36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認為勤奮和機會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計學和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認識的人，決不會堅韌勤勉。靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認為勤奮和機會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計學和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認識的人，決不會堅韌勤勉。靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院HFCU張健竇克非阜外醫(yī)院HFCU簡介成立于2002年9月，共18張監(jiān)護病床。收治各種心臟疾患終末階段病人，累計收治病人達1300例。其中30％為嚴重冠心病患者。承擔多項重要科研與臨床任務：BNP二期臨床試驗中國重癥心力衰竭病人使用安酰心安與達力全對預后影響的研究心臟移植前準備經(jīng)導管細胞移植治療心肌梗死后心力衰竭的研究

師資配置是影響農(nóng)村基礎教育發(fā)展的重要因素，研究農(nóng)村中小學教師配置與需求狀況具有重要的現(xiàn)實意義。本研究以河北省淶源縣和阜平縣為個案，通過調研走訪，收集數(shù)據(jù)并進行分析，了解兩縣中小學教師的配置與需求情況，期望對完善鄉(xiāng)村教師補充機制有所裨益。一、淶源縣教師配置現(xiàn)狀及未來需求分析（一）教育發(fā)展與教師基本情況淶源縣地處山區(qū)，是國家級貧困縣，農(nóng)村人口居住分散。全縣共有各級各類學校96所，初中教師672人，小學教師1626人。在學校布局上看，70%的小學、60%的初中學校分布在鄉(xiāng)村地區(qū)。全縣小學階段共有688個班，班額在25人及以下的有386個，占全縣班級數(shù)的56.10%，其中，農(nóng)村有337個,占農(nóng)村班級數(shù)的73.26%。此外，目前全縣還有136個教學點，這些教學點均分布在山區(qū)農(nóng)村內，如果撤掉，將有很多學生無法就學。小班額的教學班一半多分布在農(nóng)村，且農(nóng)村學校的小班額比例超過70%。這與當?shù)剞r(nóng)村居民居住分散的情況是對應的。1999年前，淶源縣主要靠大中?；驇煼懂厴I(yè)生分配、民辦教師轉公補充新教師；2000年到2008年，新招教師主要靠臨時聘用師范畢業(yè)生，8年期間共招聘了409名臨時教師（稱試崗教師），后期這批教師才逐漸納入編制范圍。2009年“特崗計劃”開始在河北實施，此后特崗教師成為該縣中小學教師補充的唯一渠道。3年內，淶源縣共招聘380名特崗教師，安排在6所初中，18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的小學或村完小。從學歷情況來看，淶源縣小學教師中具備?？埔陨蠈W歷的只有19.63%，初中教師具備本科以上學歷的只占51.87%。從年齡結構來看，淶源縣教師多數(shù)在31~45歲之間，小學有46.66%、初中有59.33%的教師在31~45歲之間，小學37.15%、初中13.62%的教師在45周歲以上；30歲以上的教師人數(shù)僅占小學教師總人數(shù)的16.3%、初中的27%。這說明，目前中小學教師隊伍主要由1999年前國家分配的教師構成，近10年來新入職的教師很少。（二）教師編制余缺情況從2002年到現(xiàn)在，淶源縣根據(jù)師生比來確定教師編制；在此之前，從1984年到2001年，教師配置則是按照班師比確定。2011年淶源縣全縣小學生21726人，初中生7738人，按河北省關于教師編制的規(guī)定，農(nóng)村中學按師生比1:18、小學按1:23配置教師；縣鎮(zhèn)中學按師生比1:16、小學按1:21配置教師，2011年淶源縣各級學校應有專任教師數(shù)為：小學988人，初中455人，高中268人，與實有教師數(shù)比較，小學教師超編234人，初中教師超編81人。其中，農(nóng)村小學語文教師超編205人，數(shù)學教師超編170人，音、體、美教師則缺編48人；農(nóng)村中學語文老師超編87人，數(shù)學教師超編102人，音、體、美教師則缺編174人。（三）教師需求數(shù)預測根據(jù)預測的學生數(shù)（見表1），用師生比標準測算教師需求量，并剝離當年教師自然減員數(shù)（見表2），小學未來5年人員依然飽和，初中則在2015年需要增加教師；如果運用班師比①的方法測算并減去當年教師自然減員數(shù)后，縣鎮(zhèn)小學在2015年需要增加教師；農(nóng)村小學則在2011~2015年的5年間，每年均需增加150余名教師；初中在2015年需要增加教師（見表3）。以上預測分析可見，在未來5年，隨著中小學校入學人數(shù)的增加，如果根據(jù)生師比計算，小學教師將飽和；但如果根據(jù)班師比測算，農(nóng)村小學的教師缺口很大，每年仍需要增加150多人。二、阜平縣W中學個案研究W中學是W鄉(xiāng)的中心校。該校現(xiàn)有教職工60人，專任教師48名。其中包括19名特崗教師、4名代課教師。所有教師中，本科以上學歷30人，其中特崗教師19名，占所有本科學歷教師的63.3%。“特崗計劃”施行之前，該校教師平均年齡40歲左右，部分年老體弱的教師依然堅持上課。1996年以前，該校教師補充主要來源于政府分配的中師畢業(yè)生。1996年到1999年，教師多由阜平職業(yè)教育中心畢業(yè)生補充，職教中心速成培養(yǎng)的畢業(yè)生大量分配進入學校，該縣教師出現(xiàn)一定的超額現(xiàn)象。職業(yè)教育中心招收的學生多是初中畢業(yè)生，這些學生入職后的教學質量與原先的中師畢業(yè)生相比有一定差距。從1999年到2009年“特崗計劃”在河北實施前，該校沒有補充正式教師。調研得知，1999年后，教育管理部門因為缺人就從學校抽調教師，中學一些有大專學歷的老師被調走。