連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)ICU:李澄國內(nèi)容提要CRRT的概念濾器的結(jié)構(gòu)CRRT液體的清除CRRT溶質(zhì)的清除CRRT相關(guān)的護(hù)理一、農(nóng)村初中作文教學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查分析1.農(nóng)村初中語文教師教學(xué)現(xiàn)狀分析（1）農(nóng)村師資力量薄弱，優(yōu)秀語文教師稀缺。語文是一門對基礎(chǔ)知識要求高、綜合運(yùn)用性強(qiáng)的科目，因此對教師的教學(xué)能力有更高的要求，學(xué)生的語文學(xué)習(xí)過程是一個特定語言環(huán)境下循序漸進(jìn)的過程，漫長且顯效慢。因?yàn)檫@一特性，很多語文教師望而卻步。農(nóng)村地區(qū)，很多學(xué)生語文基礎(chǔ)較為薄弱，升入初中后語文成績沒有迅速提高，其他成績往往也不容樂觀。而目前很多農(nóng)村初中語文教師過于量化地對學(xué)生的語文水平進(jìn)行考核，以成績定優(yōu)劣，造成學(xué)生考試成績參差不齊；同時受到有限師資力量的限制，農(nóng)村學(xué)校很難突破作文教學(xué)的瓶頸。（2）作文教學(xué)隨意性過大，沒有科學(xué)的方法。語文試卷中對作文的考核分值比例過大，直接影響了學(xué)生的考試成績，具體到實(shí)際的作文教學(xué)中，很多教師對作文教學(xué)不重視，嚴(yán)重忽略對學(xué)生后期作文能力的培養(yǎng)。另外，一些教師沒有按照教學(xué)計劃進(jìn)行作文訓(xùn)練，任意調(diào)改進(jìn)度，教學(xué)隨意性過大，常常好幾個星期才安排一節(jié)作文課。在進(jìn)行批改時，也存在教師因?yàn)闉g覽量較大而隨意改的現(xiàn)象，批改時間無法得到保證，點(diǎn)評質(zhì)量也就無法提高，導(dǎo)致初中語文作文教學(xué)水平難以提高。[1]2.農(nóng)村初中學(xué)生作文學(xué)習(xí)現(xiàn)狀分析（1）語文寫作基礎(chǔ)差，缺乏寫作熱情。很多農(nóng)村學(xué)生由于本身的語文水平較低，學(xué)習(xí)觀念也比較落后，對語文作文的學(xué)習(xí)不夠重視，導(dǎo)致他們在小學(xué)階段作文基礎(chǔ)薄弱，升入初中后缺乏學(xué)習(xí)寫作熱情，無法迎難而上，久而久之，就形成了破罐子破摔的思想。（2）語文閱讀量不夠，素材積累較少。語文作文的學(xué)習(xí)有一定的規(guī)律性，學(xué)生不但要具備一定的寫作興趣與激情，還要有一定的閱歷和積累。另外，邏輯思維與語言構(gòu)思都直接或間接地對寫作產(chǎn)生影響。農(nóng)村初中學(xué)生，由于受到生活環(huán)境與家庭經(jīng)濟(jì)狀況的限制，導(dǎo)致閱讀量不夠，素材積累較少。有的學(xué)生在農(nóng)耕季節(jié)要為家庭出力，也抽不出時間進(jìn)行寫作訓(xùn)練，以至于出現(xiàn)“巧婦難為無米之炊”的結(jié)果。二、農(nóng)村初中作文教學(xué)現(xiàn)狀的改進(jìn)策略美國著名心理學(xué)家S?阿瑞曾經(jīng)說過：每個人的心里都有其對接觸生活的感受與領(lǐng)悟，這是一種內(nèi)覺，開啟它的關(guān)鍵在于外界的條件和因素。[2]由此引出了教師對作文教學(xué)進(jìn)行改革的關(guān)鍵舉措：如何激活和啟發(fā)學(xué)生寫作過程中的內(nèi)覺？初中作文的寫作離不開寫人與事，常出現(xiàn)學(xué)生胡編亂造情況，這主要是由于學(xué)生寫作心理和個性的缺失，心理資源的貧乏，缺乏獨(dú)特的心靈感悟和人生體驗(yàn)，人云亦云。尤其是農(nóng)村的學(xué)生，祖祖輩輩生活于貧困地區(qū)，折射出來的真實(shí)生活寫照確實(shí)缺少了應(yīng)有的青春與活力?？陀^因素受到很大限制，這些問題語文教師必須正視。但寫作歸根結(jié)底源于生活，無論任何背景任何身份，都可以拿捏。對農(nóng)村初中語文教師而言，要讓初中語文作文教學(xué)取得突破性進(jìn)展，最重要的是讓學(xué)生真正成為有情感、有思想，且熱愛生活的人。[3]1.情感板塊：提升價值，激發(fā)興趣寫作是人生命價值的自我實(shí)現(xiàn)，學(xué)生對生命的感悟與熱愛，決定了其寫作熱情與寫作質(zhì)量。有調(diào)查顯示，我國農(nóng)村只有約10%的初中學(xué)生喜歡寫作，因此，教師的首要任務(wù)就是努力激發(fā)學(xué)生寫作興趣。（1）將寫作當(dāng)做生活需要。如果寫作僅為寫作，那么就很難將動力當(dāng)做興趣，巴西的一位著名作家說過：”我寫作，是滿足內(nèi)心的需要和一種迫切的愿望。”教師應(yīng)充分應(yīng)用心理學(xué)，激發(fā)學(xué)生寫作興趣。例如，近因效應(yīng)，就是讓學(xué)生寫現(xiàn)在進(jìn)行時，對剛發(fā)生的現(xiàn)象進(jìn)行描述，寫作有關(guān)主題班會的開展過程時，比較學(xué)生對設(shè)計寫作的創(chuàng)意，具體到議論文寫作時，就可以讓學(xué)生談?wù)勛陨韺Π嘀魅位蚪處煹闹鲝埮c想法，提高文章的邏輯性與說服力，以理服人。（2）提供公開發(fā)表佳作機(jī)會。