61、輟學(xué)如磨刀之石，不見(jiàn)其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹(shù)顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無(wú)適俗韻，性本愛(ài)丘山。慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展61、輟學(xué)如磨刀之石，不見(jiàn)其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹(shù)顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無(wú)適俗韻，性本愛(ài)丘山。慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展主要內(nèi)容1.流行病學(xué)2.CKD患者CVD危險(xiǎn)因素及致病機(jī)制3.CKD患者CVD綜合防治61、輟學(xué)如磨刀之石，不見(jiàn)其損，日有所虧。慢性腎臟病的心血管1慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展課件整理2慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展課件整理3慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展課件整理4慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展課件整理5CKD患者是發(fā)生CVD的高危人群。CVD是CKD患者死亡的首位原因。開(kāi)始透析治療時(shí)，75%CKD患者已伴有左室肥厚(LVH)至少50%患者合并CVDMHD患者中80%存在不同程度及類(lèi)型的心血管并發(fā)癥，其中以充血性心力衰竭最常見(jiàn)CVD所致的死亡占ESRD總病死率的45%～50%，其病死率高出一般人群10～20倍。據(jù)中華腎臟病學(xué)會(huì)透析移植登記報(bào)告，我國(guó)透析患者約51%死于心、腦血管疾病。全國(guó)5個(gè)地區(qū)7所三級(jí)甲等醫(yī)院收治的1239例CKD患者調(diào)查結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患病率為16.5%，LVH為58.5%，慢性心力衰竭為27.7%，腦卒中為5.6%。糖尿病CKD患者與非糖尿病CKD患者，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患病率分別為40.4%和13.1%，腦卒中患病率為21.1%和3.4%，差異顯著。CKD患者是發(fā)生CVD的高危人群。CVD是CKD患者62.CKD患者CVD危險(xiǎn)因素及致病機(jī)制2.CKD患者CVD危險(xiǎn)因素及致病機(jī)制7心血管疾?。–VD）正在成為慢性腎臟病(CKD)患者的常見(jiàn)并發(fā)癥和首要死亡原因,傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素和非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在CKD患者CVD并發(fā)癥的發(fā)病中占據(jù)著相當(dāng)重要的位置重要的地位。心血管疾?。–VD）正在成為慢性腎臟病(CKD)患者的常8傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素：男性年齡家族史吸煙肥胖血脂紊亂高血壓等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素顯然不能解釋其全部的發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素：9非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活氧化應(yīng)激、高同型半胱氨酸血癥蛋白尿鈣磷代謝紊亂貧血慢性微炎癥狀態(tài)等透析相關(guān)的特異性危險(xiǎn)因素，如L-肉堿缺乏、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、透析膜生物不相容性、透析不充分等，下面就CKD患者常見(jiàn)的非傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素及其致病作用做較詳細(xì)的闡述非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素101腎性貧血及鐵過(guò)多貧血是CKD患者CVD的危險(xiǎn)因素血紅蛋白每下降5g/L，LVH的危險(xiǎn)性上升32%，心肌缺血發(fā)生增加3-6倍；貧血還可導(dǎo)致血漿黏度、外周阻力、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，靜脈回心血量增加；血紅蛋白水平和氧運(yùn)輸能力的下降可使交感神經(jīng)活性增高，進(jìn)而增加心率和靜脈張力，而靜脈張力的增高使回心血量及心抑血量增加，引起最初的適應(yīng)性左室肥厚（LVH），隨后若貧血未糾正則發(fā)生失代償性LVH，最終導(dǎo)致心衰的發(fā)生。