中學為補充師資，一種辦法是從小學教師中抽調補充，因此，被抽調走教師的小學師資更差；第二種辦法就是招聘代課教師，由縣教育局出代課費，給學校分配指標，學校聘請剛畢業(yè)且沒有就業(yè)的?？飘厴I(yè)生，如保定學院的畢業(yè)生等。但代課教師教學質量不穩(wěn)定，且具有較大的流動性，容易影響學校的正常教學秩序。2009年到2011年，阜平縣共為W中學分配了19名特崗教師，多數(shù)教師擔任班主任，為學校帶來了活力。該校校長認為，特崗教師的到來明顯提高了學校的教學質量和社會影響力。三、結論與建議（一）結論第一，農(nóng)村中小學教師總量超編，且語、數(shù)、外教師超編數(shù)額較大，同時音、體、美教師存在數(shù)量不足的情況。這反映出按現(xiàn)行編制標準不能為農(nóng)村中小學提供足夠的教師。第二，按師生比、班師比分別測算教師需求數(shù)，得到的結論有較大差異。按師生比計算，全縣小學、初中教師幾年內都是飽和的；根據(jù)班師比，則學生集中的學校如縣鎮(zhèn)學校、農(nóng)村初中幾年內都是飽和的，農(nóng)村小學則在2011到2015年間，每年均需增加150名以上教師；第三，從淶源縣與阜平縣的調研來看，教師超編有一定的歷史原因，即早期國家包分配的教師尚未退休，這批教師學歷偏低、質量上良莠不齊；但最主要是因為編制標準不適宜，現(xiàn)行按師生比配置教師適宜于有一定規(guī)模的學校和班級，而農(nóng)村學生較分散，很難形成一定的學校規(guī)模、班級規(guī)模，因此，學校要想開齊課程，勢必需要更多的教師。另外，這也反映了目前教師編制標準總體上太緊，按照師生比配置教師，即使在學生較集中的縣鎮(zhèn)學校，教師數(shù)量在超編的情況下依然不能滿足教學需要。（二）建議農(nóng)村教師面臨總量超編和教師不足的矛盾，農(nóng)村教師短缺成為農(nóng)村學校教育發(fā)展的短板[1]，不能滿足開齊開足課程的需要。由于教師編制數(shù)不夠，地方或不再招聘教師，或聘用代課教師，這都不利于農(nóng)村教育質量的提高?！疤貚徲媱潯钡氖┬幸欢ǔ潭壬暇徑饬宿r(nóng)村地區(qū)教師不足的現(xiàn)實困難，但也面臨3年后如何解決這些教師編制的問題。教師配置的編制設置成為解決教師問題的關鍵一環(huán)，考慮到農(nóng)村尤其是山區(qū)農(nóng)村的特殊地理環(huán)境和經(jīng)濟發(fā)展水平，提出以下建議。1.中央統(tǒng)籌，以縣為主，定校、定崗進行編制需求核定考慮到我國區(qū)域間農(nóng)村發(fā)展的不均衡與差異性，農(nóng)村學校教師編制應在縣域內以學校為單位進行核定。在縣域內具體到每一個學校，其實際所需的教師數(shù)量取決于該校的年級數(shù)量、班級數(shù)量、課程門類和周課時數(shù)量，以及學校是否為寄宿制學校等因素。2.在農(nóng)村學校實行按班師比、師生比相結合的方法制定教師編制考慮到山區(qū)學校、少數(shù)民族地區(qū)學校布局分散、規(guī)模較小的特點，建議在縣鎮(zhèn)中小學、農(nóng)村完小等學生相對集中的學校，可按師生比配置教師；在不能撤點并校的村小、教學點，由縣級教育部門統(tǒng)計學校數(shù)、班級數(shù)，按班師比配置教師?？紤]到寄宿制學校學生的寢臥安全及生活需要，在生活老師、職工的配置上應與走讀區(qū)別對待，適當增加寄宿制學校的教職工編制數(shù)。3.動態(tài)管理教師編制，基本編制與附加編制相結合基本編制是指能基本滿足中小學學校教育教學工作的專任教師、職工的需求人數(shù)。考慮到我國目前城市化進程的加快，農(nóng)村人口的流動性以及正在推進的撤點并校的影響，農(nóng)村學校數(shù)目、分布，以及學齡兒童數(shù)都將有一定的變化，因此在做好農(nóng)村適齡教育人口預測工作的前提下，有必要設立附加教師編制，適度增加教職工編制彈性，對教師數(shù)量、結構和分布進行動態(tài)管理，定期審核，隨時調整。4.增加編制的多樣性，設立特殊崗位編制考慮到偏遠農(nóng)村地區(qū)教師工作的艱苦性以及由此導致的城鄉(xiāng)教師分配的不合理，有必要設立特殊崗位編制或流動編制。該編制由中央或省級政府單行設定，專門針對偏遠貧困學校，設立專項獎勵性基金，提高該崗位在編教師的待遇與福利保障，吸引優(yōu)秀人才在該崗位從教。5.加強管理，嚴禁挪用教師編制省級教育管理部門和編制部門，要切實加強監(jiān)督檢查工作，不能因財政緊張而缺編不補,缺多補少[2],更嚴禁出現(xiàn)擠占、挪用和截留義務教育教職工編制的情況，確保核定的教師編制必須用于農(nóng)村基礎教育學校。注釋：①根據(jù)1984年教育部《關于中等師范學校和全日制中小學教職工編制標準的意見》，農(nóng)村中、小學分別按每班配置3.5、1.4名教師的標準前言：構建完善的軍校心理教育體系能夠有效的提升軍校學員的整體素質，也是對于軍校發(fā)展的重要途徑。各個軍校也越來越意識到軍校心理教育的重要性，但也存在不少問題。1.軍校心理教育的現(xiàn)狀開展對于軍校大學生的心理教育是在當今形勢下必不可少的，對于給未來戰(zhàn)場輸送人才來說也是極其重要的一步，對于提高學員戰(zhàn)斗力和綜合素質都有重要的意義?，F(xiàn)今我國的軍校心理教育處于一個不完善、不成熟的時期，雖然很多軍校都相繼開設了有關課程，可實施效果卻并不顯著，并沒有達到應有的效果。在軍校中，專業(yè)性的心理健康教師能夠對于學生們實施相應的輔導可謂是少之又少。而且對于心理健康教師的培訓也不夠重視。當學生真正需要輔導或是有問題的時候也不能夠及時的給予幫助和輔導，在幫助提升戰(zhàn)場需要的心理條件上也沒有過多的幫助，在心理素質上也沒有過多的提升，使現(xiàn)今的軍校心理教育十分的“單一化”、“表面化”和“淺顯化”，沒有體現(xiàn)出真正的價值和效果。2.軍校心理教育存在的主要問題2.1教育內容較為單一軍校的大學生們心理環(huán)境和心理運動是復雜多變的，可是在心理教育上，課題和內容都是單一的，沒有根據(jù)具體的問題來制定相應的教育內容。而心理教育的內容中，對于心理學的理論很多，針對現(xiàn)實問題的解決策略很少；對于日常生活的內容較多，在作戰(zhàn)中所需要的戰(zhàn)爭心理學較；對于現(xiàn)代科技的結合運用也比較少；對于學生的心理承受力和意志堅定力上也沒有很好的進行培養(yǎng)；對于學生的心理自控能力和情緒穩(wěn)定性上更是沒有太多的內容；對于如何讓大學生的心理建設更加的完善，更加的適合未來戰(zhàn)場都沒有太多的針對性；在對于心理戰(zhàn)如何操作也是沒有詳細的內容；針對幫助學員的心理矯正和突破成長障礙也沒有過多的幫助。