/26脛骨平臺骨折一、定義脛骨平臺骨折又被稱為脛骨近端關節(jié)內骨折，脛骨近端骨折，脛骨近端關節(jié)面骨折，脛以脛骨平臺骨折的稱呼較為骨—筋膜室綜合征、深靜骨髁骨折等。我們認為以脛骨近端關節(jié)內骨折的稱呼較為科學，通俗易懂。以脛骨平臺骨折的稱呼較為骨—筋膜室綜合征、深靜由高能損傷所致的脛骨近端關節(jié)內骨折可合并神經(jīng)血管損傷、脈血栓、軟組織挫傷或擠壓傷、或開放性損傷。Tscheme和Lobenhoffer強調了區(qū)別“單純”脛骨平臺骨折與骨折脫位的重要性。他們回顧了190例脛骨近端關節(jié)骨折，發(fā)現(xiàn) 67％的半月板損傷發(fā)生于平臺骨折型損傷，而在骨折脫位中90％有交叉韌帶損傷和85％有內側副韌膝部復合傷”這一術語膝部復合傷”這一術語帶損傷。骨折脫位出現(xiàn)的腓神經(jīng)損傷是單純骨折者的兩倍。他們用來描述下列結構中兩個或兩個以上的嚴重損傷：膝部軟組織筋膜、韌帶穩(wěn)定結構及股骨遠端和脛骨近端骨結構。累及股骨遠端及脛骨近端關節(jié)面的復雜性骨折中，血管損傷發(fā)生率為25％，骨—筋膜室綜合征為25％。在19例復雜性骨折合并嚴重軟組織損傷病人中，血管損傷為31％，骨—筋膜室綜合征為31％，腓神經(jīng)損傷為23％。當制定治療計劃時，準確地確定骨折類型及軟組織損傷程度十分必要。脛骨近端關節(jié)內骨折可由交通事故、嚴重撞擊傷所致；而運動傷、墜落傷及其他輕度暴力傷也可造成此類骨折，尤其易發(fā)生于老年骨質疏松病人中。極高能損傷性骨折，常為開放性損傷，一般包括雙髁粉碎性骨折及骨干廣泛性粉碎骨折，且合并干骺端與骨干的分離，如SchatzkerW型骨折。二、骨折分類1、Hohl和Moore脛骨平臺骨折分類脛骨近端關節(jié)內骨折的分類最初由Hohl提出，后來由Moore和Hohl改良為目前所常用的脛骨平臺骨折分類（圖1）。這種分類方法區(qū)分了5種類型原發(fā)性骨折及5種類型骨折脫位，骨折脫位的發(fā)生率占骨折的 1/7。按Hohl和Moore分類，脛骨平臺骨折分類包括：1型，輕微移位；2型，局部壓縮；3型，劈裂壓縮；4型，全髁型；5型，雙髁型（骨折脫位類型見后述）。Hohl觀察到這種分類方法在分類中具有較好的中間等級，它反映了伴隨骨折的韌帶和軟組織損傷的程度，有利于評價預后。大部分作者建議：同時修復近端脛骨骨折所伴隨發(fā)生的韌帶及半月板損傷。圖1Hohl和圖1Hohl和Moore描述的脛骨平臺骨折分類：1型，輕微移位;全髁型；5型，雙髁型2型，局部壓縮；3型，劈裂壓縮；4型,2、Schatzker脛骨平臺骨折分類（圖2）I型一一單純劈裂骨折 典型的楔形非粉碎性骨折塊向外下劈裂移位，此型骨折常見于無骨質疏松的年輕患者。如有移位，可用兩枚橫行松質骨螺絲釘固定。圖2A.I型，單純劈裂骨折；B.n型，劈裂聯(lián)合塌陷骨折，復位墊分離并在干骺端空虛處植骨，外側楔形骨塊置于外側支撐鋼板保護下； c.m型，單純中央塌陷性骨折，沒有外側楔形骨塊，塌陷可在前方、后方或累及整個平臺。塌陷墊高植骨后，外側皮質最好用支撐鋼板保護； D.W型，內髁楔形劈裂分離，E.V

型，注意干骺端與骨干的連續(xù)性存在，內固定兩側必須用支撐鋼板保護； F,切型，骨折特征是干骺端與骨干分離，髁部的骨折類型不確定，各類型均可發(fā)生，如雙髁受累，脛骨近端應用雙側支撐鋼板固定。n型一一劈裂合并壓縮骨折 側方楔形骨塊劈裂分離，并有關節(jié)面向下壓縮陷入干骺端。此型骨折最常見于老年患者，如果壓縮超過5端。此型骨折最常見于老年患者，如果壓縮超過5?8mm或存在膝關節(jié)不穩(wěn)時，應切開復位。在干骺端植骨“整塊”墊高壓縮的平臺，用松質骨螺絲釘和外側皮質支撐鋼板固定。川型一一單純中央壓縮骨折 關節(jié)面被壓縮陷入平臺，外側皮質完整，易發(fā)生于骨質疏松者。如果壓縮嚴重或應力位X線片證實不穩(wěn)，壓縮的關節(jié)面應植骨墊高，外側的骨皮質用支撐鋼板固定。常累及脛骨W型一一內髁骨折 此型骨折可以是單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折,棘。這種骨折傾向于內翻成角，應行切開復位、內側支撐鋼板及松質骨螺絲釘固定。常累及脛骨V型——雙髁骨折兩側脛骨平臺劈裂,鑒別特征是干骺端和骨干仍保持連續(xù)性。雙髁用支撐鋼板及松質骨螺絲釘固定。最好避免用體積較大的內置物固定兩髁。W型一一伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折W型一一伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折除單髁或雙髁及關節(jié)面骨折外，還存在脛骨近端橫行或斜行骨折。由于骨干和干骺端分離，使該型骨折不適合牽引治療，大部分應用支撐鋼板及松質骨螺絲釘治療。如果雙髁均有骨折，每一側均應上鋼板固定。最近，提倡用鋼針及鋼絲固定治療這些難以處理的骨折。3、Hohl和Moore脛骨平臺骨折脫位分類I型的2％增加至Hohl和Moore骨折—脫位類型（圖I型的2％增加至-脫位的50％，總平均發(fā)生率為15-脫位I型——冠狀劈裂骨折Hohl五種類型骨折中最基本的一種，它占脛骨平臺骨折的37％。累及脛骨平臺內側面的骨折在側位上觀察明顯，的37％。累及脛骨平臺內側面的骨折在側位上觀察明顯，有一骨折線在冠狀橫切面上以450Cerdy結也常發(fā)但我們常用閉合復位及經(jīng)皮螺絲釘固定，以改善復位并允許患肢在管型支具內早期活動，Cerdy結也常發(fā)但我們常用閉合復位及經(jīng)皮螺絲釘固定，以改善復位并允許患肢在管型支具內早期活動，并予以持續(xù)8?10周的保護性的負重角斜行至內側平臺。骨折可延伸至外側，致使腓骨莖突、交叉韌帶附著點、生撕脫骨折。這些骨折-脫位中的半數(shù)在應力X線片上觀察是穩(wěn)定的，雖然對它們能用伸直位石膏固定或在有限的活動范圍內牽引等方法予以治療，合并韌帶損傷者，鍛煉。如需切開復位，骨折塊通常在伸直位復位并用骨折塊間螺絲釘固定。合并韌帶損傷者，可沿著恒定的關節(jié)囊撕裂部進行修復。n型一一全髁骨折 這種類型骨折一脫位可累及內側或外側脛骨平臺，骨折線在髁間棘

