā)心源性哮喘發(fā)作、腎功能衰竭、肺栓塞或血管內(nèi)血栓形成等均可使哮喘癥狀加重。常見病因情緒過分緊張；常見病因10螨蟲是室內(nèi)的主要過敏原，大量存在于床上、沙發(fā)、地毯中，其活體、分泌物及死后蟲體均有很強(qiáng)致敏性。螨蟲是室內(nèi)的主要過敏原，大量存在于床上、沙發(fā)、地毯中，其活體11雜草花槭樹花粉豚草花粉櫟樹花粉雜草花12哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受13平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脫落粘液栓血管擴(kuò)張粘膜水腫粘膜下嗜酸性細(xì)胞中性粒細(xì)胞浸潤哮喘時(shí)支氣管病理改變基底膜增厚粘液腺粘液栓血管擴(kuò)張粘膜水腫粘膜下嗜酸性細(xì)胞中性粒14

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危15·胸部X線片、CT、MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查常可明確診斷在應(yīng)用抗菌藥物之前包括激素在內(nèi)的進(jìn)一步診療應(yīng)該實(shí)施。但是應(yīng)避免形成堿血癥，因?yàn)檠蹼x曲線左移不利于血氧在組織中釋放。為此，衛(wèi)生部專家呼吁應(yīng)重視對(duì)這種疾病的規(guī)范化治療最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第一秒呼出的氣體容積經(jīng)常低劑量ICS加按需SABA白三烯受體拮抗劑有限的數(shù)據(jù)支持口服或靜脈應(yīng)用白三烯受體拮抗劑對(duì)急性哮喘是效，少量研究還證實(shí)肺功能改善，但此類藥物的臨床療效還需要更多研究。呼氣流速峰值（PEFR）①哮喘嚴(yán)重持續(xù)，發(fā)作頻繁；呼氣延長和雙肺哮鳴音（wheezing）靜脈甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)、琥珀酸氫化可的松特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作性，可逆性,可有誘因。脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；·嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)CO2潴留，需要行氣管插管或切開，以皮質(zhì)激素、聲帶功能訓(xùn)練和鎮(zhèn)靜藥物等綜合治療為主WilliamBKlanestermey.肺過度膨脹體征（hyperinflation）是指用力肺活量（FVC）測定過程中，呼氣流量最快的瞬間流速，主要反映呼吸肌力量及氣道有無阻塞哮喘病人的控制情況不容樂觀：診斷標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)驗(yàn)室診斷）哮喘是種多因素疾病，常以慢性氣道炎癥為特征；氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀·胸部X線片、CT、MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查常可明確診斷16發(fā)作性喘息和呼吸困難（episodicwheezeandbreathlessness）呼氣性，有哮鳴音。特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作性，可逆性,可有誘因?？人?、咳痰胸悶（chesttightness）和胸痛粘膜過敏癥狀哮喘的癥狀發(fā)作性喘息和呼吸困難（episodicwheezeand17一般體征呼氣延長和雙肺哮鳴音（wheezing）肺過度膨脹體征（hyperinflation）呼吸肌疲勞表現(xiàn)重癥哮喘的體征哮喘的體征一般體征哮喘的體征18血常規(guī)檢查嗜酸性粒細(xì)胞增高痰液檢查嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶（CharcortLeyden結(jié)晶體）、粘液栓（Curschmann螺旋體）、哮喘珠（laennec珠）過敏原檢查IgE、痰液IgE、ECP、過敏原試驗(yàn)陽性輔助檢查血常規(guī)檢查嗜酸性粒細(xì)胞增高輔助檢查19輔助檢查輔助檢查20肺功能常用指標(biāo)1.呼氣流速峰值（PEFR）是指用力肺活量（FVC）測定過程中，呼氣流量最快的瞬間流速，主要反映呼吸肌力量及氣道有無阻塞PEFR24h變異率=（PEFmaxPEFmin）/PEFmax·100%初步使用解痙劑后如PEFR測定值低于預(yù)計(jì)值50%，晝夜變異率>30%，則為急性重癥哮喘發(fā)作2.第一秒用力呼氣量（FEV1）最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第一秒呼出的氣體容積急性重癥哮喘FEV1測定值低于30%預(yù)計(jì)值肺功能常用指標(biāo)1.呼氣流速峰值（PEFR）21反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷）反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣22癥狀不典型者:應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。(1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，F(xiàn)EV1增加15％以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml；(3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率>20％。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)驗(yàn)室診斷）癥狀不典型者:診斷標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)驗(yàn)室診斷）23概念哮喘持續(xù)狀態(tài)（statusasthmatics）:哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)不緩解,現(xiàn)稱重癥哮喘發(fā)作。分類急性嚴(yán)重哮喘急性窒息性哮喘急性重癥哮喘概念哮喘持續(xù)狀態(tài)（statusasthmatics）:哮24

重癥哮喘診斷的依據(jù)是：①哮喘嚴(yán)重持續(xù)，發(fā)作頻繁；②頻繁的夜間哮喘癥狀；③因哮喘體力活動(dòng)受限，言語不流利；④PEF或PEV1＜60%預(yù)計(jì)值，變異率＞30%。符合其中一項(xiàng)即可診斷。