這樣就失去了心理教育的價值，違背了科目設立的初衷[1]。2.2教育目標過于局限軍校的心理教育不能夠跟其他類院校的相同，軍校的心理教育要在幫助學生矯正心理問題和解決學生心理障礙的基礎上對學員們進行有效的心理訓練。很多軍校只是認識到了學生們心理健康的重要性，卻沒有意識到也要幫助提升學員們的整體心理素質。在生活中，心理健康固然重要，但是也要提升學生們的戰(zhàn)時心理素質，未來戰(zhàn)場上對心理的要求也是很高的，要有一定的心理防御性、心理對抗能力、忍耐力和控制力。所以，軍校的心理教育在保證學員心理健康的同時也要對學員進行適當合理的心理訓練，不能只對學員心理健康方面進行教育，還應當重視開展心理矯正工作，也要能夠建立學員的戰(zhàn)時強大心理，激發(fā)心理潛能。否則心理教育并不能真正的提高學員的心理素質，心理教育也就變得沒有原本的意義了。2.3教育方式缺乏創(chuàng)新現(xiàn)在軍校的教育手段大多都是建設心理咨詢室、開設心理熱線、設立教育課程等[2]。在心理咨詢室和心理幫助熱線上也是“形同虛設”，沒有實質的意義。而在教育課堂上的教學方式以都是以傳統(tǒng)的講授方式進行，而這種方式不能夠讓學員們完整的、專注的接收到知識內容，且內容也十分的單一，缺乏實踐性。現(xiàn)在的心理教育也不能夠十分完善結合新型的科技設備，更不能很好的融合軍事內容和現(xiàn)代信息內容，沒有創(chuàng)新性，過于老套。不能夠很好的幫助學員進行心理建設，也就導致學員的心理素質不能得到明顯的提高。2.4管理機制存在漏洞沒有完善的體系和管理機制，軍校的心理教育中大多都是各自為戰(zhàn)，相互之間也不合作、不溝通，導致大學生的心理教育不能得到應有的效果[2]。進行學員心理教育的教師對軍事相關知識的了解不夠透徹，卻不愿意與軍事教師進行交流和學習，導致心理教育沒有實際操作性，在戰(zhàn)場上缺乏實用性。而且，沒有完善的管理機制，各個部門之間消息也不傳達，導致心理教育進展緩慢，學生心理素質得不到訓練和提升。2.5調研工作有所欠缺現(xiàn)在的軍校心理教學知識建立在理論上，沒有進行學員心理的調研和檢測，沒有一個明確的指標和數(shù)據(jù)，這樣也就無從得知學員的心理素質在什么水平上，而在進行一段時間的培訓后也無法判斷學員的心理素質是否得到提升。對于心理教育的意義和效果也就不能夠進行定義，而且更不能針對學員的差異性來制定一個合適的教學方案，學員的具體問題也不能夠得到適當有效的解決。沒有具體和系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，所有的結論都是“一紙空談”，關于軍校大學生心理素質的構成也沒有一個明確的認知，反之增加了教學的難度。3.構建軍校心理教育體系的建議3.1完善教學內容在對大學生心理問題的預防和矯正，保障大學生心理健康的前提上，需更多融入軍事政治方面的內容，培養(yǎng)出大學生在對于未來戰(zhàn)場上能夠擁有頑強的意志力、強大的心理承受能力、強大自我控制力和出色的智力品質。并且，加入一些科技信息類的教育內容，讓學生們可以更加適應未來的科技化戰(zhàn)場。培養(yǎng)出學生們在戰(zhàn)場上能夠有判斷力和防御力，在苛刻條件下也能夠有積極穩(wěn)定的情緒，同時能夠應對一些強大的心理攻勢。引導學生們對戰(zhàn)爭本質的理解，讓學生能夠有強大的心理調整能力，能夠適應各種場合和突發(fā)狀況。通過心理教育也要強化學生們的堅定品質，讓學生能夠有堅實的心理基礎，?{整對待戰(zhàn)爭的想法和態(tài)度。3.2明確教育目的心理教育的目的不僅僅是要保證學生平時的心理健康，也要保證戰(zhàn)時能夠強大的心理支撐。注重學員平時的心理活動和心理變化，幫助學員樹立正確的心理目標，給學員做適當?shù)男睦磔o導，使學員有一個積極向上的心理。在此基礎上，要幫助學員培養(yǎng)出適合未來戰(zhàn)場的心理素質，讓學員們能夠自如的應對未來的戰(zhàn)場，在戰(zhàn)時能夠發(fā)揮出無限的潛能。明確這兩個教育目的，可以讓學員們在生活中保持積極的態(tài)度，發(fā)揮“正能量”，在未來戰(zhàn)場上能夠掌握主動性，立于不敗之地。3.3創(chuàng)新教育方式實現(xiàn)創(chuàng)新，把心理教育與現(xiàn)代科技和其他科目相結合?？梢远祭矛F(xiàn)代科技來進行輔助教學，提高學生的學習興趣，讓學員們能夠更好的理解課時內容。并且可以利用一些先進的高科技工具進行對學員的模擬訓練，讓學員們更加貼近未來戰(zhàn)場，從而了解到心理素質對個人的幫助和提升，讓學員們更能接受心理教育并對其有更深層次的了解。在模擬訓練的同時，可以讓教師發(fā)現(xiàn)學生們心理方面的不足之處，針對問題來制定解決方案，能夠更詳細、更高效的提高學員的心理素質。3.4加強管理工作通過加強管理，讓教學人員更有歸屬感，可以讓各個部門之間相互交流來“取長補短”，共同進步，而且還能夠讓師資隊伍更加的有專業(yè)性和紀律性。這樣，對于心理素質的培養(yǎng)也能更加的完善。3.5加強調研力度加大對學員進行心理調研的力度，可以通過調查問卷等方式來得到具體數(shù)據(jù)，讓學員們能夠更加了解自己的心理狀態(tài)，也讓教師們可以掌握一手的教學依據(jù)，更有明確的教學方向。結語：總之，在建設軍校的心理教育體系上一定要更加重視，在不斷完善的前提下，促進學員心理素質的提高，為未來戰(zhàn)場源源不斷的輸送高素質人才。[36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得1靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用課件2靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用課件3靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用課件4靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用課件5NitratesNONO