1腎性貧血及鐵過(guò)多貧血是CKD患者CVD的危險(xiǎn)因素11造成貧血的主要原因促紅細(xì)胞生成素(EPO)生成不足慢性失血鐵和葉酸不足紅細(xì)胞壽命縮短急性或慢性感染等造成貧血的主要原因12血清鐵蛋白水平是反映機(jī)體鐵貯備的一個(gè)指標(biāo)。結(jié)合在鐵蛋白上的鐵能夠催化高反應(yīng)性活性氧的形成，引起脂蛋白的氧化修飾，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。流行病學(xué)調(diào)查提示過(guò)高的血清鐵蛋白水平增加冠狀動(dòng)脈疾病和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。血清鐵蛋白水平是反映機(jī)體鐵貯備的一個(gè)指標(biāo)。結(jié)合在鐵蛋白上的鐵132鈣-磷-甲狀旁腺軸功能異常冠狀動(dòng)脈鈣化在普通年輕人群中并不常見(jiàn)，卻廣泛存在于許多年輕的CKD患者中血管鈣化有血管中層鈣化和內(nèi)膜鈣化兩種類(lèi)型，血管內(nèi)膜鈣化是在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上形成的目前認(rèn)為血管鈣化涉及許多促進(jìn)和抑制鈣化的因素，如：鈣磷代謝紊亂血清甲狀旁腺激素水平異常維生素D3以及受體基因異常高同型半胱氨酸血癥氧化應(yīng)激基質(zhì)Gla蛋白和骨保護(hù)素骨橋蛋白胎球蛋白A表達(dá)水平異常等其中，高血磷是引起心血管鈣化的關(guān)鍵因素。2鈣-磷-甲狀旁腺軸功能異常冠狀動(dòng)脈鈣化在普通年輕人群中并14研究證實(shí)血磷水平增高是非糖尿病血液透析（MHD）患者晚期動(dòng)脈硬化顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。透析患者的資料后指出，高磷血癥是血管鈣化特別是冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鈣化防御是慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者發(fā)生的一種小血管病變，又稱為鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病。其病因主要有血甲狀旁腺激素升高、高磷血癥及血清鈣磷乘積增高，而鈣磷乘積增高可能是導(dǎo)致鈣化防御的主要原因。鈣化防御患者多死于敗血癥或缺血性疾病。研究證實(shí)血磷水平增高是非糖尿病血液透析（MHD）患者晚期動(dòng)脈153高同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸(Hcy)為含硫非必需氨基酸，是體內(nèi)蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，多以血漿蛋白結(jié)合或自身聚合形式存在，僅1%以游離形式存在于循環(huán)中，故透析只能清除部分游離Hcy。血漿總同型半胱氨酸(tHcy)濃度升高是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的又一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前已知tHcy可通過(guò)途徑誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生損害血管內(nèi)皮功能促進(jìn)血小板激活誘導(dǎo)平滑肌增殖促發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化增加肝細(xì)胞膽固醇合成等。3高同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸(Hcy)為含硫非必需氨基16高tHcy血癥在CKD早期就存在，而到了CKD晚期其值增高更為顯著，尤其是有動(dòng)脈閉塞病史的患者。透析患者幾乎90%出現(xiàn)高tHcy血癥，是正常人群的33倍。Hcy每增加1μmol/L，CVD的危險(xiǎn)性就增加6%。CKD有許多導(dǎo)致高tHcy血癥的原因，包括再甲基化循環(huán)活性降低、血清葉酸和B族維生素?cái)z入降低以及腎臟清除Hcy和胱氨酸能力的降低等。高tHcy血癥在CKD早期就存在，而到了CKD晚期其值增高174L-肉堿缺乏L-肉堿主要來(lái)自肉類(lèi)食物，也可在肝臟由賴氨酸合成。主要生理功能是將長(zhǎng)鏈脂肪酸從胞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體內(nèi)進(jìn)行β氧化，產(chǎn)生三磷酸腺苷，在心肌和骨骼肌等組織的能量代謝中起著極其重要的作用。正常情況下，L-肉堿可從腎小球自由濾過(guò)，90%的游離L-肉堿被腎小管重吸收。