重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥哮喘診斷的依據(jù)是：重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)25鑒別診斷1、過敏性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）·是機(jī)體對(duì)曲霉抗原的過敏反應(yīng)，為過敏性支氣管真菌病中最常見和最具特征性的一種疾病·急性期主要癥狀有喘息、咯血、黏膿痰、發(fā)熱、胸痛·血清總IgE升高（＞1000ng/m1），曲霉沉淀素抗體陽性，血清特異性IgE和IgG抗體升高，周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增加鑒別診斷1、過敏性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）262、嗜酸性肉芽腫血管炎（EGPA）·是以過敏性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多、發(fā)熱和全身性肉芽腫血管炎為特征的自身免疫性疾病，過去曾稱變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、ChurgStrauss綜合征·其病理特點(diǎn)為壞死性血管炎，組織中有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和血管外肉芽腫形成。病變可累及全身多個(gè)系統(tǒng)及器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但缺乏特異性，易被漏診或誤診為其他疾病?！さ湫捅憩F(xiàn)為三聯(lián)征①呼吸道過敏有過敏性鼻炎、鼻息肉和哮喘等；②血嗜酸粒細(xì)胞增多；③組織內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤表現(xiàn)為一過性肺浸潤及胃腸炎。2、嗜酸性肉芽腫血管炎（EGPA）27鑒別診斷3、聲帶功能紊亂（VCD）·發(fā)病機(jī)制不清，發(fā)病率較低·是在多種因素的誘發(fā)下，在吸氣及呼氣聲門應(yīng)該打開時(shí)卻緊閉，而出現(xiàn)呼吸窘迫、明顯喉鳴·嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)CO2潴留，需要行氣管插管或切開，以皮質(zhì)激素、聲帶功能訓(xùn)練和鎮(zhèn)靜藥物等綜合治療為主鑒別診斷3、聲帶功能紊亂（VCD）28引起猝死（包括臨床癥狀不嚴(yán)重的所謂“輕度”哮喘）靜脈甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)、琥珀酸氫化可的松（粘液分泌水腫血漿滲出）·其病理特點(diǎn)為壞死性血管炎，組織中有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和血管外肉芽腫形成。胸悶（chesttightness）和胸痛全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可加速急性哮喘改善的度，以預(yù)防復(fù)發(fā)除成人、青少年6～11歲兒童輕癥哮喘急性發(fā)作外均應(yīng)全身用糖皮質(zhì)激素。(1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；引起猝死（包括臨床癥狀不嚴(yán)重的所謂“輕度”哮喘）基于上述小規(guī)模研究，不建議應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣。如著名歌星鄧麗君考慮專家調(diào)查研究和考慮附加治療是指用力肺活量（FVC）測定過程中，呼氣流量最快的瞬間流速，主要反映呼吸肌力量及氣道有無阻塞·急性期主要癥狀有喘息、咯血、黏膿痰、發(fā)熱、胸痛·血清總IgE升高（＞1000ng/m1），曲霉沉淀素抗體陽性，血清特異性IgE和IgG抗體升高，周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增加最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第一秒呼出的氣體容積螨蟲是室內(nèi)的主要過敏原，大量存在于床上、沙發(fā)、地毯中，其活體、分泌物及死后蟲體均有很強(qiáng)致敏性。3、聲帶功能紊亂（VCD）甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)肺部濃度高患者應(yīng)被告知潛在的副作用（證據(jù)D）。②頻繁的夜間哮喘癥狀；(檢查吸入技術(shù)及

病人依從性后)鑒別診斷好發(fā)于年輕女性表現(xiàn)極似哮喘而需與哮喘鑒別，有時(shí)與哮喘并發(fā)喉鏡示聲帶矛盾性運(yùn)動(dòng)診斷VCD的金標(biāo)準(zhǔn)VCD只要及時(shí)診斷合理治療，預(yù)后良好引起猝死（包括臨床癥狀不嚴(yán)重的所謂“輕度”哮喘）鑒別診斷好發(fā)29鑒別診斷4、喘息型慢性支氣管炎·多見于中老年人·有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期·有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音鑒別診斷4、喘息型慢性支氣管炎30鑒別診斷5、心源性哮喘·多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史·陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰·兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律·胸部X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征，心臟超聲和心功能檢查有助于鑒別·若一時(shí)難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動(dòng)劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。鑒別診斷5、心源性哮喘31鑒別診斷6、支氣管肺癌·中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄，或伴有感染或類癌綜合征是，可出現(xiàn)哮鳴音或哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及喘鳴音·肺癌呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重常無誘因·咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞·胸部X線片、CT、MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷鑒別診斷6、支氣管肺癌32哮喘治療的目的獲得良好癥狀控制，維持正常的活動(dòng)水平。減少未來急性發(fā)作、氣流受限持續(xù)存在和治療副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。哮喘治療的目的33全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物短效茶堿糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動(dòng)劑口服長效2激動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體激34抑制炎癥反應(yīng)過程抑制過敏反應(yīng)，介質(zhì)釋放提高2受體功能降低血管通透性抑制M受體功能其它糖皮質(zhì)激素的平喘藥理抑制炎癥反應(yīng)過程糖皮質(zhì)激素的平喘藥理35哮喘治療藥物細(xì)胞水平的作用抗原病毒?腺苷運(yùn)動(dòng)粉/煙霧肥大細(xì)胞支氣管痙攣血漿滲出感覺神經(jīng)激活LABA病毒?氣道高反應(yīng)性巨噬細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞吸入激素BarnesNice2001哮喘治療藥物細(xì)胞水平的作用抗原病毒?肥大細(xì)胞支氣管痙攣血漿滲36皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松100強(qiáng)的松5強(qiáng)的松龍220甲潑尼龍1190氟羥強(qiáng)的松龍190倍他米松710地塞米松540糖皮質(zhì)激素的受體親和力比較皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松100強(qiáng)的松5強(qiáng)的松龍2370102030405060708002.557.51012.515強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍血漿藥物濃度ng/尿液藥物濃度ug支氣管肺泡灌洗液中藥物濃度ng/尿中藥物濃度ug甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)肺部濃度高治療濃度的甲強(qiáng)龍，支氣管肺泡內(nèi)藥物濃度是等劑量強(qiáng)的松龍藥物濃度的5倍甲強(qiáng)龍