這一過程中最重要的在于教師要讓學(xué)生享受展示和表現(xiàn)的欲望，改變以往批改返還的方式，對于好的作文可以裝訂成書，設(shè)計封面，制作期刊，全班傳閱，激發(fā)學(xué)生求上進(jìn)的寫作學(xué)習(xí)動力。2.素材板塊：放眼生活，積累素材生活是寫作之源，要想引導(dǎo)學(xué)生觀察生活，觀察自我，就要教會學(xué)生審視生活，觀察生活。家庭生活、社會生活、自然景物、世事百態(tài)、鳥獸蟲魚，都該納入觀察范圍中。學(xué)生的寫作是一種審視美、創(chuàng)造美的過程。例如，教師可以去室外任意找一把泥土、一片花瓣，或一根樹枝，帶回課堂，要求學(xué)生細(xì)細(xì)觀察，記錄并寫作所看所想的一切。有的學(xué)生會從一根細(xì)小的樹枝入手，多角度觀察，進(jìn)一步地了解，天馬行空地幻想，進(jìn)而產(chǎn)生感悟，將樹枝的美感表現(xiàn)出來。除放眼生活，留心觀察，教師還要培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好的閱讀習(xí)慣，從書籍的海洋中吸取經(jīng)驗(yàn)，獲取知識。3.練筆板塊：日記寫真，提高技巧初中作文的寫作技巧練習(xí)，傳統(tǒng)的教學(xué)就是教會學(xué)生如何開頭，如何過渡，如何照應(yīng)，如何結(jié)尾，講解說明文、議論文、記敘文范文等，技巧灌輸式的方式會導(dǎo)致學(xué)生寫作時出現(xiàn)各種病句、錯字、胡亂填塞的情況，無法真正培養(yǎng)學(xué)生的思想情感與敏銳見解。葉圣陶先生曾告誡，不要將作文當(dāng)技能來看。作文水平的提高，與日常練筆訓(xùn)練有密切的關(guān)系。語文課程標(biāo)準(zhǔn)中明確指出，初中語文三年的寫作要求必須有階段性，每學(xué)年訓(xùn)練不得少于14次，練筆保證1萬字以上。[4]由此可以看，新課程對當(dāng)前語文作文教學(xué)的要求，不但表現(xiàn)在課內(nèi)，還必須延伸至課外。練筆的形式應(yīng)提倡多樣化，保證學(xué)生思想表達(dá)多途徑，多渠道。例如，班主任可以安排學(xué)生養(yǎng)成寫班級日記的習(xí)慣，在班級里準(zhǔn)備一本厚厚的班級筆記本，每人每天分配任務(wù)，輪流寫作，傳閱閱讀?；驕?zhǔn)備一本觀察筆記，充分利用農(nóng)村自然生態(tài)環(huán)境，讓學(xué)生通過觀察將所見所聞描述出來。此外，日記是一種散文文體，也是學(xué)生寫作最為舒心和隨意的文字作品，為學(xué)生創(chuàng)造獨(dú)有的心靈空間，也可以宣泄個人情感，在潛移默化中整體上提高寫作水平。教師可以計劃性地為學(xué)生布置日記寫作任務(wù)，準(zhǔn)備一本美觀的筆記本，班級傳閱；以學(xué)號輪流形式一一寫作，每天選取一個不同的文體寫作。針對學(xué)生不同作文水平的問題，可以指定寫作風(fēng)格和水平較強(qiáng)的學(xué)生先行練習(xí)，既是開頭也是示范。此外，教師還要以鼓勵式的形式激勵學(xué)生盡情創(chuàng)作，對寫作好的學(xué)生，應(yīng)對其作文多加點(diǎn)評與表揚(yáng)，增強(qiáng)其寫作自信。綜上所述，要想整體提高農(nóng)村初中學(xué)生作文水平，還需要一個長期的實(shí)踐過程，需要依靠農(nóng)村初中教師對作文教學(xué)進(jìn)行深入探索，努力提高作文教學(xué)水平，積極反思，大膽實(shí)踐，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，為農(nóng)村初中學(xué)生的語文作文水平的整體提高做出應(yīng)有的努力。一、研究背景《義務(wù)教育語文課程標(biāo)準(zhǔn)》明確提出，要“培養(yǎng)學(xué)生廣泛的閱讀興趣，擴(kuò)大閱讀面，增加閱讀量，提倡少做題，多讀書，好讀書，讀好書，讀整本的書”。意大利作家伊塔洛?卡爾維諾說：“閱讀作品有一種特殊效力，就是它本身可能會被忘記，卻把種子留在我們身上?！盵1]群文閱讀應(yīng)了時代的氣息，最先由臺灣趙鏡中教授提出。它對傳統(tǒng)的閱讀教學(xué)模式是一種改革。過去，教師主要采取的閱讀教學(xué)模式是“單篇精讀講式”，在單篇閱讀教學(xué)中，教師過于注重對字詞句的線性講解。隨著傳統(tǒng)整課程的概念推廣，教師也開始嘗試群文閱讀教學(xué)活動，結(jié)合教材及課外讀物，針對相同的議題，進(jìn)行多文本的閱讀教學(xué)。”[2]群文閱讀是圍繞著某種閱讀目的，比如獲取某方面的信息群，或?yàn)榱耸艿侥撤矫嫒宋牡幕蚩茖W(xué)的熏陶，或要研究某種文體的文章，或者是要賞讀某個作家一系列的作品，再或是要學(xué)習(xí)某種閱讀策略或者某種文體、文章的表達(dá)方法。二、群文閱讀教學(xué)的特點(diǎn)和意義1.特點(diǎn)（1）選文要有多向性教師在選文的過程中，是以一個或者多個議題為中心，可是以作家重組，例如，對古代詩人李白、杜甫，白居易幾位詩人的集中學(xué)習(xí)可以更全面、深刻地了解他們詩的感情，給學(xué)生以更強(qiáng)烈的情感震撼；可以以情感重組，如教學(xué)《別了，我愛的中國》推薦學(xué)生閱讀《詹天佑》《軍禮》等文章，加深他們的情感體悟；可以是以體裁重組，如，講授《故都的秋》寫景散文，可以把《春》和《荷塘月色》等作品讓學(xué)生閱讀，培養(yǎng)學(xué)生對寫景散文的鑒賞能力，尋找尋審美情趣（2）選文具有開放性群文閱讀之所以能夠極大地提高學(xué)生的閱讀能力和閱讀興趣，其中一個非常重要的原因在于所選文章的開放性和可討論性。