維持性血液透析患者每次透析后血清游離L-肉堿下降70%～75%，加之?dāng)z入不足，體內(nèi)合成減少，因此血液透析患者普遍存在L-肉堿缺乏。4L-肉堿缺乏L-肉堿主要來(lái)自肉類(lèi)食物，也可在肝臟由賴氨酸18臨床上用左卡尼汀治療，可通過(guò)提高心肌組織L-肉堿水平及改善脂肪酸氧化代謝，改善血透患者的心功能，增加射血分?jǐn)?shù)，并且原有心肌收縮功能越差，對(duì)L-肉堿反應(yīng)就越好。此外還可改善脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗，改善骨骼肌代謝，糾正腎性貧血、氧化應(yīng)激和炎癥狀態(tài)等，并可改善透析患者的多種并發(fā)癥，如透析中低血壓、心律失常、心排血量下降以及骨骼肌痙攣等。臨床上用左卡尼汀治療，可通過(guò)提高心肌組織L-肉堿水平及改善脂195營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征近年來(lái)營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征概念的提出，旨在強(qiáng)調(diào)慢性腎衰竭患者腎功能的損害與炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良以及動(dòng)脈粥樣硬化綜合征之間的密切聯(lián)系。營(yíng)養(yǎng)不良在終末期腎?。‥SRD）患者中發(fā)生率可達(dá)30%～60%營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥作為典型的逆流行病學(xué)現(xiàn)象已被證實(shí)是終末期腎病患者死亡的重要危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因子。5營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征近年來(lái)營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-20慢性腎衰竭患者存在免疫功能缺陷，在此基礎(chǔ)上慢性透析時(shí)血管或腹膜通路、透析材料的不相容性、透析液的污染、反復(fù)細(xì)菌和病毒感染、內(nèi)毒素血癥等因素，可引起一系列的炎性反應(yīng)特別是單核細(xì)胞及補(bǔ)體的活化，釋放大量炎性介質(zhì)如白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白等，可導(dǎo)致機(jī)體處于慢性炎癥激活狀態(tài)并出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良炎性介質(zhì)可通過(guò)炎癥機(jī)制導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能紊亂，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。慢性腎衰竭患者存在免疫功能缺陷，在此基礎(chǔ)上慢性透析時(shí)血管或腹216晚期糖基化終產(chǎn)物晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)與心血管并發(fā)癥的關(guān)系已被大量研究證實(shí)。AGEs的降解產(chǎn)物主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，且能被近端腎小管重吸收和分解，腎功能不全時(shí)在體內(nèi)蓄積。尿毒癥患者動(dòng)脈組織中AGEs水平比正常人高，其存在于增厚的血管內(nèi)膜中。6晚期糖基化終產(chǎn)物晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)與心血管并發(fā)22AGEs的致病作用與細(xì)胞表面的受體系統(tǒng)密切相關(guān)，其中最重要的是晚期糖基化終產(chǎn)物受體。通過(guò)與不同細(xì)胞組織的晚期糖基化終產(chǎn)物受體結(jié)合并啟動(dòng)受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，AGEs能夠與羰基化的膠原等結(jié)構(gòu)蛋白交聯(lián)，降低動(dòng)脈管壁順應(yīng)性AGEs能促進(jìn)單核/巨噬細(xì)胞的活化，進(jìn)而促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成，促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生AGEs促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞分化增殖，刺激多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生AGEs還能消耗一氧化氮，使依賴一氧化氮的血管擴(kuò)張機(jī)制受損，引起血管功能異常。