受體親和力高親脂性高0102030405060708002.557.51012.38糖皮質(zhì)激素的達(dá)峰和起效時(shí)間比較藥物達(dá)峰時(shí)間(分)1,3肺部檢測到時(shí)間(分)3起效時(shí)間(小時(shí))1,2氫化可的松－>6甲潑尼龍5<201地塞米松－180－AntalEJ,etal.JPharmacokinetBiopharm1983;11(6):561-576FieSB.ClinicalPerspectivesonAcuteAsthmaTherapy2004P.5WilliamBKlanestermey.AnnalsofAllergy1976:(37)糖皮質(zhì)激素的達(dá)峰和起效時(shí)間比較藥物達(dá)峰時(shí)間39噻托溴銨對(duì)于盡管第4步處理，病情仍加重的患者，附加噻托由軟霧吸入器能夠改善肺功能并減少嚴(yán)重惡化的時(shí)間（證據(jù)B），它不包括＜18歲的兒童。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)重癥哮喘診斷的依據(jù)是：變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在；糖皮質(zhì)激素對(duì)糖代謝的影響考慮專家調(diào)查研究和考慮附加治療螨蟲是室內(nèi)的主要過敏原，大量存在于床上、沙發(fā)、地毯中，其活體、分泌物及死后蟲體均有很強(qiáng)致敏性。AntalEJ,etal.③組織內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤表現(xiàn)為一過性肺浸潤及胃腸炎?；颊邞?yīng)被告知潛在的副作用（證據(jù)D）。·多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史哮喘病人的控制情況不容樂觀：脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第一秒呼出的氣體容積患者應(yīng)被告知潛在的副作用（證據(jù)D）。診斷標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)驗(yàn)室診斷）哮喘治療藥物細(xì)胞水平的作用糖皮質(zhì)激素的受體親和力比較激素血漿半衰期(分)生物半衰期(h)短效(8-12h)可的松氫化可的松30908-128-12中效(12-36h)潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍6020018012-3612-3612-36長效(36-54h)地塞米松倍他米松100-300100-30036-5436-54糖皮質(zhì)激素的半衰期噻托溴銨對(duì)于盡管第4步處理，病情仍加重的患者，附加噻托由軟霧40糖皮質(zhì)激素對(duì)糖代謝的影響糖皮質(zhì)激素糖代謝（比值）氫化可的松1潑尼松3.5潑尼松龍4甲潑尼龍5倍他米松30~35地塞米松30地塞米松對(duì)糖代謝的影響是甲潑尼龍的6倍人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第五版P.289糖皮質(zhì)激素對(duì)糖代謝的影響糖皮質(zhì)激素糖代謝（比值）氫化可的松141常用藥物口服甲潑尼龍(美卓樂)、潑尼松、潑尼松龍靜脈甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)、琥珀酸氫化可的松盡量不用/少用地塞米松糖皮質(zhì)激素治療如何選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組中華結(jié)核和呼吸雜志2003，26（3）132-138常用藥物糖皮質(zhì)激素治療如何選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組42根據(jù)病情輕重選擇長期藥物治療方案階梯治療方案（stepwiseapproachtoasthmatherapy）根據(jù)病情輕重選擇長期藥物治療方案階梯治療方案43按需吸入短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）經(jīng)常低劑量ICS加按需SABA聯(lián)合低劑量ICS/LABA維持治療加按需SABA聯(lián)合中劑量ICS/LABA加上按需SABA考慮專家調(diào)查研究和考慮附加治療按需吸入短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）經(jīng)常低劑量ICS加按44可以在步驟5被考慮的治療選擇噻托溴銨對(duì)于盡管第4步處理，病情仍加重的患者，附加噻托由軟霧吸入器能夠改善肺功能并減少嚴(yán)重惡化的時(shí)間（證據(jù)B），它不包括＜18歲的兒童?？姑庖咔虻鞍譋（抗IgE）處理（奧馬珠單抗）這是建議中度或重度過敏性哮喘的在第4步治療難以控制的患者（A級(jí)證據(jù)）。痰引導(dǎo)治療盡管應(yīng)用了高劑量ICS或ICS/LABA，癥狀仍持續(xù)和/或病情加重的患者，治療可基于誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多（＞3％）。在重度哮喘，這策略會(huì)導(dǎo)致減少病情加重和/或更低劑量ICS（A級(jí)證據(jù)）。支氣管熱成形術(shù)可考慮一些重癥哮喘成人患者（證據(jù)B）。證據(jù)是有限的，在選擇的患者。長期影響尚不清楚。附加低劑量口服糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于≤7.5mg/天的潑尼松）對(duì)于一些嚴(yán)重哮喘的成人可能有效（證據(jù)D）；但往往伴有大量的副作用（證據(jù)B）。他們應(yīng)該算是成年人差控制癥狀和/或頻繁發(fā)作，盡管不錯(cuò)的吸入器技術(shù)和遵守第4步治療，并排除其他促成因素之后?；颊邞?yīng)被告知潛在的副作用（證據(jù)D）。他們應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測風(fēng)險(xiǎn)皮質(zhì)類固醇引起的骨質(zhì)疏松癥，以及那些預(yù)期要被處理為≥3個(gè)月應(yīng)與提供有關(guān)生活方式的輔導(dǎo)和治療處方預(yù)防骨質(zhì)疏松癥（如適用）?？梢栽诓襟E5被考慮的治療選擇45完全控制后