學(xué)生在預(yù)習(xí)課文，完成一些預(yù)習(xí)目標(biāo)后，了解了課本指導(dǎo)下的內(nèi)容，在教師的指導(dǎo)下，將閱讀內(nèi)容從課內(nèi)拓展到課外。首先，以個人單位單獨(dú)預(yù)習(xí)，然后在組內(nèi)交流預(yù)習(xí)成果，在教師的指導(dǎo)下，再去查閱更多的相關(guān)資料，確定課外閱讀書目，小組討論交流中進(jìn)一步完善閱讀學(xué)習(xí)。在群文閱讀教學(xué)的過程中，教師提供給學(xué)生更多的交流機(jī)會，有更多的閱讀素材，不是只閱讀課本教材內(nèi)容，既憑借教材，又不囿于教材，既充分利用教材，又在文本建設(shè)中超越教材，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的語文教學(xué)的開放，學(xué)生和教師以更開放的思維迎接新的感興趣的閱讀內(nèi)容，學(xué)生在交流過程中，交流討論，思想碰撞，在開放性的討論過程中，極大地提高了學(xué)生的思考能力和閱讀能力，促進(jìn)學(xué)生語文閱讀思維能力的發(fā)展。2.意義群文閱讀教學(xué)，是從一篇課文到一“群”文章的教學(xué)，教師如果能夠有效地進(jìn)行重組，它不是進(jìn)入課堂后的所有閱讀內(nèi)容的簡單疊加，它是教師對語文閱讀教學(xué)理念的更新，能改變傳統(tǒng)語文課堂閱讀教與學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容、豐富學(xué)生閱讀方式以及提高閱讀能力，可以有效地激發(fā)學(xué)生的閱讀興趣，調(diào)動學(xué)生閱讀的積極性，促進(jìn)初中語文閱讀教學(xué)效率的不斷提升。[3]三、群文閱讀教學(xué)選文策略“群文閱讀”能否有效果，在很大程度上取決于教師的方法和策略，例如，采用什么樣的方式選擇文章，以什么樣的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重組。選文之難，在于既要考慮課文文本內(nèi)容，也要考慮文本的主題、結(jié)構(gòu)、題材、內(nèi)容、情感等因素適合所教學(xué)生的年齡特征、認(rèn)知能力、情感和興趣等多種因素。[4]1.以課本教材為依托選文。目前，我們的課題教材是以單元為單位，每一個單元都有一個明確的主題，我們在選擇閱讀文本時，以圍繞教材為中心，根據(jù)教材主題內(nèi)容來選擇相關(guān)或相關(guān)閱讀內(nèi)容，選擇多少，根據(jù)學(xué)生情況來定，一般可以在《同步閱讀教材》《群文閱讀讀本》雜志或網(wǎng)上選取相關(guān)的群文篇目。2.根據(jù)學(xué)生的年齡特征選文。不同的年齡特征，有著不同的知識結(jié)構(gòu)，生活經(jīng)歷、閱讀能力、閱讀興趣，所以，群文閱讀教學(xué)過程中，在文章的選擇時，要考慮題材的難易程度，要考慮學(xué)生已有的知識結(jié)構(gòu)和閱讀能力。在數(shù)量的確定上，可以循序漸進(jìn)，要根據(jù)本班學(xué)生實(shí)際情況確定，七年級第一學(xué)期，可以是一帶一，或一帶二，當(dāng)學(xué)生們的閱讀能力和閱讀習(xí)慣形成后，可以是一帶三，帶四，教師推薦一些好的閱讀文本，學(xué)生自主選擇。3.尊重學(xué)生的“選擇權(quán)”傳統(tǒng)的單篇文本教學(xué)特點(diǎn)是目標(biāo)性、指向性強(qiáng)，忽略了學(xué)生對文本的喜好，造成了部分學(xué)生對于文本興趣缺失，進(jìn)而喪失閱讀的興趣。“群文?讀”教學(xué)則是提供多個文本，可以最大限度保證學(xué)生對于文本的興趣。學(xué)生可以根據(jù)自己的興趣和愛好選擇，做到各所取愛，各取所需，學(xué)生因?yàn)殚喿x文本產(chǎn)生的觀點(diǎn)相互之間有差異，相互之間的交流討論就可以起到學(xué)生自我觀點(diǎn)的釋放，教師要重視學(xué)生的需求，在教學(xué)過程中提供更多的時間與空間給予學(xué)生，讓學(xué)生充分自我比較、驗(yàn)證。4.選文要有結(jié)構(gòu)性在我們所學(xué)的語文教材里，每一個單元都有幾篇文章，且都是圍繞一個主題編選的，我們在選文的時候要有內(nèi)在結(jié)構(gòu)性，以教材內(nèi)文章為基礎(chǔ)，選取一些能夠體現(xiàn)議題各個方面，能給學(xué)生提供一個系統(tǒng)的閱讀文本，萃取文章要有主題性，使群文能夠緊密聚合。在群文閱讀教學(xué)中，選擇的文章要使其結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。如，可以選擇舉一反三式，即先讀一篇文章，然后再度一組文章，達(dá)到一篇帶多篇；分組遞進(jìn)式，即先讀一組文章，然后再讀另一組文章，和反復(fù)重讀式的閱讀教學(xué)結(jié)構(gòu)，有利于學(xué)生在多個文章閱讀中進(jìn)行統(tǒng)一思考；反復(fù)重讀式，即，先讀一組文章，然后再重新讀這組文章，學(xué)生在反復(fù)的閱讀中不斷提高閱讀興趣和語文素養(yǎng)。結(jié)語群文閱讀是一種非常好的學(xué)習(xí)方式，通過培養(yǎng)語文閱讀能力，也能夠加強(qiáng)與其他課程的聯(lián)系，使學(xué)生獲得全面協(xié)調(diào)發(fā)展，更好理解課本文章所要表達(dá)的觀點(diǎn)，使我們的語文教學(xué)達(dá)到事半功倍的效果。