AGEs的致病作用與細(xì)胞表面的受體系統(tǒng)密切相關(guān)，其中最重要233CKD患者CVD綜合防治3CKD患者CVD綜合防治241飲食治療低蛋白飲食可減少尿毒癥毒素產(chǎn)生，減輕尿毒癥癥狀;改善胰島素抵抗，控制高胰島素血癥;減少蛋白尿排泄，延緩腎損害進(jìn)展;減輕慢性腎衰竭并發(fā)癥，如代謝性酸中毒、高磷血癥等。加用α酮酸鈣制劑，在體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶作用下能與氮結(jié)合生成相應(yīng)的10種氨基酸(8種必需氨基酸及組氨酸和酪氨酸)，其鈣鹽形式還有利于高磷血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。低鹽飲食(<6g/d)可減輕口渴感，有利于容量及血壓控制。1飲食治療低蛋白飲食252降壓治療降壓治療可延緩腎功惡化及減少CVD并發(fā)癥的作用，CKD患者靶目標(biāo)值至少≤130/80mmHg。其中二氫吡啶類(lèi)CCB降壓效果突出、臨床應(yīng)用也廣泛；而ACEI和ARB類(lèi)藥物則具有明確的減輕蛋白尿和延緩腎功能惡化等獨(dú)特的腎保護(hù)作用；除此之外β受體阻滯劑和α受體阻滯劑在CKD患者中亦有應(yīng)用但必須注意其禁忌證并合理使用，避免醫(yī)源性腎損害。2降壓治療降壓治療可延緩腎功惡化及減少CVD并發(fā)癥的作用263糾正腎性貧血推薦治療靶目標(biāo)為血紅蛋白110～120g/L，最高不應(yīng)超過(guò)130g/L;血細(xì)胞比容為33%～36%。除EPO外，近年已有2個(gè)新型紅細(xì)胞刺激劑應(yīng)用于臨床:①新紅細(xì)胞生成刺激蛋白，又稱達(dá)依泊汀α。其血漿半衰期約為人類(lèi)重組促紅細(xì)胞生成素的3倍，皮下注射時(shí)半衰期更長(zhǎng)，每周皮下或靜脈給藥1次，推薦初始劑量0.45μg/kg。②連續(xù)紅細(xì)胞生成受體激活劑，能與EPO受體結(jié)合刺激EPO產(chǎn)生，而后從受體上解離，解離后又再次與受體結(jié)合，刺激EPO產(chǎn)生，如此結(jié)合與解離反復(fù)，導(dǎo)致EPO連續(xù)生成。因此，可每3～4周靜脈或皮下給藥1次。3糾正腎性貧血推薦治療靶目標(biāo)為274糾正鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)K/DOQI指南推薦血清甲狀旁腺激素≥300ng/L的CKD患者應(yīng)采用活性維生素D3治療。近年推出了一些防治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及鈣磷代謝異常的新型藥物。Cinacalcet是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)用于CKD患者的鈣敏感受體促進(jìn)劑(擬鈣劑)，可提高甲狀旁腺鈣敏感受體的敏感性，顯著降低血清甲狀旁腺激素和血鈣濃度，并持續(xù)減少鈣磷乘積。但能否成為一線用藥尚需臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。新型磷結(jié)合劑為非鈣非鋁結(jié)合劑。鹽酸司維拉姆為4價(jià)胺離子交換樹(shù)脂，其不僅降磷效果與含鈣磷結(jié)合劑一樣，還能降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇、升高高密度脂蛋白膽固醇，且不會(huì)導(dǎo)致高鈣血癥，但藥物使用劑量大，價(jià)格較高。含鑭的磷結(jié)合劑(如碳酸鑭和聚苯乙烯磺酸鑭)是最新推出的磷結(jié)合劑，具有效果好、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，理論上較為理想，但目前仍缺乏大量臨床應(yīng)用資料。4糾正鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)K/DOQI指南285糾正血脂紊亂、高Hcy血癥、胰島素抵抗，補(bǔ)充L-肉堿等其他措施血清低HDL-C和高TG水平型血脂紊亂似乎是應(yīng)用貝特類(lèi)的傳統(tǒng)適應(yīng)證，然而需要注意的是貝特類(lèi)或其活性代謝物在腎衰竭患者容易蓄積，甚至可引起橫紋肌溶解。而他汀治療腎臟疾病患者則可防止其進(jìn)展及預(yù)防并發(fā)癥(如減少蛋白尿/腎小球?yàn)V過(guò)率下降，減少心血管事件)。5糾正血脂紊亂、高Hcy血癥、胰島素抵抗，補(bǔ)充L-肉堿等29同時(shí)，建議所有終末期腎病患者常規(guī)口服葉酸(5～15mg/d)同時(shí)服用甲鈷胺500μg/d和維生素B6(10mg/d)治療以降低高tHcy血癥，減少CVD并發(fā)癥。透析后建議常規(guī)補(bǔ)充左卡尼汀以改善脂質(zhì)代謝、提高心功能。對(duì)于嚴(yán)重胰島素抵抗導(dǎo)致明顯糖耐量減退者可酌情選用胰島素增敏劑，但應(yīng)避免應(yīng)用二甲雙胍，因其在腎功能減低患者中排泄減少容易蓄積，可能導(dǎo)致致命的乳酸酸中毒;必要時(shí)選擇胰島素或其類(lèi)似物治療，但應(yīng)注意減量(腎臟降解減少);若糖化血紅蛋白仍控制不佳，請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診。