下階梯每一級(jí)中病人教育

都十分重要病情穩(wěn)定控制至少

3個(gè)月才可下階梯應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測病情上階梯

如控制不理想(檢查吸入技術(shù)及

病人依從性后)完全控制后

下階梯每一級(jí)中病人教育

都十分重要上階梯

如控制46急性發(fā)作的處理取決于嚴(yán)重程度及對(duì)治療的反應(yīng)。目的盡快緩解癥狀、解除氣流受限、改善低氧血癥，制定長期治療方案，預(yù)防再次急性發(fā)作。增加哮喘死亡風(fēng)險(xiǎn)的高危因素因哮喘急性發(fā)作需要?dú)夤懿骞芑驒C(jī)械通氣的病史在過去幾年間曾有過因哮喘急性發(fā)作需住院治療或急診醫(yī)療措施緊急處理的情況近期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素或停用糖皮質(zhì)激素患者目前沒有使用吸入糖皮質(zhì)激素過量應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑患者，尤其是舒喘靈每月應(yīng)用超過1瓶的患者精神疾病或心理問題的歷史哮喘藥物治療依從性差及哮喘診療依從性差具有食物過敏史的哮喘患者急性發(fā)作的處理取決于嚴(yán)重程度及對(duì)治療的反應(yīng)。47重癥哮喘的治療示范課件48急診室內(nèi)緊急處理措施為迅速改善哮喘癥狀，下列措施應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。吸氧應(yīng)采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈血飽和度在93%～95%之間（6～11歲兒童維持在94%～98%）。控制性低流量吸氧較純療更能有效改善血飽和度在93%～95%之間（B級(jí)）吸入短效β2受體激動(dòng)劑急性哮喘發(fā)作患者可以反復(fù)應(yīng)用SABA吸入治療。最為實(shí)用的裝置是定量霧化器和儲(chǔ)灌（A級(jí)）腎上腺素（過敏患者）肌注腎上腺素除了速發(fā)型過敏反應(yīng)和血管性水腫導(dǎo)致的哮喘外，不常規(guī)推薦用于急性發(fā)作治療。全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可加速急性哮喘改善的度，以預(yù)防復(fù)發(fā)除成人、青少年6～11歲兒童輕癥哮喘急性發(fā)作外均應(yīng)全身用糖皮質(zhì)激素。吸入糖皮質(zhì)激素在急診室，哮喘性發(fā)作的第在急診室，哮喘性發(fā)作的第1小時(shí)內(nèi)高劑量的吸入糖皮質(zhì)激素可以降低無全身應(yīng)用患者住院的風(fēng)險(xiǎn)（者住院的風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)）。急診室內(nèi)緊急處理措施為迅速改善哮喘癥狀，下列措施應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。49急診室內(nèi)緊急處理措施其他治療措施異丙托溴銨異丙托溴銨是一種副交感神經(jīng)拮抗劑，成人及兒童中重度哮喘患者聯(lián)合SABA及異丙托溴銨較單獨(dú)應(yīng)用SABA治療可以減少患者住院率，在患者PEF及FEV1中也有明顯改善。氨茶堿和茶堿相比SABA高效及安全相比，氨茶堿類藥物較差的療效及安全因素考慮，在哮喘急性發(fā)作期不應(yīng)該常規(guī)用。尤其是已經(jīng)應(yīng)用茶堿緩釋片的患者，靜脈應(yīng)用氨茶堿可以導(dǎo)致嚴(yán)重、甚至致命的副作用。在成人重癥哮喘急性發(fā)作患者中，相比單獨(dú)應(yīng)SABA治療加用茶堿并不能改變患者預(yù)后。鎂劑靜脈應(yīng)用硫酸鎂不作為哮喘治療的常規(guī)，但對(duì)于FEV1＜25%～30%預(yù)計(jì)值的患者，成人和兒童對(duì)于預(yù)計(jì)值的患者，成人和兒童對(duì)于初始治療失敗，持續(xù)低氧血癥，兒童1小時(shí)治療后FEV1仍＜60%患者，在20分鐘內(nèi)輸注2g硫酸鎂可以減少一部分患者入院率（A級(jí)）氦氧療法一項(xiàng)系統(tǒng)研究比較證實(shí)吸氦氧與吸入空氧在哮喘常規(guī)治療中無效（B級(jí)），但對(duì)于常規(guī)治療無效的患者或許會(huì)有效，但其可行性費(fèi)用及吸入裝置等因素受限。白三烯受體拮抗劑有限的數(shù)據(jù)支持口服或靜脈應(yīng)用白三烯受體拮抗劑對(duì)急性哮喘是效，少量研究還證實(shí)肺功能改善，但此類藥物的臨床療效還需要更多研究。急診室內(nèi)緊急處理措施其他治療措施50急診室內(nèi)緊急處理措施抗菌藥物（不推薦）除非有充足的肺部感染證據(jù)（發(fā)熱、黃膿痰），抗菌藥物在重癥消除中是無效的。在應(yīng)用抗菌藥物之前包括激素在內(nèi)的進(jìn)一步診療應(yīng)該實(shí)施。鎮(zhèn)靜劑因?yàn)榭菇箲]藥和催眠藥物的呼吸抑制的副作用，鎮(zhèn)靜劑嚴(yán)禁用于哮喘急性發(fā)作。這些藥物應(yīng)用和避免哮喘死亡之間的關(guān)系已被證實(shí)。無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣在哮喘治療中地位較低，有五項(xiàng)涉及206位哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣與安慰劑的研究，其中兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)二者在需要?dú)夤懿骞芊矫鏌o差異，一項(xiàng)研究證實(shí)無創(chuàng)機(jī)械通氣組氣管插管率較低。兩項(xiàng)研究均沒有報(bào)告病死率?；谏鲜鲂∫?guī)模研究，不建議應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣?；仡欀委煼磻?yīng)急診治療室評(píng)估住院、出院治療的標(biāo)準(zhǔn)急診室內(nèi)緊急處理措施抗菌藥物（不推薦）除非有充足的肺部感染證51急診室內(nèi)緊急處理措施重度哮喘發(fā)作，原稱哮喘持續(xù)狀態(tài)，除了上述治療措施外，應(yīng)酌情給予下列治療補(bǔ)液:每天補(bǔ)充2500~3000ml，應(yīng)遵循補(bǔ)液的一般原則，即先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀。糾正酸中毒:嚴(yán)重缺氧可引起代謝性酸中毒，后者可使患者的支氣管對(duì)平喘藥的反應(yīng)性降低。可用5%的碳酸氫鈉靜脈滴注或緩慢靜脈注射。但是應(yīng)避免形成堿血癥，因?yàn)檠蹼x曲線左移不利于血氧在組織中釋放?？股?重度哮喘發(fā)作患者氣道阻塞嚴(yán)重，易于產(chǎn)生肺部和呼吸道感染，故應(yīng)酌情選用廣譜抗生素靜脈滴注。由于部分哮喘患者屬于特應(yīng)征，對(duì)于多種藥物過敏，應(yīng)防止藥物變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。糾正電解質(zhì)紊亂:部分患者可因反復(fù)應(yīng)用β2激動(dòng)劑和大量出汗而出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)予以糾正。并發(fā)癥的處理并發(fā)張力性氣胸及時(shí)行胸腔閉式引流，粘液痰栓阻塞氣道可行支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL），并發(fā)呼吸衰竭及時(shí)建立人工氣道，行機(jī)械輔助通氣。急診室內(nèi)緊急處理措施重度哮喘發(fā)作，原稱哮喘持續(xù)狀態(tài)，除了上述52哮喘患者的管理教育確定并減少危險(xiǎn)因素評(píng)估、治療和監(jiān)測哮喘患者的管理教育53重癥哮喘的治療重癥哮喘的治療54重癥哮喘的治療2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制張夢(mèng)晨重癥哮喘的治療2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制55重癥哮喘概念1診斷2鑒別診斷3治療4重癥哮喘概念1診斷2鑒別診斷3治療456引言隨著全球工業(yè)化的進(jìn)程和人類居住環(huán)境的改變，過敏性疾病正在不斷的增長；其中過敏性鼻炎、過敏性哮喘等疾病嚴(yán)重困擾著世界各國不同年齡與不同種族的人們，造成了嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。為了應(yīng)對(duì)這種嚴(yán)峻形勢(shì)，美國國立衛(wèi)生院心、肺、血液研究所與世界衛(wèi)生組織（WHO）從1993年起成立了“全球哮喘防治創(chuàng)議”（GINA）組織，對(duì)哮喘進(jìn)行深入研討并發(fā)布了"哮喘管理和預(yù)防的全球策略"。對(duì)哮喘的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、管理等做了全面闡述，引言隨著全球工業(yè)化的進(jìn)程和人類居住環(huán)境的改變，過敏性疾病正在57哮喘病的危害反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，甚至引起呼吸衰竭和循環(huán)衰竭