連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性1連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)ICU:李澄國連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)2內(nèi)容提要CRRT的概念濾器的結(jié)構(gòu)CRRT液體的清除CRRT溶質(zhì)的清除CRRT相關(guān)的護(hù)理內(nèi)容提要3CRRT的概念血液凈化的基本概念就是把血液引出體外,通過體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì),然后將健康的血液返回體內(nèi)。這個過程稱為血液凈化療法。CRRT的概念4血液透析血液透析(Hemodialysis,HD通過其生物物理機(jī)制,完成對溶質(zhì)及水的清除和轉(zhuǎn)運(yùn),其基本原理是通過彌散(Diffusion對流(Convection)及吸附(Absorption清除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素″;通過超濾(Ultrafiltration和滲透(Osmosis)清除體內(nèi)潴留的水分,同時糾正電解質(zhì)和酸堿失衡,使機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常從而達(dá)到治療的目的。血液透析5CRT介紹-定義CRT=Continuous連續(xù)性Rena腎功能,Replacement替代Therapy治療定義為Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendederiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hoursday任何體外循環(huán)血液凈化治療在一段長時間里替代損害/減弱了的腎功能’并且能夠24h/d待續(xù)迸行。”BellomoR.RoncoC,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalCRT介紹-定義6為什么選擇CRRT?CRT能夠非常接近地模擬天然腎臟的功能緩慢、溫和而且持續(xù)能夠被血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人很好地耐受防止腎臟組織出現(xiàn)進(jìn)一步損傷·促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡隨著時間的推移能夠清除大量的液體和廢物·允許進(jìn)行其他支持措施,例如營養(yǎng)為什么選擇CRRT?7CRRT的優(yōu)點(diǎn)·維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量,從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低·代謝廢物的清除量明顯增加·水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù)CRRT的優(yōu)點(diǎn)8CRRT的優(yōu)點(diǎn)穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細(xì)胞代謝和蛋白轉(zhuǎn)換的生理調(diào)節(jié),有利于防止腦水腫清除炎性介質(zhì)(IL1,I6,IL8,TNF-a,PAF等)營養(yǎng)補(bǔ)充CRRT的優(yōu)點(diǎn)9CRRT的臨床適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥非腎臟適應(yīng)癥伴有少尿或無尿的·藥物過量ARF代謝性疾病氮血癥·擠壓傷液體超負(fù)荷膿毒血癥腫瘤溶解綜合癥ARDS膿毒血癥液體超負(fù)荷腦水腫CPB、|ABP、ECMOCRRT的臨床適應(yīng)癥10CRRT的適應(yīng)證急性腎衰(1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定(2)心臟外科術(shù)后(3)心肌梗塞敗血癥(5}需要靜脈營養(yǎng)CRRT的適應(yīng)證11連續(xù)性血液凈化治療課件12連續(xù)性血液凈化治療課件13連續(xù)性血液凈化治療課件14連續(xù)性血液凈化治療課件15連續(xù)性血液凈化治療課件16連續(xù)性血液凈化治療課件17連續(xù)性血液凈化治療課件18連續(xù)性血液凈化治療課件19連續(xù)性血液凈化治療課件20連續(xù)性血液凈化治療課件21連續(xù)性血液凈化治療課件22連續(xù)性血液凈化治療課件23連續(xù)性血液凈化治療課件24連續(xù)性血液凈化治療課件25連續(xù)性血液凈化治療課件26連續(xù)性血液凈化治療課件27連續(xù)性血液凈化治療課件28連續(xù)性血液凈化治療課件29連續(xù)性血液凈化治療課件30連續(xù)性血液凈化治療課件31連續(xù)性血液凈化治療課件32連續(xù)性血液凈化治療課件33連續(xù)性血液凈化治療課件34連續(xù)性血液凈化治療課件35連續(xù)性血液凈化治療課件36連續(xù