同時(shí)，建議所有終末期腎病患者常規(guī)口服葉酸(5～15mg/d)304結(jié)語(yǔ)對(duì)于CKD患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論腎功能輕度減退，還是已經(jīng)接受了血液透析，心血管疾病都是其常見(jiàn)而致命的并發(fā)癥，前者多見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(如心絞痛、心肌梗死、猝死等)，后者高血壓、慢性心力衰竭、心律失常等可能更常見(jiàn)；識(shí)別CKD患者傳統(tǒng)的和非傳統(tǒng)的CVD危險(xiǎn)因素，早期予以綜合的防治措施，對(duì)于改善CKD患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量具有非常重要的意義；加強(qiáng)對(duì)CKD本身的管理則是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的基礎(chǔ)。4結(jié)語(yǔ)對(duì)于CKD患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論腎功能輕度減退，還是已經(jīng)接31謝謝！謝謝！326、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無(wú)力。——斯賓諾莎

7、自知之明是最難得的知識(shí)。——西班牙

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄?！麅?nèi)加

9、有時(shí)候讀書(shū)是一種巧妙地避開(kāi)思考的方法?！諣柶账?/p>

10、閱讀一切好書(shū)如同和過(guò)去最杰出的人談話?！芽▋篢hankyou拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無(wú)力。——斯賓諾3361、輟學(xué)如磨刀之石，不見(jiàn)其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹(shù)顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無(wú)適俗韻，性本愛(ài)丘山。慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展61、輟學(xué)如磨刀之石，不見(jiàn)其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹(shù)顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無(wú)適俗韻，性本愛(ài)丘山。慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展主要內(nèi)容1.流行病學(xué)2.CKD患者CVD危險(xiǎn)因素及致病機(jī)制3.CKD患者CVD綜合防治61、輟學(xué)如磨刀之石，不見(jiàn)其損，日有所虧。慢性腎臟病的心血管34慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展課件整理35慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展課件整理36慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展課件整理37慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及其防治進(jìn)展課件整理38CKD患者是發(fā)生CVD的高危人群。CVD是CKD患者死亡的首位原因。開(kāi)始透析治療時(shí)，75%CKD患者已伴有左室肥厚(LVH)至少50%患者合并CVDMHD患者中80%存在不同程度及類(lèi)型的心血管并發(fā)癥，其中以充血性心力衰竭最常見(jiàn)CVD所致的死亡占ESRD總病死率的45%～50%，其病死率高出一般人群10～20倍。據(jù)中華腎臟病學(xué)會(huì)透析移植登記報(bào)告，我國(guó)透析患者約51%死于心、腦血管疾病。全國(guó)5個(gè)地區(qū)7所三級(jí)甲等醫(yī)院收治的1239例CKD患者調(diào)查結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患病率為16.5%，LVH為58.5%，慢性心力衰竭為27.7%，腦卒中為5.6%。糖尿病CKD患者與非糖尿病CKD患者，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患病率分別為40.4%和13.1%，腦卒中患病率為21.1%和3.4%，差異顯著。CKD患者是發(fā)生CVD的高危人群。