第十五章抗心絞痛藥..\11-17謝玉霞數(shù)字化資源\第十五章抗心絞痛藥\第15章心肌缺血視頻..\11-17謝玉霞數(shù)字化資源\第十五章抗心絞痛藥\第十五章心肌缺血?jiǎng)赢?huà)學(xué)習(xí)目標(biāo)認(rèn)知目標(biāo)：1、熟悉抗心絞痛藥物的作用機(jī)制、β-R阻斷藥、鈣通道阻滯藥的作用特點(diǎn)2、掌握硝酸酯類藥物的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和用藥須知。能力目標(biāo)通過(guò)學(xué)習(xí)能在臨床用藥中做到指導(dǎo)患者合理用藥。素質(zhì)目標(biāo)：初步具有對(duì)患者、家屬進(jìn)行相關(guān)藥理學(xué)知識(shí)的宣教能力。病因及病理機(jī)制冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓冠脈狹窄心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加心室肌張力增加心肌收縮力增加心率無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢

心絞痛心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ?jiàn)癥狀，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥.

臨床表現(xiàn)：胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。

發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過(guò)10-15min，休息或用藥物治療后?？删徑?。

臨床分型

參照世界衛(wèi)生組織的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)，可分為

勞累性心絞痛：穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化（即不穩(wěn)定型）

自發(fā)性心絞痛：臥位型、變異型、中間綜合征（急性冠狀動(dòng)脈功能不全）梗死后心絞痛

混合性心絞痛：為勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)

主要防治措施

1、降低心肌耗氧量

2、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈供血

3、抑制血小板聚集、抗血栓抗心絞痛藥物作用藥物作用通過(guò)舒張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成而增加冠狀動(dòng)脈供血減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對(duì)氧的需求

抗心絞痛藥物一、硝酸酯類（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）二、受體阻斷藥

（普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾）三、鈣拮抗藥

（維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平）第一節(jié)硝酸酯類

硝酸甘油體內(nèi)過(guò)程口服因首關(guān)效應(yīng)，生物利用度8%。硝酸甘油舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收?？山?jīng)皮膚吸收，也可以靜脈給藥。主要在肝中代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合由腎臟排出。藥理作用基本作用是松弛平滑肌，血管平滑肌最顯著，尤對(duì)靜脈和冠脈作用明顯。1、降低心肌耗氧量舒張全身靜脈（容量血管）和動(dòng)脈（阻力血管），舒張容量血管，減少回心血量，使心室容積縮小和前負(fù)荷降低；同時(shí)舒張阻力血管，減輕心臟射血期的阻力和后負(fù)荷，使心肌收縮力減弱，二者均使心肌耗氧量減少。2.增加心肌供氧量擴(kuò)張較大的輸送血管和側(cè)枝血管，增加冠脈灌流量，從而增加心肌供氧量。3.促使心肌血液重新分布臨床應(yīng)用1.各型心絞痛

舌下含服緩解癥狀，貼劑預(yù)防發(fā)作2.心肌梗死

靜脈給藥（反復(fù)連續(xù)使用要限制用量，以免血壓過(guò)度降低）3.心衰（心功能不全）：降低前后負(fù)荷4.治療膽絞痛、腎絞痛和氰化物中毒5.急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓舒張肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通氣不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)多數(shù)不良反應(yīng)由血管舒張引起1.一般劑量

面頰部皮膚發(fā)紅，搏動(dòng)性頭痛，眼內(nèi)壓升高。2.大劑量

直立性低血壓及暈厥3.劑量過(guò)大

冠脈灌注壓過(guò)低，并反射性興奮交感神經(jīng)，增加耗氧，加重心絞痛。4.超劑量

高鐵血紅蛋白癥（嘔吐，發(fā)紺）5.快速耐受性硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯作用及機(jī)制與硝酸甘油相似。作用較弱，起效較慢，維持時(shí)間較長(zhǎng)。硝酸異山梨酯經(jīng)肝代謝后可得兩個(gè)活性代謝產(chǎn)物，仍具藥理活性。劑量范圍個(gè)體差異較大主要口服用于心絞痛的預(yù)防及心梗后心衰的長(zhǎng)期治療。第二節(jié)β-R阻斷藥