25%，其中有12%引起神經(jīng)血管之下延伸至對側關節(jié)間室，此點區(qū)別于25%，其中有12%引起神經(jīng)血管損傷。為確定有無潛在的韌帶損傷， 應力試驗是必要的。穩(wěn)定的骨折可用管型支具固定治療,密切隨訪并延遲負重。不穩(wěn)定或復位欠佳的骨折，可在閉合下或開放下復位并在韌帶損傷修復后，用骨折塊間螺絲釘固定，管型支具固定和延遲負重。川型一一邊緣撕脫性骨折 這種類型損傷占全部骨折一脫位損傷的 16%。此類型幾乎30%的骨折中伴發(fā)有神經(jīng)都發(fā)生在外側平臺，表現(xiàn)為關節(jié)囊附著點、 Gerdy30%的骨折中伴發(fā)有神經(jīng)見交叉韌帶之一或兩個都發(fā)生斷裂。雖然半月板損傷罕見，但在血管損傷，幾乎所有的川型骨折都是不穩(wěn)定骨折。 外側入路可行螺絲釘固定關節(jié)唇、 修復撕脫的髂脛束及側副韌帶。交叉韌帶的修復或加強是必要的。W型一一邊緣壓縮性骨折 這種類型的損傷占所有骨折 -脫位損傷的12%，幾乎都是不穩(wěn)定的。這種損傷導致對側側副韌帶復合體及多數(shù)的 （75%的病人）交叉韌帶撕脫或撕裂，脛骨發(fā)生半脫位，造成股骨髁壓迫前部、后部或中部關節(jié)唇。穩(wěn)定性損傷可采用石膏固定治療直至韌帶愈合。如需手術，取髕旁人路，清理小碎骨片、墊高和固定較大骨塊，修復交叉韌帶及對側的側副韌帶。術后活動很大程度地取決于韌帶損傷的性質和其修復的情況。SptilIIIRimavolikinEnhrecondyleSptilIIIRimavolikinEnhrecondyle圖3脛骨近端骨折-脫位的Hohl和Moore分類V型一一四分骨折：占全部骨折一脫位損傷的 10%，這種損傷幾乎都不穩(wěn)定。在 50%的骨折中伴發(fā)有神經(jīng)血管損傷，同時發(fā)生 月國動脈及腓神經(jīng)損傷者超過 1/3。雙側側副韌帶復合體由于雙髁骨折而被撕裂， 髁間隆起已成為分離的骨塊， 由交叉韌帶所提供的穩(wěn)定性隨

之消失。雖然有人建議采用雙髁人路，但一些作者更慎重，推薦鋼板固定用于粉碎更嚴重的平臺骨折，而拉力螺絲釘固定用于髁部相對完整的骨折。 考慮到采用雙側髁鋼板固定需廣泛的手術顯露，且常發(fā)生感染和傷口裂開,Mast的手術顯露，且常發(fā)生感染和傷口裂開,Mast介紹了一種外側使用平臺鋼板，內側暫時外Ilizarov4、Ilizarov4、A0Muller分類:固定架固定的方法。我們采用有限的開放復位，并采用經(jīng)皮穿針的三角外固定架或外固定架，將膝關節(jié)固定于中立位。就 V型雙髁骨折而言，軟組織的處理必須極其小心。直至皮膚愈合后方可允許活動， 根據(jù)所采用的固定方法來決定負重的延遲時間。 應用Ilizarov外固定架固定者，在能耐受的情況下可允許早期負重。Muller將脛骨平臺骨折分為關節(jié)外骨折 （typeA），單髁骨折（typeB）及雙髁骨折（tyPeC）（圖4）。三、診斷應了解病人完整的病史，包括確切的受傷機制、病人的全身內科情況、年齡及功能和經(jīng)神經(jīng)血管傷、骨一筋膜室綜濟的要求等。必須進行詳細的體格檢查以發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的韌帶損傷、神經(jīng)血管傷、骨一筋膜室綜合征、其他骨折及損傷。如果臨床上疑有骨一筋膜室綜合征存在時， 需采用精確方法測量骨—筋膜室內的壓力。懷疑有血管損傷的骨折，或骨折一脫位的患者應行動脈造影檢查。 伴有明顯血管損傷的病人應迅速地送往手術室，進行血管探查和血管重建手術。

為了檢查骨折，需拍攝前后位、側位、雙斜位及斷層X線片。僅用常規(guī)方法或計算機X線片分類的骨折類型，軸位斷層常能夠評估關節(jié)面壓縮骨折塊的大小及程度。經(jīng)標準的再經(jīng)過斷層為了檢查骨折，需拍攝前后位、側位、雙斜位及斷層X線片。僅用常規(guī)方法或計算機X線片分類的骨折類型，斜100?150，故拍攝前后位X線片時，應使所投照的射線束向尾側成角 100?150，以便更X線片。無論何種類型的損傷，關節(jié)所受到的損害一般比X線片上所顯示的情況要更廣泛。交叉韌帶的一處或兩處骨性附著點可被撕脫，使其成為關節(jié)內的游離骨塊。關節(jié)面的粉碎性骨折塊常與其正常平面成角并可能被翻轉。半月板周邊常撕裂，并且部分或全部半月板可嵌于粉碎的骨折塊之間。四、治療1、慨述脛骨近端關節(jié)內骨折的治療目的包括恢復關節(jié)的外形輪廓、軸向對線、關節(jié)的穩(wěn)定性及關節(jié)功能活動等。當選擇手術治療時，固定必須足夠穩(wěn)定以允許早期活動，所選用的手術方法應該能將傷口并發(fā)癥降至最低。伴有膝關節(jié)不穩(wěn)定、韌帶損傷、明顯的關節(jié)脫位的骨折，以及開放性骨折和合并骨—筋膜室綜合征的骨折均主張手術治療。對于關節(jié)面骨折，其關節(jié)功能恢復程度通常與骨折復位的精確程度成正比。大多數(shù)作者指出，對于移位型骨折而言，影響其長期效果及治療方法選擇的最主要的因素是骨折移位和壓縮的程度。關節(jié)面骨折的可接受移位程度是一個有爭議的問題。Brown等在劈裂骨折的實驗模型中顯示：當關節(jié)面出現(xiàn)3mm的臺階時，將引起關節(jié)軟骨接觸部位的壓力明顯增加。