硝酸酯發(fā)生作用的機制NitratesNONO硝酸酯發(fā)生作用的機制6重癥病房靜脈使用硝酸酯類藥物的必要性病人往往伴隨嚴重心衰，有胃腸道淤血，口服藥物不易被吸收并發(fā)揮作用。服用大量口服藥物，需要增加飲水量，對需嚴格控制入量的病人不利?？诜庍^多，增加病人心理負擔。靜脈用藥起效快，避免肝臟首過代謝作用?？刹倏匦院?。重癥病房靜脈使用硝酸酯類藥物的必要性病人往往伴隨嚴重心衰，有7靜脈硝酸酯類的適應癥不穩(wěn)定心絞痛的控制急性心肌梗死后恢復期心肌灌注保護已經(jīng)明確或高度懷疑缺血導致的心力衰竭（急性、慢性，收縮性、舒張性）高血壓病、非梗阻性肥厚型心肌病所導致舒張功能不全性心力衰竭。

靜脈硝酸酯類的適應癥不穩(wěn)定心絞痛的控制8常用的靜脈硝酸酯化合物及其特點

GTN

ISDN

ISMN

T1/2

3-5min

30-40min

4-5hr

脂溶性

+++

++

+

首過效應

Y

Y

N

活性代謝產(chǎn)物

N

Y

N常用的靜脈硝酸酯化合物及其特點

9靜脈硝酸酯類藥物的選擇ISMN：起效慢、常需彈丸注射、調整血藥濃度困難，靜脈使用價值不大。GTN:迅速起效,停用后迅速失效。用于急性發(fā)作心絞痛、心力衰竭。ISDN:起效溫和，停用后能維持40－50分鐘藥效。對于正在發(fā)作的心絞痛、心衰可用含服或靜脈GTN。同時加用ISDN幫助渡過危險期。靜脈硝酸酯類藥物的選擇ISMN：起效慢、常需彈丸注射、調整血10為什么長期用藥ISDN比

GTN優(yōu)越？與肝素無交互作用Brack

et

al.（1994）

適于有溶栓治療或介入治療的病人低耐藥性及低血壓發(fā)生率低耐藥性和低血壓對血流動力學不穩(wěn)定的病人可能危險達到穩(wěn)定的血流動力學作用,較少地調整劑量為什么長期用藥ISDN比GTN優(yōu)越？與肝素無交互作用B11長期靜脈應用硝酸酯類的耐藥性問題長期靜脈應用硝酸酯類的耐藥性問題12

SH基耗竭體內分泌的反向調節(jié)（RAAS）NO被氧自由基滅活 “血管緊張素II是重要的氧自由基生產(chǎn)者”

傳統(tǒng)硝酸酯耐藥性機理傳統(tǒng)硝酸酯耐藥性機理13最新硝酸酯耐藥機理血管緊張素IIAT-1受體拮抗劑ACE抑制劑增加內皮和平滑肌過氧化物抗氧化劑,SODNO降解作用增加鳥苷酸環(huán)化酶的刺激減少AT-1受體拮抗劑ACE抑制劑血管中膜內皮素表達增強內皮素受體阻斷劑蛋白激酶C的激活血管收縮劑敏感性的增強蛋白激酶C拮抗劑硝酸酯療法硝酸酯耐藥最新硝酸酯耐藥機理血管緊張素IIAT-1受體拮抗劑14硝酸酯類耐藥的處理對策硝酸酯類使用空白間隔（8－12小時）SH基團的供給（N－乙酰半胱氨酸和L－甲硫氨酸）ACE或ARBHydralazine（抑制氧化酶的合成）其它：抗氧化劑(probucol,vitC)及PKC拮抗劑硝酸酯類耐藥的處理對策硝酸酯類使用空白間隔（8－12小時）15正確認識臨床中硝酸酯類耐藥的問題盡量按原則使用硝酸酯類，避免耐藥。硝酸酯類耐藥影響臨床療效的病例罕見。

可能機制：

ARB及ACEI靜脈ISDN逐步替代靜脈GTN減少

直接、間接抗氧化或減少氧自由基作用藥物(vitC、BETA－blocker、carvidilol,etal)正確認識臨床中硝酸酯類耐藥的問題盡量按原則使用硝酸酯類，避免16異舒吉臨床應用體會異舒吉臨床應用體會17

既往情況：44歲男性，反復胸痛7個月加重2周。當?shù)蒯t(yī)院曾行PTCA及支架植入（LAD近端1枚，RCA近端1枚），入院2周前出現(xiàn)嚴重的勞力及自發(fā)心絞痛，當?shù)谻AG證實支架內再狹窄（均為95％左右）就診。入院情況：入院當天予強力抗凝、抗血小板、擴冠、BETABLOCKER、抗冠脈痙攣藥物及50ug/minISOKET。病人夜間反復胸痛，含NTG迅速緩解，30分鐘左右再發(fā)，ECG提示V1-6ST壓低4－5mv。

CASE1既往情況：CASE118處理情況：

急性發(fā)作時含服NTG，逐步加ISOKET到200ug/min。血壓在110/70mmHg，病人無心絞痛再發(fā)。48小時后，因考慮硝酸酯耐藥問題，開始逐步下調ISOKET用量。ISOKET減至75ug/min后，病人再發(fā)劇烈胸痛，含GTN不緩解，血壓降至70/40mmHg左右，行急診PCI，開通LAD后癥狀消失。