如音樂大師貝多芬引起猝死（包括臨床癥狀不嚴(yán)重的所謂“輕度”哮喘）如著名歌星鄧麗君哮喘病的危害反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，甚58哮喘病人的控制情況不容樂觀：在一年內(nèi)，有三成以上的病人要看急診一成六的病人曾住院五分之一的病人有缺勤、缺課現(xiàn)象百分之四十二的病人從未作過肺功能檢測全球哮喘創(chuàng)議組織提供的最新資料則稱：全球約三億人患有哮喘，每二百五十個(gè)死者中就有一個(gè)死于哮喘病而遺憾的是，很多哮喘病人的死亡是完全可以避免的一段新聞：關(guān)于去年的世界哮喘日每年5月第二周的星期二正規(guī)治療的病人僅占全國病人的百分之一。為此，衛(wèi)生部專家呼吁應(yīng)重視對(duì)這種疾病的規(guī)范化治療

哮喘病人的控制情況不容樂觀：一段新聞：關(guān)于去年的世界哮喘日59哮喘的定義哮喘是種多因素疾病，常以慢性氣道炎癥為特征；包含隨時(shí)間不斷變化和加劇的呼吸道癥狀如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限（GINA2015）。 哮喘的定義哮喘是種多因素疾病，常以慢性氣道炎癥為特征；包含隨60哮喘的發(fā)病機(jī)理哮喘的發(fā)病機(jī)理61變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在；β2受體激動(dòng)劑的應(yīng)用不當(dāng)和／或抗炎治療不充分；脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；突然停用激素、抗白三烯類藥物，引起“反跳現(xiàn)象”；常見病因變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在；常見病因62情緒過分緊張；有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥，如并發(fā)氣胸、縱隔氣腫或伴發(fā)心源性哮喘發(fā)作、腎功能衰竭、肺栓塞或血管內(nèi)血栓形成等均可使哮喘癥狀加重。常見病因情緒過分緊張；常見病因63螨蟲是室內(nèi)的主要過敏原，大量存在于床上、沙發(fā)、地毯中，其活體、分泌物及死后蟲體均有很強(qiáng)致敏性。螨蟲是室內(nèi)的主要過敏原，大量存在于床上、沙發(fā)、地毯中，其活體64雜草花槭樹花粉豚草花粉櫟樹花粉雜草花65哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受66平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脫落粘液栓血管擴(kuò)張粘膜水腫粘膜下嗜酸性細(xì)胞中性粒細(xì)胞浸潤哮喘時(shí)支氣管病理改變基底膜增厚粘液腺粘液栓血管擴(kuò)張粘膜水腫粘膜下嗜酸性細(xì)胞中性粒67