對于關節(jié)面臺階超過2mm的骨折，Tscheme和Lobenhoffer即建議行手術復位治療。但是，關節(jié)面塌陷達到或小于8mm的X線片。無論何種類型的損傷，關節(jié)所受到的損害一般比X線片上所顯示的情況要更廣泛。交叉韌帶的一處或兩處骨性附著點可被撕脫，使其成為關節(jié)內的游離骨塊。關節(jié)面的粉碎性骨折塊常與其正常平面成角并可能被翻轉。半月板周邊常撕裂，并且部分或全部半月板可嵌于粉碎的骨折塊之間。四、治療1、慨述脛骨近端關節(jié)內骨折的治療目的包括恢復關節(jié)的外形輪廓、軸向對線、關節(jié)的穩(wěn)定性及關節(jié)功能活動等。當選擇手術治療時，固定必須足夠穩(wěn)定以允許早期活動，所選用的手術方法應該能將傷口并發(fā)癥降至最低。伴有膝關節(jié)不穩(wěn)定、韌帶損傷、明顯的關節(jié)脫位的骨折，以及開放性骨折和合并骨—筋膜室綜合征的骨折均主張手術治療。對于關節(jié)面骨折，其關節(jié)功能恢復程度通常與骨折復位的精確程度成正比。大多數(shù)作者指出，對于移位型骨折而言，影響其長期效果及治療方法選擇的最主要的因素是骨折移位和壓縮的程度。關節(jié)面骨折的可接受移位程度是一個有爭議的問題。Brown等在劈裂骨折的實驗模型中顯示：當關節(jié)面出現(xiàn)3mm的臺階時，將引起關節(jié)軟骨接觸部位的壓力明顯增加。對于關節(jié)面臺階超過2mm的骨折，Tscheme和Lobenhoffer即建議行手術復位治療。但是，關節(jié)面塌陷達到或小于8mm的骨折，Hohl發(fā)現(xiàn)通過手術及非手術治療所獲得的臨床結果相似。Bonnett和Browner將關節(jié)面塌陷或移位超過5mm或軸向對線不良超過50者都列人手術治療指證。大部分學者同意當塌陷或移位超過l0mm時，即具有手術墊高并恢復關節(jié)面外形輪廓的指證。對于穩(wěn)定性骨折，如果關節(jié)面塌陷小于5mm，則采取非手術治療，這包括應用鉸鏈型膝關節(jié)支具固定，并進行早期活動和延遲負重，一般都能獲得比較滿意的結果。當關節(jié)面塌陷在5?8mm時，決定非手術或手術治療在很大程度上取決于病人的年齡及對膝關節(jié)活動的要求。如果為年長且好靜的病人，適合于非手術治療；如果為年輕的或者愛活動的病人，則嘗試進行關節(jié)面的手術重建更為恰當。長期隨訪研究已經(jīng)顯示：創(chuàng)傷后關節(jié)炎是由于殘余的關節(jié)不穩(wěn)或軸向對線不良所致，與關節(jié)面塌陷程度關系不大。關節(jié)不穩(wěn)定是手術治療的另一指證，此類不穩(wěn)定可由韌帶撕裂、關節(jié)面的骨性塌陷或骨折塊的水平移位所致。韌帶損傷在脛骨平臺骨折中發(fā)生率為10％33%。根據(jù)Rasmussen的觀點，手術的主要指證不是測量骨折塊或關節(jié)面塌陷的程度,而是當膝關節(jié)屈曲小于200時，出現(xiàn)10與關節(jié)面塌陷程度關系不大。關節(jié)不穩(wěn)定是手術治療的另一指證，此類不穩(wěn)定可由韌帶撕裂、關節(jié)面的骨性塌陷或骨折塊的水平移位所致。韌帶損傷在脛骨平臺骨折中發(fā)生率為10％33%。根據(jù)Rasmussen的觀點，手術的主要指證不是測量骨折塊或關節(jié)面塌陷的程度,而是當膝關節(jié)屈曲小于200時，出現(xiàn)100或100以上的內翻或外翻不穩(wěn)定。對脛骨髁骨折治療可采用的方法包括：充分顯露的關節(jié)切開、關節(jié)面重建鋼板螺絲釘固定術；關節(jié)鏡或有限的關節(jié)切開經(jīng)皮螺絲釘固定或針式外固定架固定術；閉合手法復位及石膏固定術，特別是用管型支具以及牽引下早期活動等。沒有一種方法能常規(guī)地用于所有的骨折，對每一例病人必須根據(jù)個體情況作具體分析評估。嚴重的粉碎性骨折采用廣泛的手術，可能達不到最佳內固定效果，反而需要術后制動，常導致關節(jié)既不穩(wěn)定又不能自由活動。采用牽引治療脛骨髁骨折，通常能夠早期活動，但常殘留明顯的關節(jié)畸形和不穩(wěn)定，并由此而導致關節(jié)退行性變或關節(jié)炎。對于無移位的骨折，在側副韌帶修復后，應采用夾板制動數(shù)日，然后進行膝關節(jié)早期主對于無移位的骨折，在側副韌帶修復后，應采用夾板制動數(shù)日，然后進行膝關節(jié)早期主動活動。一般應延遲負重直到骨折出現(xiàn)愈合時，約動活動。一般應延遲負重直到骨折出現(xiàn)愈合時，約8?10周。在100例脛骨平臺骨折回顧性研究中，Duwelius和Connolly發(fā)現(xiàn)其中73例伸直位應力試驗穩(wěn)定，對其行韌帶整復閉合復位后采用管型支具固定治療；不穩(wěn)定的內髁骨折或雙髁骨折者，則初期采用其他方法治療，如經(jīng)皮螺絲釘或管型支具固定。他們發(fā)現(xiàn)這些應用閉合復位和管型支具治療的骨折結果良好率為89%，并注意到晚期的X線片征象與其功能結果間幾乎沒有什么相關性。復位和對線丟失最常見于內髁骨折和雙髁骨折。Sannieto等研究了腓骨在脛骨髁骨折時的解剖作用，建議某些類型骨折可以安全地采用腓骨完整的單純功能支具治療。他們對采用這種支具治療的106例脛骨近端骨折進行了研究，發(fā)現(xiàn)無論腓骨骨折與否，腓骨的狀況經(jīng)常決定著骨折在負重下的成角趨勢及其功能狀況。腓骨完整的單純外髁骨折，因為有腓骨的支撐，并不進一步塌陷；相反，合并腓骨骨折的外髁骨折，因為失去了腓骨的支撐，外髁有塌陷的傾向并可出現(xiàn)外翻。