病人1周后行CABG。處理情況：19CASE2

既往情況：48歲男性，反復胸痛2個月。當?shù)蒯t(yī)院診斷為急性前壁心肌梗死。入院情況：

LVEF45%LVDd57mm。入院當天予抗凝、抗血小板、擴冠、BETABLOCKER、抗冠脈痙攣藥物。入院后CAG提示LM85%,LAD、LCX、RCA均有80－90％狹窄。術后予ISOKET50ug/min擴冠，血壓維持于120/70mmHg左右。

CASE2既往情況：20處理情況：

病人造影后夜間突發(fā)劇烈胸痛，血壓140/90mmHg，ECG檢查過程中，病人不能平臥，雙肺底出現(xiàn)濕羅音。給予GTN含服，靜脈嗎啡、速尿，同時在監(jiān)測血壓情況下，將ISOKET上調至250ug/min，血壓維持于120/70mmHg，病人15分鐘內緩解。夜間可平臥，無癥狀。

次日清晨，病人5分鐘內飲豆?jié){約400毫升，30分鐘后突發(fā)急性左心衰，咯泡沫樣痰，血壓170/110mmHg，合并加用SNP并調劑量至75ug/min，血壓控制于120/70mmHg，并予強力利尿，40分鐘左右癥狀方緩解。病人病情穩(wěn)定后行CABG。處理情況：21小結一般病人盡量遵循空白間隔和偏心給藥的原則。重癥病人不應過分顧忌耐藥問題，盡量在高劑量硝酸酯的保護下完成TVR。心絞痛急性發(fā)作首選GTN含服，同時加用適當劑量的ISDN能預防再發(fā)。缺血導致的心力衰竭若能快速識別，可通過迅速增加ISDN劑量改善供血、控制血壓而緩解癥狀。嚴重的急性左心衰仍首選SNP。小結一般病人盡量遵循空白間隔和偏心給藥的原則。22謝謝大家！謝謝大家！2331、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里。——黑格爾

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的決定因素應該是勤奮?！?/p>

35、學到很多東西的訣竅，就是一下子不要學很多。——洛克31、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里2436、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認為勤奮和機會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計學和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認識的人，決不會堅韌勤勉。靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認為勤奮和機會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計學和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認識的人，決不會堅韌勤勉。靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院HFCU張健竇克非阜外醫(yī)院HFCU簡介成立于2002年9月，共18張監(jiān)護病床。收治各種心臟疾患終末階段病人，累計收治病人達1300例。其中30％為嚴重冠心病患者。承擔多項重要科研與臨床任務：BNP二期臨床試驗中國重癥心力衰竭病人使用安酰心安與達力全對預后影響的研究心臟移植前準備經(jīng)導管細胞移植治療心肌梗死后心力衰竭的研究