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危68·胸部X線片、CT、MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷在應(yīng)用抗菌藥物之前包括激素在內(nèi)的進(jìn)一步診療應(yīng)該實(shí)施。但是應(yīng)避免形成堿血癥，因?yàn)檠蹼x曲線左移不利于血氧在組織中釋放。為此，衛(wèi)生部專家呼吁應(yīng)重視對(duì)這種疾病的規(guī)范化治療最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第一秒呼出的氣體容積經(jīng)常低劑量ICS加按需SABA白三烯受體拮抗劑有限的數(shù)據(jù)支持口服或靜脈應(yīng)用白三烯受體拮抗劑對(duì)急性哮喘是效，少量研究還證實(shí)肺功能改善，但此類藥物的臨床療效還需要更多研究。呼氣流速峰值（PEFR）①哮喘嚴(yán)重持續(xù)，發(fā)作頻繁；呼氣延長和雙肺哮鳴音（wheezing）靜脈甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)、琥珀酸氫化可的松特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作性，可逆性,可有誘因。脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；·嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)CO2潴留，需要行氣管插管或切開，以皮質(zhì)激素、聲帶功能訓(xùn)練和鎮(zhèn)靜藥物等綜合治療為主WilliamBKlanestermey.肺過度膨脹體征（hyperinflation）是指用力肺活量（FVC）測定過程中，呼氣流量最快的瞬間流速，主要反映呼吸肌力量及氣道有無阻塞哮喘病人的控制情況不容樂觀：診斷標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)驗(yàn)室診斷）哮喘是種多因素疾病，常以慢性氣道炎癥為特征；氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀·胸部X線片、CT、MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷69發(fā)作性喘息和呼吸困難（episodicwheezeandbreathlessness）呼氣性，有哮鳴音。特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作性，可逆性,可有誘因?？人浴⒖忍敌貝灒╟hesttightness）和胸痛粘膜過敏癥狀哮喘的癥狀發(fā)作性喘息和呼吸困難（episodicwheezeand70一般體征呼氣延長和雙肺哮鳴音（wheezing）肺過度膨脹體征（hyperinflation）呼吸肌疲勞表現(xiàn)重癥哮喘的體征哮喘的體征一般體征哮喘的體征71血常規(guī)檢查嗜酸性粒細(xì)胞增高痰液檢查嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶（CharcortLeyden結(jié)晶體）、粘液栓（Curschmann螺旋體）、哮喘珠（laennec珠）過敏原檢查IgE、痰液IgE、ECP、過敏原試驗(yàn)陽性輔助檢查血常規(guī)檢查嗜酸性粒細(xì)胞增高輔助檢查72輔助檢查輔助檢查73肺功能常用指標(biāo)1.呼氣流速峰值（PEFR）是指用力肺活量（FVC）測定過程中，呼氣流量最快的瞬間流速，主要反映呼吸肌力量及氣道有無阻塞PEFR24h變異率=（PEFmaxPEFmin）/PEFmax·100%初步使用解痙劑后如PEFR測定值低于預(yù)計(jì)值50%，晝夜變異率>30%，則為急性重癥哮喘發(fā)作2.第一秒用力呼氣量（FEV1）最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第一秒呼出的氣體容積急性重癥哮喘FEV1測定值低于30%預(yù)計(jì)值肺功能常用指標(biāo)1.呼氣流速峰值（PEFR）74反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷）反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣75癥狀不典型者:應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。(1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，F(xiàn)EV1增加15％以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml；(3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率>20％。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)驗(yàn)室診斷）癥狀不典型者:診斷標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)驗(yàn)室診斷）76概念哮喘持續(xù)狀態(tài)（statusasthmatics）:哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)不緩解,現(xiàn)稱重癥哮喘發(fā)作。分類急性嚴(yán)重哮喘急性窒息性哮喘急性重癥哮喘概念哮喘持續(xù)狀態(tài)（statusasthmatics）:哮77

重癥哮喘診斷的依據(jù)是：①哮喘嚴(yán)重持續(xù)，發(fā)作頻繁；②頻繁的夜間哮喘癥狀；③因哮喘體力活動(dòng)受限，言語不流利；④PEF或PEV1＜60%預(yù)計(jì)值，變異率＞30%。符合其中一項(xiàng)即可診斷。