CVD是CKD患者392.CKD患者CVD危險(xiǎn)因素及致病機(jī)制2.CKD患者CVD危險(xiǎn)因素及致病機(jī)制40心血管疾?。–VD）正在成為慢性腎臟病(CKD)患者的常見(jiàn)并發(fā)癥和首要死亡原因,傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素和非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在CKD患者CVD并發(fā)癥的發(fā)病中占據(jù)著相當(dāng)重要的位置重要的地位。心血管疾?。–VD）正在成為慢性腎臟病(CKD)患者的常41傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素：男性年齡家族史吸煙肥胖血脂紊亂高血壓等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素顯然不能解釋其全部的發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素：42非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活氧化應(yīng)激、高同型半胱氨酸血癥蛋白尿鈣磷代謝紊亂貧血慢性微炎癥狀態(tài)等透析相關(guān)的特異性危險(xiǎn)因素，如L-肉堿缺乏、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、透析膜生物不相容性、透析不充分等，下面就CKD患者常見(jiàn)的非傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素及其致病作用做較詳細(xì)的闡述非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素431腎性貧血及鐵過(guò)多貧血是CKD患者CVD的危險(xiǎn)因素血紅蛋白每下降5g/L，LVH的危險(xiǎn)性上升32%，心肌缺血發(fā)生增加3-6倍；貧血還可導(dǎo)致血漿黏度、外周阻力、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，靜脈回心血量增加；血紅蛋白水平和氧運(yùn)輸能力的下降可使交感神經(jīng)活性增高，進(jìn)而增加心率和靜脈張力，而靜脈張力的增高使回心血量及心抑血量增加，引起最初的適應(yīng)性左室肥厚（LVH），隨后若貧血未糾正則發(fā)生失代償性LVH，最終導(dǎo)致心衰的發(fā)生。1腎性貧血及鐵過(guò)多貧血是CKD患者CVD的危險(xiǎn)因素44造成貧血的主要原因促紅細(xì)胞生成素(EPO)生成不足慢性失血鐵和葉酸不足紅細(xì)胞壽命縮短急性或慢性感染等造成貧血的主要原因45血清鐵蛋白水平是反映機(jī)體鐵貯備的一個(gè)指標(biāo)。結(jié)合在鐵蛋白上的鐵能夠催化高反應(yīng)性活性氧的形成，引起脂蛋白的氧化修飾，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。流行病學(xué)調(diào)查提示過(guò)高的血清鐵蛋白水平增加冠狀動(dòng)脈疾病和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。血清鐵蛋白水平是反映機(jī)體鐵貯備的一個(gè)指標(biāo)。結(jié)合在鐵蛋白上的鐵462鈣-磷-甲狀旁腺軸功能異常冠狀動(dòng)脈鈣化在普通年輕人群中并不常見(jiàn)，卻廣泛存在于許多年輕的CKD患者中血管鈣化有血管中層鈣化和內(nèi)膜鈣化兩種類(lèi)型，血管內(nèi)膜鈣化是在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上形成的目前認(rèn)為血管鈣化涉及許多促進(jìn)和抑制鈣化的因素，如：鈣磷代謝紊亂血清甲狀旁腺激素水平異常維生素D3以及受體基因異常高同型半胱氨酸血癥氧化應(yīng)激基質(zhì)Gla蛋白和骨保護(hù)素骨橋蛋白胎球蛋白A表達(dá)水平異常等其中，高血磷是引起心血管鈣化的關(guān)鍵因素。2鈣-磷-甲狀旁腺軸功能異常冠狀動(dòng)脈鈣化在普通年輕人群中并47研究證實(shí)血磷水平增高是非糖尿病血液透析（MHD）患者晚期動(dòng)脈硬化顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。透析患者的資料后指出，高磷血癥是血管鈣化特別是冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鈣化防御是慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者發(fā)生的一種小血管病變，又稱為鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病。其病因主要有血甲狀旁腺激素升高、高磷血癥及血清鈣磷乘積增高，而鈣磷乘積增高可能是導(dǎo)致鈣化防御的主要原因。鈣化防御患者多死于敗血癥或缺血性疾病。