當近端腓骨骨折且移位時，雙髁骨折并不會發(fā)生進一步塌陷或成角；然而，如果腓骨完整，則內髁常出現(xiàn)塌陷并引起內翻畸形。外側劈裂骨折可開放復位，也可在關節(jié)鏡或X線電視透視指導下，經(jīng)皮采用牽引及復位鉗進行復位。如果移位的髁邊緣用閉合手法整復，不能使其復位至股骨髁下的支撐位置，則需切開復位。Bennett和Browner建議對所有手術治療的SchatzkerI型骨折采用關節(jié)鏡檢查，以保證外側半月板不被嵌在骨折部位。許多外側劈裂骨折可經(jīng)皮置人大的松質骨螺絲釘固定。如果外側髁骨折合并腓骨頭骨折，采用側方支撐鋼板可增加其穩(wěn)定性。單純韌帶整復然后用大的不能將塌陷的關節(jié)骨折塊復位，而需要通過一個皮質骨窗進行植骨并將其墊高，然后用大的松質骨螺絲釘或支撐鋼板固定。傳統(tǒng)的復位是通過關節(jié)及半月板下切開直視進行，而最近一些學者們已成功地應用電視透視或關節(jié)鏡輔助復位、植骨及植骨替代物（羥基磷灰石），并經(jīng)皮螺絲釘固定治療關節(jié)面塌陷的脛骨平臺骨折 （Schatzkern型和川型）。內髁移位骨折（SchatzkerW型）非常不穩(wěn)定，最好采用切開復位內側支撐鋼板固定治療。嚴重的或復雜的脛骨平臺骨折治療可能相當困難，這個課題最近在矯形外科領域已逐漸受到重視。嚴重的或者復雜的脛骨平臺骨折，包括雙髁骨折（SchatzkerV型）、合并干骺端—骨干分離的脛骨平臺骨折 （SchatzkerW型卜合并開放傷的骨折、合并嚴重的閉合性軟組織擦傷、挫傷或擠壓傷（Tschemen或川型）、骨-筋膜室綜合征、血管損傷等。采用牽引或管型支具等閉合方法來維持關節(jié)復位及軸向對線常難以成功。切開復位鋼板固定等傳統(tǒng)治療方法需要廣泛的組織剝離顯露，可進一步損害軟組織及骨折塊的血液供應。Moore，Patzakis和Harvey報告脛骨平臺雙髁骨折行內固定治療后，感染率為23％；內外側均使用鋼板固定的11例骨折中8例發(fā)生了傷口裂開或感染； 手術多選擇延長的Mercedes切口。丫oung和Bamack報告了類似的結果：8例用雙側鋼板治療的骨折，有7例并發(fā)感染。最近，采用顯露范圍較小的切口及間接復位技術；外側采用支撐鋼板固定，內側采用雙針式外固定架，或用小的防滑移鋼板而不是寬厚的內側支撐鋼板作為輔助固定，試圖減少這類骨折的并發(fā)癥。Benirschke等報告了14例n型和川型（SchatzkerV型和W型）復雜的開放性脛骨平臺骨折的治療，手術由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生按照徹底清創(chuàng)、即刻堅固內固定和延遲至術后5天關閉傷口等標準規(guī)程操作，無不愈合或深部感染發(fā)生；根據(jù)骨折病變部位來選擇切口，以避免造成大的皮瓣；5例采用了內側的輔助外固定，5例使用Z形鋼板。對于伴有嚴重軟組織損傷的病人，Tscheme和l_obenhofer建議采用跨越膝關節(jié)的外固定架暫時固定,肢體腫脹消退后再行內固定。也有人提倡采用半針外固定架或環(huán)形鋼針外固定架作為復雜性脛骨平臺骨折的終極固定。空心螺絲釘可用于關節(jié)面骨折的增強固定。置于膝下的外固定架能夠維持關節(jié)復位及軸向對線，并允許早期活動（圖5）。外固定架固定所需軟組織剝離最小，從理論上講可減少傷口并發(fā)癥。并非所有的骨折都能單純采用韌帶整復復位，有時必須行有限的切開復位。Morandi和Pearse對Ilizarov固定架治療的50例脛骨平臺的復雜骨折進行了研究，報告有 26%的塌陷性骨折需開小骨窗行植骨墊高。 Marsh,Smith和D。報告，21例復雜的脛骨平臺骨折中的16例（76％），通過閉合、經(jīng)皮或經(jīng)開放的傷口等方法，能夠對骨折進行復位并使用半針外固定架治療；而另外5例（24％）則需另做切口復位。BDCAB和C.應用混合型外固定架固定;D.外固定架圖5A?開放性脛骨平臺骨折的CT掃描圖像;￡g去除后外固定架固定潛在缺點之一是存在穿針部位感染的危險。通常穿針部位的感染都較輕,解剖可口服抗生素治療，但是，關節(jié)周圍鋼針感染所引起的繼發(fā)性化膿性關節(jié)炎亦有報道。解剖學研究顯示，置于距關節(jié) 14mm之內的鋼釘和鋼針，可能位于關節(jié)囊之內。為了防止化膿性關節(jié)炎，應避免將鋼釘和鋼針穿人關節(jié)囊內。然而,Morandi和Pearse報告雖然他們的許多病人的鋼針可能在關節(jié)囊內，但是沒有發(fā)生化膿性關節(jié)炎；而Marsh，Smith和Do報告一例病人，距膝關節(jié)3cm的半針感染引起了化膿性關節(jié)炎。臨床研究已經(jīng)顯示，環(huán)形鋼針外固定架對復雜脛骨平臺骨折是可接受的治療方法(圖6)。性關節(jié)炎，應避免將鋼釘和鋼針穿人關節(jié)囊內。然而,Morandi和Pearse報告雖然他們的許多病人的鋼針可能在關節(jié)囊內，但是沒有發(fā)生化膿性關節(jié)炎；而Marsh，Smith和Do報告一例病人，距膝關節(jié)3cm的半針感染引起了化膿性關節(jié)炎。臨床研究已經(jīng)顯示，環(huán)形鋼針外固定架對復雜脛骨平臺骨折是可接受的治療方法(圖6)。Watson報告了31例SchatzkerW型脛骨平臺骨折應用 Ilizarov外固定架治療，其中1例(3.2%)發(fā)生深部感染；所有的干骺端骨折平均15周愈合，1例骨干不愈合者行骨移植獲得成功； X線結果優(yōu)良率為87%，膝關節(jié)活動度平均為 106°。Morandi和Pearse應用Ilizarov外固定架治療50例復雜的脛骨平臺骨折,開放性骨折占38%,其中也有1例(2%)發(fā)生深部感染；所有的干骺端骨折在15周內愈合,3例骨干不愈合(6%)者通過植骨獲得愈合；淺層傷口感染發(fā)生；12%;X線結果優(yōu)良率為88%，膝關節(jié)活動度平均為 1130。