)性血液凈化治療課件37連續(xù)性血液凈化治療課件38連續(xù)性血液凈化治療課件39連續(xù)性血液凈化治療課件40連續(xù)性血液凈化治療課件41連續(xù)性血液凈化治療課件42連續(xù)性血液凈化治療課件43連續(xù)性血液凈化治療課件44連續(xù)性血液凈化治療課件45連續(xù)性血液凈化治療課件46連續(xù)性血液凈化治療課件47連續(xù)性血液凈化治療課件48連續(xù)性血液凈化治療課件49連續(xù)性血液凈化治療課件50連續(xù)性血液凈化治療課件51連續(xù)性血液凈化治療課件52連續(xù)性血液凈化治療課件53連續(xù)性血液凈化治療課件54連續(xù)性血液凈化治療課件55連續(xù)性血液凈化治療課件56連續(xù)性血液凈化治療課件57連續(xù)性血液凈化治療課件58連續(xù)性血液凈化治療課件59連續(xù)性血液凈化治療課件60連續(xù)性血液凈化治療課件61連續(xù)性血液凈化治療課件62連續(xù)性血液凈化治療課件63連續(xù)性血液凈化治療課件64連續(xù)性血液凈化治療課件65連續(xù)性血液凈化治療課件66連續(xù)性血液凈化治療課件67連續(xù)性血液凈化治療課件68連續(xù)性血液凈化治療課件69連續(xù)性血液凈化治療課件70連續(xù)性血液凈化治療課件71連續(xù)性血液凈化治療課件72連續(xù)性血液凈化治療課件73謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光。——劉向

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！浊?/p>

64、人生就是學(xué)校。在那里，與其說好的教師是幸福，不如說好的教師是不幸?！Ｘ悹?/p>

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅?！芗{勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoCha74連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)ICU:李澄國內(nèi)容提要CRRT的概念濾器的結(jié)構(gòu)CRRT液體的清除CRRT溶質(zhì)的清除CRRT相關(guān)的護(hù)理一、農(nóng)村初中作文教學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查分析1.農(nóng)村初中語文教師教學(xué)現(xiàn)狀分析（1）農(nóng)村師資力量薄弱，優(yōu)秀語文教師稀缺。語文是一門對基礎(chǔ)知識要求高、綜合運(yùn)用性強(qiáng)的科目，因此對教師的教學(xué)能力有更高的要求，學(xué)生的語文學(xué)習(xí)過程是一個特定語言環(huán)境下循序漸進(jìn)的過程，漫長且顯效慢。因?yàn)檫@一特性，很多語文教師望而卻步。農(nóng)村地區(qū)，很多學(xué)生語文基礎(chǔ)較為薄弱，升入初中后語文成績沒有迅速提高，其他成績往往也不容樂觀。而目前很多農(nóng)村初中語文教師過于量化地對學(xué)生的語文水平進(jìn)行考核，以成績定優(yōu)劣，造成學(xué)生考試成績參差不齊；同時受到有限師資力量的限制，農(nóng)村學(xué)校很難突破作文教學(xué)的瓶頸。（2）作文教學(xué)隨意性過大，沒有科學(xué)的方法。語文試卷中對作文的考核分值比例過大，直接影響了學(xué)生的考試成績，具體到實(shí)際的作文教學(xué)中，很多教師對作文教學(xué)不重視，嚴(yán)重忽略對學(xué)生后期作文能力的培養(yǎng)。另外，一些教師沒有按照教學(xué)計劃進(jìn)行作文訓(xùn)練，任意調(diào)改進(jìn)度，教學(xué)隨意性過大，常常好幾個星期才安排一節(jié)作文課。在進(jìn)行批改時，也存在教師因?yàn)闉g覽量較大而隨意改的現(xiàn)象，批改時間無法得到保證，點(diǎn)評質(zhì)量也就無法提高，導(dǎo)致初中語文作文教學(xué)水平難以提高。[1]2.農(nóng)村初中學(xué)生作文學(xué)習(xí)現(xiàn)狀分析（1）語文寫作基礎(chǔ)差，缺乏寫作熱情。很多農(nóng)村學(xué)生由于本身的語文水平較低，學(xué)習(xí)觀念也比較落后，對語文作文的學(xué)習(xí)不夠重視，導(dǎo)致他們在小學(xué)階段作文基礎(chǔ)薄弱，升入初中后缺乏學(xué)習(xí)寫作熱情，無法迎難而上，久而久之，就形成了破罐子破摔的思想。（2）語文閱讀量不夠，素材積累較少。語文作文的學(xué)習(xí)有一定的規(guī)律性，學(xué)生不但要具備一定的寫作興趣與激情，還要有一定的閱歷和積累。另外，邏輯思維與語言構(gòu)思都直接或間接地對寫作產(chǎn)生影響。農(nóng)村初中學(xué)生，由于受到生活環(huán)境與家庭經(jīng)濟(jì)狀況的限制，導(dǎo)致閱讀量不夠，素材積累較少。有的學(xué)生在農(nóng)耕季節(jié)要為家庭出力，也抽不出時間進(jìn)行寫作訓(xùn)練，以至于出現(xiàn)“巧婦難為無米之炊”的結(jié)果。二、農(nóng)村初中作文教學(xué)現(xiàn)狀的改進(jìn)策略美國著名心理學(xué)家S?阿瑞曾經(jīng)說過：每個人的心里都有其對接觸生活的感受與領(lǐng)悟，這是一種內(nèi)覺，開啟它的關(guān)鍵在于外界的條件和因素。