研究證實(shí)血磷水平增高是非糖尿病血液透析（MHD）患者晚期動(dòng)脈483高同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸(Hcy)為含硫非必需氨基酸，是體內(nèi)蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，多以血漿蛋白結(jié)合或自身聚合形式存在，僅1%以游離形式存在于循環(huán)中，故透析只能清除部分游離Hcy。血漿總同型半胱氨酸(tHcy)濃度升高是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的又一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前已知tHcy可通過(guò)途徑誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生損害血管內(nèi)皮功能促進(jìn)血小板激活誘導(dǎo)平滑肌增殖促發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化增加肝細(xì)胞膽固醇合成等。3高同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸(Hcy)為含硫非必需氨基49高tHcy血癥在CKD早期就存在，而到了CKD晚期其值增高更為顯著，尤其是有動(dòng)脈閉塞病史的患者。透析患者幾乎90%出現(xiàn)高tHcy血癥，是正常人群的33倍。Hcy每增加1μmol/L，CVD的危險(xiǎn)性就增加6%。CKD有許多導(dǎo)致高tHcy血癥的原因，包括再甲基化循環(huán)活性降低、血清葉酸和B族維生素?cái)z入降低以及腎臟清除Hcy和胱氨酸能力的降低等。高tHcy血癥在CKD早期就存在，而到了CKD晚期其值增高504L-肉堿缺乏L-肉堿主要來(lái)自肉類(lèi)食物，也可在肝臟由賴氨酸合成。主要生理功能是將長(zhǎng)鏈脂肪酸從胞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體內(nèi)進(jìn)行β氧化，產(chǎn)生三磷酸腺苷，在心肌和骨骼肌等組織的能量代謝中起著極其重要的作用。正常情況下，L-肉堿可從腎小球自由濾過(guò)，90%的游離L-肉堿被腎小管重吸收。維持性血液透析患者每次透析后血清游離L-肉堿下降70%～75%，加之?dāng)z入不足，體內(nèi)合成減少，因此血液透析患者普遍存在L-肉堿缺乏。4L-肉堿缺乏L-肉堿主要來(lái)自肉類(lèi)食物，也可在肝臟由賴氨酸51臨床上用左卡尼汀治療，可通過(guò)提高心肌組織L-肉堿水平及改善脂肪酸氧化代謝，改善血透患者的心功能，增加射血分?jǐn)?shù)，并且原有心肌收縮功能越差，對(duì)L-肉堿反應(yīng)就越好。此外還可改善脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗，改善骨骼肌代謝，糾正腎性貧血、氧化應(yīng)激和炎癥狀態(tài)等，并可改善透析患者的多種并發(fā)癥，如透析中低血壓、心律失常、心排血量下降以及骨骼肌痙攣等。臨床上用左卡尼汀治療，可通過(guò)提高心肌組織L-肉堿水平及改善脂525營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征近年來(lái)營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征概念的提出，旨在強(qiáng)調(diào)慢性腎衰竭患者腎功能的損害與炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良以及動(dòng)脈粥樣硬化綜合征之間的密切聯(lián)系。營(yíng)養(yǎng)不良在終末期腎病（ESRD）患者中發(fā)生率可達(dá)30%～60%營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥作為典型的逆流行病學(xué)現(xiàn)象已被證實(shí)是終末期腎病患者死亡的重要危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因子。5營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征近年來(lái)營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-53慢性腎衰竭患者存在免疫功能缺陷，在此基礎(chǔ)上慢性透析時(shí)血管或腹膜通路、透析材料的不相容性、透析液的污染、反復(fù)細(xì)菌和病毒感染、內(nèi)毒素血癥等因素，可引起一系列的炎性反應(yīng)特別是單核細(xì)胞及補(bǔ)體的活化，釋放大量炎性介質(zhì)如白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白等，可導(dǎo)致機(jī)體處于慢性炎癥激活狀態(tài)并出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良炎性介質(zhì)可通過(guò)炎癥機(jī)制導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能紊亂，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。