Yang等和Stamer等在較小病例組中報告了類似的結果。有研究報告外固定架治療復雜的 57例SchatzkerW型脛骨平臺骨折，采用 Ilizarov外固定架治療，22例(38%)為開放性骨折。其中4例(7%)發(fā)生感染，包括2例化朧性關節(jié)炎;45例骨折(84%)達到了可接受的復位，其膝關節(jié)活動度平均為 1150；9例骨折(16%)復位較差，膝關節(jié)活動度平均為79差，膝關節(jié)活動度平均為79°O置于膝下的單臂半針外固定架是治療復雜性脛骨平臺骨折的另一種方法，常輔以松質骨螺絲釘維持關節(jié)骨折復位。不熟悉環(huán)形鋼針固定技術的外科醫(yī)生較容易掌握這一方法;而，對于粉碎性干骺端骨折，應用半針外固定架可能達不到像小張力鋼針那樣的確實固定。33%為開放Mamh，Smi山和Do報告了2133%為開放性骨折。其中2例(9.5%)發(fā)生化膿性關節(jié)炎，1/3病例需用抗生素治療穿針部位感染；所有骨折均愈合，21骨折均愈合，21例中的19例膝關節(jié)至少恢復到115°的活動范圍；6例AO分類的C3型骨折中，5例發(fā)生退行性關節(jié)炎。A圖6A和B、脛骨平臺骨折；C、應用Ilizarov環(huán)形外固定架固定；折中，5例發(fā)生退行性關節(jié)炎。A圖6A和B、脛骨平臺骨折；C、應用Ilizarov環(huán)形外固定架固定；D、外固定架去除后有時脛骨平臺骨折嚴重粉碎或者軟組織損傷很嚴重，在急診處置時難以準確復位及可靠固定。在這種情況下，可用跨越膝關節(jié)的半針外固定架作為暫時的固定,也可以此作為終極固定。這種固定方法在保持肢體軸向對線的情況下允許病人活動。在Marsh,Smith和Do報告的一組病人中，4例應用跨越膝關節(jié)的外固定架治療， 3例作為暫時性(4?8周)固定，1例作為終極固定。他們宣稱持續(xù)6周的膝關節(jié)固定，對膝關節(jié)最終活動范圍并不產(chǎn)生消極影響。2、術前計劃術前必須完成傷后常規(guī)和牽引復位后的 X線攝片，并對CT或MR進行全面徹底的分析，這樣有利于確定合適的內植物和復位器械，而且也可以明確需要植骨的量。另外,術前計劃還應該包括確定手術的入路，必須保證骨折暴露完全，且軟組織損傷最小。3、手術人路患者平臥于可透視的手術床上，最好床的遠側可拆卸，從而保證膝關節(jié)能屈曲90°。當然也可以使用一個大的消毒枕墊來代替。屈曲膝關節(jié)，使得髂脛束滑向股骨外側髁的后方,以便更好地暴露后外側平臺。 利用肢體的重量作牽引。準備好C臂透視機，需要使用時可以從手術床的對側插入。J-Ifltii-2.耳時i?忖卞VHTI小::f.3、手術人路患者平臥于可透視的手術床上，最好床的遠側可拆卸，從而保證膝關節(jié)能屈曲90°。當然也可以使用一個大的消毒枕墊來代替。屈曲膝關節(jié)，使得髂脛束滑向股骨外側髁的后方,以便更好地暴露后外側平臺。 利用肢體的重量作牽引。準備好C臂透視機，需要使用時可以從手術床的對側插入。J-Ifltii-2.耳時i?忖卞VHTI小::f.玄：^.皿壯M犧剛坑，非K.神經(jīng)hl?制lib..UJi+flK-ffl-r0Ansi.'桐厭卄丹切11hpI"凰血"，ivam旳lit劇ii,畀附小l"jii卿Hfw車切離肌卩利1■葉fl 44JFl圖7外側髕骨旁入路大部分脛骨平臺骨折主要涉及外側部，因此外側髕骨旁直切口最常用（圖7），切口可以根據(jù)需要向近端和遠端延伸，再向深部分離外側肌肉起點和髂脛束纖維直至骨表面。膝關節(jié)在外側半月板的下方打開，以便獲得良好的視野看清關節(jié)面。 撕裂的半月板應該縫合而不是切除。此外，由于脛骨結節(jié)內側的皮膚非常薄， 因此除非絕對需要，切口不應越過脛骨結節(jié)。注意切口不能直接位于接骨板或螺釘?shù)谋砻?或是沒有生命的組織上。這需要一個良好的計劃。對于雙髁骨折，較大的后內側骨塊需要良好的復位和支持，可選擇輔助的后內側切口,以便從前方更廣泛地暴露骨折 （圖8）。后內側切口是在鵝足結構的背側暴露脛骨近端內側邊緣。簡單的骨折可以用一塊 DCP35、LC-DCP35或1/3管狀接骨板得到解剖復位和支持應避固定。不再建議使用髕下的Z字成形術，后側人路也鮮有指征。不管是內側還是外側,應避免任何多余的骨膜下暴露，否則會造成骨折塊的壞死。:;'.a圖:;'.a圖8后內側入路暴露脛骨近端內側緣。很少需要分離就可以從鵝足結構的背側暴露脛骨。仔細地剝離骨膜以暴露骨折線。復位技術和器械脛骨近端的復位是按照間接復位的概念，利用骨折塊與軟組織的連接如韌帶來復位。依靠韌帶整復方法可使這些技術需要使用一個或兩個大的牽引器置于輕度屈曲的膝關節(jié)上。依靠韌帶整復方法可使主要的骨折塊復位，同時糾正骨干與干骺端的對線。經(jīng)皮使用大型點狀復位鉗在骨折線間完成加壓（經(jīng)皮使用大型點狀復位鉗在骨折線間完成加壓（圖9）。要暴露和重建塌陷的關節(jié)面，最好找到原始骨折線。外側髁骨塊可以依靠其所附著的軟組織掀開，就像打開一本書 （圖10），可以看見塌陷的關節(jié)面。如果損傷造成一個單純的