[2]由此引出了教師對作文教學(xué)進(jìn)行改革的關(guān)鍵舉措：如何激活和啟發(fā)學(xué)生寫作過程中的內(nèi)覺？初中作文的寫作離不開寫人與事，常出現(xiàn)學(xué)生胡編亂造情況，這主要是由于學(xué)生寫作心理和個性的缺失，心理資源的貧乏，缺乏獨(dú)特的心靈感悟和人生體驗(yàn)，人云亦云。尤其是農(nóng)村的學(xué)生，祖祖輩輩生活于貧困地區(qū)，折射出來的真實(shí)生活寫照確實(shí)缺少了應(yīng)有的青春與活力?？陀^因素受到很大限制，這些問題語文教師必須正視。但寫作歸根結(jié)底源于生活，無論任何背景任何身份，都可以拿捏。對農(nóng)村初中語文教師而言，要讓初中語文作文教學(xué)取得突破性進(jìn)展，最重要的是讓學(xué)生真正成為有情感、有思想，且熱愛生活的人。[3]1.情感板塊：提升價值，激發(fā)興趣寫作是人生命價值的自我實(shí)現(xiàn)，學(xué)生對生命的感悟與熱愛，決定了其寫作熱情與寫作質(zhì)量。有調(diào)查顯示，我國農(nóng)村只有約10%的初中學(xué)生喜歡寫作，因此，教師的首要任務(wù)就是努力激發(fā)學(xué)生寫作興趣。（1）將寫作當(dāng)做生活需要。如果寫作僅為寫作，那么就很難將動力當(dāng)做興趣，巴西的一位著名作家說過：”我寫作，是滿足內(nèi)心的需要和一種迫切的愿望?！苯處煈?yīng)充分應(yīng)用心理學(xué)，激發(fā)學(xué)生寫作興趣。例如，近因效應(yīng)，就是讓學(xué)生寫現(xiàn)在進(jìn)行時，對剛發(fā)生的現(xiàn)象進(jìn)行描述，寫作有關(guān)主題班會的開展過程時，比較學(xué)生對設(shè)計寫作的創(chuàng)意，具體到議論文寫作時，就可以讓學(xué)生談?wù)勛陨韺Π嘀魅位蚪處煹闹鲝埮c想法，提高文章的邏輯性與說服力，以理服人。（2）提供公開發(fā)表佳作機(jī)會。這一過程中最重要的在于教師要讓學(xué)生享受展示和表現(xiàn)的欲望，改變以往批改返還的方式，對于好的作文可以裝訂成書，設(shè)計封面，制作期刊，全班傳閱，激發(fā)學(xué)生求上進(jìn)的寫作學(xué)習(xí)動力。2.素材板塊：放眼生活，積累素材生活是寫作之源，要想引導(dǎo)學(xué)生觀察生活，觀察自我，就要教會學(xué)生審視生活，觀察生活。家庭生活、社會生活、自然景物、世事百態(tài)、鳥獸蟲魚，都該納入觀察范圍中。學(xué)生的寫作是一種審視美、創(chuàng)造美的過程。例如，教師可以去室外任意找一把泥土、一片花瓣，或一根樹枝，帶回課堂，要求學(xué)生細(xì)細(xì)觀察，記錄并寫作所看所想的一切。有的學(xué)生會從一根細(xì)小的樹枝入手，多角度觀察，進(jìn)一步地了解，天馬行空地幻想，進(jìn)而產(chǎn)生感悟，將樹枝的美感表現(xiàn)出來。除放眼生活，留心觀察，教師還要培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好的閱讀習(xí)慣，從書籍的海洋中吸取經(jīng)驗(yàn)，獲取知識。3.練筆板塊：日記寫真，提高技巧初中作文的寫作技巧練習(xí)，傳統(tǒng)的教學(xué)就是教會學(xué)生如何開頭，如何過渡，如何照應(yīng)，如何結(jié)尾，講解說明文、議論文、記敘文范文等，技巧灌輸式的方式會導(dǎo)致學(xué)生寫作時出現(xiàn)各種病句、錯字、胡亂填塞的情況，無法真正培養(yǎng)學(xué)生的思想情感與敏銳見解。葉圣陶先生曾告誡，不要將作文當(dāng)技能來看。作文水平的提高，與日常練筆訓(xùn)練有密切的關(guān)系。語文課程標(biāo)準(zhǔn)中明確指出，初中語文三年的寫作要求必須有階段性，每學(xué)年訓(xùn)練不得少于14次，練筆保證1萬字以上。[4]由此可以看，新課程對當(dāng)前語文作文教學(xué)的要求，不但表現(xiàn)在課內(nèi)，還必須延伸至課外。練筆的形式應(yīng)提倡多樣化，保證學(xué)生思想表達(dá)多途徑，多渠道。例如，班主任可以安排學(xué)生養(yǎng)成寫班級日記的習(xí)慣，在班級里準(zhǔn)備一本厚厚的班級筆記本，每人每天分配任務(wù)，輪流寫作，傳閱閱讀?；驕?zhǔn)備一本觀察筆記，充分利用農(nóng)村自然生態(tài)環(huán)境，讓學(xué)生通過觀察將所見所聞描述出來。此外，日記是一種散文文體，也是學(xué)生寫作最為舒心和隨意的文字作品，為學(xué)生創(chuàng)造獨(dú)有的心靈空間，也可以宣泄個人情感，在潛移默化中整體上提高寫作水平。教師可以計劃性地為學(xué)生布置日記寫作任務(wù)，準(zhǔn)備一本美觀的筆記本，班級傳閱；以學(xué)號輪流形式一一寫作，每天選取一個不同的文體寫作。針對學(xué)生不同作文水平的問題，可以指定寫作風(fēng)格和水平較強(qiáng)的學(xué)生先行練習(xí)，既是開頭也是示范。此外，教師還要以鼓勵式的形式激勵學(xué)生盡情創(chuàng)作，對寫作好的學(xué)生，應(yīng)對其作文多加點(diǎn)評與表揚(yáng)，增強(qiáng)其寫作自信。綜上所述，要想整體提高農(nóng)村初中學(xué)生作文水平，還需要一個長期的實(shí)踐過程，需要依靠農(nóng)村初中教師對作文教學(xué)進(jìn)行深入探索，努力提高作文教學(xué)水平，積極反思，大膽實(shí)踐，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，為農(nóng)村初中學(xué)生的語文作文水平的整體提高做出應(yīng)有的努力。