師資配置是影響農(nóng)村基礎教育發(fā)展的重要因素，研究農(nóng)村中小學教師配置與需求狀況具有重要的現(xiàn)實意義。本研究以河北省淶源縣和阜平縣為個案，通過調研走訪，收集數(shù)據(jù)并進行分析，了解兩縣中小學教師的配置與需求情況，期望對完善鄉(xiāng)村教師補充機制有所裨益。一、淶源縣教師配置現(xiàn)狀及未來需求分析（一）教育發(fā)展與教師基本情況淶源縣地處山區(qū)，是國家級貧困縣，農(nóng)村人口居住分散。全縣共有各級各類學校96所，初中教師672人，小學教師1626人。在學校布局上看，70%的小學、60%的初中學校分布在鄉(xiāng)村地區(qū)。全縣小學階段共有688個班，班額在25人及以下的有386個，占全縣班級數(shù)的56.10%，其中，農(nóng)村有337個,占農(nóng)村班級數(shù)的73.26%。此外，目前全縣還有136個教學點，這些教學點均分布在山區(qū)農(nóng)村內，如果撤掉，將有很多學生無法就學。小班額的教學班一半多分布在農(nóng)村，且農(nóng)村學校的小班額比例超過70%。這與當?shù)剞r(nóng)村居民居住分散的情況是對應的。1999年前，淶源縣主要靠大中?；驇煼懂厴I(yè)生分配、民辦教師轉公補充新教師；2000年到2008年，新招教師主要靠臨時聘用師范畢業(yè)生，8年期間共招聘了409名臨時教師（稱試崗教師），后期這批教師才逐漸納入編制范圍。2009年“特崗計劃”開始在河北實施，此后特崗教師成為該縣中小學教師補充的唯一渠道。3年內，淶源縣共招聘380名特崗教師，安排在6所初中，18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的小學或村完小。從學歷情況來看，淶源縣小學教師中具備專科以上學歷的只有19.63%，初中教師具備本科以上學歷的只占51.87%。從年齡結構來看，淶源縣教師多數(shù)在31~45歲之間，小學有46.66%、初中有59.33%的教師在31~45歲之間，小學37.15%、初中13.62%的教師在45周歲以上；30歲以上的教師人數(shù)僅占小學教師總人數(shù)的16.3%、初中的27%。這說明，目前中小學教師隊伍主要由1999年前國家分配的教師構成，近10年來新入職的教師很少。（二）教師編制余缺情況從2002年到現(xiàn)在，淶源縣根據(jù)師生比來確定教師編制；在此之前，從1984年到2001年，教師配置則是按照班師比確定。2011年淶源縣全縣小學生21726人，初中生7738人，按河北省關于教師編制的規(guī)定，農(nóng)村中學按師生比1:18、小學按1:23配置教師；縣鎮(zhèn)中學按師生比1:16、小學按1:21配置教師，2011年淶源縣各級學校應有專任教師數(shù)為：小學988人，初中455人，高中268人，與實有教師數(shù)比較，小學教師超編234人，初中教師超編81人。其中，農(nóng)村小學語文教師超編205人，數(shù)學教師超編170人，音、體、美教師則缺編48人；農(nóng)村中學語文老師超編87人，數(shù)學教師超編102人，音、體、美教師則缺編174人。（三）教師需求數(shù)預測根據(jù)預測的學生數(shù)（見表1），用師生比標準測算教師需求量，并剝離當年教師自然減員數(shù)（見表2），小學未來5年人員依然飽和，初中則在2015年需要增加教師；如果運用班師比①的方法測算并減去當年教師自然減員數(shù)后，縣鎮(zhèn)小學在2015年需要增加教師；農(nóng)村小學則在2011~2015年的5年間，每年均需增加150余名教師；初中在2015年需要增加教師（見表3）。以上預測分析可見，在未來5年，隨著中小學校入學人數(shù)的增加，如果根據(jù)生師比計算，小學教師將飽和；但如果根據(jù)班師比測算，農(nóng)村小學的教師缺口很大，每年仍需要增加150多人。二、阜平縣W中學個案研究W中學是W鄉(xiāng)的中心校。該?，F(xiàn)有教職工60人，專任教師48名。其中包括19名特崗教師、4名代課教師。所有教師中，本科以上學歷30人，其中特崗教師19名，占所有本科學歷教師的63.3%?！疤貚徲媱潯笔┬兄埃撔＝處熎骄挲g40歲左右，部分年老體弱的教師依然堅持上課。1996年以前，該校教師補充主要來源于政府分配的中師畢業(yè)生。1996年到1999年，教師多由阜平職業(yè)教育中心畢業(yè)生補充，職教中心速成培養(yǎng)的畢業(yè)生大量分配進入學校，該縣教師出現(xiàn)一定的超額現(xiàn)象。職業(yè)教育中心招收的學生多是初中畢業(yè)生，這些學生入職后的教學質量與原先的中師畢業(yè)生相比有一定差距。從1999年到2009年“特崗計劃”在河北實施前，該校沒有補充正式教師。調研得知，1999年后，教育管理部門因為缺人就從學校抽調教師，中學一些有大專學歷的老師被調走。中學為補充師資，一種辦法是從小學教師中抽調補充，因此，被抽調走教師的小學師資更差；第二種辦法就是招聘代課教師，由縣教育局出代課費，給學校分配指標，學校聘請剛畢業(yè)且沒有就業(yè)的?？飘厴I(yè)生，如保定學院的畢業(yè)生等。但代課教師教學質量不穩(wěn)定，且具有較大的流動性，容易影響學校的正常教學秩序。2009年到2011年，阜平縣共為W中學分配了19名特崗教師，多數(shù)教師擔任班主任，為學校帶來了活力。該校校長認為，特崗教師的到來明顯提高了學校的教學質量和社會影響力。三、結論與建議（一）結論第一，農(nóng)村中小學教師總量超編，且語、數(shù)、外教師超編數(shù)額較大，同時音、體、美教師存在數(shù)量不足的情況。這反映出按現(xiàn)行編制標準不能為農(nóng)村中小學提供足夠的教師。第二，按師生比、班師比分別測算教師需求數(shù)，得到的結論有較大差異。按師生比計算，全縣小學、初中教師幾年內都是飽和的；根據(jù)班師比，則學生集中的學校如縣鎮(zhèn)學校、農(nóng)村初中幾年內都是飽和的，農(nóng)村小學則在2011到2015年間，每年均需增加150名以上教師；第三，從淶源縣與阜平縣的調研來看，教師超編有一定的歷史原因，即早期國家包分配的教師尚未退休，這批教師學歷偏低、質量上良莠不齊；但最主要是因為編制標準不適宜，現(xiàn)行按師生比配置教師適宜于有一定規(guī)模的學校和班級，而農(nóng)村學生較分散，很難形成一定的學校規(guī)模、班級規(guī)模，因此，學校要想開齊課程，勢必需要更多的教師。另外，這也反映了目前教師編制標準總體上太緊，按照師生比配置教師，即使在學生較集中的縣鎮(zhèn)學校，教師數(shù)量在超編的情況下依然不能滿足教學需要。（二）建議農(nóng)村教師面臨總量超編和教師不足的矛盾，農(nóng)村教師短缺成為農(nóng)村學校教育發(fā)展的短板[1]，不能滿足開齊開足課程的需要。由于教師編制數(shù)不夠，地方或不再招聘教師，或聘用代課教師，這都不利于農(nóng)村教育質量的提高?！疤貚徲媱潯钡氖┬幸欢ǔ潭壬暇徑饬宿r(nóng)村地區(qū)教師不足的現(xiàn)實困難，但也面臨3年后如何解決這些教師編制的問題。教師配置的編制設置成為解決教師問題的關鍵一環(huán)，考慮到農(nóng)村尤其是山區(qū)農(nóng)村的特殊地理環(huán)境和經(jīng)濟發(fā)展水平，提出以下建議。1.中央統(tǒng)籌，以縣為主，定校、定崗進行編制需求核定考慮到我國區(qū)域間農(nóng)村發(fā)展的不均衡與差異性，農(nóng)村學校教師編制應在縣域內以學校為單位進行核定。在縣域內具體到每一個學校，其實際所需的教師數(shù)量取決于該校的年級數(shù)量、班級數(shù)量、課程門類和周課時數(shù)量，以及學校是否為寄宿制學校等因素。2.在農(nóng)村學校實行按班師比、師生比相結合的方法制定教師編制考慮到山區(qū)學校、少數(shù)民族地區(qū)學校布局分散、規(guī)模較小的特點，建議在縣鎮(zhèn)中小學、農(nóng)村完小等學生相對集中的學校，可按師生比配置教師；在不能撤點并校的村小、教學點，由縣級教育部門統(tǒng)計學校數(shù)、班級數(shù)，按班師比配置教師?？紤]到寄宿制學校學生的寢臥安全及生活需要，在生活老師、職工的配置上應與走讀區(qū)別對待，適當增加寄宿制學校的教職工編制數(shù)。3.動態(tài)管理教師編制，基本編制與附加編制相結合基本編制是指能基本滿足中小學學校教育教學工作的專任教師、職工的需求人數(shù)?？紤]到我國目前城市化進程的加快，農(nóng)村人口的流動性以及正在推進的撤點并校的影響，農(nóng)村學校數(shù)目、分布，以及學齡兒童數(shù)都將有一定的變化，因此在做好農(nóng)村適齡教育人口預測工作的前提下，有必要設立附加教師編制，適度增加教職工編制彈性，對教師數(shù)量、結構和分布進行動態(tài)管理，定期審核，隨時調整。