通過標準的中央壓縮而無劈裂骨折，可以通過在脛骨髁的前外側皮質上開窗而到達壓縮區(qū)。通過標準的半月板下關節(jié)暴露，可以間接地觀察關節(jié)面。從下向上完整地抬起骨塊使關節(jié)面復位， 復位后在干骺端區(qū)域所出現(xiàn)的骨缺損必須用自體松質骨填充或用皮質松質骨塊支撐被抬起的骨圖9使用大的牽引器對外側髁骨折 B3型進行間接復位，用長的骨盆復位鉗加壓。用克氏針初步固定圖10后在干骺端區(qū)域所出現(xiàn)的骨缺損必須用自體松質骨填充或用皮質松質骨塊支撐被抬起的骨圖9使用大的牽引器對外側髁骨折 B3型進行間接復位，用長的骨盆復位鉗加壓。用克氏針初步固定圖10外側骨塊依靠其所附著的軟組織像打開一本書掀開找到原始骨折線■-^-4*<■■圖11塌陷的關節(jié)面可用推子輕輕地抬起，推子可以通過骨折線或在皮質上開一個小窗而引入。最重要的是，關節(jié)面上抬后所遺留下來的空腔骨缺損必須用混合的自體松質骨和皮質松質骨填充，預防后期塌陷。另外，也可使用骨替代物。單純的劈裂骨折，沒有粉碎的骨塊，可以使用若干枚6.5mm的空心螺釘，配合在骨塊尖部使用抗滑動螺釘或小接骨板固定 （圖12）。在粉碎性骨折（B3和C2）或骨質疏松病例中，僅“筏形接骨板”允許使用多使用松質骨螺釘不能提供足夠的支持，這時需加用支持接骨板?！胺ば谓庸前濉痹试S使用多需盡枚3.5mm螺釘支撐已經(jīng)抬起的塌陷骨塊。 這些螺釘可以通過或不通過支持接骨板置人,需盡量靠近關節(jié)面。嚴重的干骺端 （骨干骨折-C3），需要大而堅強的橋式接骨板如脛骨外側支持接骨板來跨越這些粉碎區(qū)。塊的尖部向遠端移位塊的尖部向遠端移位廣泛的粉碎性骨折或軟組織損傷， 為避免傷口問題，禁止對軟組織做多余的剝離。 固定后內側髁可以用簡單的半針外固定器或一個內側接骨板,通過內側小切口來完成。當嚴重的后內側髁可以用簡單的半針外固定器或一個內側接骨板,通過內側小切口來完成。當嚴重的軟組織挫傷伴嚴重干骺端一骨干粉碎骨折時， 關節(jié)面的復位必須采用微創(chuàng)技術并且用碎片間(圖13)(圖13)。或者延期手術，直到軟加壓來固定，可以用混合型外固定支架固定干骺端一骨干圖13伴有嚴重軟組織損傷的關節(jié)外骨折 41-A3或關節(jié)面移位很小的骨折 B1或C1最適合使混合型外固定架。關節(jié)面骨塊可以用一或兩枚松質骨螺釘固定5手術治療A2型骨折(1)關節(jié)外AA2型骨折A1骨折是關節(jié)外撕脫骨折，一般可以非手術治療或用簡單拉力螺釘固定。是單純的干骺端骨折， 允許采用骨牽引、石膏等保守療法固定矯形。 對于高能量骨折(A2.3)和干骺端粉碎性骨折(A3)，則需要手術治療。如果軟組織條件允許， 可用簡單的DCP接骨板兩或三或脛骨外側支持接骨板。高能量骨折伴嚴重軟組織損傷適合使用混合型外固定支架。兩或三枚貫穿鋼針就可以可靠地固定近端骨折塊,遠端則可以采用斯氏釘。這樣，一個簡單的框架枚貫穿鋼針就可以可靠地固定近端骨折塊,遠端則可以采用斯氏釘。這樣，一個簡單的框架就建立了，允許即刻負重，并且快速穩(wěn)定骨折。(2)脛骨髁劈裂骨折(B1型)“單純使用螺釘” 僅適合于單純的劈裂或楔形骨折。所有其他情況則需要接骨板扶持。外側平臺的單純劈裂或楔形骨折 (B1)，通過關節(jié)鏡或透視機確認骨折復位， 然后采用經(jīng)皮固定。用一或兩枚6.5mm松質骨螺釘盡量貼近關節(jié)面的下方置入， 并且在骨折塊的尖部使用抗滑螺釘或接骨板（見圖12）。如果是粉碎性髁骨折（B1.3），應該用外側支持接骨板或抗滑接骨板代替拉力螺釘。（3）單純壓縮骨折（B2型）B2.1和B2.2是單純的壓縮骨折，可能涉及任何部位的關節(jié)面，可以通過CT或MR明確塌陷部位和塌陷程度。手術時骨折的復位可以直接或通過關節(jié)鏡觀察到。通過有限的外側暴露在皮質上開一個小窗，用一個導針經(jīng)過此小窗可以到達塌陷的關節(jié)面骨塊。用帶弧度的骨沖擊器可以從下方抬起塌陷的骨塊。填人植骨塊并用經(jīng)皮空心螺釘固定（圖11）O（4）劈裂一壓縮骨折（B3型）更嚴重的骨折是外側髁骨折合并關節(jié)面塌陷 （B3.1）,即劈裂一壓縮骨折。手術前的影像學研究對于明確塌陷關節(jié)面的部位及范圍至關重要。還必須重視可能伴有的韌帶及半月板損傷。塌陷骨折復位后用克氏針臨時固定。 用松質骨拉力螺釘和支持接骨板在骨塊之間建立加壓固定（圖14）。拉力螺釘可以與接骨板聯(lián)合或分別使用，可以用直接骨板預彎后作支持方式使用。另外特殊設計的如L形、T形支持接骨板也允許與螺釘組合使用 （圖15）O大范圍的關節(jié)面塌陷，筏形接骨板與3.5mm皮質骨螺釘同時使用可以提供極好的軟骨下支持,防止關節(jié)面重建后的再次移位。任何骨缺損均應用白體松質骨或皮質松質骨或其他骨替代物填充。（5）內側平臺骨折（B2.2/B3.2）單純的內側平臺損傷很少， 但往往是由高能量暴力所致?？赡馨橛邪朐掳逅毫?韌帶斷裂，神經(jīng)血管損傷和骨筋膜間隔綜合征。 如果骨折不是粉碎性的或移位很小， 用大的復位鉗復位，采用經(jīng)皮螺釘和支持接骨板固定通常就可以了。 如果骨折是粉碎性的并延伸至髁間部,則不宜使用經(jīng)皮治療法，尤其是有內側髁后側劈裂的楔形骨折。 修復髁間部粉碎骨折，用拉力螺釘固定撕裂的韌帶或用鉆頭在脛骨前方皮質鉆孑L后鋼絲環(huán)形縫合。圖14塌陷骨折復位后用克氏針臨時固定 ，用松質骨拉力螺釘和支持接骨板在骨塊之間建立加壓固定':k..:1ti?整弗4卜聰音圻胖去？:IU呂毘更氏存臨冠耳莖=濁■ '-圖15塌陷骨折復位后用克氏針臨時固定 ，L形或T形支持接骨板在骨塊之間建立加壓固定（6）雙髁骨折（C型）C型骨折涉及雙側脛骨髁。這一類型的特點是骨折涉及內外側平臺常由高能量損傷造成。除雙髁粉碎骨折之外，干骺端可能與骨干分離?？铺幚碇?，要的是限制對已經(jīng)十分脆弱的軟組織造成額外損傷。(C1,C2和C3),在這種嚴重損傷的外牽引可以以韌帶復位法增進骨折的對位，大的經(jīng)皮復位鉗可以改善髁間骨塊的位置甚達到完全復位。鑒于以上原因，外科醫(yī)應該仔細地計劃入路、復位和固定技術。與踝關節(jié)骨折中先固定腓骨一樣，可以通過后內側的單獨切口先固定內側平臺（通常是大的骨塊）（圖8）。