一、研究背景《義務(wù)教育語文課程標(biāo)準(zhǔn)》明確提出，要“培養(yǎng)學(xué)生廣泛的閱讀興趣，擴(kuò)大閱讀面，增加閱讀量，提倡少做題，多讀書，好讀書，讀好書，讀整本的書”。意大利作家伊塔洛?卡爾維諾說：“閱讀作品有一種特殊效力，就是它本身可能會被忘記，卻把種子留在我們身上?！盵1]群文閱讀應(yīng)了時代的氣息，最先由臺灣趙鏡中教授提出。它對傳統(tǒng)的閱讀教學(xué)模式是一種改革。過去，教師主要采取的閱讀教學(xué)模式是“單篇精讀講式”，在單篇閱讀教學(xué)中，教師過于注重對字詞句的線性講解。隨著傳統(tǒng)整課程的概念推廣，教師也開始嘗試群文閱讀教學(xué)活動，結(jié)合教材及課外讀物，針對相同的議題，進(jìn)行多文本的閱讀教學(xué)。”[2]群文閱讀是圍繞著某種閱讀目的，比如獲取某方面的信息群，或?yàn)榱耸艿侥撤矫嫒宋牡幕蚩茖W(xué)的熏陶，或要研究某種文體的文章，或者是要賞讀某個作家一系列的作品，再或是要學(xué)習(xí)某種閱讀策略或者某種文體、文章的表達(dá)方法。二、群文閱讀教學(xué)的特點(diǎn)和意義1.特點(diǎn)（1）選文要有多向性教師在選文的過程中，是以一個或者多個議題為中心，可是以作家重組，例如，對古代詩人李白、杜甫，白居易幾位詩人的集中學(xué)習(xí)可以更全面、深刻地了解他們詩的感情，給學(xué)生以更強(qiáng)烈的情感震撼；可以以情感重組，如教學(xué)《別了，我愛的中國》推薦學(xué)生閱讀《詹天佑》《軍禮》等文章，加深他們的情感體悟；可以是以體裁重組，如，講授《故都的秋》寫景散文，可以把《春》和《荷塘月色》等作品讓學(xué)生閱讀，培養(yǎng)學(xué)生對寫景散文的鑒賞能力，尋找尋審美情趣（2）選文具有開放性群文閱讀之所以能夠極大地提高學(xué)生的閱讀能力和閱讀興趣，其中一個非常重要的原因在于所選文章的開放性和可討論性。學(xué)生在預(yù)習(xí)課文，完成一些預(yù)習(xí)目標(biāo)后，了解了課本指導(dǎo)下的內(nèi)容，在教師的指導(dǎo)下，將閱讀內(nèi)容從課內(nèi)拓展到課外。首先，以個人單位單獨(dú)預(yù)習(xí)，然后在組內(nèi)交流預(yù)習(xí)成果，在教師的指導(dǎo)下，再去查閱更多的相關(guān)資料，確定課外閱讀書目，小組討論交流中進(jìn)一步完善閱讀學(xué)習(xí)。在群文閱讀教學(xué)的過程中，教師提供給學(xué)生更多的交流機(jī)會，有更多的閱讀素材，不是只閱讀課本教材內(nèi)容，既憑借教材，又不囿于教材，既充分利用教材，又在文本建設(shè)中超越教材，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的語文教學(xué)的開放，學(xué)生和教師以更開放的思維迎接新的感興趣的閱讀內(nèi)容，學(xué)生在交流過程中，交流討論，思想碰撞，在開放性的討論過程中，極大地提高了學(xué)生的思考能力和閱讀能力，促進(jìn)學(xué)生語文閱讀思維能力的發(fā)展。2.意義群文閱讀教學(xué)，是從一篇課文到一“群”文章的教學(xué)，教師如果能夠有效地進(jìn)行重組，它不是進(jìn)入課堂后的所有閱讀內(nèi)容的簡單疊加，它是教師對語文閱讀教學(xué)理念的更新，能改變傳統(tǒng)語文課堂閱讀教與學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容、豐富學(xué)生閱讀方式以及提高閱讀能力，可以有效地激發(fā)學(xué)生的閱讀興趣，調(diào)動學(xué)生閱讀的積極性，促進(jìn)初中語文閱讀教學(xué)效率的不斷提升。[3]三、群文閱讀教學(xué)選文策略“群文閱讀”能否有效果，在很大程度上取決于教師的方法和策略，例如，采用什么樣的方式選擇文章，以什么樣的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重組。選文之難，在于既要考慮課文文本內(nèi)容，也要考慮文本的主題、結(jié)構(gòu)、題材、內(nèi)容、情感等因素適合所教學(xué)生的年齡特征、認(rèn)知能力、情感和興趣等多種因素。[4]1.以課本教材為依托選文。目前，我們的課題教材是以單元為單位，每一個單元都有一個明確的主題，我們在選擇閱讀文本時，以圍繞教材為中心，根據(jù)教材主題內(nèi)容來選擇相關(guān)或相關(guān)閱讀內(nèi)容，選擇多少，根據(jù)學(xué)生情況來定，一般可以在《同步閱讀教材》《群文閱讀讀本》雜志或網(wǎng)上選取相關(guān)的群文篇目。2.根據(jù)學(xué)生的年齡特征選文。不同的年齡特征，有著不同的知識結(jié)構(gòu)，生活經(jīng)歷、閱讀能力、閱讀興趣，所以，群文閱讀教學(xué)過程中，在文章的選擇時，要考慮題材的難易程度，要考慮學(xué)生已有的知識結(jié)構(gòu)和閱讀能力。在數(shù)量的確定上，可以循序漸進(jìn)，要根據(jù)本班學(xué)生實(shí)際情況確定，七年級第一學(xué)期，可以是一帶一，或一帶二，當(dāng)學(xué)生們的閱讀能力和閱讀習(xí)慣形成后，可以是一帶三，帶四，教師推薦一些好的閱讀文本，學(xué)生自主選擇。