重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥哮喘診斷的依據(jù)是：重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)78鑒別診斷1、過敏性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）·是機(jī)體對(duì)曲霉抗原的過敏反應(yīng)，為過敏性支氣管真菌病中最常見和最具特征性的一種疾病·急性期主要癥狀有喘息、咯血、黏膿痰、發(fā)熱、胸痛·血清總IgE升高（＞1000ng/m1），曲霉沉淀素抗體陽性，血清特異性IgE和IgG抗體升高，周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增加鑒別診斷1、過敏性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）792、嗜酸性肉芽腫血管炎（EGPA）·是以過敏性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多、發(fā)熱和全身性肉芽腫血管炎為特征的自身免疫性疾病，過去曾稱變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、ChurgStrauss綜合征·其病理特點(diǎn)為壞死性血管炎，組織中有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和血管外肉芽腫形成。病變可累及全身多個(gè)系統(tǒng)及器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但缺乏特異性，易被漏診或誤診為其他疾病?！さ湫捅憩F(xiàn)為三聯(lián)征①呼吸道過敏有過敏性鼻炎、鼻息肉和哮喘等；②血嗜酸粒細(xì)胞增多；③組織內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤表現(xiàn)為一過性肺浸潤及胃腸炎。2、嗜酸性肉芽腫血管炎（EGPA）80鑒別診斷3、聲帶功能紊亂（VCD）·發(fā)病機(jī)制不清，發(fā)病率較低·是在多種因素的誘發(fā)下，在吸氣及呼氣聲門應(yīng)該打開時(shí)卻緊閉，而出現(xiàn)呼吸窘迫、明顯喉鳴·嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)CO2潴留，需要行氣管插管或切開，以皮質(zhì)激素、聲帶功能訓(xùn)練和鎮(zhèn)靜藥物等綜合治療為主鑒別診斷3、聲帶功能紊亂（VCD）81引起猝死（包括臨床癥狀不嚴(yán)重的所謂“輕度”哮喘）靜脈甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)、琥珀酸氫化可的松（粘液分泌水腫血漿滲出）·其病理特點(diǎn)為壞死性血管炎，組織中有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和血管外肉芽腫形成。胸悶（chesttightness）和胸痛全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可加速急性哮喘改善的度，以預(yù)防復(fù)發(fā)除成人、青少年6～11歲兒童輕癥哮喘急性發(fā)作外均應(yīng)全身用糖皮質(zhì)激素。(1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；引起猝死（包括臨床癥狀不嚴(yán)重的所謂“輕度”哮喘）基于上述小規(guī)模研究，不建議應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣。如著名歌星鄧麗君考慮專家調(diào)查研究和考慮附加治療是指用力肺活量（FVC）測定過程中，呼氣流量最快的瞬間流速，主要反映呼吸肌力量及氣道有無阻塞·急性期主要癥狀有喘息、咯血、黏膿痰、發(fā)熱、胸痛·血清總IgE升高（＞1000ng/m1），曲霉沉淀素抗體陽性，血清特異性IgE和IgG抗體升高，周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增加最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第一秒呼出的氣體容積螨蟲是室內(nèi)的主要過敏原，大量存在于床上、沙發(fā)、地毯中，其活體、分泌物及死后蟲體均有很強(qiáng)致敏性。3、聲帶功能紊亂（VCD）甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)肺部濃度高患者應(yīng)被告知潛在的副作用（證據(jù)D）。②頻繁的夜間哮喘癥狀；(檢查吸入技術(shù)及

病人依從性后)鑒別診斷好發(fā)于年輕女性表現(xiàn)極似哮喘而需與哮喘鑒別，有時(shí)與哮喘并發(fā)喉鏡示聲帶矛盾性運(yùn)動(dòng)診斷VCD的金標(biāo)準(zhǔn)VCD只要及時(shí)診斷合理治療，預(yù)后良好引起猝死（包括臨床癥狀不嚴(yán)重的所謂“輕度”哮喘）鑒別診斷好發(fā)82鑒別診斷4、喘息型慢性支氣管炎·多見于中老年人·有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期·有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音鑒別診斷4、喘息型慢性支氣管炎83鑒別診斷5、心源性哮喘·多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史·陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰·兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律·胸部X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征，心臟超聲和心功能檢查有助于鑒別·若一時(shí)難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動(dòng)劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。鑒別診斷5、心源性哮喘84鑒別診斷6、支氣管肺癌·中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄，或伴有感染或類癌綜合征是，可出現(xiàn)哮鳴音或哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及喘鳴音·肺癌呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重常無誘因·咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞·胸部X線片、CT、MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷鑒別診斷6、支氣管肺癌85哮喘治療的目的獲得良好癥狀控制，維持正常的活動(dòng)水平。減少未來急性發(fā)作、氣流受限持續(xù)存在和治療副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。哮喘治療的目的86全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物短效茶堿糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動(dòng)劑口服長效2激動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體激87抑制炎癥反應(yīng)過程抑制過敏反應(yīng)，介質(zhì)釋放提高2受體功能降低血管通透性抑制M受體功能其它糖皮質(zhì)激素的平喘藥理抑制炎癥反應(yīng)過程糖皮質(zhì)激素的平喘藥理88哮喘治療藥物細(xì)胞水平的作用抗原病毒?腺苷運(yùn)動(dòng)粉/煙霧肥大細(xì)胞支氣管痙攣血漿滲出感覺神經(jīng)激活LABA病毒?氣道高反應(yīng)性巨噬細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞吸入激素BarnesNice2001哮喘治療藥物細(xì)胞水平的作用抗原病毒?肥大細(xì)胞支氣管痙攣血漿滲89皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松100強(qiáng)的松5強(qiáng)的松龍220甲潑尼龍1190氟羥強(qiáng)的松龍190倍他米松710地塞米松540糖皮質(zhì)激素的受體親和力比較皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松100強(qiáng)的松5強(qiáng)的松龍2900102030405060708002.557.51012.515強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍血漿藥物濃度ng/尿液藥物濃度ug支氣管肺泡灌洗液中藥物濃度ng/尿中藥物濃度ug甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)肺部濃度高治療濃度的甲強(qiáng)龍，支氣管肺泡內(nèi)藥物濃度是等劑量強(qiáng)的松龍藥物濃度的5倍甲強(qiáng)龍