普萘洛爾藥理作用1、降低心肌耗氧量2、增加缺血區(qū)心肌供血3、改善心肌代謝臨床應(yīng)用

適用于穩(wěn)定型心絞痛，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛亦可防止發(fā)作，減輕疼痛程度。不良反應(yīng)

除支氣管哮喘外，大多數(shù)病人都能很好耐受普萘洛爾。用藥指導(dǎo)

1、要特別注意各型心絞痛的鑒別診斷，本類藥物對(duì)變異性心絞痛無(wú)效，甚至增加發(fā)作和加重癥狀。

2、治療心絞痛的時(shí)一般采用普萘洛爾每日口服40-80mg，分3-4次服用，逐漸加量法相對(duì)安全。給藥3-4天后，靜息情況下心率55-60次/分，活動(dòng)后無(wú)增快，可認(rèn)為已顯效，本類藥物個(gè)體差異明顯，根據(jù)癥狀調(diào)整劑量。

硝酸甘油和β受體阻斷合用抗心絞痛1.抗心絞痛作用協(xié)同2.互相彌補(bǔ)不足作用硝酸甘油普奈洛爾心肌收縮力↑↓心率↑↓心室容積↓↑冠狀血管不變或擴(kuò)張收縮血壓↓↓3.降低血壓作用相加，應(yīng)予注意！

第三節(jié)鈣通道阻斷藥

(硝苯地平,心痛定)(維拉帕米，異搏定)(地爾硫卓)作用機(jī)制：抑制鈣內(nèi)流阻鈣內(nèi)流【藥理作用】

1.降低心肌耗氧量：

機(jī)理：抑制Ca2+內(nèi)流——

①心肌Ca2+

↓→心收縮力↓；②血管平滑肌Ca2+

↓→血管擴(kuò)張→心負(fù)荷↓。

2.增加心肌的血液供應(yīng)

冠脈Ca2+

↓→冠脈擴(kuò)張→冠脈流量↑→缺血區(qū)供血↑、供氧↑。

3.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞：阻滯Ca2+內(nèi)流而減輕“鈣超載”.4.抑制血小板聚集【臨床應(yīng)用】

變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。

維拉帕米1、對(duì)變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛均有較好療效。2、治療心梗3、與β受體阻斷藥合用應(yīng)慎重，因同時(shí)降低心肌收縮性4、伴室上性心律失常心絞痛，效佳思考題硝酸甘油與普萘洛爾合用于治療心絞痛有何優(yōu)點(diǎn)？為什么？（從其作用原理解釋合用療效↑，不良影響互相抵消）抗心絞痛藥物主要有哪幾類？簡(jiǎn)述各類藥物的抗心絞痛作用機(jī)理和臨床應(yīng)用。硝酸甘油抗心絞痛機(jī)制是什么？它有哪些不良反應(yīng)？如何避免其耐受性的產(chǎn)生？β受體阻斷藥抗心絞痛機(jī)制是什么？思考題1、以下何項(xiàng)不是影響心肌耗氧量的因素：DA心室容積B心室壁張力

C心率D心內(nèi)傳導(dǎo)

E心肌收縮力2、硝酸甘油治療心絞痛以下列何項(xiàng)為最基本的作用機(jī)制CA．增加供氧B．減少射血時(shí)間

C．?dāng)U張血管D．減慢心率

E．促進(jìn)心外膜血向內(nèi)膜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移思考題

3、硝酸甘油以下何項(xiàng)不良反應(yīng)與血管舒張作用無(wú)關(guān)DA搏動(dòng)性頭痛B眼內(nèi)壓升高

C體位性低血壓D高鐵血紅蛋白癥

E心率加快4、普萘洛爾和硝酸甘油均可引起CA心率減慢B心率加快

C血壓下降D冠脈擴(kuò)張

E心室容積增加思考題1

、以下何項(xiàng)不是β受體阻滯劑抗心絞痛機(jī)制CA心肌收縮力下降B心率減慢

C游離脂肪酸增加D促進(jìn)氧合血紅蛋自解離

E增加缺血區(qū)供血

2、普萘洛爾不宜用于治療以下何類心絞痛AA變異型心絞痛