慢性腎衰竭患者存在免疫功能缺陷，在此基礎(chǔ)上慢性透析時(shí)血管或腹546晚期糖基化終產(chǎn)物晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)與心血管并發(fā)癥的關(guān)系已被大量研究證實(shí)。AGEs的降解產(chǎn)物主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，且能被近端腎小管重吸收和分解，腎功能不全時(shí)在體內(nèi)蓄積。尿毒癥患者動(dòng)脈組織中AGEs水平比正常人高，其存在于增厚的血管內(nèi)膜中。6晚期糖基化終產(chǎn)物晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)與心血管并發(fā)55AGEs的致病作用與細(xì)胞表面的受體系統(tǒng)密切相關(guān)，其中最重要的是晚期糖基化終產(chǎn)物受體。通過(guò)與不同細(xì)胞組織的晚期糖基化終產(chǎn)物受體結(jié)合并啟動(dòng)受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，AGEs能夠與羰基化的膠原等結(jié)構(gòu)蛋白交聯(lián)，降低動(dòng)脈管壁順應(yīng)性AGEs能促進(jìn)單核/巨噬細(xì)胞的活化，進(jìn)而促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成，促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生AGEs促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞分化增殖，刺激多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生AGEs還能消耗一氧化氮，使依賴一氧化氮的血管擴(kuò)張機(jī)制受損，引起血管功能異常。AGEs的致病作用與細(xì)胞表面的受體系統(tǒng)密切相關(guān)，其中最重要563CKD患者CVD綜合防治3CKD患者CVD綜合防治571飲食治療低蛋白飲食可減少尿毒癥毒素產(chǎn)生，減輕尿毒癥癥狀;改善胰島素抵抗，控制高胰島素血癥;減少蛋白尿排泄，延緩腎損害進(jìn)展;減輕慢性腎衰竭并發(fā)癥，如代謝性酸中毒、高磷血癥等。加用α酮酸鈣制劑，在體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶作用下能與氮結(jié)合生成相應(yīng)的10種氨基酸(8種必需氨基酸及組氨酸和酪氨酸)，其鈣鹽形式還有利于高磷血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。低鹽飲食(<6g/d)可減輕口渴感，有利于容量及血壓控制。1飲食治療低蛋白飲食582降壓治療降壓治療可延緩腎功惡化及減少CVD并發(fā)癥的作用，CKD患者靶目標(biāo)值至少≤130/80mmHg。其中二氫吡啶類(lèi)CCB降壓效果突出、臨床應(yīng)用也廣泛；而ACEI和ARB類(lèi)藥物則具有明確的減輕蛋白尿和延緩腎功能惡化等獨(dú)特的腎保護(hù)作用；除此之外β受體阻滯劑和α受體阻滯劑在CKD患者中亦有應(yīng)用但必須注意其禁忌證并合理使用，避免醫(yī)源性腎損害。2降壓治療降壓治療可延緩腎功惡化及減少CVD并發(fā)癥的作用593糾正腎性貧血推薦治療靶目標(biāo)為血紅蛋白110～120g/L，最高不應(yīng)超過(guò)130g/L;血細(xì)胞比容為33%～36%。除EPO外，近年已有2個(gè)新型紅細(xì)胞刺激劑應(yīng)用于臨床:①新紅細(xì)胞生成刺激蛋白，又稱達(dá)依泊汀α。其血漿半衰期約為人類(lèi)重組促紅細(xì)胞生成素的3倍，皮下注射時(shí)半衰期更長(zhǎng)，每周皮下或靜脈給藥1次，推薦初始劑量0.45μg/kg。②連續(xù)紅細(xì)胞生成受體激活劑，能與EPO受體結(jié)合刺激EPO產(chǎn)生，而后從受體上解離，解離后又再次與受體結(jié)合，刺激EPO產(chǎn)生，如此結(jié)合與解離反復(fù)，導(dǎo)致EPO連續(xù)生成。因此，可每3～4周靜脈或皮下給藥1次。3糾正腎性貧血推薦治療靶目標(biāo)為604糾正鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)K/DOQI指南推薦血清甲狀旁腺激素≥300ng/L的CKD患者應(yīng)采用活性維生素D3治療。近年推出了一些防治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及鈣磷代謝異常的新型藥物。Cinacalcet是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)用于CKD患者的鈣敏感受體促進(jìn)劑(擬鈣劑)，可提高甲狀旁腺鈣敏感受體的敏感性，顯著降低血清甲狀旁腺