受體親和力高親脂性高0102030405060708002.557.51012.91糖皮質(zhì)激素的達(dá)峰和起效時(shí)間比較藥物達(dá)峰時(shí)間(分)1,3肺部檢測到時(shí)間(分)3起效時(shí)間(小時(shí))1,2氫化可的松－>6甲潑尼龍5<201地塞米松－180－AntalEJ,etal.JPharmacokinetBiopharm1983;11(6):561-576FieSB.ClinicalPerspectivesonAcuteAsthmaTherapy2004P.5WilliamBKlanestermey.AnnalsofAllergy1976:(37)糖皮質(zhì)激素的達(dá)峰和起效時(shí)間比較藥物達(dá)峰時(shí)間92噻托溴銨對(duì)于盡管第4步處理，病情仍加重的患者，附加噻托由軟霧吸入器能夠改善肺功能并減少嚴(yán)重惡化的時(shí)間（證據(jù)B），它不包括＜18歲的兒童。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)重癥哮喘診斷的依據(jù)是：變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在；糖皮質(zhì)激素對(duì)糖代謝的影響考慮專家調(diào)查研究和考慮附加治療螨蟲是室內(nèi)的主要過敏原，大量存在于床上、沙發(fā)、地毯中，其活體、分泌物及死后蟲體均有很強(qiáng)致敏性。AntalEJ,etal.③組織內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤表現(xiàn)為一過性肺浸潤及胃腸炎?；颊邞?yīng)被告知潛在的副作用（證據(jù)D）?！ざ嘤懈哐獕骸⒐谛牟?、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史哮喘病人的控制情況不容樂觀：脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第一秒呼出的氣體容積患者應(yīng)被告知潛在的副作用（證據(jù)D）。診斷標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)驗(yàn)室診斷）哮喘治療藥物細(xì)胞水平的作用糖皮質(zhì)激素的受體親和力比較激素血漿半衰期(分)生物半衰期(h)短效(8-12h)可的松氫化可的松30908-128-12中效(12-36h)潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍6020018012-3612-3612-36長效(36-54h)地塞米松倍他米松100-300100-30036-5436-54糖皮質(zhì)激素的半衰期噻托溴銨對(duì)于盡管第4步處理，病情仍加重的患者，附加噻托由軟霧93糖皮質(zhì)激素對(duì)糖代謝的影響糖皮質(zhì)激素糖代謝（比值）氫化可的松1潑尼松3.5潑尼松龍4甲潑尼龍5倍他米松30~35地塞米松30地塞米松對(duì)糖代謝的影響是甲潑尼龍的6倍人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第五版P.289糖皮質(zhì)激素對(duì)糖代謝的影響糖皮質(zhì)激素糖代謝（比值）氫化可的松194常用藥物口服甲潑尼龍(美卓樂)、潑尼松、潑尼松龍靜脈甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)、琥珀酸氫化可的松盡量不用/少用地塞米松糖皮質(zhì)激素治療如何選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組中華結(jié)核和呼吸雜志2003，26（3）132-138常用藥物糖皮質(zhì)激素治療如何選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組95根據(jù)病情輕重選擇長期藥物治療方案階梯治療方案（stepwiseapproachtoasthmatherapy）根據(jù)病情輕重選擇長期藥物治療方案階梯治療方案96按需吸入短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）經(jīng)常低劑量ICS加按需SABA聯(lián)合低劑量ICS/LABA維持治療加按需SABA聯(lián)合中劑量ICS/LABA加上按需SABA考慮專家調(diào)查研究和考慮附加治療按需吸入短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）經(jīng)常低劑量ICS加按97可以在步驟5被考慮的治療選擇噻托溴銨對(duì)于盡管第4步處理，病情仍加重的患者，附加噻托由軟霧吸入器能夠改善肺功能并減少嚴(yán)重惡化的時(shí)間（證據(jù)B），它不包括＜18歲的兒童?？姑庖咔虻鞍譋（抗IgE）處理（奧馬珠單抗）這是建議中度或重度過敏性哮喘的在第4步治療難以控制的患者（A級(jí)證據(jù)）。痰引導(dǎo)治療盡管應(yīng)用了高劑量ICS或ICS/LABA，癥狀仍持續(xù)和/或病情加重的患者，治療可基于誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多（＞3％）。在重度哮喘，這策略會(huì)導(dǎo)致減少病情加重和/或更低劑量ICS（A級(jí)證據(jù)）。支氣管熱成形術(shù)可考慮一些重癥哮喘成人患者（證據(jù)B）。證據(jù)是有限的，在選擇的患者。長期影響尚不清楚。附加低劑量口服糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于≤7.5mg/天的潑尼松）對(duì)于一些嚴(yán)重哮喘的成人可能有效（證據(jù)D）；但往往伴有大量的副作用（證據(jù)B）。他們應(yīng)該算是成年人差控制癥狀和/或頻繁發(fā)作，盡管不錯(cuò)的吸入器技術(shù)和遵守第4步治療，并排除其他促成因素之后?；颊邞?yīng)被告知潛在的副作用（證據(jù)D）。他們應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測風(fēng)險(xiǎn)皮質(zhì)類固醇引起的骨質(zhì)疏松癥，以及那些預(yù)期要被處理為≥3個(gè)月應(yīng)與提供有關(guān)生活方式的輔導(dǎo)和治療處方預(yù)防骨質(zhì)疏松癥（如適用）?？梢栽诓襟E5被考慮的治療選擇98完全控制后

下階梯每一級(jí)中病人教育

都十分重要病情穩(wěn)定控制至少

3個(gè)月才可下階梯應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測病情上階梯

如控制不理想(檢查吸入技術(shù)及

病人依從性后)完全控制后

下階梯每一級(jí)中病人教育

都十分重要上階梯

如控制99急性發(fā)作的處理取決于嚴(yán)重程度及對(duì)治療的反應(yīng)。目的盡快緩解癥狀、解