4.增加編制的多樣性，設立特殊崗位編制考慮到偏遠農(nóng)村地區(qū)教師工作的艱苦性以及由此導致的城鄉(xiāng)教師分配的不合理，有必要設立特殊崗位編制或流動編制。該編制由中央或省級政府單行設定，專門針對偏遠貧困學校，設立專項獎勵性基金，提高該崗位在編教師的待遇與福利保障，吸引優(yōu)秀人才在該崗位從教。5.加強管理，嚴禁挪用教師編制省級教育管理部門和編制部門，要切實加強監(jiān)督檢查工作，不能因財政緊張而缺編不補,缺多補少[2],更嚴禁出現(xiàn)擠占、挪用和截留義務教育教職工編制的情況，確保核定的教師編制必須用于農(nóng)村基礎教育學校。注釋：①根據(jù)1984年教育部《關于中等師范學校和全日制中小學教職工編制標準的意見》，農(nóng)村中、小學分別按每班配置3.5、1.4名教師的標準前言：構建完善的軍校心理教育體系能夠有效的提升軍校學員的整體素質，也是對于軍校發(fā)展的重要途徑。各個軍校也越來越意識到軍校心理教育的重要性，但也存在不少問題。1.軍校心理教育的現(xiàn)狀開展對于軍校大學生的心理教育是在當今形勢下必不可少的，對于給未來戰(zhàn)場輸送人才來說也是極其重要的一步，對于提高學員戰(zhàn)斗力和綜合素質都有重要的意義?，F(xiàn)今我國的軍校心理教育處于一個不完善、不成熟的時期，雖然很多軍校都相繼開設了有關課程，可實施效果卻并不顯著，并沒有達到應有的效果。在軍校中，專業(yè)性的心理健康教師能夠對于學生們實施相應的輔導可謂是少之又少。而且對于心理健康教師的培訓也不夠重視。當學生真正需要輔導或是有問題的時候也不能夠及時的給予幫助和輔導，在幫助提升戰(zhàn)場需要的心理條件上也沒有過多的幫助，在心理素質上也沒有過多的提升，使現(xiàn)今的軍校心理教育十分的“單一化”、“表面化”和“淺顯化”，沒有體現(xiàn)出真正的價值和效果。2.軍校心理教育存在的主要問題2.1教育內容較為單一軍校的大學生們心理環(huán)境和心理運動是復雜多變的，可是在心理教育上，課題和內容都是單一的，沒有根據(jù)具體的問題來制定相應的教育內容。而心理教育的內容中，對于心理學的理論很多，針對現(xiàn)實問題的解決策略很少；對于日常生活的內容較多，在作戰(zhàn)中所需要的戰(zhàn)爭心理學較；對于現(xiàn)代科技的結合運用也比較少；對于學生的心理承受力和意志堅定力上也沒有很好的進行培養(yǎng)；對于學生的心理自控能力和情緒穩(wěn)定性上更是沒有太多的內容；對于如何讓大學生的心理建設更加的完善，更加的適合未來戰(zhàn)場都沒有太多的針對性；在對于心理戰(zhàn)如何操作也是沒有詳細的內容；針對幫助學員的心理矯正和突破成長障礙也沒有過多的幫助。這樣就失去了心理教育的價值，違背了科目設立的初衷[1]。2.2教育目標過于局限軍校的心理教育不能夠跟其他類院校的相同，軍校的心理教育要在幫助學生矯正心理問題和解決學生心理障礙的基礎上對學員們進行有效的心理訓練。很多軍校只是認識到了學生們心理健康的重要性，卻沒有意識到也要幫助提升學員們的整體心理素質。在生活中，心理健康固然重要，但是也要提升學生們的戰(zhàn)時心理素質，未來戰(zhàn)場上對心理的要求也是很高的，要有一定的心理防御性、心理對抗能力、忍耐力和控制力。所以，軍校的心理教育在保證學員心理健康的同時也要對學員進行適當合理的心理訓練，不能只對學員心理健康方面進行教育，還應當重視開展心理矯正工作，也要能夠建立學員的戰(zhàn)時強大心理，激發(fā)心理潛能。否則心理教育并不能真正的提高學員的心理素質，心理教育也就變得沒有原本的意義了。2.3教育方式缺乏創(chuàng)新現(xiàn)在軍校的教育手段大多都是建設心理咨詢室、開設心理熱線、設立教育課程等[2]。在心理咨詢室和心理幫助熱線上也是“形同虛設”，沒有實質的意義。而在教育課堂上的教學方式以都是以傳統(tǒng)的講授方式進行，而這種方式不能夠讓學員們完整的、專注的接收到知識內容，且內容也十分的單一，缺乏實踐性。現(xiàn)在的心理教育也不能夠十分完善結合新型的科技設備，更不能很好的融合軍事內容和現(xiàn)代信息內容，沒有創(chuàng)新性，過于老套。不能夠很好的幫助學員進行心理建設，也就導致學員的心理素質不能得到明顯的提高。2.4管理機制存在漏洞沒有完善的體系和管理機制，軍校的心理教育中大多都是各自為戰(zhàn)，相互之間也不合作、不溝通，導致大學生的心理教育不能得到應有的效果[2]。進行學員心理教育的教師對軍事相關知識的了解不夠透徹，卻不愿意與軍事教師進行交流和學習，導致心理教育沒有實際操作性，在戰(zhàn)場上缺乏實用性。而且，沒有完善的管理機制，各個部門之間消息也不傳達，導致心理教育進展緩慢，學生心理素質得不到訓練和提升。2.5調研工作有所欠缺現(xiàn)在的軍校心理教學知識建立在理論上，沒有進行學員心理的調研和檢測，沒有一個明確的指標和數(shù)據(jù)，這樣也就無從得知學員的心理素質在什么水平上，而在進行一段時間的培訓后也無法判斷學員的心理素質是否得到提升。對于心理教育的意義和效果也就不能夠進行定義，而且更不能針對學員的差異性來制定一個合適的教學方案，學員的具體問題也不能夠得到適當有效的解決。沒有具體和系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，所有的結論都是“一紙空談”，關于軍校大學生心理素質的構成也沒有一個明確的認知，反之增加了教學的難度。3.構建軍校心理教育體系的建議3.1完善教學內容在對大學生心理問題的預防和矯正，保障大學生心理健康的前提上，需更多融入軍事政治方面的內容，培養(yǎng)出大學生在對于未來戰(zhàn)場上能夠擁有頑強的意志力、強大的心理承受能力、強大自我控制力和出色的智力品質。并且，加入一些科技信息類的教育內容，讓學生們可以更加適應未來的科技化戰(zhàn)場。培養(yǎng)出學生們在戰(zhàn)場上能夠有判斷力和防御力，在苛刻條件下也能夠有積極穩(wěn)定的情緒，同時能夠應對一些強大的心理攻勢。引導學生們對戰(zhàn)爭本質的理解，讓學生能夠有強大的心理調整能力，能夠適應各種場合和突發(fā)狀況。通過心理教育也要強化學生們的堅定品質，讓學生能夠有堅實的心理基礎，?{整對待戰(zhàn)爭的想法和態(tài)度。3.2明確教育目的心理教育的目的不僅僅是要保證學生平時的心理健康，也要保證戰(zhàn)時能夠強大的心理支撐。注重學員平時的心理活動和心理變化，幫助學員樹立正確的心理目標，給學員做適當?shù)男睦磔o導，使學員有一個積極向上的心理。在此基礎上，要幫助學員培養(yǎng)出適合未來戰(zhàn)場的心理素質，讓學員們能夠自如的應對未來的戰(zhàn)場，在戰(zhàn)時能夠發(fā)揮出無限的潛能。明確這兩個教育目的，可以讓學員們在生活中保持積極的態(tài)度，發(fā)揮“正能量”，在未來戰(zhàn)場上能夠掌握主動性，立于不敗之地。3.3創(chuàng)新教育方式實現(xiàn)創(chuàng)新，把心理教育與現(xiàn)代科技和其他科目相結合?？梢远祭矛F(xiàn)代科技來進行輔助教學，提高學生的學習興趣，讓學員們能夠更好的理解課時內容。并且可以利用一些先進的高科技工具進行對學員的模擬訓練，讓學員們更加貼近未來戰(zhàn)場，從而了解到心理素質對個人的幫助和提升，讓學員們更能接受心理教育并對其有更深層次的了解。在模擬訓練的同時，可以讓教師發(fā)現(xiàn)學生們心理方面的不足之處，針對問題來制定解決方案，能夠更詳細、更高效的提高學員的心理素質。3.4加強管理工作通過加強管理，讓教學人員更有歸屬感，可以讓各個部門之間相互交流來“取長補短”，共同進步，而且還能夠讓師資隊伍更加的有專業(yè)性和紀律性。這樣，對于心理素質的培養(yǎng)也能更加的完善。3.5加強調研力度加大對學員進行心理調研的力度，可以通過調查問卷等方式來得到具體數(shù)據(jù)，讓學員們能夠更加了解自己的心理狀態(tài)，也讓教師們可以掌握一手的教學依據(jù)，更有明確的教學方向。結語：總之，在建設軍校的心理教育體系上一定要更加重視，在不斷完善的前提下，促進學員心理素質的提高，為未來戰(zhàn)場源源不斷的輸送高素質人才。[36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得25靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用課件26靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用課件27靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用課件28靜脈硝酸酯類在心內科重癥監(jiān)護病房的應用課件29NitratesNONO