這有助于建立關節(jié)面的正確高度，為其他骨折的復位提供依靠和支持。為了保護內側平臺的復位， 用一塊LC-DCP3.5或1/3管狀3.5接骨板，應用抗滑固定模式來固定（圖16a、b）。然后，更粉碎的外側平臺通過標準的外側髕骨旁切口暴露。必須注意保留最脆弱的軟組織覆蓋以及不觸及脛骨結節(jié)內側的皮膚。外側平臺骨折的復位原則在前面已經(jīng)提及，用堅強的內置物（L形接骨板、脛骨支持接骨板或 LC（DCP）支撐這一側（圖16c、圖17）。必須記住干骺端骨折的固定是一個難題，需要很好地計劃，無論是內固定還是外固定,都必須在軟組織條件允許時才進行。L形接骨板、脛骨支持接骨板或Jclj圖16先通過后內側的單獨切口固定內側平臺，再通過外側髕骨旁切口用LC(DCP)支撐固定外側平臺圖17外側的雙面皮質移植骨與周圍骨已完好組成一體。1Honkonen發(fā)現(xiàn)：伴有韌帶損Delamarter，Honkonen發(fā)現(xiàn)：伴有韌帶損Delamarter，Hohl和Hopp指出脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷者預后較差,常常殘留明顯的膝關節(jié)松弛。 如果脛骨髁間(7)合并髁部骨折的韌帶修復脛骨髁部骨折并發(fā)側副韌帶及交叉韌帶損傷比已發(fā)現(xiàn)的更為多見，如果未予治療，盡管脛骨髁骨折愈合良好，仍可出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)且晚期結果較差。傷的脛骨平臺骨折，其創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)病率增加。脛骨平臺骨折中韌帶損傷的發(fā)生率為4%?33%，而骨折-脫位中韌帶損傷發(fā)生率可達 60%。內側副韌帶損傷最為常見，常伴有無移位的或局部塌陷的外髁骨折。應力位 X線片對診斷有幫助。在對30例經(jīng)手術修復的脛骨平臺骨折的前瞻性研究中，Bennett和Browner報告伴發(fā)的軟組織損傷發(fā)生率占 56%;20%的骨折合并有牛月板損傷， 20%有內側副韌帶損傷，10%有前交叉韌帶損傷，3%有外側副韌帶損傷，3%有腓神經(jīng)損傷；內側副韌帶損傷最常發(fā)生于 Schmzkern型骨折，而半月板損傷最常見于SchatzkerW型骨折。這組病例的軟組織損傷發(fā)生率與 Tscherne和Lobenhoffen報告的144例的結果相似，這144例脛骨平臺骨折也是經(jīng)手術治療，并證實有軟組織損傷。BenneR和Browner建議在術前及術后行膝關節(jié)應力檢查，以便發(fā)現(xiàn)韌帶損傷。脛骨平臺骨折解剖復位后，膝關節(jié)仍殘留有松弛征象則提示有韌帶損傷。隆起骨折并移位，在切開復位髁部骨折的同時必須將其復位固定。 可通過骨性隧道將其縫合固定,或者骨折塊足夠大時可用小螺絲釘固定。前交叉韌帶中部撕裂者,如果骨折愈合后仍有明顯的膝關節(jié)松弛應行晚期重建。急性內側副韌帶中部撕裂,經(jīng)非手術治療?？色@得滿意愈合。修復韌帶需增加手術顯露及術后制動,導致發(fā)生膝關節(jié)僵直的機會增加,因此,較少急診修復內側副韌帶的損傷。側副韌帶損傷后應該采用鉸鏈式膝部支具保護。如果修復內側副韌帶,需另做一切口。韌帶損傷已修復且髁部骨折已行固定后,以長腿管型石膏將膝關節(jié)2周直固定于屈膝450位。雖然脛骨髁部骨折固定后最好進行早期活動，但是如果同時修復了急性2周直允許膝關節(jié)屈曲而限制其過到縫線拆除時，然后改用限制膝關節(jié)伸直的大腿管型支具固定，伸,我們發(fā)現(xiàn)這是術后處理的有效折中方案。此限制性管型支具佩戴4周,然后去除并開始進行主動活動鍛煉。允許膝關節(jié)屈曲而限制其過8）脛骨平臺骨折關節(jié)鏡輔助復位及固定隨著SchatkerI,n和川型脛骨平臺骨折的治療越來越頻繁， 關節(jié)鏡輔助復位及固定技術正在開始應用。關節(jié)鏡手術的軟組織剝離較少,提供了極好的關節(jié)面顯露,并能診斷及治療并發(fā)的半月板損傷。Buchko和Johnson描述了關節(jié)鏡手術方法，患肢置于股部固定架上，上氣囊止血帶，關節(jié)鏡人口位于膝關節(jié)前外側，并在關節(jié)間隙上方約2cm處，以便外科醫(yī)生能向下看到脛骨平臺。然后進行全面的檢查、診斷和評估?？捎玫蛪宏P節(jié)鏡泵，但不是必需的，然而，泵可以改善關節(jié)顯露及有利于關節(jié)灌洗。如果關節(jié)鏡泵用于關節(jié)囊外骨折(Schatzkerl，川和W型），骨折部位的干骺端處應予以切開顯露，以防止沖洗液外滲進入軟組織內。稍后，這個切口可用于開骨窗，進行復位和植骨。Schatzkern型骨折一般是關節(jié)囊內骨折， 較少涉及到外滲。關節(jié)應被徹底地灌洗,抽出關節(jié)內積血,去除游離的骨及軟骨碎片。完成診斷評估后,撤出關節(jié)鏡泵,或使用無水關節(jié)鏡技術進行復位。如果外側半月板被嵌入骨折部位,可用鉤將其鉤出。半月板撕裂通?？梢孕迯停瑧闯Ｒ?guī)操作進行。塌陷的骨折塊可通過小的皮質骨窗抬高。通過前交叉韌帶在脛骨平臺的導向作用，在關節(jié)鏡人口位于膝關節(jié)前外側，并在關節(jié)間隙上方約2cm處，以便外科醫(yī)生能向下看到脛骨平臺。然后進行全面的檢查、診斷和評估?？捎玫蛪宏P節(jié)鏡泵，但不是必需的，然而，泵可以改善關節(jié)顯露及有利于關節(jié)灌洗。如果關節(jié)鏡泵用于關節(jié)囊外骨折(Schatzkerl，川和W型），骨折部位的干骺端處應予以切開顯露，以防止沖洗液外滲進入軟組織內。稍后，這個切口可用于開骨窗，進行復位和植骨。