3.尊重學(xué)生的“選擇權(quán)”傳統(tǒng)的單篇文本教學(xué)特點(diǎn)是目標(biāo)性、指向性強(qiáng)，忽略了學(xué)生對文本的喜好，造成了部分學(xué)生對于文本興趣缺失，進(jìn)而喪失閱讀的興趣?！叭何?讀”教學(xué)則是提供多個文本，可以最大限度保證學(xué)生對于文本的興趣。學(xué)生可以根據(jù)自己的興趣和愛好選擇，做到各所取愛，各取所需，學(xué)生因?yàn)殚喿x文本產(chǎn)生的觀點(diǎn)相互之間有差異，相互之間的交流討論就可以起到學(xué)生自我觀點(diǎn)的釋放，教師要重視學(xué)生的需求，在教學(xué)過程中提供更多的時間與空間給予學(xué)生，讓學(xué)生充分自我比較、驗(yàn)證。4.選文要有結(jié)構(gòu)性在我們所學(xué)的語文教材里，每一個單元都有幾篇文章，且都是圍繞一個主題編選的，我們在選文的時候要有內(nèi)在結(jié)構(gòu)性，以教材內(nèi)文章為基礎(chǔ)，選取一些能夠體現(xiàn)議題各個方面，能給學(xué)生提供一個系統(tǒng)的閱讀文本，萃取文章要有主題性，使群文能夠緊密聚合。在群文閱讀教學(xué)中，選擇的文章要使其結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。如，可以選擇舉一反三式，即先讀一篇文章，然后再度一組文章，達(dá)到一篇帶多篇；分組遞進(jìn)式，即先讀一組文章，然后再讀另一組文章，和反復(fù)重讀式的閱讀教學(xué)結(jié)構(gòu)，有利于學(xué)生在多個文章閱讀中進(jìn)行統(tǒng)一思考；反復(fù)重讀式，即，先讀一組文章，然后再重新讀這組文章，學(xué)生在反復(fù)的閱讀中不斷提高閱讀興趣和語文素養(yǎng)。結(jié)語群文閱讀是一種非常好的學(xué)習(xí)方式，通過培養(yǎng)語文閱讀能力，也能夠加強(qiáng)與其他課程的聯(lián)系，使學(xué)生獲得全面協(xié)調(diào)發(fā)展，更好理解課本文章所要表達(dá)的觀點(diǎn)，使我們的語文教學(xué)達(dá)到事半功倍的效果。連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性75連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)ICU:李澄國連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)76內(nèi)容提要CRRT的概念濾器的結(jié)構(gòu)CRRT液體的清除CRRT溶質(zhì)的清除CRRT相關(guān)的護(hù)理內(nèi)容提要77CRRT的概念血液凈化的基本概念就是把血液引出體外,通過體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì),然后將健康的血液返回體內(nèi)。這個過程稱為血液凈化療法。CRRT的概念78血液透析血液透析(Hemodialysis,HD通過其生物物理機(jī)制,完成對溶質(zhì)及水的清除和轉(zhuǎn)運(yùn),其基本原理是通過彌散(Diffusion對流(Convection)及吸附(Absorption清除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素″;通過超濾(Ultrafiltration和滲透(Osmosis)清除體內(nèi)潴留的水分,同時糾正電解質(zhì)和酸堿失衡,使機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常從而達(dá)到治療的目的。血液透析79CRT介紹-定義CRT=Continuous連續(xù)性Rena腎功能,Replacement替代Therapy治療定義為Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendederiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hoursday任何體外循環(huán)血液凈化治療在一段長時間里替代損害/減弱了的腎功能’并且能夠24h/d待續(xù)迸行?！盉ellomoR.RoncoC,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalCRT介紹-定義80為什么選擇CRRT?CRT能夠非常接近地模擬天然腎臟的功能緩慢、溫和而且持續(xù)能夠被血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人很好地耐受防止腎臟組織出現(xiàn)進(jìn)一步損傷·促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡隨著時間的推移能夠清除大量的液體和廢物·允許進(jìn)行其他支持措施,例如營養(yǎng)為什么選擇CRRT?81CRRT的優(yōu)點(diǎn)·維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量,從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低·代謝廢物的清除量明顯增加·水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效維持腎灌注量促進(jìn)腎