硝酸酯發(fā)生作用的機制NitratesNONO硝酸酯發(fā)生作用的機制30重癥病房靜脈使用硝酸酯類藥物的必要性病人往往伴隨嚴重心衰，有胃腸道淤血，口服藥物不易被吸收并發(fā)揮作用。服用大量口服藥物，需要增加飲水量，對需嚴格控制入量的病人不利?？诜庍^多，增加病人心理負擔。靜脈用藥起效快，避免肝臟首過代謝作用?？刹倏匦院?。重癥病房靜脈使用硝酸酯類藥物的必要性病人往往伴隨嚴重心衰，有31靜脈硝酸酯類的適應癥不穩(wěn)定心絞痛的控制急性心肌梗死后恢復期心肌灌注保護已經(jīng)明確或高度懷疑缺血導致的心力衰竭（急性、慢性，收縮性、舒張性）高血壓病、非梗阻性肥厚型心肌病所導致舒張功能不全性心力衰竭。

靜脈硝酸酯類的適應癥不穩(wěn)定心絞痛的控制32常用的靜脈硝酸酯化合物及其特點

GTN

ISDN

ISMN

T1/2

3-5min

30-40min

4-5hr

脂溶性

+++

++

+

首過效應

Y

Y

N

活性代謝產(chǎn)物

N

Y

N常用的靜脈硝酸酯化合物及其特點

33靜脈硝酸酯類藥物的選擇ISMN：起效慢、常需彈丸注射、調整血藥濃度困難，靜脈使用價值不大。GTN:迅速起效,停用后迅速失效。用于急性發(fā)作心絞痛、心力衰竭。ISDN:起效溫和，停用后能維持40－50分鐘藥效。對于正在發(fā)作的心絞痛、心衰可用含服或靜脈GTN。同時加用ISDN幫助渡過危險期。靜脈硝酸酯類藥物的選擇ISMN：起效慢、常需彈丸注射、調整血34為什么長期用藥ISDN比

GTN優(yōu)越？與肝素無交互作用Brack

et

al.（1994）

適于有溶栓治療或介入治療的病人低耐藥性及低血壓發(fā)生率低耐藥性和低血壓對血流動力學不穩(wěn)定的病人可能危險達到穩(wěn)定的血流動力學作用,較少地調整劑量為什么長期用藥ISDN比GTN優(yōu)越？與肝素無交互作用B35長期靜脈應用硝酸酯類的耐藥性問題長期靜脈應用硝酸酯類的耐藥性問題36

SH基耗竭體內分泌的反向調節(jié)（RAAS）NO被氧自由基滅活 “血管緊張素II是重要的氧自由基生產(chǎn)者”

傳統(tǒng)硝酸酯耐藥性機理傳統(tǒng)硝酸酯耐藥性機理37最新硝酸酯耐藥機理血管緊張素IIAT-1受體拮抗劑A