Schatzkern型骨折一般是關節(jié)囊內骨折， 較少涉及到外滲。關節(jié)應被徹底地灌洗,抽出關節(jié)內積血,去除游離的骨及軟骨碎片。完成診斷評估后,撤出關節(jié)鏡泵,或使用無水關節(jié)鏡技術進行復位。如果外側半月板被嵌入骨折部位,可用鉤將其鉤出。半月板撕裂通常可以修復，應按常規(guī)操作進行。塌陷的骨折塊可通過小的皮質骨窗抬高。通過前交叉韌帶在脛骨平臺的導向作用，在關節(jié)鏡下定位此塌陷的骨折塊,以便將一枚克氏針插入移位的骨折塊內。然后,骨折塊可通過帶套管的擠壓器將其抬高,復位的情況可經(jīng)關節(jié)鏡準確地觀察到,所形成的骨缺損可用自體骨或羥基磷灰石充填。經(jīng)皮擰入6.5mm松質骨螺絲釘進行固定。骨質疏松患者可能需要支撐鋼板固定，故此類病人不太適合行關節(jié)鏡輔助復位治療。Jennings;Caspafi等；Handelberg,Casteleyn禾RDeRoeck;Itokazu禾RMatsunaga;Holzach等在少量臨床病例組中應用關節(jié)鏡輔助復位固定技術，并以SchatzkerI,nR川型脛骨平臺骨折為主要治療對象，其結果顯示優(yōu)良率為 80%?100%。C D圖18A和B.脛骨內側平臺骨折脫位合并股骨髁骨折； C和D.內側平臺用鋼板螺絲釘固定，股骨髁用拉力螺絲釘固定.(9)髕骨植骨用于脛骨外髁粉碎性骨折1952年，Wilson和Jacobs首創(chuàng)了一種治療嚴重的塌陷性粉碎性脛骨外髁骨折的方法:Jacobs切除髕骨，并用來置換外髁的關節(jié)面。此手術方法不適合于髁部的劈裂骨折或一般的塌陷或粉碎性關節(jié)面骨折，而僅適用于關節(jié)面粉碎較廣泛、恢復滿意的關節(jié)面已不可能者。Jacobs報告用這種方法治療的13例膝關節(jié)，結果均滿意。膝關節(jié)均無痛且穩(wěn)定，伸膝活動正常;屈膝活動從50°到正常范圍不等。我們曾用這種方法治療了幾例嚴重的粉碎性骨折，并建議將該手術用于一般方法不能治療的少數(shù)骨折。 對于髁部的重建，我們的觀點是自體髕骨植骨比假體置換更好。

Wilson和Jacobs在X線片上沒有見到髕骨移植后所發(fā)生的缺血性壞死或髁部的塌陷。塌陷，其他病人移而不應作為常在我們的病人中，有1例移植的髕骨因被修整得較薄而發(fā)生缺血性壞死、植的髕骨都與脛骨髁融為一體。這種手術只用于嚴重塌陷及粉碎性髁部骨折,規(guī)手術。塌陷，其他病人移而不應作為常手術方法(Wilson和Jacobs)：經(jīng)前外側切口顯露關節(jié)， 將髕骨翻轉，銳性剝離切下髕骨。用咬骨鉗咬除髕骨前面的皮質骨，露出松質骨，但不要將髕骨修得太薄。然后，將髕骨于內外側關節(jié)面交界處劈開，將較大的且關節(jié)面形狀較好的外側部分植入外側髁的骨缺損部位,使其軟骨面朝上。髕骨的內側部分可修成小的骨塊， 并填塞于已重建的外髁下方。 髕骨外側部分通常與外側髁塌陷處契合緊密且比較穩(wěn)定,因此，部分通常與外側髁塌陷處契合緊密且比較穩(wěn)定,因此，Jacobs不主張用任何內固定。但我們用2枚橫穿的克氏針或松質骨螺絲釘固定此移植骨塊 (圖19)oLee在髂前上棘取“梨形”骨塊充填這樣的骨缺損。骨塊的內側凹面作為新的髁上表面,削尖部分有助于增加移植骨的穩(wěn)定性。 此種移植骨塊被牢固地楔形嵌緊， 任何殘余缺損均可用另外的骨條填塞。我們對此手術的經(jīng)驗有限， 對年齡較大者、發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎后選擇人工全膝關節(jié)也是臨床常常米用的方法之一"o術后處理：患肢固定于膝關節(jié)完全伸直位。術后當天即可開始行股四頭肌的舒縮鍛煉,術后3-4天若傷口愈合滿意，可允許輕微的膝關節(jié)屈伸活動鍛煉。 一旦病人能夠良好地控制下肢肌肉，即可扶拐行走，但 4~6個月內不允許完全負重。

圖19男性，42歲，脛骨外側平臺嚴重的劈裂、入髕骨的外側部分以替代并修復脛骨外側平臺，用年；D.術后4年膝關節(jié)屈曲活動情況；E.術后節(jié)間隙塌陷性骨折，不可能進行切開復位及內固定治療；B?植Knowles釘內固定，術后4個月的X線片；C.術后412年，雙下肢站立位X線片，顯示保留了良好的外側關10）腓骨頭植骨用于脛骨雙髁骨折圖19男性，42歲，脛骨外側平臺嚴重的劈裂、入髕骨的外側部分以替代并修復脛骨外側平臺，用年；D.術后4年膝關節(jié)屈曲活動情況；E.術后節(jié)間隙塌陷性骨折，不可能進行切開復位及內固定治療；B?植Knowles釘內固定，術后4個月的X線片；C.術后412年，雙下肢站立位X線片，顯示保留了良好的外側關10）腓骨頭植骨用于脛骨雙髁骨折Kumar等介紹了采用自體腓骨頭植骨治療5例嚴重的粉碎性脛骨雙髁骨折。其結果：優(yōu)3例，良1例，另1例術后1年失訪；無感染、血栓并發(fā)癥或腓神經(jīng)麻痹。對于用標準的拉力螺絲釘及支持鋼板無法治療的、嚴重的粉碎性脛骨外側平臺骨折，他們建議采用本方法治療。手術方法（Russell等）：病人施行全麻后，在大腿近端上氣囊止血帶，下肢常規(guī)消毒、鋪巾。氣囊止血帶充氣之前，靜脈內預防性應用抗生素。采用Es-march驅血帶行肢體驅血，氣囊止血帶充氣。做前中線直切口，長約 20cm。脛骨結節(jié)常已從脛骨上分離，如果沒有的話，先在脛骨結節(jié)上預鉆孔，便于用拉力螺絲釘重新固定，然后將脛骨結節(jié)截下。做髕旁外側切開，探察關節(jié)內情況，確定有無半月板的損傷。如果半月板可以保留，則經(jīng)冠狀韌帶做半月板下切開，進入脛骨外側邊緣。做筋膜切開，并將前側間隔肌群向外側剝離以便放置鋼板。將外側平臺鉸鏈狀打開（圖20A）,盡可能多地重建關節(jié)面，